Vertigo general medical approach for students of medical faculty, neurology residents.(Turkish language)

1. Dr.Burcu Polat
İstanbul Medipol Ünv.Nöroloji ABD

2. Öğrenim hedefleri
VERTİGO NEDENLERİNİ LİSTELER.
PERİFERİK VE SANTRAL VERİTİGOYU BİRBİRİNDEN AYIRIR.
VERTİGO ŞİKAYETİ OLAN HASTAYA YAKLAŞIMDAKİ TEMEL PRENSİPLERİ SIRALAR.
TEMEL VERTİGO TEDAVİSİNİ PLANLAR.
HANGİ HASTALARIN NÖROLOJİYE SEVK OLACAĞINA KARAR VERİR.

3. Vertigo
• Bir hareket illüzyonudur.
• Labirint, vestibüler sinir ya da santral sinir
sisteminin hasarı ya da disfonksiyonu sonucu
vestibüler sistemde oluşan ASİMETRİ (sinyal
asimetrisi) durumudur.
• Benign durumlardan >>> hayatı tehdit edici
olanlara kadar çok geniş bir spektrum.

7. Ayakta düşmeden nasıl dik dururuz?
• Vestibüler nukleuslar >> vestibülospinal
traktus’a sinyaller gönderir >> anti-gravity
kasların stimülasyonu sonucu >> postürün
korunması mümkün olur.

10. Vertigo tanım
• Kendisi ya da etrafının hareketi/dönme illüzyonu -gerçek vertigo
• Vertigo , sol ve sağ vestibüler çekirdek arasındaki eşit olmayan nöronal aktiviteye
bağlıdır.
• Dengesizlik, sersemlik, başta hafiflik, bayılacak gibi olma, sallanma..
/disequilibirium, dizziness, lightheadedness, swaying, tilting…
– Spontan
– Tetikleyiciler (pozisyonel, baş hareketi, görsel uyaran ile, ses ile,valsalva veya
ortostatik..vb )
• Kişiden kişiye değişen tanımlar..(çünkü denge sistemi, görme ya da işitme duyuları
gibi bilinç düzeyinde çalışmaz)

11. Vertigo
• Osilopsi; yürürken yerle beraber hareket etme hissi, görüntü
sallanması. Vestibülooküler refleks(VOR) düzeyinde.
• Nistagmus; VOR’daki dengesizliğin bir sonucu olarak ortaya çıkar..
• Tüm acillerin yaklaşık % 3-6’sı. (Newman-Toker 2008)
• İnsanların yaklaşık %30’u yaşamlarının bir döneminde pozisyonel ya
da rotatuar vertigo yaşarlar.*
*Neuhauser HK: Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007; 20:
40–6.

13. VERTİGO
1-Periferik sebepler
2-Santral sebepler
Önemli olan, periferik vertigo X santral vertigo
ayrımını yapabilmektir.

15. *Hyung Lee , Journal of Stroke, 2014,16,(3);124-130
İzole vertigo ile
presente inme*
İzole vertigo
yakınması
olanlarda inme
riski daha yüksek

16. Denge sistemi ile ilgili video
• https://www.youtube.com/watch?v=RLYAnFgu
-
YI&list=PL242bEng6nyIdshvi_ZUid_i3YctT75q9

17. Baş dönmesi?dengesizlik? göz
kararması?sersemlik? bayılayazma?
TEMEL SINIFLAMA 4 ‘e ayrılır;
1. Vertigo (vestibüler kaynaklı)
2. Presenkop (kardiyovasküler sebepler)
3. Dengesizlik (nörolojik sebepler)
4. Nonspesifik dizziness (ilk 3 kategoriye
uymayan) psikiyatrik sebepler

20. • Vertigo, dizziness ve dengesizlik günlük pratikte
başvuran hastalarda rastlanan yaygın
yakınmalardandır.
• Görülen çoğu hastada tekrarlayan vertigo vardır.
• Tekrarlayan vertigo hemen hiçbir zaman ciddi bir
nörolojik sorun oluşturmaz.
– Benign pozisyonel vertigo
– Meniere hastalığı
– Migren ile ilişkilidir..
– Hastaların geri kalanında -iyi sorgulanırsa- vertigo değil
dengesizlik vardır.
• Klinisyenler vertigo ile dengesizlik ayırımını anamnez
ve fizik/ nörolojik muayene ile yapmalıdır.

