Surat edaran ini memberikan informasi tentang rekrutmen calon peserta program bantuan pendidikan kedokteran dan fellowship Kementerian Kesehatan tahun 2023, yang terdiri dari program dokter spesialis, subspesialis, dokter layanan primer, dan fellowship. Surat ini juga menjelaskan kriteria calon peserta, asal kepesertaan, dan tata cara pengusulan.

1. ffi
M
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
Jalan Hang lebat III Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021) 724 5577 - 7279 7308 Faksimile : (021) 7279 7508
Laman www, bppsdmk,dePkes,go.id
t GERMAS
Yth:
1. Kepala Biro Organisasi dan Sumber Daya [4anusia Kementerian Kesehatan;
2. Para Sekretaris Unit Utama di Lingkungan Kementerian Kesehatan,
3. Direktur Kesehatan Direktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan Kementerian Pertahanan;
4. Kepala Pusat Kedokteran Kesehatan POLRI;
5. Direktur Utama Lembaga Pengembangan Dana Pendidikan (LPDP);
5. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota seluruh lndonesia;
7. Direktur Rumah Sakit Pemerintah PusaUProvinsi/Kabupaten/Kota seluruh lndonesia;
8. Para Dekan Fakultas Kedokteran dan Fakultas Kedokteran Gigi;
9. Para Ketua Kolegium dan Organisasi Profesi;
10. Para Dokter, Dokter Spesialis Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan
Fel lowslt ip Kementerian Kesehatan ;
SURAT EDARAN
NOTVIOR HK.02.02|Ft zgt2- t2022
TENTANG
REKRUTIMEN
PROGRAIV BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN FELLOWSHIP
KENNENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2023
Dalam rangka pemenuhan dan pemerataan pelayanan kesehatan rujukan dan kinerja
upaya kesehatan masyarakat di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah, maka Kementerian
Kesehatan membuka kesempatan bagi putra-putri lndonesia yang berpotensi dan bersedia
berkontribusi seda berkomitmen dalam pembangunan kesehatan lndonesia untuk mengikuti
Program Bantuan Pendidikan Kedokteran Kementerian Kesehatan.
Program Bantuan Pendidikan Kedokteran yang terdiri dari Bantuan pendidikan Dokter
Layanan Primer, Dokter Spesialis-Subspesialis dan fellowship merupakan bentuk dukungan
pelaksanaan transformasi SDIV. Program Studi Dokter Spesialis-Subspesialis ditetapkan
dengan disesuaikan Program Stratifikasi dan Jejaring Rumah Sakit Pengampuan Layanan
Prioritas Kanker, Jantung, Stroke, Uro-nefrologi, dan KIA yang merupakan bagian dari Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020-2024.

2. 1
Dalam rangka pemenuhan kebutuhan layanan spesialistik, Kementerian Kesehatan
bekerja sama dengan Lembaga Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) Kementerian Keuangan
menyediakan Beasiswa Pendidikan lndonesia untuk Dokter Spesialis-Subspesialis dan
Fellowship, informasi lebih lanjut pada laman https:iiwww.lpdp.kemenkeu.go.id.
Surat Edaran ini dimaksudkan untuk memberikan informasi rekrutmen calon peserta
Program Bantuan Pendidikan kedokteran yang terdiri dari Dokter Spesialis Angkatan XXX dan
Dokter Subspesialis Angkatan Xll Kementerian Kesehatan, Dokter Layanan primer periode I
tahun 2023, Fellowship Tahun 2023.
lVengingat ketentuan:
1. Peraturan lVlenteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan pemberian
Beasiswa Bagi Tenaga Kesehatan Pasca Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan (Berita
Negara Republik lndonesia Tahun 201g Nomor 561);
2' Peraturan l4enteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018 tentang Bantuan program pendidikan
Dokter Spesialis- Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-subspesialis (Berita Negara
Republik lndonesia Tahun 2018 Nomor 705);
3. Peraturan lVenteri Kesehatan Nomor 35 Tahun 2018 tentang program Bantuan Biaya
Fellowship bagi Dokter Spesialis (Berita Negara Republik tndonesia Tahun 2018 Nomor
1 095);
4. Peraturan fVlenteri Kesehatan Nomor43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan lMasyarakat
(Berita Negara Republik lndonesla Tahun 2018 Nomor 1335);
5' Peraturan [Vlenteri Kesehatan Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan perizinan Rumah
sakit (Berita Neg-ara Republik lndonesia Tahun 2020 Nomor 21);
6' Peraturan lMenteri kesehatan Nomor 5 tahun 2022 lenlang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 156)
sehubungan dengan haltersebut maka disampaikan sebagai berikut
1. Jenis Program Bantuan pendidikan Kedokteran dan Fellowship
1) Jenis Prodi Bantuan Biaya pendidikan Kedokteran
Program
Spesialistik
Program Studi
Dokter Spesialis 1. llmu Kesehatan Anak
2. llmu Bedah
3. llmu Penyakit Dalam
4. Obstetri dan Ginekologi

