3. KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas izin dan karuniaNya akhirnya Pedoman Visite bagi Apoteker
dapat diselesaikan.
Tujuan penyusunan Pedoman ini adalah sebagai acuan bagi
apoteker dalam melaksanakan kegiatan visite sebagai implementasi
dari perluasan paradigma pelayanan kefarmasian yang berfokus
pada obat (Drug Oriented) bertambah fokusnya kepada pasien
(Patient Oriented) yang mengharuskan terciptanya pelayanan
kefarmasian (Pharmaceutical Care) komprehensif yang bertujuan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.
Pedoman ini disusun atas kerja sama berbagai pihak meliputi
akademisi, praktisi dan Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
sehingga diharapkan pedoman ini dapat diaplikasikan dalam
pelayanan kefarmasian di fasilitas kesehatan. Dalam kesempatan
ini kami menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada para Nara sumber atas kontribusinya,
semoga kerja sama yang baik ini dapat terus ditingkatkan di masa
yang akan datang.
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Dra. Engko Sosialine M, Apt
NIP. 19610119 198803 2001
5. iii
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
NOMOR : HK.03.05/III/570/11
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN VISITE
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu dan
memperluas cakupan pelayanan kefarmasian di
fasilitas kesehatan, perlu adanya Pedoman Visite
sebagai acuan bagi apoteker mengenai tata cara
pelaksanaan visite;
b. bahwa dalam rangka penyusunan pedoman visite,
perlu dibentuk Tim Penyusun Pedoman Visite;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
DIREKTORAT JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203
6. iv
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5044);
5. Peraturan Presiden Nomor 10 Tahun 2005 tentang
Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian
Negara Republik Indonesia sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 7 Tahun 2007;
6. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas dan Fungsi Kementerian
Negara serta Susunan Organisasi,Tugas dan
Fungsi Eselon I Kementerian Negara;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/
Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1197/
Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit;
9. Peraturan Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/
VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN : Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan Tentang Pembentukan Tim Penyusun
Pedoman Visite
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Pedoman Visite dengan
susunan sebagai berikut :
7. Pengarah : Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes
Penanggung Jawab : Dra. Engko Sosialine M, Apt
Ketua : Dra. Fatimah Umar, Apt, MM
Sekretaris : Helsy Pahlemy, S.Si, Apt, M.Farm
Anggota : 1. Retnosari Andrajati, Apt, MS.Ph.D
2. Dra. Siti Farida, Apt, Sp.FRS
3. Dra. Nun Zairina, Apt, Sp.FRS
4. Dra. Yulia Trisna, Apt, M.Pharm
5. Dra. Sri Hartini, M.Si, Apt
6. Sri Bintang Lestari, S.Si, Apt, M.Si
7. A.A. Ayu Pithadini, S.Si, Apt
8. Dra. L. Endang Budiarti,Apt, M.Pharm
9. Fauna Herawati, S.Si,Apt, M. Farm-Klin
Sekretariat : 1. Candra Lesmana, S.Farm, Apt
2. Apriandi, S.Farm, Apt
3. Shinta Rizki Mandarini, AMF
KEDUA : Tim bertugas menyusun Pedoman Visite
KETIGA : Dalam melakukan tugasnya Tim bertanggung jawab
kepada Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
KEEMPAT : Dana berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
(DIPA) Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian tahun
2011.
8. vi
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan ditinjau kembali apabila ada kesalahan atau
kekeliruan.
Ditetapkan di : JAKARTA
Pada tanggal : 11 Maret 2011
Direktur Jenderal
Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes
NIP. 19530621 198012 2001
9. vii
SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Pelayanan kefarmasian sebagai bagian integral dari sistem
pelayanan kesehatan diharapkan dapat memaksimalkan efek
terapi, meminimalkan resiko pengobatan, meminimumkan biaya
pengobatan dan menghormati pilihan pasien, yang merupakan
bagian dari prinsip peresepan yang baik. Pelayanan ini meliputi
pelayanan farmasi klinik oleh apoteker di rumah sakit, yang
ditujukan untuk memastikan bahwa pasien mendapatkan
pengobatan yang rasional, yaitu: efektif, aman dan dengan biaya
terjangkau.
Apoteker mempunyai kewajiban memberikan perlindungan
kepada pasien dan masyarakat dalam menjamin dan/
atau menetapkan sediaan farmasi, memberikan pelayanan
kefarmasian yang baik serta mempertahankan dan meningkatkan
mutu penyelenggaraan pelayanan kefarmasian sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Dalam melaksanakan peran
tersebut, apoteker memerlukan peningkatan pengetahuan,
ketrampilan dan sikap yang sesuai secara berkesinambungan
sejalan dengan perkembangan terkini.
Pelaksanaan pelayanan kefarmasian pada pasien salah
satunya berupa praktik apoteker ruang rawat melalui kegiatan
visite. Pedoman ini disusun untuk digunakan oleh Apoteker
dalam melaksanakan pelayanan visite di Rumah Sakit. Dengan
adanya pedoman ini, diharapkan dapat menjadi acuan bagi
apoteker dalam melaksanakan kegiatan visite sehingga dapat
meningkatkan kualitas hasil terapi dan keselamatan pasien.
10. viii
Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
turut berkontribusi dalam penyusunan pedoman visite ini. Saya
berharap, dengan diterbitkannya pedoman ini dapat memberi
manfaat bagi pelaksanaan pelayanan visite oleh Apoteker di
Indonesia.
Jakarta, April 2011
Direktur Jenderal
Bina Kefarmasian Dan Alat Kesehatan
Dra. Sri Indrawaty, Apt, M.Kes
NIP 19530621 1980122001
12. DAFTAR SINGKATAN
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
USG : Ultra sonografi
CT Scan : Computed axial tomography scan
DOA : Daftar Obat Askes
DPHO : Daftar Plafon Harga Obat
BNF : British National Formulary
DIH : Drug Information Handbook
AHFS : American Hospital Formulary Service
SOAP : Subject-Object Assesment Plan
RBC : Red blood cell
WBC : White blood cell
ESO : Efek samping obat
ADR : Adverse drug reaction
DM : Diabetes Mellitus
ROTD : Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan
13. xi
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................ i
KEPUTUSAN DIRJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN . iii
SAMBUTAN DIRJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN ........................................................................ vii
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................... ix
DAFTAR SINGKATAN ........................................................... x
DAFTAR ISI ........................................................................... xi
BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................ 1
1.2 Tujuan .............................................................. 2
1.3 Sasaran ........................................................... 2
1.4 Landasan Hukum ............................................. 2
1.5 Ruang Lingkup ................................................. 3
BAB 2 PRAKTIK APOTEKER RUANG RAWAT ................. 5
2.1 Pengertian, Peran dan Fungsi ......................... 5
2.2 Tujuan dan sasaran ......................................... 6
2.3 Tanggung Jawab dan Tugas pokok ................. 6
BAB 3 PERSIAPAN PRAKTIK VISITE ................................. 11
3.1 Seleksi pasien .................................................. 11
3.2 Pengumpulan informasi medis dan penggunaan
obat ................................................................. 12
3.3 Pengkajian masalah terkait penggunaan obat . 14
14. xii
3.4 Fasilitas ........................................................... 14
BAB 4 PELAKSANAAN VISITE .......................................... 15
4.1 Visite Mandiri .................................................... 16
4.2 Visite Tim .......................................................... 18
4.3 Dokumentasi kegiatan visite ............................. 20
BAB 5 EVALUASI PRAKTIK VISITE .................................... 23
BAB 6 PENUTUP ................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA ................................................................ 27
LAMPIRAN ............................................................................ 29
15. BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pelayanan kefarmasian yang semula hanya berfokus pada
pengelolaan obat sebagai komoditi telah berkembang orientasinya
pada pelayanan kepada pasien (pharmaceutical care). Apoteker di
rumah sakit diharapkan memberikan pelayanan kefarmasian kepada
pasien, yang memastikan bahwa pengobatan yang diberikan pada
setiap individu pasien adalah pengobatan yang rasional. Selain
mampu menjamin keamanan, khasiat dan mutu obat agar mampu
memberikan manfaat bagi kesehatan dan berbasis bukti (evidence
based medicines), pelayanan kefarmasian juga diharapkan mampu
mengidentifikasi, menyelesaikan dan mencegah masalah terkait
pengunaan obat yang aktual dan potensial.