21. • Oda mı dönüyor yoksa düşme hissi mi mevcut ?
• Bayılma veya bilinç kaybı oluyor mu ?
• Yürüyüş bozuklukları var mı ?
• Baş dönmeniz ne zaman başladı ?
• Sürekli mi yoksa ataklar halinde mi oluyor ?
• Ataklar halindeyse bir atak ne kadar sürüyor ?
• Ataklar hangi durumlarda oraya çıkmaktadır ?
• Ataklar arasında tamamen normal misiniz ?
• Birlikte işitme kaybı veya kulak çınlaması var mı ?
• Birlikte bulantı – kusma ya da baş ağrısı var mı ?
• Baş dönmesinin ortaya çıktığı veya arttığı pozisyonlar var mı ?
• Daha önce böyle şikayetleriniz oldu mu?
• Sigara veya alkol içiyor musunuz?
• Kafa travması veya herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?
• Sizce bu şikayetin sebebi nedir?

23. 17718 hasta
Brandt&Dieterich&Strupp*
• benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) 17.1%
• phobic postural vertigo* 15%
• central vestibular syndromes 12.3%
• vestibular migraine 11.4%
• Menière's disease 10.1%
• vestibular neuritis 8.3%
• bilateral vestibulopathy 7.1%
• vestibular paroxysmia 3.7%
• psikojenik vertigo % 2.9
• perilenf fistülü % 0.5
• nedeni bilinmeyen % 2.7
• Diğer % 8.8
*YENİ adı *persistan postural algısal dizziness* ; Kronik sübjektif dizziness veya
fonksiyonel bozukluk grubu hastaları kapsar.
*1988–2012: Vertigo clinic of Ludwig Maximilian University and the German Center for
Vertigo and Balance Disorders

26. Vertigo sürelere göre klinik öngörü
• Saniyeler süren rekürren vertigo >> BPVV
• Dakikalardan saate uzayan tek epizod >>
migren, TIA ya da beyin sapı/ labirint iskemisi
• Günler süren ataklar >> vestibüler nörit, MS,
beyin sapı/ serebellum iskemisi

27. Vertigo eşlikçi bulgulara göre klinik
öngörü
• İşitme kaybı ve tinnitus varsa >> İç kulak
(Meniere hast.)
• Nörolojik muayene defisit varsa >> santral
vertigo (inme, MS..vb)
• Vertigo ile birlikte başağrısı, fotofonofobi >>
vestibüler migren
• Nefes darlığı, çarpıntı, terleme,kaygı >> panik
atak

28. İLK AKUT SPONTAN VERTİGO ATAĞI
Akut Vestibüler Sendrom
• Hayatında ilk defa bulantı, kusmanın eşlik
ettiği izole vertigo atağı geçiren bir hastada
neden
– vestibüler nörit ?
– serebrovasküler olay?
• Ani, spontan, izole, tek taraflı, total ya da
subtotal periferik vestibüler işlev kaybı
çoğunlukla;
– Vestibüler nöritis (labirentit) ‘dir.

29. Özetle Sürece göre şu şekilde
ayrılabilir;
1) Tekrarlayan vertigo atakları: örn; benign
paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), Menière
hastalığı ve vestibular migren
2) Akut spontan vertigo : günler sürer , örn; akut
unilateral vestibulopati, beyin sapı veya
serebellar infarkt.
3) Aylar ve yıllar süren semptomlar: örn:
bilateral vestibulopati ve psikojenik vertigo.

30. İLK AKUT SPONTAN VERTİGO ATAĞI
serebrovasküler!
• Ani başlangıç
• İleri yaş
• Vasküler risk faktörleri/aile öyküsü
• Eşlik eden başağrısı
• Fokal nörolojik bulgu ( dizartri,ses
kısıklığı,diplopi,afazi,parezi,duyu kusuru..)
• Head thrust (baş çevirme) testi(-)
• Nistagmus
– Vertikal-torsiyonel
– Yön değiştiren
– Görsel fiksasyon ile suprese olmaz.

