La commozione cerebrale capita con una certa frequenza negli adolescenti e le lesioni traumatiche cerebrali sono una delle cause che conducono a morte e a disabilità nei bambini, adolescenti e giovani adulti. Le raccomandazioni attuali per il trattamento della commozione cerebrale prevedono il riposo e poi il graduale ritorno all’attività con utilizzo di farmaci per gestire i sintomi.

1. Commozione cerebrale e OMT: presentazione di un caso di un
adolescente
Iris Castillo, DO Kimberly Wolf, DO Alexander Rakowsky, MD
da J Am Osteopath Assoc. 2016;116(3):178-181
La commozione cerebrale capita con una certa frequenza negli adolescenti e le
lesioni traumatiche cerebrali sono una delle cause che conducono a morte e a
disabilità nei bambini, adolescenti e giovani adulti. Le raccomandazioni attuali per il
trattamento della commozione cerebrale prevedono il riposo e poi il graduale
ritorno all’attività con utilizzo di farmaci per gestire i sintomi.
Comunque, la ricerca ha mostrato che il riposo rigoroso e prolungato può non
migliorare i risultati. Sebbene l’80-90% dei pazienti abbia la risoluzione dei sintomi
entro 7-10 giorni dal trauma iniziale, altri pazienti, approssimativamente l’11%
continua ad avere sintomi a 3 mesi e il 2,3% ad un anno. Il meccanismo
fisiopatologico dei sintomi commotivi prolungati non è ben chiaro, e le linee guida
per una corretta gestione non sono ben definite.
Il ruolo dell’OMT nella gestione delle commozioni non è chiaro. Di certo la
disfunzione somatica nel cranio e nelle altre regioni colpite del corpo potrebbe
contribuire al prolungamento dei sintomi il che porta al possibile ruolo dell’OMT
nell’aiutare i pazienti a riprendersi prima. Una recente revisione medica

2. retrospettiva ne supporta l’efficacia nella riduzione del fardello di sintomi correlati
alla commozione .
Nella nostra Clinica di Medicina Manipolativa Osteopatica (OMM), i pazienti
adolescenti con sintomi prolungati di commozione hanno avuto notevoli
miglioramenti dopo sessioni regolari di OMT. Noi descriviamo il caso di una paziente
adolescente con sintomi prolungati post-commotivi che influenzavano la sua qualità
di vita. Attraverso l’utilizzo di OMT, si è verificata la risoluzione dei sintomi,
permettendo la ripresa di tutte le attività.
RELAZIONE DEL CASO
Una ragazza di 16 anni con una storia di trauma cranico si è presentata alla clinica
OMM di un ospedale pediatrico nazionale inviata da un medico pediatra dello sport.
Lamentava mal di testa insorto dopo un recente trauma risultato di una collisione
testa a testa, con la forza di impatto diretta alla sua tempia destra: il trauma risaliva
a 5 settimane prima. Negava perdita di conoscenza ma riferiva un’amnesia
transitoria post-traumatica. Consultava quindi un medico al dipartimento locale di
emergenza: non aveva nessun segno focale neurologico e non veniva richiesto
nessun esame radiologico. Veniva mandata a casa con le precauzioni del caso e
rimandata alla Clinica Commotiva di Medicina dello Sport.
Dopo il trauma i sintomi della paziente avevano limitato la sua partecipazione a
scuola e nel gruppo musicale. Alla visita iniziale alla Clinica dello Sport (3 settimane
dopo il trauma), mostrava sintomi di mal di testa, affaticamento e labilità
dell’umore. Noi usiamo un CSS (punteggio sintomi da commozione) modificato
come strumento di valutazione: il suo punteggio era di 53 su una scala da 0 a 144,
con 144 che sta per il più grave mentre un punteggio sopra 10 è clinicamente
significativo.
Abbiamo anche usato il BESS (Sistema di punteggio bilanciato di Errore) per
determinare il grado di disfunzione vestibolare. Alla paziente è stato chiesto di
eseguire tecniche di equilibrio mentre era su entrambi i piedi e su uno solo. La
paziente eseguiva il test su terreno solido e schiumato, con gli occhi aperti e chiusi. Il
preparatore atletico ha rilevato che il punteggio della paziente era di 22 su una
scala da 0 a 30, dove 30 è molto grave e un punteggio più alto di 12 è clinicamente
significativo. I sintomi addizionali riferiti dalla paziente includevano nausea,
vertigini, sonnolenza, fotofobia e fonofobia, instabilità emozionale,
annebbiamento mentale, problemi di memoria e di concentrazione, dolore al
collo, insonnia, irritabilità, sensazione di rallentamento e cambiamenti nella

