Salon 1 14 kasim 09.30 10.30 ebru kiraner

1. AĞRI, AJİTASYON ve
DELİRYUMUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Türk Yoğun Bakım Hemşireleri Derneği
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.B.D.
Yoğun Bakım Bilim Dalı Reanimasyon Ünitesi
Ebru KIRANER
12-15 Kasım 2014

2. AĞRI
• Ağrı subjektif ve
çok boyutlu bir
deneyimdir
• Hastanın ifade
ettiği, söylediği
şeydir
• Söylüyor ise vardır
McCaffery, 1979
• YB deneyimi olan
hastaların , %63’ünün
hafiften şiddetliye ağrı
yaşa-dıklarını,
• YB’da yatan 5150
hastanın, %61’nin
ağrı yaşadığını,
%33’ünün ise
neredeyse sürekli ağrılı
olduğunu
(Puntillo KA., 1990;Puntillo KA, 1994; Puntillo KA, 2001; Stanik-Hutt J et al., 2001) Bruster S,
Jarman B, Bosanquet N et al. (1994). National survey of hospital patient.
British Medical Journal 309: 1542–1546.

3. NEDEN YB HASTASI AĞRI
HİSSEDİYOR??
• Çeşitli amaçlarla kullanılan kateterler,
• Drenlerin takılması ve çıkartılması,
• Endotrakeal tüp takılması ve çıkartılması,
• Uzun süre hareketsiz kalma, pozisyon değiştirilmesi
• Yaralar ve basınç yaraları, yara bakımı,
• Noninvazif ve invazif ventilasyon yöntemleri,
• Aspirasyonlar (trakeal ve endotrakeal),
• Pansuman değişimleri, mevcut hastalık,
• Ameliyat bölgesi, süresi, özelliği ile insizyonun tipi,
• Ameliyat sırasında hastanın pozisyonu ve rehabilitasyon
uygulamaları

4. YB’da AĞRI
DEĞERLENDİRMEDE
• Hastanın Kendisinin Ağrı Bildirimi (Self
Reporting)
• Ağrıya neden olan durumların varlığını
belirlemek
( pozisyon değişimi, aspirasyon, pansuman…)
• Ağrı davranışlarını izlemek
• Fizyolojik belirtilerden yararlanmak
• Kayıt tutmak
• Davranışsal ağrı ölçeklerinden yararlanmak
• Hasta yakınlarının bilgisine başvurmak

5. YOĞUN BAKIMDA AĞRI
Hastanın
Kendisinin Ağrı
Bildirimi (Self
Reporting)

6. YOĞUN BAKIMDA AĞRI
YB’a özgü ağrının davranışsal ve davranışsal-fizyolojik
belirtilerinin yer aldığı ağrı tanılama araçları;
• Davranışsal Ağrı Ölçeği (Behavioral Pain Scale)
• Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Formu (Critical-Care Pain
Observation Tool-CPOT)
• Ağrı Tanılama ve Girişim Formu (Pain Assessment And
Intervention Notation Algorithm P.A.I.N.)
• Yetişkinler İçin Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği (Nonverbal
Adult Pain Scale)
• Ağrı Tanılama Algoritması (Pain Assessment Algorithm)

7. Yetişkinler İçin Sözel Olmayan Ağrı Ölçeği (Nonverbal
Adult Pain Scale)
Yüz İfade veya
gülümseme yok
Bazen yüzünü buruşturma,
ağlama, kaşlarını çatma,
başını öne doğru eğme
Sıklıkla yüzünü
buruşturma, ağlama,
kaşlarını çatma, başını öne doğru
eğme
Hareket Sessizce yatış normal
pozisyon
Dikkatli ve yavaş hareket
etme
Huzursuz, yerinde duramama, aşırı
hareket etme
Uyanıklık Sessizce yatış
Vücudunu ve
ellerini hareket
ettirememe
Ağrıyan vücut bölgesinde
gerginlik ve hassasiyet
Katı, sert görünüm
Fizyoloji
( yaşam
bulguları)
Stabil yaşam bulguları 4
saat içinde değişiklik yok
4 saat içinde
*SKB>20mmHg artma
Kalp hızı>20/dk artma
SS>10 /dk arttma
4saat içinde
*SKB>30mmHg artma
Kalp hızı>25/dk artma
SS >20 / dk arttma
Solunum **SS/ ***SpO2
Ventilatöre uyumlu
4 saat içinde
**SS>10 veya ventilatöre
orta düzeyde uyumsuz
***SpO2 %5 azalma
4 saat içinde
**SS>20 ventilatöre
ciddi uyumsuzluk
***SpO2 %10 azalma
*SKB= Sistolik kan basıncı, **SS= Solunum Sayısı, ***= SpO2= Oksijen satürasyonu