33. İLK AKUT SPONTAN VERTİGO ATAĞI
Santral x Periferik
PERİFERİK SANTRAL
Nörolojik bulgu yok sıklıkla
Dengesizlik Hafif-orta şiddetli
Nistagmus Görsel fiksasyon ile inhibe
Tek yönlü
Görsel fiksasyon ile
değişmez
Bakış yönüne göre yön
değiştirir
Head Thrust Test Pozitif Negatif
Skew deviasyon Tipik değil Mevcut
Kompensasyon Hızlı Yavaş

34. Yapılan hatalar
1. Vertigoyu dengesizlikten ayıramamak
2. Pozisyonel test yapmayı bilmemek ya da yapmamak
3. Baş çevirme testi yapmamak ya da yapmayı
bilmemek
4. Başağrısı olmadan da migrenin vertigoya neden
olduğunu bilmemek
5. Odiyogram istememek ya da değerlendirememek
6. Hastayı atak sırasında değerlendirmeyi planlamamak
7. Hastayı ayrıntılı olarak muayene etmeden manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) istemek.

36. Dengesizlik
Her zaman vestibüler nedene bağlı değildir.
• % 20’sinde ;
– unilateral veya bilateral vestibüler kayıp veya benign pozisyonla ilişkili vertigo
• % 40’ındaki nörolojik nedenler;
– Periferal veya miyelopatiye bağlı sensoriyel ataksi
– Parkinson hast., progresif supranükleer paralizi (PSP) gibi ekstra piramidal
nedenler
– Edinilmiş ya da katılımsal serebellar ataksi
– Arka fossa tümörü
– Normal basınçlı hidrosefali
– Ortostatik tremor
• Diğer % 40’ı;
– Görme keskinliğinde azalma
– Eklem replasmanı, artrit
– Presbistatis

37. • İlaç yan etkisi (etkileşim,SSRI..vb ani kesme)
• Psikiyatrik durumlar
• Metabolik durum
• Anemi, hipoglisemi, anjina, MI*..
• Presenkop
akılda tutulmalı…
*%37’sinde tek semptom vertigo (Newman-Toker 2008)

38. Periferik+Santral Vertigo?!
Kafa karıştırıcı..
Çok ender olarak tipik BPPV ;
• multipl skleroz (Frohman EM,2000),
• tümör (Dunniway HM,1998),
• malformasyon veya dejenerasyon
(Bertholon P,2002) gibi posteriyor
fossa hastalıklarında
görülebilir.
• BPPV çok sık olduğu için bu
hastalarda ikisi de olabilir.

39. • BU ARADA BEYİN MR’INA ÇOK GÜVENMEYİN,
• MRG küçük lezyonları göstermeyebilir!
• Saber Tehrani AS et al. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and
nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014 Jul 8;83(2):169-73.
• ÖYKÜ VE NÖROLOJİK MUAYENE HER ZAMAN DAHA YÖNLENDİRİCİDİR;
• HINTS diye bir kısaltma var, yatak başı vestibüler testleri ifade ediyor;
• Head impulse test
• Nistagmus yönü
• Test of Skew
• HINTS yatak başında yapılırsa MR’dan daha sensitif!
https://www.youtube.com/watch?v=1q-VTKPweuk

41. Vestibüler migren
Migren ve vertigo ko-morbid durumlar(%3.2)*
– Vertigo ve ilişkili semptomlar kontrollere kıyasla migrenlilerde
daha fazla (Meniere, BPV, anksiyete ile ilişkili vertigo)
– Migrenlilerin %36’sında baş ağrısız dönemde vertigo (Kuritzky
1981, Split W-Neuman W 1999)
– Dizziness’lıların %38’inde migren varken, vertigosu olanların
%16-61’inde migren tanısı (Neuhaser 2001,Lee et al. 2002)
*Lempert T, Neuhauser H, Daroff RB. Vertigo as a symptom of migraine. Ann N Y Acad Sci. 2009 May;1164:242-
51.

42. Vestibüler Migren
• Yaşam boyu prevalansı %1’lerde
• İhmal edilen bir tanı*
• Migren’lilerin %9-11’inde görülür.
• K /E : 1.5-5 /1
• Migren sürecinin ortalama 8.yılında başlar.
• Yeni IHS başağrısı sınıflamasında(2018)
«vestibüler migren» ek bölümde tartışmada yer
alıyor. (ana sınıflamada henüz yok)
• Tedavisi, migrenin tedavisidir.