Kegiatanpelayanankefarmasianyangberorientasipadapasien
adalah praktik apoteker ruang rawat (ward pharmacist) dengan visite
sebagai salah satu aktivitasnya. Visite apoteker adalah kunjungan
rutin yang dilakukan apoteker kepada pasien di ruang rawat dalam
rangka mencapai hasil terapi (clinical outcome) yang lebih baik.
Aktivitas visite dapat dilakukan secara mandiri atau kolaborasi
secara aktif dengan tim dokter dan profesi kesehatan lainnya dalam
proses penetapan keputusan terkait terapi obat pasien.
Beberapa penelitian menunjukkan dampak positif dari
pelaksanaan kegiatan visite pada aspek humanistik (contoh:
peningkatan kualitas hidup pasien, kepuasan pasien), aspek
klinik (contoh: perbaikan tanda-tanda klinik, penurunan kejadian
reaksi obat yang tidak diinginkan, penurunan morbiditas dan
mortalitas, penurunan lama hari rawat), serta aspek ekonomi
(contoh: berkurangnya biaya obat dan biaya pengobatan secara
keseluruhan).
Dalam penelitian Klopotowska 2010 yang dilakukan di Belanda,
partisipasi apoteker dalam visite pada intensive care unit telah
16. melakukan 659 rekomendasi dari 1173 peresepan dengan tingkat
penerimaan dokter sebesar 74%. Peran Apoteker dalam ruang
ICU mampu menurunkan kesalahan peresepan yang bermakna
(p0,001), yaitu: 190,5 per 1000 hari-pasien menjadi 62,5 per 1000
hari-pasien. Dari sisi penghematan biaya pengobatan, pencegahan
reaksi obat yang tidak diinginkan menunjukkan penghematan biaya
sebesar 26-40 Euro.
Sebagai konsekuensi perubahan orientasi pelayanan
kefarmasian, apoteker dituntut untuk terus meningkatkan
pengetahuan, keterampilan, dan perilaku agar dapat melaksanakan
visite dengan baik. Saat ini, masih belum tersusun secara sistematis
tata cara pelaksanaan visite sebagai panduan bagi apoteker yang
akan melakukan visite. Oleh karena itu diperlukan pedoman bagi
apoteker dalam menjalankan praktik visite untuk meningkatkan
hasil terapi (clinical outcome) dan keselamatan pasien.
Pelaksanaan visite merupakan bagian dari implementasi
standar pelayanan farmasi di rumah sakit.
1.2 Tujuan
Pedoman visite apoteker di ruang rawat disusun sebagai
panduan bagi apoteker dalam melakukan visite.
1.3 Sasaran
Pedoman ini ditujukan bagi apoteker di fasilitas pelayanan
kesehatan.
1.4 Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
17. 2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Republik No 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
4. Kepmenkes No. 1197/Menkes/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara No.Per/07/M.PAN/4/2008 Tentang Jabatan
Fungsional Apoteker dan Angka Kreditnya;
6. Peraturan Bersama Menkes dan Ka.BAKN No. 1113/
Menkes/PB/XII/2008 dan No.26/2008 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Apoteker dan Angka
Kreditnya;
7. Keputusan Menteri Kesehatan No.1333/Menkes/SK/
XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.377/Menkes/PER/
V/2009 tentang Petunjuk Teknis Jabatan Fungsional
Apoteker dan Angka Kreditnya;
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1144/Menkes/Per/
VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan;
1.5 Ruang Lingkup
Visite yang dilakukan oleh apoteker berupa kunjungan
apoteker ke pasien di ruang rawat, meliputi: (i) identifikasi masalah
terkait penggunaan obat, (ii) rekomendasi penyelesaian/pencegahan
18. masalah terkait penggunaan obat dan/atau pemberian informasi
obat, (iii) pemantauan implementasi rekomendasi dan hasil terapi
pasien.
Apoteker dalam praktik visite harus berkomunikasi secara
efektif dengan pasien/keluarga, dokter dan profesi kesehatan lain,
serta terlibat aktif dalam keputusan terapi obat untuk mencapai
hasil terapi (clinical outcome) yang optimal. Apoteker melakukan
dokumentasi semua tindakan yang dilakukan dalam praktik visite
sebagai pertanggungjawaban profesi, sebagai bahan pendidikan
dan penelitian, serta perbaikan mutu praktik profesi.
19. BAB 2
PRAKTIK APOTEKER RUANG RAWAT
2.1 Pengertian, Peran dan Fungsi
Praktik apoteker ruang rawat merupakan praktik apoteker
langsung kepada pasien di ruang rawat dalam rangka pencapaian
hasil terapi obat yang lebih baik dan meminimalkan kesalahan obat
(medicationerrors).Apotekermelakukanpraktikdiruangrawatsesuai
dengan kompetensi dan kemampuan farmasi klinik yang dikuasai.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa keberadaan apoteker di
ruang rawat mampu mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
terkait obat, serta menurunkan medication errors.
Penelitian Kjeldby 2009 menunjukkan kontribusi positif
apoteker terhadap jaminan kualitas terapi obat di ruang rawat (7
dari 8 dokter dan seluruh perawat mengakui hal tersebut). Apoteker
mengidentifikasi 137 masalah terkait obat dari 384 lembar pemberian
obat; 73 (53%) masalah terkait obat diantaranya memerlukan
penanganan segera, yaitu: (i) 48 (41%) masalah terkait dosis, (ii)
35 (30,4%) masalah terkait pemilihan obat, (iii) 32 (27,8%) masalah
terkait kebutuhan monitoring penggunaan obat.
Penelitian Martínez-López de Castro 2009 menunjukkan
bahwa penyiapan unit dose dispensing (UDD) untuk pasien rawat
inap oleh apoteker ruang rawat dan implementasi prosedur checking
medication menurunkan kejadian medication error di bangsal
gynaecology-urology (3.24% vs. 0.52%), orthopaedic (2% vs. 1.69%)
and neurology-pneumology (2.81% vs. 2.02%).
Peran dan fungsi apoteker ruang rawat secara umum adalah:
1. Mendorong efektifitas dan keamanan pengobatan pasien
2. Melaksanakan dispensing berdasarkan legalitas dan standar
profesi
20. 3. Membangun tim kerja yang baik dengan menghormati kode
etik masing-masing profesi dan asas confidential
4. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan dalam rangka
pemenuhan kompetensi standar profesi
5. Terlibat secara aktif dalam penelitian obat
2.2 Tujuan apoteker ruang rawat
Pelaksanaan praktik apoteker ruang rawat bertujuan:
1. Pasien mendapatkan obat sesuai rejimen (indikasi, bentuk
sediaan, dosis, rute, frekuensi, waktu, durasi)
2. Pasien mendapatkan terapi obat secara efektif dengan risiko
minimal (efek samping, medication errors, biaya)
2.3 Tanggung Jawab dan Tugas pokok
Tanggung jawab apoteker ruang rawat terutama terkait
dengan:
1. Ketersediaan obat yang berkualitas dan legal
2. Penyelesaian masalah terkait obat
3. Dokumentasi terapi obat (rekomendasi dan perubahan
rejimen)
4. Pemeliharaan dan peningkatan kompetensi tentang sediaan
farmasi dan alat kesehatan (minimal sesuai kebutuhan di
ruang rawat tersebut)
5. Pelaksanaan pendidikan, pelatihan dan penelitian
Tugas Pokok Apoteker ruang rawat meliputi beberapa berikut:
1. Penyelesaian masalah terkait penggunaan obat pasien
a. Memastikan kebenaran dan kelengkapan informasi
terkait terapi obat dalam resep, rekam medis maupun
dalam dokumen/kertas kerja lain
21. b. Memastikan tidak ada kesalahan peresepan melalui
pengkajian resep (administratif, farmasetik, klinis) bagi
setiap pasien
c. Memberikan informasi, penjelasan, konseling, saran
tentang pemilihan bentuk sediaan (dosage form) yang
paling sesuai bagi setiap pasien
d. Memastikan ketepatan indikasi penggunaan obat, yaitu:
masalah terkait penggunaan obat dapat diidentifikasi,
diselesaikan, dan efektivitas maupun kondisi yang tidak
diinginkan dapat dipantau
e. Melakukan visite (ward rounds) mandiri maupun
kolaborasi dengan dokter atau profesi kesehatan lain,
melakukan penelusuran riwayat pengobatan dan terlibat
dalam proses keputusan terapi obat pasien
f. Melakukan diskusi dengan dokter, perawat dan profesi
kesehatan lain tentang terapi obat dalam rangka
pencapaian hasil terapi yang telah ditetapkan (definite
clinical outcome)
g. Melakukan komunikasi dengan pasien/keluarga pasien
(care giver) terkait obat yang digunakan
h. Memberikan informasi obat yang diperlukan dokter,
perawat, pasien/keluarga pasien (care giver) atau profesi
kesehatan lain
i. Melakukan monitoring secara aktif, dokumentasi dan
pelaporan efek samping obat dan sediaan farmasi,
termasuk alat kesehatan, kosmetik dan herbal.