3. a
-f-
Program
Spesialistik
Program Studi
5. llmu Anestesiologidan Terapi lntensif
6. Radiologi
7. Patologi Klinik
B. PatologiAnatomi
9. llmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi N/edik
10. llmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
'11. Bedah Toraks Kardiak dan Vaskuler
12. Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
13. llmu Penyakit Saraf / Neurologi
'14. llmu Bedah Saraf
'15. Urologi
16. Onkologi Radiasi
17. llmu Kedokteran Nuklir dan Teranostik lVolekuler
'18 llmu Kesehatan lVlata
19. llmu Bedah Anak
20. llmu Forensik dan tMedikolegal
21. llmu Gizi Klinik
22. llmu Kedokteran Jiwa
23. N/ikrobiologi Klinik
Dokter Subspesialis 1. llmu Kesehatan Anak peminatan Hematologi-Onkologi
2. llmu Kesehatan Anak Peminatan Emergensi dan Rawat
lntensif Anak (ERIA)
3. llmu Kesehatan Anak peminatan lnfeksi dan Penyakit Tropik
4. llmu Kesehatan Anak peminatan Kardiologi
5. llmu Kesehatan Anak peminatan Nefrologi
6. llmu Kesehatan Anak peminatan Nutrisi dan Penyakit
tVletabolik
7. llmu Kesehatan Anak peminatan Neonatologi
B. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan Anestesi
Pediatrik dan Critical Care
9. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan Anestesi
10. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan Terapi

4. -4-
Program
Spesialistik
Program Studi
2) Felowship
Fellowship Jenis Peminatan Fellowship
Sp Anak Fellow Dialisis
Fellow Neonatologi
Sp Bedah Fellow Onkologi
Sp Bedah Syaraf Fellow Neurovaskular
Sp Obstetri Ginekologi Fellow Onkologi
Fellow Fetomaternal
Fellow Obsginsos
Sp Penyakit Dalam Fellow Onkologi (lFO)
KKV Fellow lntervensi
Fellow Dialisis
Sp Radiologi Fellow lntervensi
lntensif
'1
1. llmu Anestesiologi dan Terapi lntensif peminatan
Neuroanesthesia
12. llmu Bedah peminatan Onkologi
13. llmu Bedah peminatan Vaskuler
14. Obstetri dan Ginekologi peminatan Fetomaternal.
15. Obstetri dan Ginekologi peminatan Onkologi Ginekologi
16. Obstetri dan Ginekologi peminatan Obstetri Ginekologr
Sosial
17. llmu Penyakit Dalam peminatan Alergi lmunologi klinik
18. llmu Penyakit Dalam peminatan Endokrin, IVletabolik dan
Diabetes
19. llmu Penyakit Dalam peminatan Gastroenterohepatologi
20 llmu Penyakit Dalam peminatan Ginjal Hipertensi
21. llmu Penyakit Dalam peminatan Hematologi-Onkologi
lVedik
22. llmu Penyakit Dalam peminatan Reumatologi
23. llmu Penyakit Dalam peminatan Kardiovaskuler
24 llmu Penyakit Dalam peminatan Penyakit Tropik lnfeksi

5. 5
Fellow Radiologi Neurointervensi
Fellow Radiologi Abdomen
Sp Saraf Fellow Neurointervensi
Sp Urologi Fellow Onkologi
Fellow Pediatrik
Fellow Transplantasi
Sp Jantung Fellow. Aritmia
Fellow Ekokardiografi
Fellow Perawatan lntensif dan Kegauratan Kardiovaskular
Fellow Kardiologi I ntervensi
Fellow Pencitraan Kardiovaskular
Fellow Prevensi dan Rehabilitasi Kardiovaskular
Fellow Kardiologi Pediatrik dan Penyakit Jantung Bawaan
Fellow Kedokteran Vaskular
Sp. Bedah Thorak
Kardiovaskuler
Fellow Bedah Jantung Dewasa (Sp.BTKV.J.D.)
Fellow Bedah Jantung Pediatrik dan Kongenital
(SpBTKVJPK.)
Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi
Fellow Onkologr Toraks
Patologi Klinik Fellow Onkologi
3) Dokter Spesia/is Kedokteran Layanan Primer
Program Pilihan Pendidikan
Dokter Layanan Primer Kedokteran Keluarga Layanan Primer Reguler
Kedokteran Keluarga Layanan Primer RPL
2. Asal Kepersertaan Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fellowshrp sebagai
berikut
No Jenis Kepesertaan Asal Kepesertaan
1 Dokter Spesialis
subspesialis
1 Calon peserta berasal dari RSUD dan
mendapatkan rekomendasi dari RSUD;
2. Calon peserta dari UPT Kementerian Kesehatan,
3. Calon peserta dari Kementerian Pertahanan-TNl
di usulkan oleh Pusat Kesehatan Angkatan Darat,

