1. Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA
CHIRURGIA PRIMA
Direttore: Dott. Mauro Longoni
Master di Chirurgia Laparoscopica
Aesculap Akademie - Tuttlingen 26-29 giugno 2011
GERD e metodiche
diagnostiche
Luca Bottero – Giuseppe Faillace
2. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Malattia caratterizzata da sintomatologia cronica e/
o da danno della mucosa del distretto esofageo,
oro-rino-faringeo e delle vie respiratorie, provocati
da anomalo reflusso di contenuti gastrici
Malattia da reflusso erosiva – GERD
Malattia da reflusso non erosiva – NERD
Sintomatologia tipica: manifestazioni esofagee (15-30%)
Sintomatologia atipica: manifestazioni extraesofagee
3. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Orali e ORL
manifestazioni extraesofagee • Tosse cronica
• Disfonia
Toraco-polmonari • Globo faringeo
• Mal di gola
• Non Cardiac Chest Pain
• Raucedine
• Asma
• Laringite
• Bronchite cronica
• Rino-sinusite cronica
• Polmonite da aspirazione
• Otite media
• Sleep apnea
• Disfagia oro-faringea
• Atelettasia
• Granulomi delle corde vocali
• Fibrosi interstiziale polmonare
• Stenosi subglottica
• Carcinoma della laringe
• Erosione dentaria
4. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Obiettivo della terapia
Miglioramento della competenza
sfinteriale del LES
Chirurgica
Farmacologica (es. Baclofen – agonista GABAergico)
F.Vela, DO Castell Aliment Pharmacol Ther 2003;
17:243-51
Diminuziore della secrezione acida
Farmacologica (Tale riduzione ha un effetto compensatorio e non
rappresenta un trattamento curativo)
5. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Punti deboli delle terapie
Farmacologiche
Reflusso alcalino
Ipersensibilità esofagea o pirosi
funzionale
Chirurgiche
Discinesie motorie esofagee
Rallentato svuotamento gastrico
6. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Indicazioni alla Chirurgia
Lesioni esofagee severe (ulcere, stenosi, Barrett)
Recidiva precoce alla sospensione della terapia e
necessità di terapia continuativa
Scarsa compliance del paziente ai farmaci
Pz con sintomatologia di lunga durata e quelli di
giovane età con persistenza della sintomatologia
Incompleta risoluzione della sintomatologia sotto
terapia con PPI per reflusso alcalino o
ipersensibilità esofagea e tria
den zom
i mpe
7. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: PPI TEST
Test poco costoso
con buon rapporto costo/beneficio
(Pantoprazolo 40mg/die per 15/30gg).
Valido approccio diagnostico in pz senza
dati clinici e anamnestici personali e
familiari per patologia maligna
PPI test: sensibilità 79% - specificità 40%
8. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: EGDS
Ernia jatale
Esofagite
EGDS
Ulcerazioni
Stenosi
Esofago di Barrett
Resa diagnostica:
- eccellente nella GERD complicata
- scarsa nella NERD
9. Lesioni endoscopiche
in pazienti con sintomi da
Esofago
Esofagite di Barrett
(45,5%) (12,2%)
NERD
Assenza
di esofagite
(42,3%)
Winters C – Gastroenterology, 1987
10. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: Radiografia con mdc
Studio dell’ernia jatale (dimensioni, riducibilità)
Evidenzia il reflusso (pose in Trendelemburg)
Può evidenziare le lesioni esofagee
NON evidenzia le NERD
NON evidenzia il Barrett
11. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: pHmetria
Definisce la percentuale di tempo durante la
quale l’esofago ha un’esposizione acida
inferiore a pH 4
(valori superiori a 3,5% sono considerati anormali)
Limiti della metodica:
non esistono valori soglia assoluti
il 30-55% con NERD e il 25% dei pazienti con
esofagite hanno una pHmetria negativa
(Fass et al Am J Gastroenterology 2001; 112:1448-1456; Martinez 2003)
13. Impedance Technology
Fundamentals
Channel 1
Catheter in the Esophagus
Channel 2
Channel 3
Channel 4
Channel 5
Channel 6
Current
Generator
14. Impedance Technology Fundamentals
Bolus Conducts Electricity
Channel 1
&
Current Flows Between Impedance Rings
Channel 2
Channel 3
Channel 4
Channel 5
Channel 6
Current
Generator
15. Scala impedenzometrica
Impedance: opposition to current flow
Low conductivity = High impedance
Air
Oesophageal lining
Impedenza
