1. Koroner bypass cerrahi
teknikleri
Prof.Dr.Sadık Eryılmaz
Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi
Nisan 2015

2. Koroner Cerrahinin Temel Amacı
Kalpte KAH ba lı geli en iskemik olayların ve buna ba lığ ş ğ
mortalite/morbiditenin onlenmesï
- MI
- Iskemik aritmi, VF
- Kronik Iskemik KMP
 Ya am kalitesinin artırılması ( Angina = Olum Korkusu )ş ̈ ̈
Eksik Revaskularizasyon yapılmamalı !!!̈

3. Lezyon Derecesi Tanımı
Orta dereceli koroner lezyon %50-69
Orta-ileri dereceli koroner lezyon %70-89
Ileri dereceli koroner lezyon %90 >

4. Tarihçe
1960- KAG nin kullanıma girmesiyle birlikte modern
anlamda koroner cerrahinin ba lan ıcış ğ
1951- Vineberg ve Miller MA nın miyokarda gömülmesiİ
1954- Muray – eksperimental MA-LADİ
1956-Longmire- koroner endarterektomi
1964-Kolesov – L MA-LADİ
1967 Favaloro- Safen –LAD

5. Greft Seçim Kriterleri
- Hastanın ya ış
- Klinik durumu
- Hedef damarların durumu
- Greft bulunabilirli iğ
- Cerrahın deneyimi önemlidir

6. deal Greft ??İ
Yeterli uzunluka
 ç çapı 2-3mmİ
Nativ koroner arter çapına oranı 1:1 yada 2:1
Duvar kalınlı ı 1mm altındağ
Aterom pla ı, kalsifikasyon içermeyecekğ
Mümkünse pedinküllü olmayacak

7. Bypass için greftler
Arteriyel greftler
- L MA/R MAİ İ
- Radial
- Gastroepiploic
- nferior epigastrik arterİ
Venöz greftler
- Safena magna
- Safena Parva
- Sefalik venler

8. Venöz Greftler
Avantajları:
Kolay ula ılabilirş
Çıkarılma kolaylı ığ
Spazm olmaması
Dezavantajları:
Çap uyumsuzlu uğ
Arteryel sistem basıncına karsı zayıf kompliyans
Kapaklarının olması
lerleyen aterosklerozİ
Açık kalma oranlarının dü ük olmasış

9. - Kolay ula ılabilirli i ve uzun olu u nedeni ile hala en fazla tercih edilenş ğ ş
ikincil graft
- Varikozit varlı ığ
- 6-7 mm < kontrendike!!!!
- 2,5 mm >
- Geçirilmi flebitş
- Safen insizyonu iyile me problemleri % 8-40 (maliyet artırıcı etken !!!)ş
Safen ven

10. Safen ven
Acıklık oranları̧
– 1yıllık % 90≈
– 5yıllık % 80≈
– 10yıllık % 60≈
Genellikle LAD dı ı damarların revaskularizasyonu icinş ̈ ̧
Cx ,RCA
Redo CABG’de veya LIMA kotü ise LAD icin dë ̧
kullanılabilir

11. Okklüzyon ????
Cıkarılması sırasında arteriyel greftlere gosterilen ozeniņ ̈ ̈
gosterilmemesï
“cekmȩ ”
“germe”
“a ırı i irilmeş ş ş ” (150 mmHg<)
etkisi ile endotel devamlılı ının ve media butunlu üğ ̈ ̈ ̈ğ
bozulur, bu bolgelerde trombosit depozitleri olu ur̈ ş