j. Melakukan pengkajian penggunaan obat secara aktif
2. Memastikan ketepatan dispensing:
a. Memastikan keberlangsungan rejimen obat terpenuhi
bagi pasien di ruang rawat maupun pasien pulang
22. b. Memastikan kebenaran dalam penyiapan dan pemberian
obat, yang meliputi: tepat pasien, tepat dosis, tepat
bentuk sediaan, tepat rute, tepat waktu pemberian obat,
disertai dengan kecukupan informasi (lisan dan tertulis)
c. Memastikan ketepatan penyiapan obat yang potensial
menyebabkan kondisi fatal (high alert medication)
d. Memastikan ketepatan rekonstitusi sediaan steril
sesuai kaidah teknik aseptik dengan memperhatikan
kompatibilitas dan kelarutan untuk menjaga kestabilan
e. Memastikan ketepatan teknik penggunaan, misalnya:
penggunaan inhaler, semprot hidung, injeksi insulin,
injeksi enoxaparin
f. Memastikan ketersediaan obat dan alat kesehatan
emergensi agar selalu sesuai dengan stok yang
ditetapkan di ruang rawat bersama perawat dan dokter
jaga (jika ada)
g. Memastikan ketepatan penyimpanan obat sesuai dengan
persyaratan farmasetik dan aspek legal
h. Memastikan proses dispensing sediaan non steril di
ruang rawat menggunakan peralatan sesuai standar,
meminimalkan kontaminan
i. Memastikan proses dispensing sediaan steril memenuhi
teknik aseptik dan keselamatan kerja sesuai dengan
persyaratan dan prosedur yang berlaku.
3. Pendidikan :
a. Partisipasi dalam proses pendidikan mahasiswa farmasi,
tenaga teknis kefarmasian maupun profesi kesehatan
lain
b. Partisipasi dalam proses pelatihan apoteker, mahasiswa
farmasi, tenaga teknis kefarmasian maupun profesi
kesehatan lain
23. c. Melakukan pendampingan profesi kesehatan yang belum
mampu dan belum berpengalaman dalam penyiapan
obat
d. Partisipasi dalam Pendidikan berkelanjutan (Continuing
Professional Development)
4. Penelitian :
a. Partisipasi dalam penelitian terkait obat (drug use study)
di rumah sakit
b. Partisipasi dalam uji klinik (penyimpanan, penyiapan,
pendistribusian, pengendalian, dan pemusnahan)
5. Partisipasi aktif dalam tim:
a. Pada saat praktik di ruang rawat berkolaborasi dengan
dokter, perawat dan profesi kesehatan lain untuk
memastikan keamanan, efektifitas dan kemanfaatan,
serta keterjangkauan biaya penggunaan obat.
b. Bekerja sama dengan tim lain (misalnya: tim paliatif,
tim pengendalian infeksi, tim patient safety, Subkomite
Farmasi dan Terapi, dll) di rumah sakit/fasilitas pelayanan
kesehatan
25. 11
BAB 3
PERSIAPAN PRAKTIK VISITE
Praktik visite yang dilakukan oleh apoteker bertujuan untuk:
(1) meningkatkan pemahaman mengenai riwayat pengobatan
pasien, perkembangan kondisi klinik, dan rencana terapi secara
komprehensif; (2) memberikan informasi mengenai farmakologi,
farmakokinetika, bentuk sediaan obat, rejimen dosis, dan aspek
lain terkait terapi obat pada pasien, (3) memberikan rekomendasi
sebelum keputusan klinik ditetapkan dalam hal pemilihan terapi,
implementasi dan monitoring terapi; (4) memberikan rekomendasi
penyelesaian masalah terkait penggunaan obat akibat keputusan
klinik yang sudah ditetapkan sebelumnya
Sebelum memulai praktik visite di ruang rawat, seorang
apoteker perlu membekali diri dengan berbagai pengetahuan,
minimal: patofisiologi, terminologi medis, farmakokinetika,
farmakologi, farmakoterapi, farmakoekonomi, farmakoepidemiologi,
pengobatan berbasis bukti. Selain itu diperlukan kemampuan
interpretasi data laboratorium dan data penunjang diagnostik lain;
berkomunikasi secara efektif dengan pasien, dan tenaga kesehatan
lain. Praktik visite membutuhkan persiapan dengan memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
3.1 Seleksi pasien
Seharusnya layanan visite diberikan kepada semua pasien
yang masuk rumah sakit. Namun mengingat keterbatasan jumlah
apoteker maka layanan visite diprioritaskan untuk pasien dengan
kriteria sebagai berikut:
a. Pasien baru (dalam 24 jam pertama);
b. Pasien dalam perawatan intensif;
c. Pasien yang menerima lebih dari 5 macam obat;
26. 12
d. Pasien yang mengalami penurunan fungsi organ terutama hati
dan ginjal;
e. Pasien yang hasil pemeriksaan laboratoriumnya mencapai nilai
kritis (critical value), misalnya: ketidakseimbangan elektrolit,
penurunan kadar albumin;
f. Pasien yang mendapatkan obat yang mempunyai indeks
terapetik sempit, berpotensi menimbulkan reaksi obat yang
tidak diinginkan (ROTD) yang fatal. Contoh: pasien yang
mendapatkan terapi obat digoksin, karbamazepin, teofilin,
sitostatika;
3.2 Pengumpulan informasi penggunaan obat
Informasi penggunaan obat dapat diperoleh dari rekam medik,
wawancara dengan pasien/keluarga, catatan pemberian obat.
Informasi tersebut meliputi:
- Data pasien : nama, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin,
berat badan (BB), tinggi badan (TB), ruang rawat, nomor
tempat tidur, sumber pembiayaan
- Keluhan utama: keluhan/kondisi pasien yang menjadi alasan
untuk dirawat
- Riwayat penyakit saat ini (history of present illness) merupakan
riwayat keluhan / keadaan pasien berkenaan dengan penyakit
yang dideritanya saat ini
- Riwayat sosial: kondisi sosial (gaya hidup) dan ekonomi pasien
yang berhubungan dengan penyakitnya. Contoh: pola makan,
merokok, minuman keras, perilaku seks bebas, pengguna
narkoba, tingkat pendidikan, penghasilan
- Riwayat penyakit terdahulu: riwayat singkat penyakit yang
pernah diderita pasien, tindakan dan perawatan yang
pernah diterimanya yang berhubungan dengan penyakit
pasien saat ini
27. 13
- Riwayat penyakit keluarga: adanya keluarga yang menderita
penyakit yang sama atau berhubungan dengan penyakit yang
sedang dialami pasien. Contoh: hipertensi, diabetes, jantung,
kelainan darah, kanker
- Riwayat penggunaan obat: daftar obat yang pernah digunakan
pasien sebelum dirawat (termasuk obat bebas, obat tradisional/
herbal medicine) dan lama penggunaan obat
- Riwayat alergi/ ROTD daftar obat yang pernah menimbulkan
reaksi alergi atau ROTD.
- Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital (temperatur, tekanan
darah, nadi, kecepatan pernapasan), kajian sistem organ
(kardiovaskuler, ginjal, hati)
- Pemeriksaanlaboratorium:Datahasilpemeriksaanlaboratorium
diperlukan dengan tujuan: (i) menilai apakah diperlukan terapi
obat, (ii) penyesuaian dosis, (iii) menilai efek terapeutik obat,
(iv) menilai adanya ROTD, (v) mencegah terjadinya kesalahan
dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium,
misalnya: akibat sampel sudah rusak, kuantitas sampel tidak
cukup, sampel diambil pada waktu yang tidak tepat, prosedur
tidak benar, reagensia yang digunakan tidak tepat, kesalahan
teknis oleh petugas, interaksi dengan makanan/obat.
Apoteker harus dapat menilai hasil pemeriksaan pasien dan
membandingkannya dengan nilai normal. (lihat contoh kasus)
- Pemeriksaan diagnostik: foto roentgen, USG, CT Scan. Data
hasil pemeriksaan diagnostik diperlukan dengan tujuan:
(i) menunjang penegakan diagnosis, (ii) menilai hasil
terapeutik pengobatan, (iii) menilai adanya risiko pengobatan.
- Masalah medis meliputi gejala dan tanda klinis, diagnosis
utama dan penyerta.
- Catatan penggunaan obat saat ini adalah daftar obat yang
sedang digunakan oleh pasien.
28. 14
- Catatan perkembangan pasien adalah kondisi klinis pasien
yang diamati dari hari ke hari.
3.3 Pengkajian masalah terkait obat
Pasien yang mendapatkan obat memiliki risiko mengalami
masalah terkait penggunaan obat baik yang bersifat aktual (yang
nyata terjadi) maupun potensial (yang mungkin terjadi). Masalah
terkait penggunaan obat antara lain: efektivitas terapi, efek samping
obat, biaya. Penjelasan rinci tentang klasifikasi masalah terkait obat
lihat lampiran 2.
3.4 Fasilitas
Fasilitas praktik visite antara lain:
a. Formulir Pemantauan Terapi Obat
b. Referensi dapat berupa cetakan atau elektronik, misalnya:
Formularium Rumah Sakit, Pedoman Penggunaan Antibiotika,
Pedoman Diagnosis dan Terapi, Daftar Obat Askes (DOA),
Daftar Plafon Harga Obat (DPHO), British National Formulary
(BNF), Drug Information Handbook (DIH), American Hospital
Formulary Services (AHFS): Drug Information, Pedoman
Terapi, dll.
c. Kalkulator
29. 15
BAB 4
PELAKSANAAN VISITE
Kegiatan visite dapat dilakukan oleh apoteker secara mandiri
atau kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan situasi
dan kondisi. Keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-
masing (lihat tabel) yang perlu diperhatikan dalam melakukan
kegiatan visite dan menetapkan rekomendasi.
Kegiatan visite mandiri
Kegiatan visite tim:
30. 16
4.1 Visite Mandiri
4.1.1 Memperkenalkan diri kepada pasien
Pada kegiatan visite mandiri, apoteker harus memperkenalkan
diri kepada pasien dan keluarganya agar timbul kepercayaan mereka
terhadap profesi apoteker sehingga mereka dapat bersikap terbuka
dan kooperatif. Contoh cara memperkenalkan diri, “Selamat pagi Bu
Siti, saya Retno, apoteker di ruang rawat ini. Bagaimana keadaan Ibu
hari ini? Membaik? Atau ada keluhan lain?”. Pada tahap ini, apoteker
dapat menilai adanya hambatan pasien dalam berkomunikasi dan
status klinis pasien (misalnya: kesadaran, kesulitan berbicara, dll).
4.1.2 Mendengarkan respon yang disampaikan oleh pasien dan
identifikasi masalah
Setelah memberikan salam, apoteker berkomunikasi efektif
secaraaktifuntukmenggalipermasalahanpasienterkaitpenggunaan
obat (lihat informasi penggunaan obat di atas). Respon dapat
berupa keluhan yang disampaikan oleh pasien, misalnya: rasa nyeri
menetap/bertambah, sulit buang air besar; atau adanya keluhan
baru, misalnya: gatal-gatal, mual, pusing. Apoteker harus melakukan
kajian untuk memastikan apakah keluhan tersebut terkait dengan
penggunaan obat yang telah diberitahukan sebelumnya, misalnya
urin berwarna merah karena penggunaan rifampisin; mual karena
penggunaan siprofloksasin atau metformin.
Setelah bertemu dengan pasien berdasarkan informasi
penggunaan yang diperoleh, apoteker dapat (i) menetapkan status
masalah (aktual atau potensial), dan (ii) mengidentifikasi adanya
masalah baru.
4.1.3 Memberikan rekomendasi berbasis bukti berkaitan dengan
masalah terkait penggunaan obat
Pada visite mandiri, rekomendasi lebih ditujukan kepada
pasien dengan tujuan untuk meningkatkan kepatuhan penggunaan
31. 17
obat dalam hal aturan pakai, cara pakai, dan hal-hal yang harus
diperhatikan selama menggunakan obat. Rekomendasi kepada
pasien yang dilakukan oleh apoteker dapat berupa konseling,
edukasi, dan pendampingan cara penggunaan obat.
Setelah pelaksanaan visite mandiri, apoteker dapat
menyampaikan rekomendasi kepada perawat tentang jadwal dan
cara pemberian obat, misalnya: obat diberikan pada waktu yang
telah ditentukan (interval waktu pemberian yang sama), pemberian
obat sebelum/sesudah makan, selang waktu pemberian obat untuk
mencegah terjadinya interaksi, kecepatan infus, jenis pelarut yang
digunakan, stabilitas dan ketercampuran obat suntik. Rekomendasi
kepada perawat yang dilakukan oleh apoteker dapat berupa
konseling, edukasi, dan pendampingan cara penyiapan obat.
Rekomendasi yang diberikan harus berdasarkan pada bukti
terbaik, terpercaya dan terkini agar diperoleh hasil terapi yang
optimal.
Rekomendasi kepada apoteker lain dapat dilakukan dalam
proses penyiapan obat, misalnya: kalkulasi dan penyesuaian
dosis, pengaturan jalur dan laju infus. Rekomendasi kepada dokter
yang merawat yang dilakukan oleh apoteker dapat berupa diskusi
pembahasan masalah dan kesepakatan keputusan terapi.
4.1.4 Melakukan pemantauan implementasi rekomendasi
Apoteker harus memantau pelaksanaan rekomendasi kepada
pasien, perawat, atau dokter. Jika rekomendasi belum dilaksanakan
maka apoteker harus menelusuri penyebab tidak dilaksanakannya
rekomendasi dan mengupayakan penyelesaian masalah. Contoh:
pasien minum siprofloksasin bersama dengan antasida karena
sudah terbiasa minum semua obat setelah makan atau minum
siprofloksasin bersama dengan susu. Seharusnya siprofloksasin
diminum dengan selang waktu 2 jam sebelum minum antasida/susu.
Hal tersebut dapat diatasi dengan memberi edukasi kepada perawat/
pasien tentang adanya interaksi antara siprofloksasin dan antasida/
32. 18
susu membentuk kompleks yang menyebabkan penyerapan
siprofloksasin terganggu dan efektivitas siprofloksasin berkurang.