8. HASTAM NE HİSSEDİYOR??
HASTA YB’a Geldiğinde;
ölüm korkularının
canlandığı
( ANKSİYETE) kaygının
en üst düzeye yükseldiği
görülür.
* Hastalar korkmuş,
kaygılı ve engellenmiş
hissederler

9. HASTAM NE HİSSEDİYOR??
• ANKSİYETE: Endişe, belirsizlik,
huzursuzluk, Üzüntü “ İnsan
varoluşunun temelinde vardır” “
Varoluşa karşı yokoluş gerçeğinin
algılanmasıdır”
• Ajitasyon: Bedensel hareketlerinde eşlik
ettiği heyecanlanma hali

10. Neden Ajitasyon Oluyor??
48 saatten uzun süre mekanik ventilatör tedavisi almış 150
yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada hastaların bu
deneyimlerini ortak tanımlama şekli;
• Anksiyete
• Korku
• Ağrı
• Uykusuzluk
• Çaresizlik
• Kontrol kaybı
• Yalnızlık

11. Neden Ajitasyon Oluyor
 Çevresel uyaranlar ( monitörler,
pompalar, ışık, gürültü...)
** Yoğun bakım ünitesinin
alışılmadık karmaşık görüntüsü
İnvaziv işlemler ( kateterler,
dializ, hemofiltrasyon...)
 İletişimdeki yetersizlikler
(entübasyon tüpü, trakeostomi)
 Mahremiyet eksikliği
 Uyku yoksunluğu…

12. AJİTASYONU NASIL
DEĞERLENDİRELİM
Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)
Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS)
Motor Aktivite Değerlendirme Skalası (MAAS)
Ricmond Sedasyon Ajitasyon Skalası (RASS)
Vancouver Etkileşim ve Sakinlik Skalası (VICS)
Gözlemci Uyanıklık/Sedasyon Değerlendirme
Skalası (OAAS)
COMFORT---sadece çocuklarda

13. RAMSEY SEDASYON SKALASI
11 Uyanık, endişeli, huzursuz,veya ikisi birden
22 Uyanık,koopere,oryante, sakin
33 Uyuyor,sözlü uyarıya yanıt veriyor
44 Uyuyor,ağrılı uyarıya ılımlı yanıt veriyor
55 Uyuyor, ağrılı uyarıya yavaş yanıt var
66 Uyuyor,ağrılı uyarıya yanıt yok
Ramsey MA, et al. BMJ 1974, 2:656-659

14. RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)
Skor DURUM AÇIKLAMA
7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü, kateterleri çeker, yataktan
kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.
6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez,
fiziksel müdahale gerektirir.
5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü
uyarılar ile sakinleşir.
4 Sakin ve
koopere
Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar.
3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur,
basit emirlere uyar.
2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz,
emirlere uyamaz.
1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim
kurulamaz, emirlere uyamaz.

15. MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)
Skor DURUM AÇIKLAMA
6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya
çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.
5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel
müdahale gerektirir.
4 Huzursuz ve
koopere
Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar,
üzerini açar, emirlere uyar.
3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı
olarak düzeltebilir, emirlere uyar.
2 Dokunma veya
adına yanıt veren
Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar
veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği
tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.
1 Sadece aşırı
uyarıya yanıt veren
Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır
veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya
ekstremitelerini hareket ettirir.
0 Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.