6. -6-
Dinas Kesehatan TNI-AL dan Dinas Kesehatan
TNI-AU melalui Direktorat Kesehatan KUATHAN
KETMHAN / POLRI di usulkan oleh PUSDOKKES
POLRI;
4. Calon peserta Pasca Penugasan Khusus
Nusantara Sehat
2 Dokter Layanan
Primer
1. Calon peserta dari
Provinsi/Kab/kota:
Dinas Kesehatan
3 Fellowship 1. Calon peserta dari Rumah sakit pemerintah Pusat;
2 Calon peserta dari Rumah sakit milik pemerintah
daerah.
3 Calon peserta dari Rurnah sakit yang di tetapkan
oleh IVenterr
3. Kriteria usulan calon peserta Bantuan Pendidikan kedokteran dan fellowship
No Calon Peserta Kriteria Usulan Calon peserta
1 Dokter Spesialis
Subspesialis
Calon peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis;
1. Berstatus sebagai PNS / TNl, POLRI atau non ASN,
2. Calon peserta baru;
3. Calon peserta yang berasal dari residen (on-going),
4 Calon peserta Pasca Penugasan Khusus Nusantara
Sehat,
Calon peserta program bantuan dokter subspesialis
1 Berstatus PNS,
2 Calon peserta baru;
3. Bukan dari residen (on going).
2 Dokter Layanan
Primer
1 Berstatus PNS,
2 Calon peserta baru;
3. Bukan dari residen (on going)
J Fellowship 1. Calon peserta merupakan PNS dan Non ASN
2. Telah melaksanakan praktik paling sedikit 2 tahun di
Rumah Sakit Pengusul
3 N/emilikr Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat llin
Praktek (SlP) Dokter Spesralis yang masih berlaku.

7. -l -
4. Bagi peserta yang mengikuti fel/owshrp untuk jangka
waktu paling singkat 6 (enam) bulan.
4. Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengusul untuk penempatan pasca pendidikan
Bandikdok dan Fellowship
No Jenis Kepesertaan Fasyankes
1 Dokter Spesialis
subspesialis
1 Rumah Sakit Daerah Provinsi/ Kabupaten/Kota
2 Rumah sakit /Fasyankes dari Kementerian Kesehatan
dan kementerian/lembaga lain ;
2 Dokter Layanan
Primer
1 Unrt Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan;
2 Pusat Kesehatan N/lasyarakat Daerah Provinsi
Kabupaten/Kota.
J Fellowship 1. Unit Pelaksana Teknis (UPT) Kementerian Kesehatan;
2. Rumah Sakit Daerah Provinsi Kabupaten/Kota
5. Tata cara pengusulan
Tata Cara Pengusulan Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan kedokteran dan
Fellowship
1) Persyaralan usulan Peserta
(1) Calon peserta wajib mendaftar dan mengunggah dokumen persyaratan secara
online melalui portal bandikdok kemkes go id,
(2) Calon Peserta Bandikdok telah memiliki buktr pendaftaran pada program studi
spesialis di FK yang dituju,
(3) lVlembuat surat pernyataan calon peserta Program Bantuan Pendidikan
Kedokteran dan Fellowship,
(4) lVembuat surat kuasa penyerahan STR,
(5) Telah men.ladi peserta aktif BPJS kesehatan;
(6) Peserta Bandikdok tMemilih program studi pada Fakultas Kedokteran (FK)yaitu:
. Bandikdok PPDS-Subspesialis
Universitas yang memiliki kerjasama dengan Kementerian Kesehatan yaitu
FK USK, FK USU, FK UNAND. FK UNSRI, FK UNRI FK UI, FK UNPAD, FK
UGN/, FK UNS, FK UNDIP, FK UNAIR, FK UNIBRAW, FK UNUD, FK ULIV,
FK UNHAS, FK UNSRAT;
. Bandikdok DLP
Fakultas Kedokteran yang telah memiliki kerlasama dengan Kementerian
Kesehatan yaitu FK Ul, FK UNPAD, FK UGN/

8. o
(7) Peserta Fellowship memenuhi persyaratan program studiyang diselenggarakan
oleh rumah sakit penyelenggara
(B) Pada saat pendaftaran / masa pendidikan semua calon peserta Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis trdak sedang proses pindah
penugasan / mutasi.
2) Alur Pengusulan Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fetlowship
a. Seleksi administrasi (verifikasi) dilaksanakan secara berjenjang setelah dokumen
persyaratan diunggah dan dikirimkan oleh peserta kepada Dinas Kesehatan
Provinsi / Unit Utama Kemenkes / Kementerian / Lembaga Lainnya sesuai jenis
kepesertaan melalui porlal bandikdok kemkes go id
(1) Calon peserta dari UPT Kementerian Kesehatan diverifikasi oleh Biro
Organisasi dan Sumber Daya N/lanusia Kementerian Kesehatan.
(2) Calon peserta dari Kementerian Pertahanan-TNl/POLRI diverifikasi oleh
Kementerian Pertahanan -TN l/POLRI
(3) Calon peserta dari Dinas Kesehatan Provinsidiverifikasioleh Dinas Kesehatan
Provinsi.
(4) Calon peserta Pasca Penugasan Khusus Nusantara Sehat diverifikasi oleh
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan.
b. Pengusulan yang telah lolos verifikasr unit pengusul, akan dilakukan verifikasi di
tingkat pusat oleh Direktorat Penyedraan Tenaga Kesehatan Selanjutnya akan
dilakukan validasi oleh tim yang terdiridari Unit Eselon ll dan Eselon I di lingkungan
Kementerian Kesehatan.
c. Hasilvalidasiakan menladidasar pertimbangan penetapan pimpinan dalam bentuk
Surat Keputusan Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan.
d. Bagan alur pengusulan dan proses penetapan penerima bantuan pendidikan
Kedokteran:
e Bagan alur pengusulan dan proses penetapan penerima bantuan pendidikn
Fellowship
Calon peserta
mendaftar dan mengunggah
berkas persyaratan di porlal
bandikdok kemkes go id
Seleksi
Ad m inistratif
seca ra
belenjang
Penetapan
Penerima
Fellowship
Calon
peserta
telah
mendaftar di
trK
Seleksi
Administratif
secara berjenlang
Penetapan
Penerima
Bantuan
Pendidikan
Calon peserta
mendaftar dan
mengunggah berkas
persyaratan di podal
bandikdok kemkes go id
rr..> +>