4.1.5 Melakukan pemantauan efektivitas dan keamanan terkait
penggunaan obat
Pemantauan efektivitas dan keamanan efek samping dapat
dilakukandenganmenggunakanmetodeSubject-ObjectAssessment
Plan(SOAP).Subjektifadalahsemuakeluhanyangdirasakanpasien.
Objektif adalah hasil pemeriksaan yang dapat diukur, misalnya
temperatur, tekanan darah, kadar glukosa darah, kreatinin serum,
bersihan kreatinin, jumlah leukosit dalam darah, dll. Assessment
adalah penilaian penggunaan obat pasien (identifikasi masalah
terkait obat). Plan adalah rekomendasi yang diberikan berdasarkan
assessment yang dilakukan. Apoteker juga harus memantau hasil
rekomendasi dengan mengamati kondisi klinis pasien baik yang
terkait dengan efektivitas terapi maupun efek samping obat. Contoh:
efektivitas antibiotika dapat dinilai dari perbaikan tanda-tanda infeksi
setelah 48-72 jam, misalnya: demam menurun (36,5-37oC), jumlah
leukosit mendekati nilai normal (5000-10.000x109/L); sedangkan
efek samping antibiotika, misalnya: diare, mual.
4.2 Visite tim
4.2.1 Memperkenalkan diri kepada pasien dan/atau tim
Pada kegiatan visite bersama dengan tenaga kesehatan lain,
perkenalan anggota tim kepada pasien dan keluarganya dilakukan
oleh ketua tim visite.
4.2.2 Mengikuti dengan seksama presentasi kasus yang
disampaikan
Pada saat mengunjungi pasien, dokter yang merawat akan
memaparkan perkembangan kondisi klinis pasien berdasarkan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan wawancara dengan
33. 19
pasien; hal ini dapat dimanfaatkan apoteker untuk memperbarui
data pasien yang telah diperoleh sebelumnya atau mengkaji
ulang permasalahan baru yang timbul karena perubahan terapi.
Apoteker harus berpartisipasi aktif dalam menggali latar belakang
permasalahan terkait penggunaan obat. Contoh: keluhan pasien
berupa sulit buang air besar dapat disebabkan oleh imobilitas atau
efek samping obat, misalnya codein.
4.2.3 Memberikan rekomendasi berbasis bukti berkaitan dengan
masalah terkait penggunaan obat
Sebelum memberikan rekomendasi, apoteker berdiskusi
dengan anggota tim secara aktif untuk saling mengklarifikasi,
mengkonfirmasi, dan melengkapi informasi penggunaan obat,
Pada visite tim, rekomendasi lebih ditujukan kepada dokter yang
merawat dengan tujuan untuk meningkatkan hasil terapi, khususnya
dalam pemilihan terapi obat, misalnya pemilihan jenis dan rejimen
antibiotika untuk terapi demam tifoid, waktu penggantian antibiotika
injeksi menjadi antibiotika oral, lama penggunaan antibiotika sesuai
pedoman terapi yang berlaku.
Rekomendasi yang diberikan harus berdasarkan informasi dari
pasien, pengalaman klinis (kepakaran) dokter dan bukti terbaik yang
dapat diperoleh. Rekomendasi tersebut merupakan kesepakatan
penggunaan obat yang terbaik agar diperoleh hasil terapi yang
optimal. Pemberian rekomendasi kepada dokter yang merawat
dikomunikasikan secara efektif, misalnya: saran tertentu yang
bersifat sensitif (dapat menimbulkan kesalahpahaman) diberikan
secara pribadi (tidak di depan pasien/perawat).
4.2.4 Melakukan pemantauan implementasi rekomendasi
Setelah rekomendasi disetujui dokter yang merawat untuk
diimplementasikan, apoteker harus memantau pelaksanaan
rekomendasi perubahan terapi pada rekam medik dan catatan
pemberian obat. Jika rekomendasi belum dilaksanakan maka
34. 20
apoteker harus menelusuri penyebabnya dan mengupayakan
penyelesaian masalah. Contoh: jika saran untuk mengganti
antibiotika injeksi menjadi antibiotika oral setelah 2 hari suhu tubuh
pasien normal tidak dilaksanakan (dapat diketahui dari rekam
medik/catatan pemberian obat) maka apoteker harus menelusuri
penyebabnya. Contoh penyebabnya: dokter belum memberikan
instruksi, obat tidak tersedia, perawat belum memberikan. Apoteker
dapat mengingatkan dokter tentang penggantian bentuk sediaan
antibiotika.
4.2.5 Melakukan pemantauan efektivitas dan keamanan terkait
penggunaan obat
Pemantauan efektivitas dan keamanan penggunaan obat
berupa keluhan pasien, manifestasi klinis, dan hasil pemeriksaan
penunjang; dapat dilakukan dengan menggunakan metode SOAP.
Contoh: pemberian insulin harus dipantau secara ketat untuk
penyesuaian dosis (target kadar glukosa darah tercapai) dan
menghindari terjadinya hipoglikemia; pada penggunaan Kaptopril,
apoteker memperhatikan penurunan tekanan darah pasien sebagai
indikator efektivitas terapi dan menanyakan keluhan batuk kering
sebagai indikator ROTD.
4.3 Dokumentasi praktik visite
Pendokumentasian merupakan hal yang harus dilakukan
dalam setiap kegiatan pelayanan farmasi. Pendokumentasian
adalah kegiatan merekam praktik visite yang meliputi: informasi
penggunaan obat, perubahan terapi, catatan kajian penggunaan
obat (masalah terkait penggunaan obat, rekomendasi, hasil diskusi
dengan dokter yang merawat, implementasi, hasil terapi).
Tujuan pendokumentasian kegiatan visite pasien adalah:
a. Menjamin akuntabilitas dan kredibilitas
b. Bahan evaluasi dan perbaikan mutu kegiatan
c. Bahan pendidikan dan penelitian kegiatan
35. 21
Pendokumentasian dilakukan pada lembar kerja praktik
visite dan lembar kajian penggunaan obat (lihat contoh pada
lampiran). Penyimpanan dokumentasi kegiatan visite dapat disusun
berdasarkan nama pasien dan tanggal lahir, serta nomor rekam
medik agar mudah ditelusuri kembali. Hal yang harus diperhatikan
oleh apoteker adalah bahwa dokumen bersifat rahasia, oleh karena
itu harus dikelola dengan baik sehingga terjaga kerahasiaannya.
37. 23
BAB 5
EVALUASI PRAKTIK VISITE
Evaluasi merupakan proses penjaminan kualitas pelayanan
dalam hal ini praktik visite apoteker ruang rawat berdasarkan
indikator yang ditetapkan. Indikator dapat dikembangkan sesuai
dengan program mutu rumah sakit masing-masing.
Secara garis besar evaluasi dapat dilakukan pada tahap input,
proses maupun output. Lingkup materi evaluasi terhadap kinerja
apoteker antara lain dalam hal:
1. Pengkajian rencana pengobatan pasien
2. Pengkajian dokumentasi pemberian obat
3. Frekuensi diskusi masalah klinis terkait pasien termasuk
rencana apoteker untuk mengatasi masalah tersebut
4. Rekomendasi apoteker dalam perubahan rejimen obat (clinical
pharmacy intervention)
Materi lingkup di atas dapat dibuat dalam bentuk indikator
kinerja seperti contoh di bawah ini :
39. 25
BAB 6
PENUTUP
Pelayanan kefarmasian merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
pelayanan pasien. Visite adalah salah satu fungsi klinik apoteker
dalam pelayanan kefarmasian untuk memantau efek terapi dan
efek samping obat, menilai kemajuan kondisi pasien bekerjasama
dengan tenaga kesehatan lainnya.
Adanya pedoman visite bagi apoteker di fasilitas pelayanan
kesehatan diharapkan dapat menjadi acuan dan referensi
bagi apoteker dalam melaksanakan pelayanan kefarmasian
(pharmaceutical care) secara menyeluruh. Kegiatan visite yang
dilakukan secara benar akan meningkatkan peran dan citra tenaga
farmasi di masyarakat luas dan dapat meningkatkan derajat
kesehatan.
