Ders palyati̇f bakimda hasta ve süreç yöneti̇mi̇

1. Palyatif Bakımda
Hasta-lık- ve Süreç
Yönetimi
Dr.M.Oktay Tarhan
mustafaoktaytarhan.com
1

2. Sunum Planı
Strateji oluşturma-
Değerlendirme
Semptomlar ve Yönetimi; genel
bakış
Ağrının Yönetimi
Diğer semptomların Yönetimi
2

5. ICO DiR. The ‘Qualy’ End of Life Care Observatory - WHO Collaborating Centre for
Public Health Palliative Care Programmes
Institut Català d’Oncologia
1.Hastalık Yönetimi 2. Fiziksel 3. Psikolojik
8. Kayıp ve Yas
7. Yaşam sonu dönemi
4. Sosyal
5.Manevi
6. Güncel yaşam
aktiviteleri
Hasta ve AİLESİ

6. ICO DiR. The ‘Qualy’ End of Life Care Observatory - WHO Collaborating Centre for
Public Health Palliative Care Programmes
Institut Català d’Oncologia
Süreç Yönetimi
Hasta Ve Ailesinin
İhtiyaçları
1. İlk
değerlendirme
2. Bilgi paylaşımı, Etik
Kararlar, hedeflerin tanımı
4. Süreç
Planlaması
5. Bakım 7. Sonuçların
Ölçümü
Gözden
Geçirilmesi,
Hastalığın Yönetimi
Fiziksel
Psikolojik
Manrvi
Etik
Ailesel
Sosyal
Aktivite
Yaşam Sonu
Kayı ve Yas
“The square of care” (Modified from Ferris F, XGB, Furst CJ, Connor S, JPSM, 2007)

7. 7
 Hastanın performansı küratif tedavi verme endikasyonlarında olduğu kadar
palyatif bakımda desteğin niteliği ve yararlılığı konusunda da belirleyicidir.
ECOG Performans Skalası
Karnofski Performans Skalası
Palyatif Bakım Performans Sakalası
The Palliative Performance Scale version (PPSv2): 2001 Victoria Hospice Society
The first PPS published in 1996, J Pall Care 9(4):26-32
Katz İndeksi - Günlük Yaşam Aktiviteleri
 Palyatif Bakımda yine olası yaşam süresinin belirlenmesi temel konulardan
birisidir.
Palyatif Prognostik İndeks
Performans ve Prognozun Değerlendirilmesi:

8. 8
Karnofsky Performans Skalası :
% 100
% 90
% 80
% 70
% 60
% 50
% 40
% 30
% 20
% 10
% 0
Normal, yakınması yok, semptom yok
Normal aktivitesini sürdürebilir, hastalığın birkaç
semptomu veya bulgusu olabilir
Bazı zorluklarla beraber normal aktivitesini sürdürür,
hastalığın minör bulgu ve belirtisi var
Kendine bakabilir, normal aktivite ve işini yapamaz
Gereksinimlerini karşılayabilir, nadiren yardım gerekir,
biraz yardıma ihtiyaç duyar
Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir
Özel bakım ve yardım gerekir
Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm
riski yok
Çok hasta, hastanede aktif destek tedavisi gereksinimi var
Ölmek üzere
Ölüm