3. visione. Le erano state date delle restrizioni nelle attività, che includevano tutte le
attività extrascolastiche.
Al follow-up dopo una settimana con la Clinica di Medicina Sportiva della
Commozione, il suo CSS era migliorato da 53 a 49. La paziente continuava ad avere
mal di testa, fotofobia e fonofobia e insonnia e le fu detto pertanto di continuare ad
astenersi dalla partecipazione ad attività scolastiche e parascolastiche. Le sono state
prescritte terapie fisiche, riabilitazione vestibolare e una valutazione alla clinica
OMM.
Durante la visita iniziale alla clinica OMM (5 settimane dopo il trauma), lei
lamentava un costante mal di testa a tipo pressione, localizzato vicino al vertex e
regione temporale, vertigini e capogiri e dolore al collo e alla schiena. I mal di testa
erano stati importanti molte volte, con necessità di un accesso al dipartimento
d’emergenza in una occasione. I risultati di una tomografia computerizzata al capo
non mostravano problemi patologici intracranici. A questo punto lei non era più in
grado di stare un giorno intero a scuola e continuava ad esserle proibito di
partecipare ad attività parascolastiche.
VALUTAZIONE ALLA VISITA OMT INIZIALE
L’esame neurologico non rivelava deficit focali, nistagmo o anomalie del cammino, e
l’esame cranico ha evidenziato un impulso ritmico craniale diminuito. La sincondrosi
sfeno-basilare era compressa e ristretta in tutti i piani di movimento. L’osso
temporale destro era ruotato internamente. Le suture temporo-parietale,
temporo-zigomatica e temporo-occipitale destre erano compresse e senza nessun
movimento passivo. La disfunzione dell’osso temporale probabilmente contribuiva
ai suoi sintomi di capogiri e vertigini secondarie al trauma che aveva alterato
direttamente la posizione e l’orientamento dell’apparato vestibolare dentro la
porzione petrosa dell’osso temporale. La muscolatura paraspinale cervicale era
ipertonica e peggiore sulla destra. L’articolazione occipito-atlantoidea era flessa,
ruotata a destra e inclinata a sinistra, con rigidità a destra. A livello cervicale la
lesione chiave era a livello di C3. I trapezi bilateralmente erano ipertonici ma più
contratto il destro. E’ stata riscontrata una restrizione dell’ingresso toracico
superiore in tutti i piani di movimento. Questa disfunzione somatica probabilmente
contribuiva al mal di testa cronico della paziente e al dolore cronico al collo e alla
schiena.

4. TRATTAMENTO INIZIALE
Sulla base dell’esame iniziale, l’OMT è stato inizialmente diretto alle disfunzioni
cranica e cervicale. Si è eseguita una decompressione della SSB e un CV4, poi la
decompressione delle suture in restrizione usando tecniche dirette. Nella regione
cervicale sono state eseguite tecniche articolatorie, di energia muscolare, sui tessuti
molli, BLT e rilasciamento fasciale: inibizioni sui trapezi bilateralmente insieme a
rilasciamento miofasciale dell’ingresso toracico superiore hanno concluso il
trattamento. Tutti le tecniche utilizzate sono dolci e fanno affidamento sul
cambiamento di consistenza tissutale rilevato dall’operatore in risposta alla forza
applicata all’area di maggior restrizione (per esempio muscoli, fascia, legamenti,
articolazioni).
Le tecniche scelte avevano lo scopo di risolvere la disfunzione somatica della
paziente, ristabilire il movimento nell’area della restrizione, ridurre il dolore e
promuovere l’abilità naturale del corpo a guarire. La SSB e le disfunzioni specifiche
delle suture sono state trattate per incoraggiare il miglioramento dell’MRP e
diminuire la restrizione di tutte le ossa craniche. ll CV4 aveva l’obiettivo di
accrescere la fluttuazione inerente del LCR, promuovendo così lo scambio di fluidi
tra il cranio e il corpo. La stimolazione del movimento fluidico può ridurre l’edema,
pulire i prodotti neurotossici e migliorare le risposte immunitarie inerenti. La
disfunzione somatica cervicale è stata trattata per diminuire l’ipertono e alleviare la
tensione di tipo muscolare e il mal di testa cervicogenico. Infine, il rilasciamento
miofasciale dell’ingresso toracico superiore è stato eseguito per permettere il
miglioramento della meccanica fluidica.
La paziente ha tollerato il trattamento senza complicanze. La risoluzione dei mal di
testa dopo il trattamento è stata immediata. Ha continuato il follow-up alla Clinica
della Medicina dello Sport delle Commozioni, ed è ritornata alla clinica OMM per
trattamenti seriati. E’ stato consigliato inoltre di mantenere un’adeguata
idratazione.
VISITE DI FOLLOW-UP
La paziente aveva un appuntamento di follow-up alla medicina sportiva il giorno
dopo la visita iniziale alla clinica OMM. Riferiva in quella occasione che il mal di
testa era migliorato. Continuava ad avere vertigini, capogiri, problemi di memoria e
di concentrazione, foto-e fonofobia, ma questi sintomi erano tutti soggettivamente
migliorati. Il suo CSS era diminuito a 22 e il BESS migliorato a 17.