12.  Ba ka bir randomize calı mada safenin etraf dokusu ile beraberş ̧ ş “no- touch”
tekni i ile cıkarılıp basınclı i irme uygulanmadı ında, konvansiyonelğ ̧ ̧ ş ş ğ
yontemlerle cıkartılan safenlere oranla cok daha iyi sonuclar elde edilmi .̈ ̧ ̧ ̧ ş
Konvansiyonel No-touch p de eriğ
Kısa Donem (18 ay)̈ %89 %95 P<0,0025
Uzun Donem (8,5 yıl)̈ %76 %90 P<0,005
Ertaf dokunun ven spazmını bunun da dilatasyon ihtiyacını önlemesi
- Etraf yağ dokusunun arteryel kan basıncına karşı destek sağladığı
- Vasa vasorumlarının korunduğu

13. Safen Ven grefti
Çıkarılmasında tek uzun insizyon yapılması ile atlayarak
insizyon yapılması arasında iyile me oranları açısındanş
anlamlı fark yok
Safen insizyon iyile me problemi (%3-40, maliyet,morbidie?ş
)

14. Vena Safena Parva
- Çıkarılması teknik olarak zor
- Safen vene göre daha çok dalı ve kapa ı varğ
- Sural ve posterior kutanöz sinire çok yakın
- Yapılmı çok çalı ma yok, 2 yıl %77, 6 yıllık %65ş ş
- Tüm di er greftler elde edilemiyorsa son çare olarakğ
dü ünülebilirş
Kol Venleri : (Terk edilmi tir)ş
- Kalibrasyonu dü ükş
- Kink ve twist olasılıkları yüksek
- Çok ince ve frajil duvarlı
- Açıklık oranları dü ükş

15. ITA
En sık kullanılan arterial greft
Sıklıkla LAD kanlandırılmasında kullanılır
Subclavian arterin dalıdır
Avantajları;
-Uzun dönem açık kalma oranları çok iyi
-Çapı koroner arter çapına uygun
-Ateroskleroza daha dirençli
-Endotelinden vazodilatatör nitrik oksit (NO) salgılanır
- Flow miktarı ile uzun donem acıklı ı arasındä ̧ ğ korelasyon yok, ihtiyaca
gore debisini artırma kapasitesi cok yuksek̈ ̧ ̈

16. ITA
Mediya tabakasında daha az duz kas hucresi icerdi inden̈ ̈ ̧ ğ
cıkarılması esnasında di er arteriyel greftlere gore daha̧ ğ ̈
az spazm geli ir (Harvest Spasm)ş
 Ileride olu abilecekş “steal” i onlemek icin tum proksimal̈ ̧ ̈
dalları kliplenmelidir
Cıkarılması esnasında distal bifurkasyonun korunması ilȩ
sternumun beslenmesinin daha iyi oldu u ileri surulmekteğ ̈ ̈

17. IMA
 Iskeletize IMA :
Konsensus yok
Avantajları (Iddia Edilen):
- Sternal kan akımının daha iyi korundu uğ
- Daha az mediastinal enfeksiyon geli ti iş ğ
- Daha uzun greft elde edildi iğ
- Sequential anastomozların daha kolay yapıldı ığ
- Cıkarılma esnasında olu abilen yaralanmaların gozden kacmadı ı̧ ş ̈ ̧ ğ

Bilateral IMA (BIMA) :
Konsesnsus yok. Sternal problem geli mesi yuksek olasılıklı hastalarda onerilmiyorş ̈ ̈
- Insulin ba mlı Diabet - Obezite - KOAH - Renal Yetmezlik̈ ğ
- Yaygın PAH

18. IMA Kontrendikasyonları
- Cıkarılması esnasında yarlanması (Free greft olarak
kullanılamayacak kadar)
- Ciddi hemodinamik instabilite
-Ya am beklentisi cok kısa olan hastalarş ̧
- Yuksek doz go us duvarı radyoterapisï ̈ğ ̈
-Distal akım restorasyonu mumkun olmayan Leriche Sendromlü ̈
hastala

19. Radial arter:
- 2. sıklıkta kullanılan arteryel greft
- Daha kalın ve muskuler bir media tabakası var
- Daha fazla spazm ya anmasına neden olabilirş
- Preoperatif dola ım de erlendirme için Allen testiş ğ
- Serbest greft olarak kullanılır