41. 27
DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007). Standar
Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2007). Pedoman
Konseling Pelayanan Kefarmasian Di Fasilitas Kesehatan.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Hansen, K.N. Parthasaranthi, G. (2004). Text Book of Clinical
Pharmacy Practice: Essential Concept and Skills. India: Orient
Longman Private Limited.
LYH Lai, MSM Hu, NCW Leow, PN Voon, Jl Wong, LL
Tiong.”Pharmacist Participation in Clinician Rounds and Cost
Saving Implications”. Departement of Pharmacy, Serawak:
General Hospital.
Poh,E.P.,Nigro,O.,Avent,M.L.,Doecke,C.J.(2009).Pharmaceutical
Reforms: Clinical Pharmacy Ward Service Versus a Medical
Team Model. J Pharm Pract Res. 3, 39: 176-80.
Siregar, J.P.C., Kumolosasi, E. (2005). Farmasi Klinik : Teori dan
Penerapan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.
Stephens, M (Ed). (2000). Hospital Pharmacy. London:
Pharmaceutical Press.
Suthakaran, C., Adithan, C. (Ed). Therapeutic drug monitoring
– concepts, methodology, clinical applications and limitations.
Health Administrator. 19, 1, 22-26
PK.Lakshmi, Clinical Pharmacy Services, 2006
Hinton, James, May San Kyi, Stella Barnass, Do antibiotic ward
rounds improve antibiotic prescribing? West Middlesex
University Hospital, UK.
42. 28
WHO, Developing pharmacy practice: A focus ob patient care,
Handbook, 2006
ManuelAlosAlminana, et.al, The Need for Clinical Pharmacy , WSCP
European Society of Clinical Pharmacy
SHPA Standards of Practice for Clinical Pharmacy, J Pharm Pract
Res 2005;35(2):122-46
Aslam Mohamed, Chik Kaw Tan dan Adji Prayitno, Farmasi Klinik,
Jakarta: PT. Elex Komputindo, 2003.
43. 29
21
LAMPIRAN 1
FORM PEMANTAUN TERAPI OBAT
Nama Rumah Sakit: Ruangan Rawat:
Nama Pasien:
Umur:
Jenis Kelamin:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
KELUHAN UTAMA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT SOSIAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
LAMPIRAN 1
FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT
44. 30
22
HASIL PEMERIKSAAN FISIK:
Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Pemeriksaan Nilai normal Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
45. 31
23
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:
Nama Obat Regimen Indikasi Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
DIAGNOSIS:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
48. 34
26
Klasifikasi sub domain Masalah (PCNE v6.2)
Kode Domain Utama
Efektivitas terapi M1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal
M1.2 Efek obat tidak optimal
M1.3 Efek obat salah (idiosinkrasi)
M1.4 Ada indikasi yang tidak diterapi
Reaksi Obat yang
Tidak
Dikehendaki
(ROTD)
M2.1 Pasien menderita ROTD bukan alergi
M2.2 Pasien menderita ROTD alergi
M2.3 Pasien menderita efek toksik
Biaya
pengobatan
M3.1 Biaya pengobatan lebih mahal dari yang diperlukan
M3.2 Obat tidak diperlukan
Lain-lain M4.1 Pasien tidak puas dengan terapi yang diterimanya meskipun
terapi tersebut optimal baik dari segi efektivitas maupun biaya
M4.2 Keluhan pasien/masalah tidak jelas, tidak termasuk ketiga
kategori masalah terkait obat di atas
49. 35
27
Klasifikasi sub domain Penyebab (PCNE v6.2)
Kode Domain Utama
Pemilihan obat P1.1 Pemilihan obat tidak tepat (bukan untuk indikasi yang paling tepat)
termasuk penggunaan obat yang kontraindikasi
P1.2 Tidak ada indikasi penggunaan obat atau indikasi obat tidak jelas
P1.3 Kombinasi obat-obat atau obat-makanan tidak tepat termasuk kejadian
interaksi obat
P1.4 Duplikasi kelompok terapi atau bahan aktif yang tidak tepat
P1.5 Ada indikasi tetapi obat tidak diresepkan
P1.6 Banyak obat (kelompok terapi atau bahan aktif yang berbeda)
diresepkan untuk indikasi yang sama
P1.7 Tersedia obat yang lebih hemat biaya
P1.8 Kebutuhan obat yang bersifat sinergis/preventif tidak diresepkan
P1.9 Ada indikasi baru dan obat belum diresepkan
Pemilihan bentuk
sediaan
P2.1 Bentuk sediaan obat tidak tepat
Pemilihan dosis P3.1 Dosis obat terlalu rendah
P3.2 Dosis obat terlalu tinggi
P3.3 Pengaturan dosis kurang sering
P3.4 Pengaturan dosis terlalu sering
P3.5 Tidak dilakukan Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD)
P3.6 Masalah terkait farmakokinetika obat yang memerlukan penyesuaian
dosis
P3.7 Perburukan/perbaikan kondisi sakit yang memerlukan penyesuaian
dosis
Penentuan lama
pengobatan
P4.1 Lama pengobatan terlalu pendek
P4.2 Lama pengobatan terlalu panjang
Proses
penggunaan obat
P5.1 Waktu penggunaan obat atau interval pemberian dosis tidak tepat
P5.2 Menggunakan obat lebih sedikit dari pedoman pengobatan
(underused) atau pemberian obat lebih jarang dari aturan penggunaan
(under-administered)
P5.3 Menggunakan obat berlebih (overused) atau pemberian obat melebihi
aturan penggunaan (over-administered)
P5.4 Obat tidak diminum atau tidak diberikan
P5.5 Minum obat yang salah atau memberikan obat yang salah
52. 38
30
Klasifikasi sub domain Hasil Intervensi (PCNE v6.2)
Kode Domain Utama
Hasil intervensi
tidak diketahui
H0.0 Hasil intervensi tidak diketahui
Masalah
terselesaikan
secara tuntas
H1.0 Masalah terselesaikan tuntas
Masalah
terselesaikan
sebagian
H2.0 Masalah terselesaikan sebagian
Masalah tidak
terselesaikan
H3.1 Masalah tidak terselesaikan, kerja sama dengan pasien kurang
H3.2 Masalah tidak terselesaikan, kerja sama dengan penulis resep
kurang
H3.3 Masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak efektif
H3.4 Tidak ada kebutuhan atau kemungkinan untuk menyelesaikan
masaah
53. 39
LAMPIRAN 3
ALGORITME NARANJO
Algoritma atau skala Naranjo dapat digunakan untuk mengidentifikasi
ROTD secara lebih kuantitatif. Algoritma Naranjo terdiri dari 10 pertanyaan
sederhana. Setiap pilihan jawaban atas pertanyaan tersebut memiliki
skor nilai yang berbeda. Setiap kolom dijumlahkan ke bawah dan hasil
penjumlahan kolom dijumlahkan. Nilai total dari hasil pengisian algoritma
tersebut akan membantu menggolongkan ROTD ke dalam beberapa
kemungkinan, yaitu pasti, lebih mungkin, mungkin dan meragukan.
No. Pertanyaan Ya Tidak Tidak
Tahu
1 Apakah terdapat laporan lengkap tentang +1 0 0
reaksi tersebut sebelumnya?
2 Apakah kejadian yang tidak dikehendaki +2 -1 0
muncul setelah obat yang dicurigai
digunakan?
3 Apakah ROTD membaik ketika obat +1 -1 0
diberhentikan atau setelah pemberian
suatu antagonis yang spesifik?
4 Apakah ROTD muncul kembali setelah +2 -1 0
obatnya digunakan kembali?
5 Adakah penyebab lain yang dapat -1 +2 0
menyebabkan reaksi dengan sendirinya?
6 Apakah reaksi muncul kembali setelah -1 0 0
pemberian plasebo?
7 Apakah kadar obat dalam darah berada +1 0 0
dalam rentang yang dianggap toksik?
