Laporan Kasus

1. Laporan Pagi
J
umat, 20 J
anuari 2023

2. IDENTITAS
• Nama : Tn. DR
• Usia : 54 tahun
• RM :
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Debt Collector
• MRS : 13/01/2023

3. Keluhan Utama: Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas sejak 5 HSMRS, diperberat dengan aktivitas dan posisi berbaring, tidur dengan 3 bantal,
keluhan terbangun malam hari karena sesak disangkal. Keluhan disertai bengkak di tungkai bawah
hilang timbul. Keluhan demam, batuk, mual/muntah disangkal. BAB tidak ada keluhan. BAK 4-5 kali
per hari, warna kuning jernih, +-200-300 cc tiap BAK. Pasien mengatakan sehari minum 1.5-2 liter.
HMRS sesak nafas memberat, pasien ke ke RS DKT, dikatakan terdapat gangguan ginjal dan
disarankan untuk HD. Dilakukan pemeriksaan lab skrining didapatkan hasil HbsAg reaktif, pasien
kemudian dirujuk ke RSS untuk kebutuhan HD pada pasien dengan HbsAg reaktif.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat DM (+) sejak tahun 2001, GD tertinggi 400 GD rerata 130. Pasien rutin kontrol terapi di
Puskesmas, dengan terapi Metformin 1x500mg
- Riwayat HT (+) sejak tahun (2020), TD tertinggi 200 TD rerata 150. Pasien rutin kontrol terapi di
Puskesmas, dengan terapi Amlodipin 1x10mg

4. Tn. D. 35 tahun, No. RM
KASUS I
Riwayat Penyakit Lain
- Penyakit jantung (-)
- Stroke (-)
- Terkonfirmasi Covid-19 (-), vaksin (+)
2x
.
Riwayat Penyakit Keluarga
- DM (+)
- Hipertensi (+) Ayah
- Stroke (+) Ayah dan Ibu
- Asma (+) Anak
- Penyakit ginjal (-)
- Penyakit jantung (-)
Riwayat psikososial
Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara,
pendidikan pasien adalah SMA, saat ini bekerja
sebagai debt collector, sudah menikah, istri
meninggal usia 42 tahun pada 2013 dikarenakan
kanker payudara. Pasien tidak menikah lagi.
Riwayat berganti-ganti pasangan disangkal

5. PROBLEM AKTIF
1. CKD stage V pro HD inisiasi
dengan problem
- Edema paru akut
- Anemia makrositik
normokromik
- Sindrom uremikum
- Asidosis metabolic
- Hiponatremia normoosmolar
hipervolemik
2. Hepatitis B belum terapi
2. Hipertensive Heart Disease
3. DM2O
BB : 70kg
TB : 160cm
BMI : 27.3kg/m2
Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), mukosa bibir kering
(-)
Leher: JVP 5+2 cmH2O, lnn ttb
Thorax:
C/S1-S2 normal, bising (-), cardiomegali (+)
P/vesikuler +/+, RBK -/-, *RBB +/+ 1/3 lapang paru*, Wheezing -/-
Abdomen: lesi kulit (-), distended, bising usus (+) N, supel, timpani,
nyeri tekan - , hepar ttb, lien ttb, turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: akral hangat, udem ext inferior +/+, WPK < 2 detik
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
TD : 169/81 mmHg
HR : 107 kali/menit, regular, kuat angkat
RR : 30 kali/menit
T : 36.6
Spo2: 95% on NRM 10 lpm

6. Lab RSSardjito tanggal 13/01/2023
Hitung leukosit Satuan
Nilai
Rujukan
Netrofil % 80.7 % 50.0 - 70.0
Limfosit % 7.7 % 18.0 - 42.0
Monosit % 9.6 % 2.0 - 11.0
Eosinofil % 0.8 % 1.0 - 3.0
Basofil % 0.7 % 0.0 - 2.0
Darah rutin Satuan
Nilai
Rujukan
Hemoglobin 6.2 g/dL 12.0 - 15.0
Leukosit 11.5 10^3/µL 4.50 - 11.50
Trombosit 266 x10^3/µL 150 - 450
Eritrosit 2.02 10^6/µL 4.00 - 5.40
Hematokrit 18.7 % 35.0 - 49.0
MCV 94.7 fL 80.0 - 94.0
MCH 30.5 pg 26.0 - 32.0

7. Lab RSSardjito tanggal 13/01/2023
FAAL HATI Satuan Rujukan
Albumin 3.98 g/dL 3.97 - 4.94
SGOT 20 U/L 10 - 35
SGPT 17 U/L 10 - 35
FAAL GINJAL Satuan Rujukan
BUN 99 mg/dL 6-20
Creatinin 9.46 mg/dL 0.51 - 0.95
ELEKTROLIT Satuan Rujukan
Natrium 123 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.8 mmol/L 3.5 - 5.1
Klorida 94 mmol/L 98 - 107
COVID-19
Swab Antigen
SARS COV-2
Non reaktif
FAAL HEMOSTASIS Satuan Rujukan
PPT 16.2 detik 9.4 - 12.5
INR 1,48 0.9 - 1.1
APTT 30.4 detik 25.1 - 36.5
Glukosa
GDS 119
Viral Marker
HbsAg
Anti HCV Total
Anti HIV
Reaktif
Non Reaktif
Non Reaktif

8. Lab RSSardjito tanggal 13/01/2023
Analisa Gas Darah Satuan
Nilai
Rujukan
FiO2 0.8
pH 7.254
7.350 -
7.450
pCO2 22,3 mmHg 32.0 - 48.0
pO2 91.4 mmHg 83.0 - 108.0
SO2 97.8 % 94.0 - 98.0
AaDO2 513
BE -16.02
Lactat 1 <1.8
HCO3 9.7 22.0 - 26.0

9. Rontgen Thorax 13/01/2023
Uraian :
- Tampak corakan vaskular meningkat dan mengabur,
cephalisasi (+)
- Tampak opasitas homogen pada aspek laterobasal
hemitoraks bilateral yang menumpulkan sudut
costophrenicus dan melebarkan pleural space bilateral
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Cor, CTR = tak valid dinilai
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
- Tampak terpasang HD catheter dengan insersi melalui vena
jugularis dextra dan ujung distal mengarah ke caudal pada
proyeksi atrium dextra
Kesan:
- Oedema pulmonum
- Efusi pleura bilateral minimal
- Besar cor tak valid dinilai
- Terpasang HD catheter dengan insersi melalui vena jugularis
dextra dan ujung distal mengarah ke caudal pada proyeksi
atrium dextra

10. - Oksigenasi NRM 10lpm
- Diet RPRKRG dengan protein 1-1.5g/kgbb/hari
- IV plug
- ISDN drips 5 mg/jam
- Inj. Furosemid 20mg/8jam
- Candesartan 1x16mg
- Asam folat 3x1 mg po
- CaCO3 3x500mg
- Asam folat 3x1mg
- Stop OAD
- Melanjutkan obat rutin
- Amlodipin 1x10mg
Terapi Plan
- Rawat bangsal non isolasi non intensive
- Monitor KU, VS dan perberatan keluhan
- Monitor UOP ; target 0,5-1 cc/kgBB/jam
- evaluasi GDP
- Pasang DC
- Usul HD inisiasi sd edukasi HD rutin
- Transfusi PRC target hb>8 durante HD
- Cek Phospat dan USG Abdomen di bangsal
- Echocardiography di bangsal