20. Radiyal Arter
5 yıllık %98, 7 yıllık %92 acıklık oranları bildirilmektȩ
 Proksimali direk aortaya yada IMA greftine yapılabilir
Acıklık oranlarını etkileyen faktorler:̧ ̈
- Intraoperatif ve postop vasodilator kullanımı̈
- Atravmatik hazırlama tekni iğ
* Kompetetif flow varlı ında ile spazm (string sign)ğ
* Hedef koroner arterde iddetli stenoz (>%90) da sonuclarış ̧
daha iyi

21. The Radial Artery Patency Study (RAPS)
SVG ile RA kar ıla tıran cok merkezli randomizeş ş ̧
- SVG okluzyonu daha cok̈ ̧ ♀ cinsiyet, diyabet ve ince
hedef koroner
- RA okluzyonu ise daha cok proksimal koroner lezyonü ̧
%90’dan daha az olan hastalarda gorulmü ̈ ̈ş
- %70 stenoz varlı ında SVG acıklı ı RAğ ̧ ğ ’den daha yuksek̈
bulunmuş

22. Sa Gastro-Epiploik Arter (RGA)ğ
Çogunlukla RCA veya PDA
-1300 hastalık bir çalı mada 1 ay, 1 yıl, 5 yıl, ve 10 yıllık açıklık oranları %97,ş
%92, %85 ve % 66,5
-Teknik bir hata yok ise en önemli oklüzyon nedeni kompetisyondur
-Full Arteryel Revaskülarizasyon için iyi bir alternatiftif. Ancak açık kalp cerrahisi
esnasında batın açılmasını gerektirdigi için popülaritesini kaybetmistir
- Ayrıca az da olsa Diafragmatik herniyasyon, mide perforasyonu ve Damping
sendromu gibi komplikasyonları vardır

23. Inferiyor Epigastrik Arter (IEA)
- Ortalama kullanılabilir uzunlu u 13±1 cm, çapı2,5ğ
mm düzeyindedir
- Çok dallı ve spazma yatkındır
- Proksimalinin IMA’ya yapıldı ında daha iyi açıklıkğ
oranları bildirilmi tir (2 yıllık %93)ş
- LIMA ve RIMA kullanıldı ise bilateral olarak
çıkarılmamalıdır (Karın Duvarı Nekrozu)
- Günümüzde sadece ba ka konduit yoklu unda tercihş ğ
edilmektedir

26. En iyi greft kombinasyonu ?
LIMA LAD (Altın Standart) (LIMA yoksa RIMA)→
sa sistemde RA ve RGE acıklık oranları SVGĞ ̧ ’den du uk̈Ş ̈
%90 > Lezyonda RCA icin arteriyel greft kullanılmamalıdıŗ
Safen ven icin do ru cıkarma teknikleri ve postop uyguņ Ğ ̧
tedavi ile acıklık oranları eskisine gore daha iyi̧ ̈
- 60 ya altında engel yoksa sol sistem icin arteriyel greftŞ ̧
tercih

27. Cerrahi Strateji
Komplet Revaskularizasyon!̈
 %50 ve uzeri lezyonu olan 1 mm den geni tum̈ Ş ̈
koroner arterlere greft gereklidir,
 Anastomoz lezyonun distaline ancak olabildi inceğ
proksimal kısmına yapılmalıdır,
 Anastamoz sırasında hicbir ekilde arterin ya da̧ Ş
kullanılan greftin intimasına dokunma!