43. Vestibüler migren
Previously used terms:
• Migraine-associated vertigo/ dizziness;
• migraine-related vestibulopathy;
• migrainous vertigo.
Diagnostic criteria:
A. At least five episodes fulfilling criteria C and D
B. A current or past history of Migraine without aura or Migraine with aura
C. Vestibular symptoms of moderate or severe intensity, lasting between five minutes and 72 hours
D. At least half of episodes are associated with at least one of the following three migrainous features:
1-headache with at least two of the following four characteristics:
a) unilateral location
b) pulsating quality
c) moderate or severe intensity
d) aggravation by routine physical activity
2. photophobia and phonophobia
3. visual aura
E. Not better accounted for by another ICHD-3 diagnosis or by another vestibular disorder

45. Migren’de görülen
diğer dizziness sebepleri
– Meniere’s Hastalığı
– BPPV
– Motion sickness
– Ortostatik hipotansiyon
– Depresyon ve Panik bozukluk
*Bir migrenli hastada baş dönmesi varsa HER
ZAMAN Vestibüler Migren olmayabilir!

46. Yaşa bağlı dengesizlik
• Disequilibirium of aging/elderly
• Presbistazis
• 65 yaş üzeri 3 hastadan biri düşmektedir..
• Düşmelerin önemli bir nedeni.
– İzolasyon
– Depresyon
– Self kontrol ve otonomi’nin azalması
• Ortostatik hipotansiyon*
• Vestibüler supresanların/ gereksiz ilaçların kesilmesi
• Vestibüler rehabilitasyon (Beynin, alternatif visüel ve
proprioseptif ipuçlarını kullanabilmesini sağlayacak
egzersizler >> denge ve yürüyüşü düzeltir)

47. Vestibüler paroksizm
• Rekürren, spontan, kısa süreli dönme veya
dengesizlik atakları; < 1 dk
• Günde 30 kereden fazla.
• Vestibüler paroksizm, serebellar köşedeki
arterler ile 8.sinirin teması sonucu
oluşmaktadır (nörovasküler kontakt*).
• Tedavisinde karbamazepin işe yarar.

48. İlk akut spontan vertigo atağında,
• Nörolojik muayene yap.
• Her zaman serebrovasküler olayı aklında tut.
Dengesizliği olan hastada;
• Ortostatik hipotansiyonu her zaman düşün.
• B 12 düzeyi ve D vitamini düzeylerini iste.
• İlaç kullanımını sorgula, vestibülotoksisiteyi düşün.
• Posterior fossa tümörünü veya malformasyonunu
hatırla
• Spinal kord ya da periferal sinir patolojisini olabileceğini
de düşün.

49. Özetle..
• VERTİGO; genellikle otolojik sorunlar çok
nadiren santral.
• DENGESİZLİK; genellikle santral sebepler,
immobilite,güçsüzlük,diyabet,ilaçlar,alkol
• BAŞTA HAFİFLİK; Vasküler olaylar,anemi,
hipoglisemi,kontolsüz diyabet
• DIZZINESS/GIDDINESS; Psikojenik (sıklıkla
anksiyete bozuklukları, Panik boz..vb)

50. VERTİGO’da tedavi
• 1) Fizik manevralar ve denge çalışmaları (BPPV
için, vestibüler defisite yönelik)
• 2) Farmakoterapi ve intratimpanik
uygulamalar ( Meniere hastalığı, akut
vestibülopati, vestibüler migren, vestibüler
paroksizm için )
• 3) Psikoterapi (fonksiyonel dizziness için)

51. Tedavi
• Önemli olan sebebi bulmak / bilmek
• Ona yönelik yaklaşım sergilemektir.
• Semptomatik yaklaşım olarak;
– Antihistaminikler (meklizin, dimenhidrinat)
– Anti emetikler (proklorperazin,
prometazin,metoklopramid)
– Benzodiazepinler (diazepam, lorazepam)
kullanılabilir.
• Etyolojiye odaklan tedaviye değil!

52. Vestibüler REHABİLİTASYON
• Santral olaylarda vestibüler sistemin
entegrasyonu-yeniden yapılanması aylar sürer
(3-12 ay)
• Uyanıklık, stres, histamin ve hareket bu
rehabilitasyon sürecini hızlandırır*
*ilaçlar!?

