1. La malattia diverticolare:
quando temerla
Marco Ferrara
UOC di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Isola Tiberina, Roma

2. Terminologia aggiornata
• DIVERTICOLOSI: semplice presenza dei diverticoli
(40-60% in età > 60 aa)
• MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA NON COMPLICATA (SUDD):
sintomi analoghi a quelli del colon irritabile, senza alterazioni organiche
sovrapposte
• DIVERTICOLITE: dolore addominale severo e prolungato in sede tipica,
associato ad alterazioni dell’alvo, febbre e leucocitosi (10-25% delle
diverticolosi)
• MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA (CDD): diverticoliti ricorrenti,
sanguinamento, stenosi, perforazione, fistolizzazione, ascessi, peritonite
• COLITE SEGMENTARIA ASSOCIATA AI DIVERTICOLI (SCAD): flogosi cronica
della mucosa interposta con risparmio del colon destro e del retto (0.3-
1.3% delle diverticolosi, > M, età media 60 aa )
GRIMAD 2014

3. Le malattie e la loro epidemiologia si modificano al variare del
contesto sociale e tecnologico … necessario
ridimensionare i falsi miti per identificare i reali rischi
• Incremento dell’età media e quindi della popolazione affetta
da diverticolosi
• Problema complicanze percepito in modo amplificato in
relazione all’alta prevalenza di malattia ed alla maggiore
attenzione ai costi sanitari
• Miglioramento delle tecniche d’indagine (e spesso loro
abuso anche in età giovanile) e delle diagnosi
• Allargamento della diagnostica endoscopica alla
popolazione asintomatica con i programmi di screening
(anche per familiarità) e sorveglianza
• Incremento delle casistiche e della qualità degli studi

4. 1. La stipsi cronica e la dieta a basso contenuto di fibre
causano i diverticoli, l’incremento di queste può proteggere
dalla loro formazione; semi, legumi, scorie specifiche
possono aumentare i rischi
Painter’s hypothesis, 1971
La dieta ad alto contenuto di fibre è in realtà
associata ad una maggiore prevalenza di
diverticolosi, ma regolarizzando l’alvo può
proteggere dalla malattia diverticolare e dalla
comparsa dei sintomi; semi e granaglie non
comportano rischi
Peery, Gastroenterol Hepatol 2012 - Crowe, EPIC Study, BMJ 2011
Strate, JAMA 2008 and Gastroenterol 2012

5. 2. La diverticolosi è comunque causa di sintomi
I sintomi della diverticolosi sono gli stessi di chi
ha il colon irritabile (ma ha scoperto con qualche
indagine di avere i diverticoli); le interazioni fra
le due patologie non sono note.
La SUDD ha una storia naturale benigna con
complicanze < 1% a 5 anni
Yamada, Am J Gastroenterol 2014 – Salem, Dis Colon rectum 2007

6. 3. Fino a 1 pz su 4 con diverticoli andrà incontro a
complicanze nell’arco della vita
Nella diverticolosi il rischio di diverticolite non
supera il 4% ad oltre 10 aa, l’incidenza crolla
all’1% se la diagnosi di certezza viene affidata
alle moderne tecniche d’indagine (RSCS e TC)
Shahedi, retrospective study data base VAH, Clin Gastroenterol Hep 2012

7. 4. La diverticolite è pur sempre un’infezione e quindi deve
essere curata con gli antibiotici
La diverticolite non complicata non ha una
prognosi migliore con l’uso di antibiotici;
potrebbe essere riferibile ad uno stato
infiammatorio della mucosa e non
necessariamente settico
Chabok, RCT Br J Surg 2012 - Westwood, EBM 2013 – Andersen, Danish GL 2012

8. 5. Bisogna valutare la terapia chirurgica in elezione dopo il
2° attacco di diverticolite
Stollman, ACG GL 1999
Molti studi recenti hanno dimostrato che il
rischio di recidive dopo un episodio di
diverticolite è del 10, max 20%; la severità del
primo episodio non condiziona quella dei
successivi, la probabilità di chir d’urg. è il 3-7%
Eglinton Br Surg 2010 – Janes, Br J Surg 2005
L a chirurgia elettiva deve essere valutata senza
dogmatismi, sulla base della storia clinica
personale: età, comorbidità, severità e frequenza
di sicuri episodi acuti, persistenza dei sintomi fra
gli episodi, complicanze settiche locali
Rafferty, ASCRS Dis Colon Rectum 2006

9. 6. Nei giovani la malattia è sempre più aggressiva, bisogna
valutare la terapia chirurgica in elezione anche dopo il 1°
attacco di diverticolite
Nei giovani esiste un incremento del rischio
relativo di chir.d’urg., non di rischio assoluto;
oltre il 70% non hanno recidive e bisognerebbe
eseguire 13 colectomie in elezione per evitarne 1
d’urgenza
Anaja, Arch Surg 2005
Stollman, ACG GL 1999