9. "9-
3) Pembiayaan Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fellowship
(1) Pembiayaan Program Bantuan Pendidikan kedokteran danfellowshrp bersumber
pada APBN Kementerian Kesehatan yang diaiokasikan pada DIPA satuan kerja
Sekretariat Drrektorat Jenderal Tenaga Kesehatan yang disesua kan dengan
alokasi anggaran yang tersedia pada tahun anggaran berjalan.
(2) Peserta baru PPDS-subspesialis yang memulai perkuliahan pada semester
genap akan mendapatkan bantuan biaya sejak Januari2A23.
(3) Pesefta Pendidjkan Kedokteran yang sedang menjalankan studi {an going)
diberikan bantuan biaya setelah yang bersangkLrtan ditetapkan sebagai peserta
penerima bantuan program Pendidikan Kedokteran sejak Januari 2023 dengan
Keputusan Menteri Kesehatan sesuai dengan sisa masa kurikuium sesuai
bidangnya
4) Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan Fellowship
(1) Kementerian Kesehatan melakukan sosiaiisasi ke Dinas Kesehatan
ProvinsilKabupaten/Kota, Kemhan-TNIiPCLRI dan unrt utama Kenrenterian
Kesehatan
(2) Dinas Kesehatan ProvinsilKabupateniKota. Kemhan-TNI/POLRI dan unit utama
Kementerian Kesehatan seianjutnya mensosialisasikan ke tingkat di bawahnya
sesuai kewenangan
(3) lnformasi lebih lanjut dapat mengakses melalui portal bandikdok.kemkes"go.id dan
melalui alamat e-mail timl ditpennakes@gmail com
5) Jadwal Pelaksanaan Rekruitmen Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan
fellowship sebagaimana tercantum dalam Lampiran l.
6) Dokumen Persyaratan Rekruitmen Program Bantuan Pendidikan Kedokteran dan
Fellowship sebaEarnrana tercantum dalam Lamprran ll
Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Jakarta
I Desember 2022
JENDERAI- TENAGA KESEHATAN.
DIREKTUR
TENAGA
YA

10. 10
LAIVPIRAN I
ST]RAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN
NON/OR HK.Oz o2tFt 28tz. t2022
TENTANG
PROGRAIV BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN
F E LLOWS H/P KEN4 ENTER IAN KESEHATAN REPUBLIK I NDONESIA
rAHUN 2023
Jadwal Pelaksanaan Rekruitmen Program Bantuan Pendidikan Kedokteran Bagi
Dokter Spesialis Angkatan XXX dan Dokter Subspesialis Angkatan Xll dan
Kedokteran Keluarga Layanan Primer Kementerian Kesehatan Republik lndonesia
Tahun 2023:
Selek:ri adrninistrasi
tingk;rt Biro OSDNI
Ke nrorkes/Kenr han-
I'Nl/Polri/Dtnkes Provrnsi
Seleksi administrasi
tingkal Dinkes Provinsi.
4
No Kegiatan Pela ksana
WAKTU
PPDS DLP Fellowship
1
Penqirrrnan Surat Edaran
ke KemenkesiDinkes
Provrnsi/Kemhan-TN l/Polri
Tim Pelaksana
dan Pengelola
Pendidikan Dokter
Spesialis
9 Desember 2022
2 $6sisirs2sr Surat Edaran
ke Bir..; OIiDN/ Kemenkes/
Dinkr:s l)rovrnsi/Kemhan-
TNI/Poir,
Sosr;:lrs:rsi di lingkungan
LIPT Pttsat
Kenrcr,<es/Kemhan-TNI
/Polr darr []eserta
Direktorat
Penyediaa n
Kemenkes
9 - '12 Desember 2022
Kemhan-
TNI/POLRI
9-12
Desember
2022
Tdk ada
Unit Utama
Kemenkes/ Dinas
Kesehatan
Provinsr
9 - 12 Desember 2022
a
J
Pendaflarran Online dibuka
nrelalur alarnat portal
banc,l<Cok kemkes go.id
Tim Pelaksana
dan Pengelola
Pendrdikan Dokter
Spesialis
9 - 23 Desember 2022
Biro OSDIVI
Kemenkes
/Kemhan-
TNI/POLRI 23 - 26 Desember
2022
Tdk ada
Dinas Kesehatan
Provinsi
23 - 26 Desember
2022
Seleksr admrnistrasi
ilngki;t ousat
Kemenkes 23 - 26 Desember 2022
l___.