16. VANCOUVER ETKİLEŞİMİ VE SAKİNLİK
SKALASI (VICS)
Etkileşim Skoru / 30 Çok
uyumlu Uyumlu Az
Uyumlu
Az
uyumsu
z
Uyum
suz
Ciddi
Uyumsuz
Hasta etkileşimi 6 5 4 3 2 1
Hasta iletişimi 6 5 4 3 2 1
Hastadan alınan bilginin güvenilirliği 6 5 4 3 2 1
Hasta işbirliği 6 5 4 3 2 1
Sorulara cevap vermek için hastanın
teşvik edilmeye ihtiyacı var 1 2 3 4 5 6
Sakinlik Skalası / 30 Çok
uyumlu Uyumlu Az
Uyumlu
Az
uyumsu
z
Uyum
suz
Ciddi
Uyumsuz
Hasta sakin görünmekte 6 5 4 3 2 1
Hasta huzursuz görünmekte 1 2 3 4 5 6
Hasta endişeli görünmekte 1 2 3 4 5 6
Hasta yatağının içinde rahatsız hareket
ediyor 1 2 3 4 5 6
Hasta tüp/damar yolunu çekiyor 1 2 3 4 5 6

17. GÖZLEMCİ UYANIKLIK/SEDASYON
DEĞERLENDİRME SKALASI (OAAS)
66 AAjjiittee
55 NNoorrmmaall ttoonnllaa,, ddooğğrruu yyaannııtt vveerriiyyoorr
44 NNoorrmmaall ttoonnllaa,, uuyykkuulluu yyaannııtt vveerriiyyoorr
33 BBaağğıırrıınnccaa vveeyyaa tteekkrraarrllaayyıınnccaa yyaannııtt vveerriiyyoorr
22 YYaannllıızzccaa,, ssaarrssıınnccaa yyaannııtt vveerriiyyoorr
11 UUyyuuyyoorr,,aağğrrııllıı uuyyaarrııyyaa yyaannııtt yyookk
Chernik DA, et al. J Clin Psychopharmacol. 1990;10:244-51.

18. RICHMOND AJİTASYON
SEDASYON SKALASI (RASS)

19. DELİRYUM
Hızlı başlayan, dalgalı seyir
gösteren, çok farklı nedenlerden
dolayı ortaya çıkan
• bilinç,
• algılama,
• düşünce,
• uyku değişimlerinin eşlik ettiği,
yaygın ve genellikle geri dönüşümlü
bir organik mental sendromdur.
Treatment of ICU Delirium: Is It Time to Stop Being Tpycal? Caballero GC. ; 2010

20. NEDEN ÖNEMLİ
Deliryumun;
• Yoğun bakımda ve
dolayısıyla hastanede kalış
süresini uzattığını
• Hatta yüksek mortalite
oranlarıyla ilişkili olduğunu
• Yaklaşık %30 maliyet artışına
neden olduğunu
Ely, et al, JAMA 2004; 291: 1753-1762
Lin, SM CCM 2004; 32: 2254-2259
Ouimet, et al, ICM 2007: 33: 66-73
• Uzun süreli bellek bozukluğu
ile demansa gidebileceğini
• Rutin bakımda; protokol
kullanarak, uyanık olma ve
erken tanıma ile % 30
azaltılabilir olduğunu
• YB Hastalarında %70 gibi
yüksek oranlarda
deliryumun doğru teşhis
edilemediğini biliyoruz
Pisani MA. Am J Respir Crit Care
Med. 2009;180:1092-97
Treatment of ICU Delirium: Is It Time to Stop Being
Tpycal? Caballero GC, et al. 2010.

21. HANGİ SIKLIKTA GÖRÜLÜR
% 16 - % 89
Delirium in Critically Ill Patients
Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis
and Management
Irene J. Zaal and Ar
jen J.C. Slooter Drugs 2012; 72: 1457-1471
% 45 - % 87
Delirium in the ICU: an overview
Cavallazzi R, Mohamed Saad M,
Marik P.E
Annals of
Intensive Care 2012, 2:49
% 9 - % 71
A Clinical Update on Delirium: From
Early Recognition to Effective
Management Cerejeira J, Mukaetova-
Ladinska E.B
Nursing Research and Practice, 2011;12
%20-80 Cerrahi YB
%75 olgu fark
edilmez.
Ryan D J et al. BMJ Open 2013;
Rothschild et al. Arch Int Med. 2000;
Burns et al. JNNP. 2004