8 Apakah reaksi menjadi lebih parah ketika +1 0 0
dosis obat ditingkatkan atau menjadi
kurang parah ketika dosis obat diturunkan?
9 Apakah pasien memiliki reaksi serupa +1 0 0
terhadap obat-obatan yang sama atau
serupa pada paparan sebelumnya?
10 Apakah ROTD telah dipastikan dengan +1 0 0
suatu bukti yang obyektif (misal: hasil uji
laboratorium, dsb.)?
Algoritma Naranjo (Oberg, 1999) (Garcia-Cortes, Lucena, Pachkoria, Borraz, Hidalgo,
Andrade, 2008)
54. 40
Hasil akhir penjumlahan dinilai berdasarkan kategori berikut: suatu reaksi
dikatakan ‘pasti’ ROTD jika dari hasil penilaian didapatkan skor 9,
‘lebih mungkin’ jika didapatkan skor 5-8, ‘mungkin’ jika memiliki skor 1-4,
‘meragukan’jika didapatkan skor 0.
55. 41
31
LAMPIRAN 4
CONTOH KASUS
Nomor Rekam Medik : 00-32-11 Masuk Rumah Sakit :12/11/2010 pk. 21.28
Bangsal : Penyakit Dalam Riwayat alergi : amoksisilin
Nama : St K P/L Riwayat penyakit : DM
BB 90 kg ; TB 163 cm Diagnosis masuk : Hematemesis
Keluhan: anemia, muntah darah bergumpal-gumpal sebanyak 5 kali mulai tanggal 11,
BAB (Buang Air Besar) hitam, pusing.
Kehidupan sosial: tinggal bersama istri dan anaknya; merokok 3 batang/hari
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan Nilai normal 12/11 15/11
WBC/leukosit 4,0-10,5 x103
/cu mm 16,54
RBC/eritrosit 4,7-6,0 x106
/cu mm 2,42
Hb 13,5-18,0 g/dL 7,0 8,2
HCT/PCV 42-52 % 20,9
PLT 150-450 x103
/cu mm 245
HbA1C 6,5 % 8,3
aPTT 25-38 Detik 31,9
Hasil pemeriksaan gastroscopy: varices esofagus post ligasi, gastritis chronic
LAMPIRAN 4
CONTOH KASUS
56. 42
32
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Satuan 12/11 13/11 14/11 15/11
Tekanan
darah
mmHg 90/60 90/60 120/80 120/80
Nadi x/menit 108 96 100 116
Temperatur °C 36 38,6 37,2 36,9
Pengobatan selama dirawat:
Nama obat Aturan pakai Keterangan
RL 500mL 4fl/24 jam iv
Ondansetron 4mg/2mL 3x1 iv
Omeprazole 40mg 2x1 iv 20/11 diturunkan menjadi 1x1
Cefotaxime 1gram 3x1 iv
Kalnex 100mg/1mL 3x500mg iv
Vitamin K 10mg/1mL 3x1 im
PRC (Pack Red Cells) 2 bag/hari iv
Subjektif (S)/Objektif (O): kondisi klinis; Assessment (A): penilaian masalah
penggunaan obat; Plan (P): rekomendasi
Tgl Subjektif
(S)/Objektif
(O)
Assessment (A) Plan (P) Keterangan
12/11 O: Perdarahan
lambung akut
P1.2, C1.1
Somatostatin
adalah obat
pilihan untuk
mengatasi
perdarahan
esophagus,
dapat
mengurangi
kebutuhan
I1.1
memberitahu
dokter bahwa
somatostatin
lebih efektif
dalam
menghentikan
perdarahan
daripada
kombinasi
Dokter setuju
merubah peresepan
(I1 menjadi I3)
15/11 Hb 8,2g/dL,
melena(-)
60. 46
36
Vitamin K: 10mg/hari diberikan secara intramuskular.Jadi diperlukan 1x1 ampul
(10mg/1mL)x Rp. 170.775 = Rp.170.775/hari. Pasien dalam kasus ini mendapat 3x1
ampul. (Sweetman 2009, p. 1081; 1997)
b
Aturan pakai omeprazole untuk mengatasi perdarahan lambung: iv bolus 80mg diikuti
dengan infus kontinu 8mg/jam selama 72 jam. (Libby, 2000; Lau, 2000)
c
GDA 496mg/dL
Target kadar gula darah: 140-180mg/dL; HbA1C 6,5%
Kebutuhan insulin adalah 0,6 unit/kg/hari. Untuk pasien dengan berat badan 90kg,
diperlukan 54 unit/hari. Pemberian basal insulin adalah 40-50% total kebutuhan sehari,
yaitu 22-27 unit/24jam; mulai dengan infus kontinu 1 unit/jam. Bolus insulin sebanyak
50-60%, yaitu 27-33 unit dibagi tiga atau 3x9-11 unit, mulai dengan 3x10 unit. (ADA
2011, S43-6; Clement 2004, 566)
d
obat anti muntahnya berlebihan
Ondansetron diindikasikan untuk kondisi mual sedang hingga berat, misalnya pada
saat kemoterapi atau persiapan operasi. Pilihan obat mual untuk kondisi ringan hingga
sedang adalah metoclopramide 3x10mg. (BNF 2010, 247)
e
obesitas
BMI pasien = 90 kg/1,632
m2
= 33,87 kg/m2
(33,8730, termasuk kategori obesitas).
Menurut ADA 2011, statin perlu diberikan kepada semua pasien diabetes (berapapun
nilai LDLnya) yang berusia 40 tahun dan memiliki satu atau lebih faktor risiko penyakit
kardiovaskular. Obesitas adalah salau satu faktor risiko penyakit kardiovaskular. (ADA
2011, S29)
e
Nicotine replacement therapy
Contoh obat yang digunakan untuk menghentikan kebiasaan merokok adalah
varenicline. Sebelum pasien menggunakan varenicline, pasien diminta untuk
menentukan tanggal berhenti merokok, kemudian varenicline diberikan 1-2minggu
sebelum tanggal tersebut agar pada tanggal yang ditentukan untuk berhenti merokok
sudah tidak ada lagi pengaruh rokok. Aturan pakai varenicline tablet oral adalah
sebagai berikut:
Hari ke 1-3 Sehari 1x0,5mg
Hari ke 4-7 Sehari 2x0,5mg
Hari ke 8 hingga 12 minggu Sehari 2x1mg
61. 47
37
Contoh kasus 2:
Nomor Rekam Medik : 13-27-05 Masuk Rumah Sakit : 02/03/2011 pk.
