Pasien berusia 25 tahun datang dengan keluhan keluar air dari vagina. Pemeriksaan menunjukkan kehamilan 38 minggu dengan tanda-tanda kehamilan normal. Diagnosisnya adalah kehamilan 38 minggu dengan presentasi bayi berkepala. Tatalaksananya adalah observasi dan ekspektasi, namun akhirnya lahir secara sectio caesarea.
2. ● Nama : DAYP
● Nomor RM : 784264
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Umur : 25 tahun
● Agama : Hindu
● Status : Menikah
● Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Identitas Pasien
● Pendidikan : S1 Ners
● Pekerjaan : Perawat
● Alamat : Br. Jadi Babakan Br. Anyar,
Kediri Tabanan
● Tanggal MRS : 25 April 2022 pukul 02.05
WITA
● Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2022 pukul 02.30
WITA
3. Anamnesis
Keluhan Utama:
Keluar air dari vagina
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke ruang bersalin RSUD Tabanan pada jam 02.05
dini hari diantar oleh ibu kandungnya. Pasien mengeluh keluar
air dari vagina sejak 1 jam yang lalu sekitar pukul 01.00. Keluar
air terjadi secara spontan intermiten. Air yang keluar dikatakan
berwarna jernih dan hanya sedikit sekitar ¼ aqua gelas. Air
dikatakan tidak berbau.
4. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan..)
Keluhan tidak dicetuskan oleh kerja berat ataupun trauma. Saat
diobservasi selama di ruang bersalin pasien tidak ada
keluar air lagi. Gerakan bayi saat ini dikatakan aktif.
Gerakan bayi mulai dirasakan sejak usia kehamilan 6
bulan. Biasanya gerakan bayi paling aktif saat malam
hari. Gerakan bayi biasanya dirasakan hampir 10 kali
dalam 1 jam jika kondisi bayi aktif, dan hanya 5 kali
dalam 1 jam jika kondisi bayi kurang aktif
5. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (lanjutan..)
Makan dan minum saat ini dikatakan baik, tidak ada
keluhan. BAB dan BAK juga baik, tidak ada keluhan.
Keluhan lain seperti demam, mual, muntah, batuk, dan
telinga berdenging disangkal.
6. Anamnesis
Riwayat Menstruasi
Pasien menstruasi pertama kali (menarche) pada usia 13 tahun.
Menstruasi sebelum hamil dikatakan teratur setiap 28 hari dan lama
menstruasi dalam 1 siklus biasanya 4 hari, dengan frekuensi penggantian
pembalut setiap harinya rata-rata sekitar 3 kali sehari, dengan volume ±
50 cc. Keluhan selama haid yaitu kram perut saat hari pertama saja dan
membaik setelah mengkonsumsi jamu. Hari pertama haid terakhir
(HPHT) tanggal 1 Agustus 2021 dan tafsiran persalinan tanggal 8 Mei
2022.
9. Anamnesis
Riwayat ANC
Pasien mengatakan rutin kontrol kehamilan 1 bulan sekali. Total pasien sudah
kontrol kehamilan sebanyak 10 kali, semua nya dilakukan di dokter spesialis
kandungan. Pasien sempat konsumsi vitamin.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat peningkatan tekanan darah saat hamil, riwayat penyakit kandungan,
diabetes melitus, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit
ginekologi sebelumnya disangkal. Riwayat operasi sebelumnya disangkal.
10. Anamnesis
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi baik obat obatan maupun makanan
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit kronis seperti diabetes melitus, asma, hipertensi,
penyakit jantung, ginjal, maupun epilepsi pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial dan Linkungan
Suami pasien bekerja di kapal pesiar. Suami pasien pulang dari pelayaran
8-9 bulan sekali setiap tahunnya dan mendiam di rumah kurang lebih 1
bulan.
11. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tekanan darah : 115/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Laju pernafasan : 20 x/menit
Suhu aksila : 36o C
Berat badan
Sebelum hamil : 74 kg
Setelah hamil : 91 kg
Tinggi badan : 150 cm
BMI : 40,4 kg/cm2
VAS : 1/10
12. Pemeriksaan Fisik
Status General
Kepala : normocephali
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
Kelenjat tiroid (-)
Thorax
COR : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Mammae : sesuai status obstetri
Abdomen : sesuai status obstetri
Ektremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-), reflex
patella (+/+), CRT <2 detik
13. Pemeriksaan Fisik
Status Obstetri
Mammae
Inspeksi: bentuk simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola mammae, puting
susu menonjol, tak tampak pengeluaran cairan abnormal dari putting susu,
higienitas cukup.
Abdomen
Inspeksi: tampak perut membesar kedepan, simetris, terdapat linea nigra, adanya
striae gravidarum, tidak ada bekas luka ataupun bekas operasi.
Palpasi:
Tinggi fundus uteri (TFU): 33 cm diatas simfisis
14. Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Pemeriksaan Leopold:
Leopold I : pada sisi atas teraba bagian bulat lunak kesan bokong
Leopold II : pada sisi kanan ibu teraba bagian keras memanjang kesan
punggung, dan pada sisi kiri teraba bagian kecil ireguler kesan
ekstremitas
Leopold III : pada sisi bawah teraba bagian bulat keras kesan kepala
Leopold IV : konvergen
His: -
Auskultasi : Denyut jantung janin 138x/menit (Doppler)
Anogenital
Inspekulo: tidak dievaluasi
Vaginal Toucher (VT): pembukaan serviks (-), PPV (-)
15. Pemeriksaan Penunjang
Parameter Flag Hasil Satuan
Nilai
Rujukan
Hemoglobin 12.9 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 37.4 % 35-47
Leukosit 10.3 103/uL 3.6-11.0
Trombosit 294 103/uL 150-440
Eritrosit 4.12 106/uL 3.8-5.2
22. Tatalaksana
•Observasi KU, TTV, DJJ, dan tanda Inpartu
•Antibiotik profilaksis ampisilin 500mg tiap 6 jam
•Observasi temperature rektal setiap 3 jam
•Lakmus test
•USG
•Expectative pervaginam
24. ● Pada tanggal 26 April 2022 jam 17.00 pasien lahir secara Sectio
Caesarea
● Bayi laki laki lahir dengan berat 3300 gram
● APGAR score 10 (Vigorous Baby)
● TTV ibu dalam batas normal post SC
Follow Up/Outcome (26/4/22)