53. Vestibüler Rehabilitasyon
• Vestibulospinal
• Vestibuloserebellar
• Vestibulooküler
Refleksler yolu ile sağlanır.
– Nintendo wii
– Gen terapileri
– Vestibüler implant sistemleri

58. Neurol Clin Pract 2011;1;24.Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh
The evaluation of a patient with dizziness

59. Neurol Clin Pract 2011;1;24.Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh
The evaluation of a patient with dizziness

60. Vaka-1
• 45 y,E,Avukat
• 6 haftadır devam eden pozisyonel baş dönmesi
• Sağa döndüğünde/yukarı bakışta tetikleniyor.
• Otolojik ya da nörolojik semptom yok.
• 2 ay önce şiddetli vertigo, bulantı,kusma, 1 gün sürmüş, acilde
labirentit teşhisi ile prometazin başlanmış. Bu ilacı düzensiz
kullanmış.
• Akut ataktan sonra devam eden (birkaç gün) bulantı ve ciddi
dengesizlik, iş gücü kaybı(+)
• İşe döndükten sonra orta derecede bir dengesizlik var ve ani baş
hareketleri ile ortaya çıkan sersemlik tarifliyor.
• Bu şikayetler giderek azalmakla beraber hala pozisyonla ilişkili
vertigodan yakınıyor.

61. Vaka-1 öntanı?
• 2 ay önceki şiddetli atak vestibüler nörinit ile
uyumlu olabilir
• Hastanın persistan semptomları ise BPPV ile
ilişkili görünüyor.

62. Vaka-1 muayene
• Tandem walk dışındaki muayeneleri normal.
• Dix-Hallpike sağda(+) kısa süreli latansı olan 15
sn’de sonlanan yukarı rotatuar nistagmus.
• Yapılan vestibüler testler
(VNG,VEMP,posturografi..) sağ kulakta
vestibüler kayıp – vestibülooküler,
vestibülospinal asimetriyi gösterdi. Kısmen
kompanse olmuş, ilaç kullanımı ile ilişkili?

63. Vaka-1 ayırıcı tanı
• Labirent konküzyon (kafa/temporal kemik
travması)
• Santral vertigo (medulla oblangata-vestibüler
çekirdekler, serebellum-vermis)
• Atipik bulgular varsa nörogörüntüleme
istenmeli.

64. Benign paroksizmal pozisyonel vertigo
• Vertigo’nun en sık nedeni BPPV’dir.
• Karakteristik semptom ve bulgular; baş hareketleri ile
ilişkili,saniyeler sürer.
• En sık (%85) posterior semisirküler kanal kaynaklı.
• Tek&etkili tedavi Manevra (literatür)
• Manevra, canalit-otolit (otokonia-kristaller yani)
repozisyon prosedürü demektir.
• Uzun dönem rekürrens %50.
• Kafa travması, uzun süreli yatış, vestibüler nörit sonrası
• Türkiye’de betahistin GEREKSİZ reçeteleme oranı
%46’larda , Bu oranlar UK %12, USA % 16.

65. BPPV
• Vakaların %60-70’i dört hafta içinde spontan
iyileşir.
• %30 kadarında semptomlar sebat eder.
• Dix-Hallpike >> nistagmus >> düzeltici
manevra(Epley, Semont, Brandt-Daroff..)
• Dix-Hallpike (-) ise ev egzersizi >>Brandt-Daroff

66. Vaka-2
• 43 y,K,muhasebeci
• Uzun yıllardır «dizziness» yakınması
• Gerçek vertigo’dan ziyade sersemlik ve dengesizlik hissi.
• Ani baş hareketleri, market alışverişi, araba
sürerken..oluşan şikayetler dakikalardan saatlere kadar
değişiyor.
• Yükseğe çıkmaktan kaçınıyor.
• Dengesizlik ile beraber el ve ayaklarda uyuşukluk tanımlıyor.
• Otolojik semptom yok.
• 20’li yaşlarda panik atak öyküsü.

67. Vaka-2 öntanı?
• Hastanın şikayetlerini vestibüler sistemde bir yere
lokalize etmek zor.
• Space and motion discomfort- gerçek ve algılanan
hareket arası uyumsuzluk-
• yani normal uzaysal oryantasyon için gerekli olan ile
visüel ve kinestetik informasyonun yetersiz ve karışık
algılanması.
• bu durumla birlikte paresteziler görülebilir ve bu atak
esnasındaki anksiyete ile ilişkili olabilir.
• Vestibüler bozukluk ve anksiyete bozukluğu birlikte
olabilir..