28. Cerrahi Strateji
Once proksimal mi, distal mi? konsensus yok̈
Once proksimal anastamozun avantajları:̈
- Kros klemp sonrası hemen kanlanma
- Daha iyi kardiyopleji da ılımığ
- Daha kolay greft boyu tayini

29. Sequential Anastamoz
Sequential avantajları
- Yüksek akım hızı nedeni ile ateroskleroz daha yavas - Greftlerin ekonomik
kullanımı
- Daha kısa operasyon süresi (tek proksimal)
Sequential dezavantajları
- Besledi i tüm sistemin tek bir proksimal inflowa ba lı kalmasığ ğ
- Side-to-side anastomoz teknik olarak daha zor
Sonuç: Eger greft problemi yoksa her bir koroner sisteme en az bir greft
^^ Bir çalımada (5 yıllık) side-to-side anastomozun açıklık oranları individual
graftten daha iyi, ancak end-to-side anastomoz açıklıgı individual graftten̆
daha kötü.

30. Distal Anastamoz
Arteriotomi Koroner çapının 1,5- 2 katından
küçük olmamalı
- Arteriotomi bifurkasyona yakın olmamalı
- Konduit a zı bu uzunluktan %10-20 daha uzun olmalığ
- Anastomoz açısı 30° en uygun≈
- Sütürler purse-string olu turmayacak sayıda olmalış
- Tabanda ve tepede daha sık sütür konmalı

31. Koroner Endarterektomi
-Peroperatif MI insidansı yüksek (mortalite !)
- Akut tıkanma intimal flebe ya da tromboza bağlı
-Endarterektomiden kaçınılmalı, alternatifler düşünülmeli (Distal anastomoz, Jump anastomoz, Patch anastomoz)
-Bazı yayınlarda gayet iyi acıklık oranları verilse de pratikte riskli bir uygulamadıŗ

32. Koroner Endarterektomi (Sag)
- Arterotomi PDA cıkı ının hemen oncesinȩ ş ̈
- Plak “Tapered” ekilde bitmeliş
- Kopar yada kırılırsa arteriotomi buyutulmelï ̈ ̈

33. Koroner Endarterektomi (LAD)
- Açık teknikle yapılır
- Proksimale yapılmaz
- Arteriotomi insizyonu distal çap 1,5mm olana kadar ilerletilir

34. Anjiyoplastik Anastomoz
Ardı ık lezyonlarda jump anastomoza iyi bir alternatifş

35. Proksimal
Anastomoz
- Greftin uç çevresi punch deli inden %20-30 daha büyükğ
olmalı (Cobra Head)
- Punch delikleri mümkün oldu unca birbirinden uzak olmalığ
(diseksiyon?)
- Greft boyları iyi ayarlanmalı birbirlerinin üstünden
geçmemeli
- Aortanın içine temas edilmemeli

36. Off-Pump CABG (OPCAB)
Amaç:
CPB’ın zararlı etkilerinden kacınmaķ
- Serebral (inme, kanama, odem)̈
- Renal (ABY, volum yukü)̈ ̈
- Pulmoner (ARDS, daha kısa respirator deste i)̈ ğ
- Hormonal (Hiperglisemi, katekolamin salınımı)
- Gastrointestinal (Pankreatit, KC hasarı)
- Immunolojik (immun supresyon)
Kros klemp (Iskemi-Reperfuzyon) den kacınmak̈ ̧
- Azalmı perioperatif MIş
- Azalmı inotropik destek ihtiyacış
- Azalmı postoperatif aritmiş
Daha du uk maliyeẗş ̈
- Azalmı ilaç ve malzeme kullanımış
- Kısalmı respiratuvar destekş
- YB dan erken cıkı̧ ş
- Hastanede yatı suresinin kısalmasış ̈

37. OPCABG adayı hastalar ??
Ileri KOAH’lı hastalar
– FEV1/FVC oranı %75’in altında olan hastalar
• EF< % 30 olan, LAD’si tam tıkalı ve retrograt dolum gösterenler
• Diyaliz ba ımlısı hastalarğ
• Komorbit patoloji
– Abdominal aort anevrizması
– Karotis arter hastalı ığ
• 1-2 damar koroner arter hastalı ığ
• Ileri yaş
• Asandan aortası ileri derecede kalsifik hastalar (porselen aort)