9. 9
Palyatif Performans Skalası (PPSv2) :
PPS
Düzey
i
Hareketlilik Aktivite/Hastalık
Bulgusu
Öz Bakım Beslenme Bilinç Düzeyi
%100 Tam
Normal aktivite
Hastalık bulgusu
yok
Tam Normal Tam
%90 Tam
Normal aktivite
Bir miktar
hastalık bulgusu
Tam Normal Tam
%80 Tam
Eforla normal
aktivite
Bir miktar
hastalık bulgusu
Tam Normal veya
azalmış
Tam
%70 Azalmış
Normal
iş/çalışma
yapamaz
Ciddi hastalık
Tam Normal veya
azalmış
Tam
%60 Azalmış
Ev işi/hobi
yapamaz
Ciddi hastalık
Bazen yardım
gerekebilir
Normal veya
azalmış
Tam veya
konfüzyon
%50
Genellikle
oturuyor/
uzanıyor
Hiç iş yapamaz
Yayılmış hastalık
Epeyce yardım
gerekir
Normal veya
azalmış
Tam veya
konfüzyon
%40 Genellikle
yatakta
Birçok aktiviteyi
yapamaz
Yayılmış hastalık
Genellikle
yardım gerekir
Normal veya
azalmış
Tam veya uykulu
± konfüzyon
%30
Tamamen
yatağa
bağımlı
Hiçbir aktivite
yapamaz
Yayılmış hastalık
Tamamen
bakım gerekir
Normal veya
azalmış
Tam veya uykulu
± konfüzyon
%20
Tamamen
yatağa
bağımlı
Hiçbir aktivite
yapamaz
Yayılmış hastalık
Tamamen
bakım gerekir
Çok az
yudum
yudum
Tam veya uykulu
± konfüzyon
%10
Tamamen
yatağa
bağımlı
Hiçbir aktivite
yapamaz
Yayılmış hastalık
Tamamen
bakım gerekir
Sadece ağız
bakımı
Uykulu veya koma
± konfüzyon
%0 Ölüm - - - -

10. 10
Bağımsızlık Bağımlılık
Banyo
Puan :
1 Puan: Kendi başına banyo
yapabilme veya vücudun bir
bölümünü yıkarken yardım
alma
0 Puan: Vücudun birden
fazla bölümünü
yıkarken,duşa girerken
yardım alma
Giyinme
Puan :
1 Puan: Elbise dolabından ve
çekmeceden giysilerini
alabilme, kıyafetlerini
yardımsız giyebilme
0 Puan: Kendi kendine
giyinirken yardıma ihtiyaç
duyma veya tamamen başkası
tarafından giydirilme
Tuvalet
Puan :
1 Puan: Tuvalete gidebilme,
kıyafetini düzeltebilme
0 Puan: Tuvalete yardımla
gitme, temizliğini yardımla
yapma veya sürgü kullanma
Hareket
Puan:
1 Puan: Yataktan yardımsız
kalkabilme veya
sandalyeye yardımsız
oturabilme, mekanik
transfer aygıtı kullanabilir
0 Puan: Yatağa veya
sandalyeye oturup kalkarken
tamamen yardım alma
İdrar ve Defekasyon Kontrolü
Puan:
1 Puan: İdrar ve gayta
kontrolünü yapabilme
0 puan: Bağırsak ve mesane
kontrolünü yapamama
Beslenme
Puan:
1 puan: Yemekleri yardımsız
tabaktan yiyebilme, yemek
başka biri tarafından
hazırlanabilir
0 Puan: Beslenmesini kısmen
veya tamemen yardımla
sağlama veya parenteral
beslenme gereksinimi olması
Toplam puan:
Katz İndex Skoru = 6, Hasta tamamen bağımsız
Katz İndex Skoru = 0, Hasta tamamen bağımlı
Günlük Yaşam Aktiviteleri – Katz İndeksi

11. 11
Palyatif Prognostik İndeks (PPİ)
Karnofsky Performans Skoru:
10-20
30-50
≥60
4.0
2.5
0
Klinik Semptomlar:
Oral alım
Oldukça
azalmış
Ciddi azalmış
Normal
Ödem
İstirahatte dispne
Deliryum
1.0
2.5
0
1.0
3.5
4.0
PPİ
Skoru:
Morita T, Tsundoa J, Inoue S, et al. The palliative Prognostic Index: a scoring system for
survival prediction of terminally ill cancer patients. Supportive Care Cancer 1999;7:128.
Terminal kanser hastalarında yaşam süresinin tahmininde
kullanılan bu skorlama sistemine göre ortalama yaşam süresi:
PPİ 0-2  90 gün, PPİ 2.1-4.0  61 gün, PPİ > 4.0  12 gün