68. Vaka-2 muayene
• Tüm muayeneler Normal.

69. Fobik Postural Vertigo(psikojenik)
• Fobi ve vertigonun buluşma yeri!
• Aslında şikayet dengesizliktir*
• Şikayetler özgül zaman ve yerlerde anksiyete ile ortaya
çıkar.
• Kronik subjektif dizziness!!!
• Devamlı sabit olan başta hafiflik, postural ya da dalgalı
seyirli sersemlik…
• Normal denge muayenesi.
• Vestibüler rehabilitasyon
• Bilişşel davranışçı yöntemler
• Gerekirse SSRI’lar.

70. Vaka-3
• 30 y,E,öğretmen
• 3 gün önce ani başlayan ve devam eden
şiddetli baş dönmesi, dengesizlik, bulantı,
kusma.
• Pozisyonla ilişkisiz. Yatar pozisyonda yakınması
yok. Arada bulanık gördüğünü ifade ediyor.
• İşitmesi normal.
• Acil servisten nöroloji polikliniğine
sevkedilmiş.

71. Vaka-3 öntanı?
• Akut vestibüler sendrom kliniği ile gelen bu
hastada ağırlıklı olarak düşünülen tanı
vestibüler nörit olabilir.
• Diğer nedenlere bağlı labirentit’lerde,
öncesinde enfeksiyon, bazen işitme kaybı
eklenebilir. Ayrıca ağrı da olur.
• Meniere hastalığı ve vestibüler migren
• Santral nedenler (iskemi, MS..)

72. Vaka-3 muayane
• Sürekli tetiklenen objektif vertigo
• Osilopsi, çizgi testi bozuk.
• Sola vuran spontan horizontal/rotatuar
nistagmus
• Otolojik muayene normal.
• Head-thrust anormal.(soldan sağa vuran
nistagmus)

73. Vestibüler Nörit
• Viral etyoloji,ani başlangıç
• En sık vestibüler sinir superior parçası tutulur.
• Sağ ve sol labirint afferent uyarıları arasındaki
tutarsızlık.
• Hastaların %10-15’inde haftalar içinde tipik BPVV
gelişebilir.(labirent etkilenmesi>hareketlenen
otokonialar> kanalolithiasis)
• Bazen somatoform fobik postural vertigo’ya
dönüşebilir.
• Steroid etkili(1 kontrollü, çok sayıda kontrolsüz çalışma)

75. Vaka-4
• 80 y,E
• Uzun yıllardır olan ama son 6 aydır (katarakt op.sonrası
başlamış) artan yürürken dengesizlik yakınması, bazen
sersemlik oluyor. Pozisyonel değil.
• Baş dönmesi, işitme kaybı yok.
• Ailesine göre dengesizliği gitgide artmış ve daha
sedanter hale gelmiş.
• KR.MRG; yaygın ak madde lezyonları, falx cerebri’de
kitle etkisi olmayan menengiom.
• Medikal tedavi(meklizin) faydasız.

76. Vaka-4 ön tanı?
• Nonspesifik bir denge bozukluğu
• Faydalı olacak diğer bilgiler; 20 yıllık
hipertansif, ex-smoker, daha öncesinde
tekrarlayan vertigo, dengesizlik öyküsü yok.
• Dengesizliğe katkıda bulunabilen faktörler;
ileri yaş, muhtemel atereoskleroz, sigara
kullanımı, vizyon değişimi yaratan göz op.,
uzun süreli hareketsizlik.

77. Vaka-4 muayene
• Çizgi testi minimal bozukluk
• Orta derecede bilateral SNİK
• Vestibüler laboratuar testleri nonspesifik,
yaşla ilişkili değişiklikler.
• Tanı; Yaşa bağlı dengesizlik (multi sensory
deficit )

79. Kaynaklar
• Michael G. Halmagyi, Gülden Akdal. Journal of
Neurological Sciences [Turkish] 22(2):21;142-160, 2005
• Vertigo and Dizziness, Oxford Neurology Library, 2014,
Büki&Tarnutzer.
• Vestibular Disorders, A case study Approach to Diagnosis
and Treatment, Oxford Uni.press, 2010,
Furman&Cass&Whitney
• Vertigo ve Dizziness, Sık yakınmalar,
T.Brandt,M.Dieterich,M.Strupp, Springer,2004.
• Postür Denge ve Yürüme Bozuklukları, TND Yürüme ve
Denge Bozuklukları Çalışma Grubu Yayınları,2008.

80. «Anxiety is the dizziness of freedom.»
Kierkegaard