11. - 11-
j I
J ENDERAL TENAGA KESEHATAN
A
No Kegratan Pelaksana
WAKTU
PPDS DLP Fellowskip
Penetapan Pene;'ima
Bandrkdok
Direktur Jenderal Tenaga Kesel-' :tan
6 Mulai perkuliahan Sesuai lnstitusi Pendidikan
TENAGA
,X lx

12. 12
LAIVIPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN
NOIVOR HK.02.02|F I 28 12. t2022
TENTANG
PROGRAIM BANTUAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN
FELLOWSHIP KEIVIENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2023
l. Dokumen Persyaratan Rekrutmen Dokter Spesialis Angkatan XXX dan Dokter
Subspesialis Angkatan Xll Kementerian Kesehatan Republik lndonesia Tahun 2023
NO DOKUMEN PERSYARATAN
Calon Peserta Dokter Spesialis-
SubSpesialis
DINAS
KESEHA
TAN
KANTOR
PUSAT
KEMENKES
TNI /
POLRI
PASCA
NS
1 Data keadaan SDIM sesuai SISDI4K,
kebutuhan dokter spesialis sesuai aplikasi
RENBUT dan sarpras sesuai aplikasi ASPAK
di rumah sakit pengusul di tandatangani
pimpinan rumah sakit dan dibubuhi stemple
2 Bukti pendaftaran dari institusi pendidikan
J ljazah dan transkrip nilai terakhir yang
dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan
yang berwenang
4 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku
q
Surat pernyataan bermaterai
Rp. 10 000,- (formulir l)
a
Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis
setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter
Spesialrs-Subspesialis melalui KKI kepada
Kemenkes
b
Wajib melaksanakan pengabdian di instansi
pengusul

13. t3
NO DOKUMEN PERSYARATAN
Calon Peserta Dokter Spesialis-
SubSpesialis
DINAS
KESEHA
TAN
KANTOR
PUSAT
KEMENKES
TNI /
POLRI
PASCA
NS
c
Tidak akan mundur dari kepesertaan
sebelum ataupun setelah SK penetapan
diterbitkan
d
Tidak akan pindah prodi/peminatan dan
institusi pendidikan setelah ditetapkan
dalam surat keputusan sebagai peserta
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis
6 Surat pernyataan bermaterai bersedia
ditempatkan di seluruh lndonesia sesuai
kebutuhan nasional (Formulir 2)
7 Surat ijin tertulis dari atasan langsung
(Formulir 3)
8 Surat persetuj uan suami/istri/oran g tua/wali
bermaterai bersedia ditempatkan di seluruh
lndonesia sesuai kebutuhan nasional (Formulir
4)
I Surat Kuasa pengambilan STR dokter
spesialis (Formulir 5)
10 Surat rekomendasi dari Direktur rumah sakit
mengetahui Kepala Dinas kesehatan dengan
cap basah (Formulir 6)
11 Surat rekomendasi dari Pimpinan UPT dan
Sekretaris unit utama Kemenkes
12
Surat rekomendasi dari Kepala Satker
Kemhan-TNl/POLRI (Formulir 7)
13 Surat rekomendasi dari lDl daerah pengusul
(Formulir 8)
14
Surat keterangan sehat dan bebas narkoba
dari dokter rumah sakit pemerintah (Formulir
e)

14. 14
ll. Dokumen Persyaratan Rekrutmen Program Dokter Layanan Primer tahun 2023
NO DOKUMEN PERSYARATAN
Calon Peserta Dokter Spesialis-
SubSpesialis
DINAS
KESEHA
TAN
KANTOR
PUSAT
KEMENKES
TNI /
POLRI
PASCA
NS
'15
Bukti Kepesertaan Aktif BPJS-Kesehatan
PERSYARATAN KHUSUS ASN
I Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
bagi ASN Provinsi/Kab/Kota
2 SK pengangkatan dan SK pangkat terakhir
J SK jabatan terakhir yang menduduki jabatan
fungsional/structu ral
NO DOKUMEN PERSYARATAN
Calon Peserta Dokter
Layanan Primer
Reguler RPL
1
SK pengangkatan PNS dan SK Pangkat terakhir
2 Bukt i lulus seleksi akademik atau bukti pendaftaran dari
institusi Pendidikan
J
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih bertaku
4 Surat izin tertulis dari atasan langsung dan pejabat
pembinaan kepegawaian (BKD)
5 Surat pernyataan bermaterai
Rp. 10.000,- (formulir l)
a
Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis KKLp
setelah menyelesaikan Pendidikan Program DLp
melalui KKI kepada Kemenkes