22. KLİNİK ÖZELLİKLERİ
1. Bilinç bulanık ve sislidir. Bilinçte
dalgalanmalar sık görülür
22.. İstemli ve spontan dikkat
fonksiyonları bozulmuştur
33.. Ortam değişikliğinde ve geceleri
hastada yönelim bozukluğu artar
44.. Tespit, anlık ve yakın bellek
bozulmuştur. Unutkanlık sık görülür
55.. Görme, işitme ve dokunma
halüsinasyonları ve illüzyonları sık
görülür

23. KLİNİK ÖZELLİKLERİ
66.. Amaca yönelik düşünme, planlama,
anlamlı bir şekilde entegre etme
bozulmuştur.
77.. Konuşma sıklıkla basınçlı ve
tekrarlayıcıdır. Deliryumdaki bireyle iletişim
kurmak oldukça güçtür
88.. Bazı hastalarda maniyi andıran neşeli ve
coşkulu bir durum bazılarında ise anksiyete
ile birlikte depresyon görülebilir
9.. Gündüz letarjik, gece ise uyarılmış
haldedir.

24. RİSK FAKTÖRLERİ
HAZIRLAYICI
 İleri yaş
 Hastalık şiddeti
( Büyük cerrahi
operasyonlar, yanık,
diyaliz, terminal
dönem, inme, kanser
 Duyusal bozukluk
(özellikle de görme
ve işitme)
 Dehidratasyon
TETİKLEYEN- ORTAYA
ÇIKARAN
 Fiziksel sınırlılık
 Malnütrisyon
 Üç ve daha fazla ilaç
kullanımı
 Üriner kateterizasyon
 Herhangi bir iatrojenik
olay

25. DSM-IV ÖLÇÜTLERİNE GÖRE
Akut
Başlangıçlı
Bilinç
Bozukluğu
DELİRYUM
Mental
durumda
dalgalanma
Dikkat
İllüzyon /
halusinasyon
Biliş ve algı bozukluğu
değişikliği
Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-1915.

26. NEDENLERİ ve TANISI
 Deliryumun olası nedenleri çok fazladır, her
zaman nedeni / leri belirlemek kolay değildir
“VITAMINS” (Packard, 2001) ve
“I WATCH DEATH” (Krahne,Heyman ve Spies,
2007) kapsamlı iki rehber
geliştirilmiştir.
icu.delirium.org

27. VITAMINS
V: Vascular (Vasküler): Sağ nondominant hemisfer enfeksiyonu,
hipoksi iskemik ensefalopati, hipertansif ensefalopati, komplike migren.
I: Infectious (İnfeksiyon): Herpes simplex ya da diğer viral ensefalit,
pnömoni, bakteriyal ya da fungal meningoensefalit, HIV ensefaliti,
nörosfiliz, lyme hastalığı.
T: Traumatic (Travma): Kapalı kafa travması, subdural hematom.
Toxic (Toksik): Alkol/madde etkileşimi ya da yoksunluğu, toksinler,
fiziksel ajanlar.
A: Autoimmune (Otoimmün): Sistemik lupus eritomatozus, serebral
vaskülit, antitiroid antibadiler.
M: Metabolic (Metabolik)
I: Iatrogenic (Iatrojenik): Çok sayıda ilaç kullanımı, ilaç etkileşimleri,
opioidler, antikolinerjikler, steroidler, psikotrop ilaçlar gibi.
N: Neoplastic (Neoplasm): Primer beyin tümörü, metastatik beyin
hastalığı.
S: Seizures (Nöbetler): Nöbet sonrası durum, kısmi tam nöbet,
nonkonvulsif epilepsi durumu.