5. Le visite settimanali della paziente alla clinica OMM si sono concentrate su tecniche
craniali aggiuntive con un focus sull’osso temporale visti i problemi di equilibrio e le
vertigini. Sono state eseguite tecniche articolatorie e miofasciali sul sacro e bacino,
indirizzate alle disfunzioni somatiche. La paziente ha tollerato l’OMT senza
complicanze e il dolore è migliorato in modo sostanziale.
Alla successiva visita di follow-up alla Medicina dello sport, che avvenne dopo 3
sessioni settimanali di OMT, il suo CSS era 7. Anche se la paziente continuava ad
avere qualche vertigine e problemi di concentrazione, anche questi sintomi erano
migliorati. Sua madre ha notato che la paziente era tornata al suo livello fisico ed
emozionale di prima del trauma.
La paziente è stata vista per ulteriori 2 settimane alle quali è seguito un
appuntamento finale alla Clinica Medica dello Sport per la commozione. A questo
controllo il suo CSS era di 0 e il BESS di 14. Lei stava chiaramente ritornando alle sue
normali attività.
DISCUSSIONE
Il meccanismo della commozione, particolarmente quando i sintomi durano più a
lungo di 1 mese, non è pienamente compreso. Comunque sono stati ipotizzati
cambiamenti metabolici indotti dal trauma che conducono a prodotti neurotossici,
alterazioni del flusso sanguigno, e perturbazione del metabolismo intraneuronale.
Poche ricerche sono state condotte per determinare come il trauma fisico alteri le
funzioni anatomiche delle componenti ossee craniali.
La disfunzione somatica inflitta dal trauma sulla volta cranica è sospettata essere in
relazione ai sintomi da commozione prolungati, come descritto nel caso corrente. La
disfunzione nell’osso temporale della paziente coincideva con le sue vertigini e con i
problemi di equilibrio, così come la sua fonofobia perché l’osso temporale racchiude
il nervo vestibolo-cocleare e alloggia l’apparato vestibolare. Inoltre, la disfunzione
delle ossa craniche probabilmente portava a meccanismi compensatori nelle regioni
cervicale, toracica, pelvica e sacrale, causando dolori aggiuntivi e un peggioramento
dei sintomi. Questo pattern è in buona parte dovuto alla continuità della fascia
attraverso il corpo. Quando queste aree sono state trattate in una prospettiva
osteopatica globale, i sintomi della paziente si sono risolti, ed essa è stata capace
di ritornare alle sue normali attività.

6. CONCLUSIONI
Come illustrato da questo caso, l’OMT come parte di un approccio multidisciplinare
di squadra nei casi di commozione cerebrale può aiutare una ripresa più veloce e
migliorare la qualità della vita. Ulteriori ricerche sono necessarie, e noi speriamo di
incrementare un largo studio controllato randomizzato per valutare il ruolo
dell’OMT in pazienti adolescenti con sintomi commotivi prolungati.