15. 1q
lll. Dokumen Persyaratan Rekrutmen Program Fellowship tahun 2023
NO DOKUMEN PERSYARATAN
Calon Peserta Dokter
Layanan Primer
Reguler RPL
b
Tidak akan mundur dari kepesertaan sebelum ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan
c Telah bekerja selama lima tahun
Bersedia Ditempatkan ke Unit Pengusul atau daerah
yang dibutuhkan
6 Penilaian prestasi kerja PNS/SKP 2 (dua)tahun terakhir
dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik
7 Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter
rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil
laboratorium
Bukti Kepesertaan Aktif BPJS-Kesehatan
I Fotocopy NPWP
10 Surat persetujuan suami/istri/orang tua/wali bermaterai
mengikuti Pendidikan dan pengabdian
11 ljazah dan transkrip nilai terakhir yang dilegalisir oleh
pejabal institusi pendidikan yang berwenang
NO
1
DOKUMEN PERSYARATAN
Calon Peserta Dokter
Fellowship
ljazah dan transkrip nilai terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
institusi pendidikan yang berwenang
2 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3 Surat pernyataan bermaterai
Rp. 10.000,- (formulir l)
a
Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis setelah
menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis
melalui KKI kepada Kemenkes
d
B

16. NO DOKUMEN PERSYARATAN
l
l
j
b 1 Walib melaksanakan pengabdian di instansi pengusul
I
j
Calon Peserta Dokter
Fellowship
Tidak akan mundur dari kepesertaan sebelum ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan
4 Surat pernyataan bermaterai bersedia drternpatkan di seluruh
lndonesia sesuai kebutuhan nasional (Formulir 2)
5
Surat ilrn tertulis dari Direktur RS Pengusul (Formuiir 3)
o Ir{endapatkan surat rekr:mnedasi dari kolegium terkait
7 Surat persetujuan suami/istri/orang tualwali ber"materai
bersedia ditempatkan dr seluruh lndonesia sesuar kebutuhan
nasional (Formulir 4)
B Surat keterangan sehat dan bebas narkoba darr dokter
rumah sakit pemerintah (Formulir 9)
I Bukti Kepesertaan Aktif BPJS-Kesehatan
PERSYARATAN KHU$US PNS
NON ASN
1 Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) bagiASN
Provinsi/Kab/Kota
2 SK pengangkatan dan SK pangkat terakhir
SK jabatan terakhir yang menduduki.labatan
fu n gsi ona l/stru ctu ral
-16-
TENAGA KESEHATAN.
I
TENAGA
=
Li x lN o o
tb{
IAL
iAN

17. - 17 -
FORMULIR I
SURAT – PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
NIP(*) : …………………………………………………………….
NA IDI/PDGI : …………………………………………………………….
Status Kepegawaian (**) : ASN/NON ASN
Unit Kerja Asal /lnstansi Pengusul : …………………………………………………………….
Peminatan (**) : Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/Sub Spesialis/DLP
Program studi Fakultas
Kedokteran
: …………………………………………………………….
Universitas : …………………………………………………………….
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………….
Alamat domisili : …………………………………………………………….
e-mail : …………………………………………………………….
Nomor Telepon & Handphone : …………………………………………………………….
Dalam rangka mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis-Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut
1. Bersedia memberikan kuasa kepada kementerian kesehatan C.q Direktur Jenderal
Tenaga Kesehatan melalui Konsil Kedokteran Indonesia untuk mengambil STR dokter
spesialis/dokter subspesialis setelah menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis. Dan
akan diserahkan kepada Saya setelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
(SPMT) pada satuan kerja/instansi pengusul.
2. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama menjalankan Program
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis.
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan
ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundangundangan.

18. - 18 -
5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis saya tidak berstatus sebagai CPNS
6. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis saya tidak sedang proses pindah penugasan
7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan Iain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan satuan kerja/instansi pengusul dan
Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta.
8. Selama menjadi peserta Pendidikan Dokter Spesialis Kemenkes saya tidak terikat
pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis-sub spesialis dengan Institusi atau
lembaga Iain.
9. Saya bersedia untuk mengikuti kepesertaan BPJS – Jamsostek (JKM dan JKK) setelah
saya dinyatakan lulus sebagai peserta penerima bantuan bantuan biaya pendidikan
dokter spesialis-subspesialis
10. Saya telah menjadi peserta aktif BPJS-JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
11. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis/DLP saya bersedia ditempatkan di RS
pengusul Kab/Kota Provinsi / di seluruh
wilayah Indonesia.
12. Saya bersedia ditempatkan di RS milik Pemerintah di seluruh wilayah Indonesia (bagi
pasca penugasan khusus nusantara sehat).
13. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada angka 11
ternyata telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis di
seluruh Indonesia.
14. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 11 dan
12, saya bersedia menjalankan sanksi sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan
yang berlaku.
15. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi Pendidikan dan
Kementerian Kesehatan.
16. Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