28. I WATCH DEATH:
I ( Infections): İnfeksiyonlar
W ( Withdrawal): Yoksunluk
A ( Acute metabolic): Akut metabolik durumlar
T ( Trauma):Travma
C (CNS pathology): S. Sinir Sistemi patolojileri
H ( Hypoxia): Hipoksi
D ( Deficiences):Yetersizlikler/ Yetmezlikler
E ( Endocrinopathies): Endokrinopatiler
A ( Acute vascular events):Akut vasküler olaylar
T ( Toxins/Drugs):Toksinler/ İlaçlar
H ( Heavy metals): Ağır metaller

29. DELİRYUM TİPLERİ
 Hiperaktif- Hiperalert Tip:
Psikomotor hareketlilik çok
belirgindir.
 Hipoaktif – Hipoalert Tip:Tüm
psikomotor faaliyette ve
uyanıklıkta azalma ile
karakterizedir.
 Mixt Tip:Her iki durum da
düzensiz olarak aynı hastada
görülür.
Hiperaktif
Deliryum
Mixt
Deliryum
Hipoaktif
Deliryum

30. • 614 Yoğun Bakım hastası
• Hiperaktif % 1.6
• Hipoaktif % 43.5
• Mixed % 54.1
Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critical ill patients
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS
J Am Geriatr Soc, 2006;54:479-484

31. PROGNOZ
40%
25%
35%
Recovery Permanent Cognitive Impairment Mortality

32. A: DDeelliirryyuumm BBeelliirrlleemmee TTeessttlleerrii
1- Tarama araçları:
Hemşire Deliryum Derecelendirme Skalası
NEECHAM Konfüzyon Skalası
Klinik Konfüzyon Değerlendirmesi (CAC-C)
Konfüzyon Derecelendirme Skalası (CRS)
2- Tanı koyma araçları:
DSM-IV (DSM-IV-Diagnostic and Statistical
Manual for Mental Disorders)
Konfüzyon Değerlendirme Metodu (CAM)
Deliryum Semptom Görüşmesi (DSG)
Deliryum Skalası (D S )
Global Erişilebilirlik Derecelendirme Skalası (GEDS)
BB:: DDeelliirryyuumm ŞŞiiddddeettiinnii BBeelliirrlleeyyeenn TTeessttlleerr ::
Deliryum Derecelendirme Skalası (DRS)
Memorial Deliryum Değerlendirme Skalası (MDDS)

33. Deliryum Tarama Araçları
Rathier MO, Hosp Pract (Minneap). 2011 Oct;39(4):96-106. .
Neelon and Champagne
(NEECHAM) Confusion
Scale
3 ölçekten oluşur
• bilişsel fonksiyon, davranış ve fizyolojik kontrol.
Yatak başında hemşire tarafından 10 dk da uygulanabilir
Skor: 0-19 ciddi deliryum,
20-24 hafif erken deliryum,
25-30 normal fonksiyon
Nursing Delirium
Screening Scale
(Nu-DESC)
5 ölçekten oluşur; oryantasyon, davranış, iletişim,
halüsinasyonlar, ve psikomotor retardasyon
1-2 dk da yatak başında uygulanabilir
Duyarlılık %86, özgüllük % 87

34. Deliryum Belirleme Testleri
Confusion Assessment Method
(CAM)
En sık kullanılan testtir, gözlemci 4 bileşeni
değerlendirir duyarlılığı fazladır.
> 5 dk sürer
Confusion Assessment Method–
Intensive Care Unit
(CAM-ICU)
YB da en yaygın kullanılan testtir.
Hemşire tarafından 2 dk içinde yatak başında
kolaylıkla uygulanabilir
Hastanın duyması gerekir.
Intensive Care Delirium Screening
Checklist
(ICDSC )
8 bileşen ile değerlendirilen hasta kontrol
listesidir.
Duyarlılık %99, özgüllük % 64.
skor >4 deliryum
Rathier MO, Hosp Pract (Minneap). 2011 Oct;39(4):96-106. .