10. 7. La colonscopia deve sempre essere eseguita dopo un
episodio di diverticolite per effettuare una diagnosi
differenziale di certezza con la neoplasia
L’incremento di diagnosi di ccr dopo un episodio
di diverticolite non è confermato; l’indagine deve
essere ripetuta solo se non eseguita
recentemente, valutando rischi e benefici
(età, comorbidità), non prima di 4-6 settim
Lau, Dis Colon Rectum 2012 – ASGE GL

11. Allora la malattia diverticolare è un falso
problema e non bisogna temerla?
• La diverticolosi è un falso problema
• La malattia diverticolare non complicata richiede meno
attenzione di quanto non le venga comunemente attribuita
• Nella malattia diverticolare vera è necessario spostare
l’attenzione dai diverticoli al paziente, le cui personali
caratteristiche sono determinanti per valutare i rischi
• Le complicanze e le necessità di trattamento sono variabili in
funzione dei nuovi elementi che emergono dalla letteratura
più recente: età, comorbidità, abitudini di vita, terapie in
corso

12. Quali i veri fattori di rischio per la comparsa di
sintomi e complicanze?
• La comorbidità, incrementa il rischio di complicanze e di
mortalità fino a 6 vv
• L’obesità, si associa a rischio maggiore di diverticolite (oltre
il 70%) e sanguinamento (> fino a 3 vv, dal 5 al 15%); scarse
evidenze per sedentarietà, fumo, dieta senza scorie
• L’abuso di FANS (rischio emorragico > rischio perforativo),
soprattutto in associazione ad ASA antiaggregante
• La terapia steroidea cronica favorisce complicanze settiche
(ascessi) e aumenta la mortalità (come nei soggetti
immunodepressi e trapiantati)
Humes, Gastroenterology 2009 - Strate, Gastroenterol 2009 - Strate, Gastroenterol 2011
Humes, Gut 2011 - Hwang, Dis Colon Rectum review 2010 - Biondo, Am J Surg 2012

13. La malattia diverticolare dei giovani richiede
una considerazione diversa?
• La malattia sembra avere un decorso più aggressivo nei
soggetti di età < 50 aa, anche se solo il 5-10% svilupperà vere
complicanze
• Il rischio di diverticolite cala circa del 25% per ogni decade di
incremento dell’età
• Se è vero che questo non deve implicare con eccessiva
disinvoltura una strategia chirurgica, certamente deve
imporre maggiore attenzione al decorso clinico ed
all’interpretazione dei sintomi
Strate, Am J Gastroenterol 2012 - Shahedi, retrospec study VAH Clin Gastroenterol Hep 2013

14. Cosa fare per tentare di ridurre il rischio
di diverticolite ricorrente?
• Dieta ricca di fibre; migliora i sintomi e la costipazione,
minori evidenze per la riduzione delle complicanze
(Unlu, systematic review Int J Colorectal Dis 2012)
• Usare gli antibiotici solo in caso di diverticolite complicata
(Andersen, Danish GL 2012)
• I probiotici, gli antibiotici topici e la mesalazina possono
avere un ruolo nel controllo dei sintomi, ma non è ancora
dimostrato siano utili nella prevenzione della diverticolite e
nel modificare la storia naturale della malattia
(Kasturi, Gastroenterol 2008 e Bianchi, APT 2011, meta-analysis – Lanas DLD 2013 - Tursi,
RCT APT 2013 – Stollman, DIVA J Clin Gastroenterol 2013 - Parente, Int J Colorectal Dis 2013
US NIH PREVENT 1 e 2, 2010)
• ? Controllare il livello di vit D ed integrarla se necessario
(2000 IU die?), in assenza di controindicazioni
Maguire, cohort study Cl Gastroenterol Hepatol 2013

15. Take home messages
• Tranquillizzare i pz con diagnosi incidentale di diverticolosi
• Non somministrare farmaci, ma suggerire solo un sano stile
di vita ed alimentare (controllo della stipsi e del peso c.)
• Non incoraggiare l’attribuzione di sintomi aspecifici ai
diverticoli, più spesso correlabili al colon irritabile
• Spiegare quali potrebbero essere i veri sintomi di
diverticolite, insegnando anche ai pz ad interpretarli
correttamente
• Il ricovero nelle diverticoliti non complicate non è
consigliabile e non migliora la prognosi; si rende necessario
in presenza di segni di sepsi, grave comorbidità,
immunodepressione, emorragia severa, disidratazione
Biondo, DIVER Trial Ann Surg 2014 – Systematic Review Colorectal Dis 2012