19. - 19 -
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.
Tempat, Tanggal – Bulan -
Tahun
Yang Membuat Pernyataan
MATERAI
Catatan
)* Bagi calon peserta ASN wajib diisi
)** Coret yang tidak perlu

20. - 20 -
FORMULIR 2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama : …………………………………………….
NIK : ……………………………………………..
NIP : …………………… ……………………….
Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………..
Alamat domisili : ………………………………………..……
Fakultas Keokteran : ……………………………………………..
Universitas : ………………………………………….….
Alamat email : …………………………………………..…
No. Telp & HP : …………………………………………….
Sesuai dengan permohonan SAYA untuk mendapatkan Bantuan Program Pendidikan
Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan. Setelah menyelesaikan
Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis Kementerian Kesehatan, SAYA
bersedia ditempatkan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kab/Kota/Provinsi diseluruh wilayah
Indonesia.
Apabila Kabupaten/Kota dan Provinsi yang dipilih ternyata telah penuh atau karena sebab
Iain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersebut,
maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
dokter di seluruh Indonesia.
Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian, maka saya bersedia mengembalikan
bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur peraturan perundangan yang berlaku..
Apabila saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana
semestinya.
Yang Membuat Pernyataan
MATERAI 10000
(.………………………………….)

21. - 21 -
FORMULIR 3
KOP SURAT
SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa,
Nama atasan langsung
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Pangkat/gol
Nama Calon peserta
NIP/NRP
NIK
Jabatan
Unit Kerp
Adalah benar:
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/tProgram Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program Pendidikan
Dokter spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

22. - 22 -
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Tempat, tgl... bulan 20.
Atasan Langsung
Nama

23. - 23 -
FORMULIR 4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI CALON PESERTA
PROGRAM DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS
Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Bantuan
Pendidikan Program Dokter Spesialis-Subspesialis berikut ini:
Nama ………………………………………………………………..
NIK ………………………………………………………………….
No. Telpon ………………………………………………………………….
Alamat Korespondensi …………………………………………………………………
Alamat Keluarga .…………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIJINKAN calon Peserta Program Dokter
Spesialis-Subspesialis pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai peraturan
perundang-undangan. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini:
Nama ………………………………………………………………..
NIK ..…………………………………………………………….
Status Kepegawaian ………….……………………………………………………
Institusi Pendidikan/ Program studi ………………………………/………………………….......
Rumah sakit pengusul ……………………………………………………………….
Propinsi Pengusul ……………………………………………………………….
Apabila tidak melaksanakan/ ingkar maka bersedia di kenakan sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya,
Mengetahui Yang Membuat pernyataan
Ttd MATERAI
ttd
( nama Peserta )

24. - 24 -
FORMULIR 5
SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRSI DOKTER
SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (nama lengkap dengan gelar)
Program Studi
Institusi Pendidikan
Alamat
Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan
Nama
Alamat
No. Telp
• Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan
• Jln. Hang Jebat III Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
• 021-7245517
Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter spesialis/ Dokter
Subspesialis (* ) di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama
Nama (nama lengkap dengan gelar)
Program Studi
Institusi Pendidikan
Alamat
No. HP
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
tanggal.. .2023
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan
Materai RP. 10.000,-
Dra. Oos Fatimah Rosyati, MKes dr/drg
NIP 196504181989032002
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu

25. - 25 -
FORMULIR 6
SURAT REKOMENDASI
Nomor ………………………………………….
Yang bertandatangan di bawah ini.
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kabupaten/Kota
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini
Nama
NIK
Status • ASN (pns DAN P3K)/NON ASN (Kontrak BLU)
Kepegawaian
Satuan Kerja
Kabupaten/Kota
Bersama ini Kami rekomendasikan untuk
1. Mengikuti pendidikan Dokter spesialis/Subspesialis (*) dengan peminatan.melalui
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan
RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/ Daerah (*) Kabupaten/Kota Provinsi...

26. - 26 -
3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan
dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.
Mengetahui lbukota Kabupaten /Kota
(tanggal, bulan, tahun)
Kepala Dinas Kesehatan Prov/Kabupaten/Kota Direktur
RSU
Daerah.
Ttd Ttd
Nama Nama
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu

27. - 27 -
FORMULIR 7
SURAT REKOMENDASI
Nomor
………………………………………………
………
Yang bertandatangan di bawah ini.
Nama • Nama Kasatker
NIK
Jabatan
Unit Kerja
Kabupaten/Kota
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini
Nama
NIP/NRP
NIK
Status • ASN (PNS/P3K)/ POLRI/TNI
Kepegawaian
Satuan Kerja
Bersama ini Kami rekomendasikan untuk
1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis (*) dengan perninatan.melalui
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis(*) Kementerian
Kesehatan RI.
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan
didayagunakan di Rumah Sakit di lingkungan milik Kemhan-TNI/POLRI.