35. Yoğun Bakım Deliryum İzlemi Kontrol Listesi
( (ICDSC )
Hasta değerlendirilmesi
Bilinç seviyesindeki değişiklik* A-E
Dikkatsizlik
Dezoryantasyon (zaman, yer, kişi)
Halüsinasyon-delüsyon- psikoz
Psikomotor ajitasyon veya
retardasyon
Uygunsuz konuşma veya ruh hali
Uyku / uyanıklık bozuklukları (<4 st
uyuma)
Değişken semptomlar
Total skor 0-8
Bilinç seviyesi A; yanıt yok-skor yok
B; yoğun ve tekrarlanan uyarılara yanıt- skor yok
C; hafif veya orta derecede uyarıya yanıt -skor 1
D; normal uyanıklık- skor 0
E; normal uyarıya abartılı yanıt- skor 1
Her komponentin skoru 1 puan
• Skor= 1-3 = Subsendromal Deliryum
• Skor ≥ 4 = Deliryum
• Duyarlılık 99%, Özgüllük 64%

36. DELİRYUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ
• 1. adım = Sedasyonun değerlendirilmesi
(RASS= Richmond Ajitasyon Sedasyon Skoru)
 +4 kavgacı
 +3 çok ajite
 +2 ajite
 +1 huzusuz
 0 uyanık sakin
 -1 uykulu
seslen
 -2 hafif sedasyon
 -3 orta sedasyon
 -4 derin sedasyon
 -5 uyandırılamayan
RASS ≥ -3
CAM-ICUdeğerlendir
RASS <-3 testi sonlandır
Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.
dokun
Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.

37. 2. adım= Deliryumun değerlendirilmesi (CAM-ICU)
Mental durumda akut başlangıçlı
değişiklik veya dalgalanma
evet
Dikkat muayenesi
*“S A V E A H A A R T
* Resimler
> 2 hata ve
Bilinç seviyesinde değişiklik
RASS seviyesi
RASS=0
Düzensiz düşünce
Taş suda yüzer mi? • Denizde balık var mı?
duyarlılık %93-100,
Özgüllük %98-100
• 1 kg 2 kg’dan daha mı ağırdır? • Çivi çakmak için çekiç kullanabilir
misiniz?
YB-KDÖ (-)
deliryum yok
YB-KDÖ (-)
deliryum yok
hayır
0-2 hata
RASS >0 YB-KDÖ (+)
Deliryum var
> 1 hata
0-1 hata YB-KDÖ (-)
Deliryum yok
Inouye, et. al. Ann Intern Med 1990; 113:941-948.1, Ely, et. al. CCM 2001; 29:1370-1379.4, Ely, et. al. JAMA 2001; 286:2703-
2710.5http://www.icudelirium.org/delirium/CAMICUTraining.html

38. Neelon and Champagne (NEECHAM) Confusion Scale
NECCHAM konfüzyon skalası
Seviye 1:
Seviye 2:
Yanıt-bilgi işlem alt
Davranış alt ölçeği
ölçeği
Seviye 3:
Hayati fonksiyonlar
Dikkat ve uyanıklık 0-2 Genel davranış
ve duruş
0-2 Vital bulguları 0-2
Sözlü ve motor
tepkisi
0-5 Duyusal motor
performansı
0-4 Oksijen
satürasyonu
0-2
Bellek ve
oryantasyon
0-5 Sözlü cevaplar 0-4 İdrar
inkontinansı
0-2
Skor:
0 - 19 puan = ılımlı deliryum;
20 - 24 puan = hafif veya erken deliryum;
25 - 30 puan = değil karışık veya normal fonksiyonu
Bart von Rampaey et.al. A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM Confusion Scale in intensive care
delirium assessment: an observational study in non-intubated patients Crit Care. 2008; 12(1): R16.