12. 12
 Palyatif bakımda rutin pratikte en sık kullanılan ölçek,
Edmonton Semptom Değerlendirme Ölçeği
[Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)] dır.
 ESDÖ de ağrı, yorgunluk, bulantı, depresyon, anksiyete, uyku hali,
iştahsızlık, kendini iyi hissetme, nefes darlığı 10 cm VAS kullanılarak
ölçülmektedir.
Bruera E, Kuehn N, Miller M, Selmser P, Macmillian K. The Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat
Care 1991;7(2):6-9.
 Memorial Semptom Değerlendirme Ölçeğinde [Memorial Symptom
Assesment Scale (MSAS)] ise 32 semptomun sıklığı, şiddeti ve hastada
yarattığı sıkıntı değerlendirilmektedir.
Semptom Değerlendirme Ölçekleri:

13. 13
Edmonton Semptom Değerlendir
me Ölçeği:

14. 14
GEÇTİĞİMİZ BİR HAFTA
İÇİNDE;
aşağıdaki yakınmalardan
herhangi birini yaşadınız mı?
H
A
Y
I
R
EVET
Ne kadar sıklıkta?
EVET
Ne kadar şiddetli?
EVET
Ne kadar sıkıntılı?
Nadir
Arasıra
Sıksık
Nerdeyse
sürekli
Önemsiz
Orta
derecede
Şiddetli
Çok
şiddetli
Hiçyok
Hissettiriyor
Biraz
Oldukça
fazla
Çokfazla
Ağrı 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Güçsüzlük 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Öksürük 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Sinirli hissetme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Ağız kuruluğu 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bulantı 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Uykulu hissetme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
El ve ayakta uyuşma-karıncalanma 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Uyumada zorluk 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Şişkinlik 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
İdrar yapmada problem 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kusma 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Nefes darlığı 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
İshal 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mutsuz hissetme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Terleme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Endişelenme 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Cinsel istek ve aktivitede problem 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kaşınma 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
İştahsızlık 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Sersemlik hissi 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Yutkunma zorluğu 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Alınganlık 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Konsantrasyon zorluğu 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Memorial Semptom Değerlendir
me Ölçeği:

15. 15
GEÇTİĞİMİZ BİR HAFTA İÇİNDE;
aşağıdaki yakınmalardan
herhangi birini yaşadınız mı?
H
A
Y
I
R
EVET
Ne kadar şiddetli?
EVET
Ne kadar sıkıntılı?
Önemsiz
Ortaderecede
Şiddetli
Çokşiddetli
Hiçyokl
Hissettiriyor
Biraz
Oldukçafazla
Çokfazla
Ağız yaraları 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Tat duyusunda bozukluk 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kilo kaybı 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Saç kaybı 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kabızlık 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kollarda ve bacaklarda şişkinlik 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kendinden hoşnut olmama 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Ciltte değişiklik 1 2 3 4 0 1 2 3 4
GEÇTİĞİMİZ BİR HAFTA İÇİNDE; başka yakınmalarınız varsa sıralayınız ve bu yakınma size ne
kadar sıkıntı veriyor işaretleyiniz.
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, et al. The Memorial Symptom Assessment Scale: an
instrument for the evaluation of symptom prevalence, characteristics and distress. Eur J
Cancer 1994;30A(9):1326-1336.

16. 16
Konfüzyon Değerlendirme Metodu
(Confusion Assessment Method, CAM)
Deliryum Derecelendirme Ölçeği, DDÖ
(Delirium Rating Scale, DRS)
DSM IV, DSM V
Delirium Observation Screening Scale
Deliryum Değerlendirme Ölçekleri:

17. 17
 WHOQOL-BREF (TR) (Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği)
Bedensel. Ruhsal, Sosyal İlişkiler ve Çevre olmak üzere 4 alan 27
soru
 QUAL-E (Measuring the Quality of Life of Seriously III Patients)
 Stres Termometresi
 Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği
 BECK Depresyon Ölçeği
 Bakım Verenin Stres Ölçeği
Hasta ve bakım veren yaşam kalitesinin değerlendirilmesi:

18. 18
WHOQOL-BREF (TR)
(Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçe
ği)