28. - 28 -
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.
Mengetahui lbukota Kabupaten
/Kota (tanggal,
bulan, tahun)
Kepala Instansi Pengusul (Kemenhan-
TNI/POLRI)
Kepala Satuan
Kerja
ttd ttd
Nama Nama

29. - 29 -
FORMULIR 8
(KOP BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH.
SURAT REKOMENDASI
Nomor
……………………………………………
Yang bertandatangan di bawah ini.
Nama
Jabatan • Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Unit Kerja
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini
Nama
NIP/NRPTT
Status ASN(PNS/PPPK)
Kepegawaian Rumah Sakit pengusul……………………..
Kabupaten/Kota
Provinsi
Bersama ini kami rekomendasikan (mengizinkan)
1. mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis-Subspesialis Kementerian Kesehatan
Tahun 2023 dengan Peminatan Fakultas Kedokteran.
Universitas.
2. Setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di
Rumah Sakit Umum Daerah. Kabupaten/Kota. Provinsi.
3. Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat mendayagunakan yang bersangkutan, maka
akan didayagunakan pada Rumah Sakit Kabupaten/Kota Iain yang membutuhkan di Provinsi
tersebut dan bersedia memindahkan yang bersangkutan (PNS) ke Rumah Sakit
Kabupaten/Kota Iain yang membutuhkan di Provinsi tersebut atau di Provinsi Iain.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.
Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (*)
ttd

30. - 30 -
Nama
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu
FORMULIR 9
(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)
SURAT REKOMENDASI
Nomor………………………………………
Kami yang bertandatangan di bawah ini .
Nama
Jabatan
Prov/Kab/Kota(*)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini
Nama
NRPTT
Satuan Kerja
Kabupaten/Kota
Provinsi
Telah kami setujui
1 . Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis (*) melalui
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Kemenkes
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/ Subspesialis, maka Pemerintah Daerah memprioritaskan
formasi CPNS dan/atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K) setelah
menjadi spesialitik.
3. Apabila yang bersangkutan telah Iulus Pendidikan Dokter Spesialis maka akan
didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten/ Kota. Provinsi.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan Iulus menjadi Dokter Spesialis dan rumah
sakit pengusul tersebut telah penuh atau karena sebab Iain sehingga tidak

31. - 31 -
memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka yang
bersangkutan akan ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan
perundangan yang berlaku.
5. Gubernur/Bupati/Walikota (*) bersedia menyediakan anggaran bagi peserta Pendidikan
Dokter Spesialis yang akan kembali untuk mengabdi di rumah sakit pengusul seperti
sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas tempat tinggal sesuai
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.
lbukota
Provinsi/Kabupaten/Kota (*)
(Tanggal, bulan, tahun)
ttd
Gubenur/Bupati/Walikota(*)
Keterangan
(*) = coret yang tidak perlu

32. - 32 -
FORMULIR 10
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama ………………………………………………………………..
NIK …………………………………………………………….….
Status Kepegawaian . ASN (PNS/PPPK)
Satuan Kerja Asal/lnstansi Pengusul……….
Peminatan • Peserta Program Subspesialis Program studi .
Fakultas Kedokteran………. Universitas
Alamat Korespondensi
No. Telpon
Alamat Keluarga
Alamat email aktif
Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar telah bertugas minimal 5 (lima) tahun
sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
semestinya.
Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan
ttd MATERAI
Nama
NIP

33. - 33 -
FORMULIR 11
SURAT – PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama : …………………………………………………..
NIP/NRPTT : …………………………………………………..
NPA IDI :…………………………………………………..
Status Kepegawaian : ASN/Non ASN*
Unit Kerja Asal /Instansi Pengusul : ……………………………………………........
Peminatan : ........................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………….
Alamat domisili : ……..…………………………………………...
Alamat email : ……………………………………………….....
No. Telp & HP : ……………………………………………….....
Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya penyelenggaran
fellowship Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia mengikuti semua ketentuan/persyaratan penyelenggaraan fellowship Kemeterian
Kesehatan
2. Wajib melaksanakan masa pengabdian pada rumah sakit pengusul selama 2 (dua) tahun
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa
ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.
……………., ……………………
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
Yang Membuat Pernyataan
MATERAI

34. - 34 -
FORMULIR 12
(KOP RUMAH SAKIT……………………………………………)
SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini.
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini
Nama :
NIP :
Status Kepegawaian :
Satuan Kerja :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :
1. Mengikuti penyelenggaraan fellowship dokter spesialis dan pendamping fellowship dokter
spesialis dengan peminatan .........
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan fellowship akan didayagunakan di
RSUD/RSUP............ kabupaten/kota…………….. provinsi………………selama 2 tahun.
3. Rumah sakit pengusul akan menyediakan sarana prasarana untuk pelayanan fellowship
tersebut sesuai Pagu Anggaran Pemerintah Daerah setempat.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Prov/Kabupaten/Kota
ttd
Nama
NIP
Ibukota Kabupaten /Kota
(Tanggal, bulan, tahun)
Direktur RSU
Daerah……………………………………
ttd
Nama
NIP