39. Deliryum Observation
Screening Scale
Gözlem
Gündüz Akşam Gece Gün
ük
t o t a l
SKOR
0-39
asla herzama
n
yapamaz asla herzama
n
yapamaz asla herzama
n
yapama
z
1 Görüşme sırasındaki uyuklamaları
ve hareketleri
0 1 - 0 1 - 0 1 -
2 Çevreden gelen uyarı ile kolayca
dikkati dağılabilir
0 1 - 0 1 - 0 1 -
3 Konuşma süresince dikkatini korur 1 0 - 1 0 - 1 0 -
4 Soru veya cevapları bitiremez 0 1 - 0 1 - 0 1 -
5 Sorulara uygun cevap veremez 0 1 - 0 1 - 0 1 -
6 Emirlere yavaş yanıt verir 0 1 - 0 1 - 0 1 -
7 Başka yerde olduklarını düşünürler 0 1 - 0 1 - 0 1 -
8 Günün bölümlerini bilir 1 0 - 1 0 - 1 0 -
9 Son olayları hatırlar 1 0 - 1 0 - 1 0 -
10 Huzursuz, düzensiz 0 1 - 0 1 - 0 1 -
11 İV kateterleri, beslenme tüpleri, Ent
tüpleri çekmek
Günlük toplam skor / 3 <3 DELİRYUM DEĞİL
≥ 3 DELİRYUM
0 1 - 0 1 - 0 1 -
12 Kolayca ve aniden duygusal
değişme
0 1 - 0 1 - 0 1 -
13 Görsel /işitsel halusinasyonlar 0 1 - 0 1 - 0 1 -
Schuurmans MJ, et.al. The Delirium Observation Screening Scale:
a screening instrument for delirium.
Res Theory Nurs Pract 2003;17(1):31-50

40. Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum
Clinical Practice Guidelines for Management pf pain, agiation, and
delirium in adult ICU patients Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al Crit
Care Med 2012
 Ağrı, ajitasyon ve deliryum
en az 8 saatte bir
değerlendirilmelidir
 Skorlama sistemleri kullanılmalıdır

41. Erişkin YB Hastalarında
Ağrı, Ajitasyon ve Deliryum Yönetimi
Kılavuzu
• Clinical Practice Guidelines for the Management of
Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the
Intensive Care Unit Crit Care Med. 2013;41(1):278-280
Juliana Barr, MD, FCCM, Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM, Kathleen Puntillo, RN, PhD, FAAN,
FCCM, E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM, Céline Gélinas, RN, PhD, Joseph F. Dasta,
MSc, FCCM, FCCP, Judy E. Davidson, DNP, RN, John W. Devlin, PharmD, FCCM, FCCP, John
P. Kress, MD, Aaron M. Joffe, DO, Douglas B. Coursin, MD, Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM,
Avery Tung, MD, Bryce R. H. Robinson, MD, FACS, Dorrie K. Fontaine, PhD, RN, FAAN,
Michael A. Ramsay, MD, Richard R. Riker, MD, FCCM, Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM,
Brenda Pun, MSN, RN, ACNP, Yoanna Skrobik, MD, FRCP, Roman Jaeschke, MD

42. Yoğun Bakımda Ağrı, Ajitasyon
ve Deliryum değerlendirilmesi
2013
Ağrı – Anksiyete – Deliryum ZİNCİRİ

43. YYooğğuunn BBaakkıımmddaa Ağrı- Ajitasyon –Deliryum
değerlendirme klavuzu -2013
Ağrı Ajitasyon Deliryum
RASS ≥ -3
Hedef 0 / -2
AĞRIYI
MONİTÖRİZE
ET
Her gün
Deliryum
Tarama
Aracı
Kullan

44. Deliryum algoritması
Deliryum teşhisi
Deliryum klinik özellikleri
Deliryum risk faktörleri
evet hayır
evet
hayır
Hasta ve çevresel risk faktörleri
Yaş
Önceki kognitif bozukluk
Deliryum öyküsü +
Hastalık öncesi kişilik
Hipotermi
İmmobilite
Gürültülü ortam
Farmakolojik risk faktörleri
Çoklu ilaç tedavisi
İlaç ve alkol bağımlılığı
Psikoaktif ilaçlar ve alkol kullanımı
Probleme neden olan özel ilaç kullanımı
Benzodiazepinler
Narkotikler
Antikolinerjik ilaçlar
2 veya daha fazla risk faktörü evet hayır
YB-KDÖ
CAM-ICU
DDeelilriyryuumm y yookk
Deliryum yok Deliryum belirtileri için uyanık ol.
Deliryum var
72 saat içinde tekrar değerlendir

45.  Yetişkin YBÜ
hastalarında
deliryumun rutin
monitörizasyonu
önerilir (+1B)
 CAM-ICU
deliryum
monitörizasyonunda
en değerli ve
yeterlidir (A).
 Yetişkin YBÜ
hastalarında
deliryumun rutin
monitörizasyonu
klinik pratikte
uygulanabilir (B).