19. 19
BAKIM VERENİN STRES ÖLÇEĞİ Evet = 1 Hayır = 0
Uyku bozukluğu;
uykuya dalmakta zorluk çekiyorum, uyanınca tekrar
uyuyamıyorum, geceleri uyuyamadığım için geziniyorum
Zahmetli bir iş;
çok fazla zamanımı alıyor, hastaya yardım etmem çok zahmetli
Fiziksel zorluk;
hastayı sandalyeden veya yataktan kaldırmak için gücüm yetmiyor
Sosyal ilişkileri sınırlayıcı bir iş;
boş zamanlarım azalıyor, arkadaş ziyaretlerine gidemiyorum
Aile yaşantısında değişim;
aile içi ilişkilerde gerginlik arttı, ailece daha sık görüşür olduk,
eşime daha çok bağlandım
Kişisel planlarda değişim;
tatile gidememe, dil kursuna gidememe
Duygusal durumda değişim;
ciddi tartışmalar nedeniyle
Bazı durumlar üzücü;
hastanın yaşadığı inkontinans, hastanın yaşadığı mutsuzluk,
hastalığın hastaya getirdiği yükler
Önceki halden farklılık;
herkes tarafından bilinen halimden daha farklı bir hal aldım
Çalışma hayatında değişim
Mali durumda değişim;
görünmeyen masraflar fazla, evde başka çalışan yok
İş yükünde artış;
bu kadar işin üstesinden nasıl geleceğim?
Toplam
Puan :
toplam puan ≥ 7
stres düzeyi
yüksek
Robinson B. Validation of a Caregiver Strain Index. Journal of Gerontology.
1983; 38:344-348.

20. 20
Palyatif bakım ekibi taburculuk planı yaparken;
prognoz,
semptom yönetimi,
taburculuktan sonra başvuru adresi
olmak üzere bu üç konuda endişeleri gidermek
zorundadır.

21. Sunum Planı
 Semptomlar ve Yönetimi genel bakış
 Ağrının Yönetimi
 Diğer semptomların Yönetimi
21

22. ASS. DR. MERVE ÖZKAN ÖZDEN 22

23. Semptom %
Ağrı 84
Yorgunluk 69
Anoreksi 66
Ağızda kuruma 57
Konstipasyon 52
Çabuk doyma hissi 51
Dispne 50
>10% kilo kaybı 50
Uyku problemleri 49
Depresyon 41
Öksürük 38
Bulantı 36
Ödem 28
Tad değişikliği 28
Anksiyete 24
Semptom %
Kusma 23
Konfüzyon 21
Baş dönmesi 19
Dispepsi 19
Disfaji 18
Geğirme 18
Karın şişliği 18
Hafıza problemleri 12
Sedasyon 10
Hıçkırık 9
Kaşıntı 9
Diyare 6
Tremor 5
Bayılma 3
Kliniğe yatan hastaların %80’i
Polikliniğe başvuran hastaların %50’si
Palyatif bakıma ihtiyaç duymaktadır
23
Ruçan Uslu ve ark., Ege Üniv.
Neden Palyatif Bakım

28. Sunum Planı
 Ağrının Yönetimi
 Diğer semptomların Yönetimi
28

29. 29
Ağrı Semptomu Görülme Oranı

30. 30
Transdermal Fentanyl
Uygulaması

31. AĞRI
 International Association for the Study of Pain(IASP)‘e
göre ağrı;
“Var olan veya olası doku
hasarına eslik eden veya bu
hasar ile tanımlanabilen, hoşa
gitmeyen duysal ve emosyonel
deneyim”
31

36. AĞRININ ÖLÇÜLMESİ
Ağrı ölçümleri için bir sınıflama
“Doğrudan Ölçüm” ve “Dolaylı Ölçüm”
seklinde yapılan sınıflamadır.
Doğrudan ölçümler ağrının doğasını
ortaya koymaya yöneliktirler. Dolaylı
ölçümler ise ağrının yasam kalitesine
etkisini ölçerler.
36