10.28
Bangsal : Penyakit Dalam Riwayat alergi : –
Nama/umur : PS/36 tahun
P/L
Riwayat penyakit : –
BB 60 kg ; TB 170 cm Diagnosis masuk : Obs. Febris
Keluhan: nafsu makan berkurang, panas naik turun dan mual selama 1 minggu,
muntah 1 kali, nyeri perut (-), diare (-), badan agak lemas
Kehidupan sosial: tinggal bersama orang tua
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan Nilai normal 02/03 03/03
WBC/leukosit 4,0-10,5 x103
/cu mm 8,6
RBC/eritrosit 4,7-6,0 x106
/cu mm 5,21
Hb 13,5-18,0 g/dL 13,8
HCT/PCV 42-52 % 43,4
PLT 150-450 x103
/cu mm 214
SGOT/ASAT 37 U/L 89,7
SGPT/ALAT 42 U/L 75,6
Widal:
Typhus O
Typhus H
Parathypus A
Parathypus B
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
1/80
1/160
Negatif
Negatif
03/03 Foto thorax: normal
62. 48
38
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Satuan 02/03 03/03 04/03 05/03 06/03
Tekanan
darah
mmHg 130/80 120/80 120/80 110/80 120/80
Nadi x/menit 108 92 92 100 100
Temperatur °C 39,5 37,6 38,2 38,0 37,3
Pengobatan selama dirawat:
Nama obat Aturan pakai Keterangan
RL 500mL 3fl/24 jam iv
Pantoprazole 40mg 2x1 iv
Ceftriaxone 1gram 1x1 iv Diberikan kepada pasien 2x1g per hari
Magaldrate 540 mg/5mL,
simethicone 20 mg/5mL
3x1 C po
Parasetamol 500mg 3x1 po
Tgl Kondisi klinis Problem Intervensi Tt Keterangan
02/03 Tifoid:
demam, mual,
muntah; yang
disebabkan
oleh bakteri
Salmonella
typhi
P3.1, C1.7 -
Harga
ceftriaxone vial
1g Rp. 138.600;
amoxicillin 1g
Rp. 18.700;
chloramphenicol
1g Rp. 90.000
(MIMS, 2011)
C1.1
Ceftriaxone 1-2
gram i.v selama
10-14 hari
I1.1
memberitahu
dokter bahwa
amoxicillina
injeksi lebih
cost-effective
dan
sebaiknya
ceftriaxone
hanya
digunakan
pada kondisi
sepsis untuk
menghindari
terjadinya
Dokter tetap
menggunakan
ceftriaxone
Monitor efektivitas
ceftriaxone dengan
memantau tanda dan
gejala infeksi yang
dialami pasien,
misalnya: demam
Monitor jumlah
65. 51
41
b
Stress ulcer
Menurut American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 1999 profilaksis
diberikan pada indikasi/kondisi: penggunaan ventilator mekanik 48jam, masalah
coagulopathy (jumlah platelet50.000; INR1,5; PTT2 kali normal), riwayat
perdarahan lambung atau tukak peptic dalam 1 tahun terakhir. Profilaksis juga dapat
diberikan pada kondisi: sepsis, insufisiensi ginjal, gangguan fungsi hati, enteral
feeding, penggunaan glukokortikoid (misalnya: penggunaan hidrokortison250mg/hari
atau setara), penggunaan heparin atau low molecular weight heparin (LMWH),
penggunaan warfarin, penggunaan NSAID lebih dari 3 bulan, rawat inap di ICU lebih
dari 1 minggu, mengalami perdarahan lambung selama 6 hari atau lebih.
Daftar Pustaka
1. Khalili H, Dashti-Khavidaki S, Talasaz AHH, Tabeefar H, Hendoise N. Descriptive
analysis of a clinical pharmacy intervention to improve the appropriate use of stress
ulcer prophylaxis in a hospital infectious disease ward. J Manag Care Pharm.
2010;16(2):114-21.
2. Martínez-López de Castro N, Troncoso-Mariño A, Campelo-Sánchez E, Vázquez-
López C, Inaraja-Bobo MT. Pharmaceutical care strategies to prevent medication
errors. Rev Calid Asist. 2009 Aug;24(4):149-54.
3. Kjeldby C, Bjerre A, Refsum N. [Clinical pharmacist in a multidisciplinary team in a
paediatric department] [Article in Norwegian]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009 Sep
10;129(17):1746-9.
4. National Association of Pharmacy Regulatory Authorities. Model standards of
practice for Canadian pharmacists [Internet]. 2009 [cited 2011 Feb 8]. Available
from:
http://www.ocpinfo.com/Client/ocp/OCPHome.nsf/object/Model_Standards/$file/Mo
del_Standards.pdf.
5. World Health Organization. Developing pharmacy practice: a focus on patient care
[Internet]. 2006 [cited 2011 Feb 8]. Available from:
http://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPh
armacyPracticeEN.pdf.
6. The PCNE classification for drug related problems V 6.2. Zuidlaren. The
Pharmaceutical Care Network Europe; 2010.
7. Pharmaceutical Society of Australia. Guidelines for pharmacists providing
Residential Medication Management Review (RMMR) and Quality Use of
Medicines (QUM) services [Internet]. 2010 [cited 2011 Feb 8]. Available from:
http://www.psa.org.au/site.php?id=6730.
8. World Gastroenterology Organisation. Esophageal varices [Internet]. 2007 [cited
2011 Feb 8]. Available from:
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/18_treat
ment_e_varices_en.pdf.
9. Sweetman SC, Blake PS, Brayfield A, McGlashan JM, Neathercoat GC, Parsons
AV, et al. Martindale: the complete drug reference. 36th
ed. London: Pharmaceutical
Press; 2009.
Daftar Kasus
(Untuk Contoh Kasus)
1. Khalili H, Dashti-Khavidaki S, Talasaz AHH, Tabeefar H, Hendoise
N. Descriptive analysis of a clinical pharmacy intervention to improve
the appropriate use of stress ulcer prophylaxis in a hospital infectious
disease ward. J Manag Care Pharm. 2010;16(2):114-21.
2. Martínez-López de Castro N, Troncoso-Mariño A, Campelo-
Sánchez E, Vázquez-López C, Inaraja-Bobo MT. Pharmaceutical
care strategies to prevent medication errors. Rev Calid Asist. 2009
Aug;24(4):149-54.
3. KjeldbyC,BjerreA,RefsumN.[Clinicalpharmacistinamultidisciplinary
team in a paediatric department] [Article in Norwegian]. Tidsskr Nor
Laegeforen. 2009 Sep 10;129(17):1746-9.
4. National Association of Pharmacy Regulatory Authorities. Model
standards of practice for Canadian pharmacists [Internet]. 2009
[cited 2011 Feb 8]. Available from: http://www.ocpinfo.com/Client/
ocp/OCPHome.nsf/object/Model_Standards/$file/Model_Standards.
pdf.
5. World Health Organization. Developing pharmacy practice: a focus on
patient care [Internet]. 2006 [cited 2011 Feb 8]. Available from: http://
www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/
DevelopingPharmacyPracticeEN.pdf.
6. The PCNE classification for drug related problems V 6.2. Zuidlaren.
The Pharmaceutical Care Network Europe; 2010.
66. 52
7. Pharmaceutical Society of Australia. Guidelines for pharmacists
providing Residential Medication Management Review (RMMR) and
Quality Use of Medicines (QUM) services [Internet]. 2010 [cited 2011
Feb 8]. Available from: http://www.psa.org.au/site.php?id=6730.
8. World Gastroenterology Organisation. Esophageal varices
[Internet]. 2007 [cited 2011 Feb 8]. Available from: http://www.
worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/18_
treatment_e_varices_en.pdf.
9. Sweetman SC, Blake PS, Brayfield A, McGlashan JM, Neathercoat
GC, Parsons AV, et al. Martindale: the complete drug reference. 36th
ed. London: Pharmaceutical Press; 2009.
10. Lau JYW, Sung JJY, Lee KKC, Yung M, Wong SKH, Wu JCY, et
al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after
endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med.
2000;343:310-6.
11. Libby ED. Omeprazole to prevent recurrent bleeding after endoscopic
treatment of ulcers. N Engl J Med. 2000;343:358-9.
12. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP,
Schafer RG, Hirsch IB. Management of diabetes and hyperglycemia
in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91.
13. Martin J, Claase LA, Jordan B, Macfarlane CR, Patterson AF, Ryan
RSM, et al. BNF 59: March 2010. 59th ed. London: BMJ Group and
Pharmaceutical Press; 2010.
14. Datapharm Communications Limited. CHAMPIX 0.5 mg film-coated
tablets; CHAMPIX 1 mg film-coated tablets [Internet]. 2011 [cited
2011 Feb 8]. Available from: http://www.medicines.org.uk/EMC/
medicine/19045/SPC/CHAMPIX++0.5+mg+film-coated+tablets%3b
+CHAMPIX++1+mg+film-coated+tablets/#POSOLOGY.
15. Klopotowska JE, Kuiper R, van Kan HJ, de Pont AC, Dijkgraaf MG,
Lie-A-Huen L, Vroom MB, Smorenburg SM. On-ward participation
of a hospital pharmacist in a Dutch intensive care unit reduces
prescribing errors and related patient harm: an intervention study.
Crit Care. 2010;14(5):R174. Epub 2010 Oct 4