Saliva
Food
Refluxate
High conductivity = Low impedance
19. Impedenzometria
esofagea multicanale
Identifica con maggiore sensibilità il numero e la
percentuale di tempo dei reflussi acidi e non acidi
Distingue tra reflussi liquidi, misti o gassosi
Distingue i reflussi patologici (misti: liquido seguito da gas; reflussi
da rilasciamenti transitori del LES) dai fisiologici (misti: gas seguito da
liquidi)
Individua gli episodi multipli di reflusso (rireflussi)
(indice indiretto della incompetenza del LES: 2% nei NERD - 13% nei GERD
– 80% in ernia jatale – 0% nella popolazione normale)
Misura con accuratezza il tempo di clearance
esofagea
20. Impedenzometria
esofagea multicanale
Multichannel intraluminal impedance (MII)
Evidenzia il transito dei boli alimentari (ricordarsi
la scarsa compliance dei pazienti)
Evidenzia l’estensione prossimale dei singoli episodi
(utile in pazienti con sintomatologia atipica laringea o respiratoria)
Migliora la correlazione tra eventi reflussori e sintomi
Consente lo studio indiretto della motilità esofagea
(nuovo software in commercializzazione dedicato all’esecuzione della
manometria esofagea h24)
Permette un controllo dell’efficacia della terapia
medica o chirurgica dei reflussi acidi e non acidi
21. visita
GERD a sintomatologia atipica GERD a sintomatologia tipica Disturbi esofagei non GERD
EGDS
Rx prime vie digerenti
Età > 50 aa Rx torace
Assenza rischio Presenza rischio
Familiarità ECG e visita cardiologica
neoplastico neoplastico
Manometria esofagea
Disfagia Visita ORL
Perdita di peso Videofluorografia
… EGDS
Visita ORL
Visita pneumologica
NERD Esofagite senza metaplasia Esofagite con metaplasia
intestinale intestinale
PPI test
Controllo sintomi Persistenza sintomi
…
Terapia a dose
standard pH-Impedenzometria
on-therapy
22. La MII consente di distinguerei sottogruppi della MRGE
PPI Test
Successo Persistenza sintomi 63% dei pz in
terapia con PPI
Diagnosi confermata
pH-IMPEDENZOMETRIA
Prosegue terapia on-therapy
Controlli periodici
Reflussori Ac Reflussori Nac Non reflussori
28% 40% patologici
Problema prescrivibilità Terapia farmacologica veri reflussori nac + 32%
inefficace o non
PPI a lungo termine responders veri ex reflussori ac Pirosi funzionale
Incremento dose PPI Terapia Ulteriore
Terapia chirurgica ? Terapia chirurgia chirurgica approfondimento
diagnostico
EGDS ?
R. Tatuian, DO Castell - J Clin Gastroenterol 2003;37(3):206-15 - Modificata
23. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: Manometria
attività del LES
peristalsi esofagea
indispensabile nella selezione dei pazienti
da sottoporre a correzione chirurgica per
escludere disturbi motori (motilità esofagea
inefficace, sclerodermia, ecc.)
Normotensione e rilasciamenti transitori del LES
Necessaria per il posizionamento della sonda pHmetrica
24. Disturbi della motilità esofagea
P basale LES Rilasciamento LES Peristalsi corpo % DEA
esofageo
(15-30 mmHg)
Acalasia Alta Incompleto Simultanee 100 Basso
(>45mmHg) Assenti (<30mmHg)
Normale Normale
Disordine atipico del Normale
Raramente bassa Completo ma di breve Normali Basso
rilasciamento del LES durata
Alta Normale
Incompleto
Sequenze simultanee o assenti
Bassa Alto
LES ipertensivo Alta Completo Normali Normale
Spasmo esofageo (diffuso) Bassa Completo Simultanee distali >20 Normale
intercalate da sequenze
“distale” Normale Alto
normali
Raramente incompleto
Alta Ripetitive > 3 picchi
Retrograde
Esofago a schiaccianoci Bassa Completo Normali
Durata aumentata (>8 sec) Alto
Normale (>180 mmHg)
Durata aumentata (>8 sec)
Alta
Motilità esofagea inefficace Bassa Completo Onde dropped >30 Basso
(non propagate distalmente)
Normale Normale
Assenti >30 Basso
Esofago ipotonico Bassa Completo Normali
Onde dropped >30 Basso
Assenti
Simultanei
Polimiosite Bassa Completo Interrotte Normale
(non propagate prossimalmente) Bassa al III
Normali prossimale
25. Malattia da reflusso gastro-esofageo
Diagnosi: Scintigrafia
con un pasto standard radiomarcato con
Tecnezio 99m colloidale si studia il
transito esofageo, eventuali refluiti
gastrici con rilevazione della radio-attività
retrosternale e il tempo di svuotamento
gastrico