38. Off Pump CABG
Avantajlar Dezavantajlar
Daha az yo un bakım suresiğ ̈ Koroner arter capının > 1.5 mm olması gerekiŗ
Daha az hastanede kalım suresï Koroner arterler arası antların gereklili iş ğ
Daha az bobrek yetersizli ï ğ Posteriyor duvar revaskularizasyonu zor̈
Daha az solunum komplikasyonu Tecrubë

39. Off Pump dan en cok yaraŗ
goren hastalar̈
- Aterosklerotik aorta (No-touch)
- Dü ük EFş
- Ileri yaş
- Re operasyon
- Ciddi komorbidite
- Serebrovasküler hastalık
- PAH
- Ciddi KOAH
- Sirotik hasta

40. Özel durumlar
Aterosklerotik Asendan Aort
Aortik Yırtılma
- Uygunsa OPCAB
- Femoral arter kanülasyonu
- Side klemp kullanma. Proksimal anastamozlar kros klemp altında
- Proksimal anastomozlar brakiyosefalik artere yada LIMA (RIMA) ya yapılabilir
- Ileri durumda asendan aort replasmanı
- Özellikle yas lı ve bayan hastalarda ve iyatrojenik!!ş
- Lokalize yırtıklar dekomprese edilmi aortada 4/0 – 5/0 prolen ile onarılabilir (perikardiyal pledget)ş
- Daha büyük yırtıklar Dacron yama ile onarılmalı, proksimal anastomozlar bu yama üzerine yapılmalı

41. Off-Pump On-Pump→
Konversiyon
- Ciddi aritmiler
- Kontraktilitede bozulma
- A ır hemodinamik etkilenmeğ
- Uygun olmayan distal hedef arter
- Lateral ve posterior koronerlere ula amamaş
* Acil Konversiyonda mortalite % 15 ELEKTIF→
KONVERSIYON !!!!

42. 21. Yuzyılda CABG̈
Geleneksel
Off pump
Minimal invaziv
Minimal insizyon
Port access
Robotic
Anastamoz Kalitesi ?

43. Minimal Invaziv
• Küçük bir insizyon mu?
• Sternotomisiz mi?
• CPB kullanmamak mı?
• Daha az agrı mı?
• Kozmetik/psikolojik etkenler mi?
• Hastane yatı süresi ve i gücü kaybınınş ş
• Teknoloji ve endüstri provokasyonu?
Iyi kozmetik sonuçlarının ötesinde
•Daha az yara enfeksiyonuna rastlanması
•Daha az postop kanama, daha az kan ve kan ürünü ihtiyacı
•Daha kısa yogun bakım ve hastane yatı süreleri nedeniyle gündemdelerş

44. Sonuçlar
 Hastane mortalitesi %2-3
 5 yıllık survey %88-90
 10 yıllık survey %75-80
 TA kullanımı orta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkilerİ
 Mortalite için risk faktörleri
Kötü LV fonksiyonu, unstabil angina, MI sonrası hemodinamik instabilite, MI
sonrası 1 hafta içinde operasyon, kardiyojenik ok ve ileri yaş ş
 Mortalite için operatif risk faktörleri:
ntraoperatif inkomplet revaskülarizasyon, arteryel greft kullanılmaması,İ
myokardiyal iskemi zamanı ve kardiyopulmoner bypass zamanının uzun olması
 · Ven grefti 10 yıllık patensi %50-60
 · TA grefti 10 yıllık patensi %90İ
 · 10 yıllık reoperasyon oranı %10
 · Ven greft stenozu reoperasyonların en sık sebebi

45. Öneriler
Konduit seçimi:
- LAD-L MAİ
- Genç hastalrda B MA (morbiditeyi artırmamakta )İ
- Kompetetif flow riski yüksekse arteriyel greften kaçın!
- Non LAD bypassı yapılacak hastalarda radial arter
Konduit Çıkarılması
- ‘’No- touch’’ minimal travma
- iskeletize MAİ