39. AĞRILI HASTADA FİZİK MUAYENE
Vital bulgular, genel görünüş,
yürüyüş, nörolojik muayene, kas –
iskelet sistemi, eklem hareket
açıklığı bakılır.
Acil bir durum var mı?
 Onkolojik acil bir durumla ilişkiliAğrıyı (Kemik fraktüründen veya kırılmak üzere olan ağırlık taşıyan
kemikten kaynaklı ağrı; beyin, epidural veya leptomenengial metastazlar; enfeksiyon nedenli ağrı;
tıkanmış veya perfore olmuş iç organ ) ayırt etmek önemlidir.
39

41. AĞRI TEDAVİSİ
Ağrı tedavisinde esas olarak
farmakolojik tedavi ile %75-85
hastada fayda sağlar.
Farmakolojik tedaviyle yanıt
alınamayan hastalarda ise non
farmakolojik tedaviler uygulanır.
41

42. AĞRI TEDAVİSİ
Yapılan tedavilere cevap
vermeyen ağrıda invaziv
teknikler uygulanır.
42

44. 44

45. YETİŞKİN KANSER HASTALIĞININ AĞRISI
 Ağrı yoğunluğu, sayısal veya resimsel
derecelendirme ölçeğinden elde edilen bir 0-10
sayısal değeri temel alan, 3 düzeye ayrılır: (0,
ağrı yok; 10, en kötü ağrı).
 Hafif ağrı (1-3),
 Orta derece ağrı (4-6)
 Ciddi ağrı (7-10)
45

46. OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL
OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ
Kronik olarak opioid almayan
hastalar (opioid naive)
Kanser nedeniyle daha önceden ya
da kronik olarak opioid alan
hastalar (opioid tolerant)
 FDA’ya göre “opioid tolerant olduğu düşünülen hastalar: Bir hafta veya daha uzun süre
en az: 60 mg/gün oral morfin, 25mcg transdermal fentanil/saat, 30 mg oral
oksikodon/gün, 8 mg/ gün oral hidromorfon, 25 mg/gün oral oksimorfon veya başka bir
opioid için eşdeğer bir aneljezik dozu alan hastalardır”.
46

47. OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL
OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ
Ciddi ağrı (7-10) çeken opioid naive
hastalar hızlı titrasyonla kısa etkili
opioid almalıdırlar.
Orta derece (4-6) ağrısı tedavisi ciddi
ağrı tedavisine benzerdir. Temel
farklılık kısa etkili opioid tedavisinin
daha yavaş titrasyonla başlamasıdır.
47

48. OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL OLMAYAN
DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ
 Hafif ağrısı (1-3) olan hastalara NSAID veya
asetaminofen gibi nonopioid aneljezik tedavisi veya
kısa etkili opioidlerin daha yavaş titrasyonla verilmesi
uygundur.
48

49. OPİOİD NAİVE HASTALARDA ONKOLOJİK ACİL
OLMAYAN DURUMLARLA İLİŞKİLİ AĞRI TEDAVİSİ
 Daha önceden opioid verilmemiş bir hastada standart
başlangıç ilacı: morfin
 Oral uygulaması tercih edilen yoldur.
 Başlangıç olarak 5-15 mg oral doz kısa etkili morfin
sulfat veya eşdeğeri
 Parenteral uygulama yapıldığında eşdeğer doz oral
dozun 1/3’üdür.
 2-5 mg IV morfin sulfat veya eşdeğeri önerilir.
49

50. Kullanımı önerilmeyenler
Mix agonist-antagonistler (ör:
butorphanol, pentazocine)Etkisi
sınırlı ve eğer saf opioid agonisti
aneljezik alan hastalarda
kullanılırlarsa opioid yoksunluğuna
neden olabilirler
50

51. Kullanımı önerilmeyenler
Meperidine
Bozulmuş böbrek fonksiyonları olan
veya dehidrate hastalarda,
metabolitlerinin birikmesine bağlı
olarak nörotoksisite (epilepsi) veya
kardiak aritmiler
Plasebolar: Etik değil
51

52. OPİOİD YAN ETKİLERİ
 Özellikle birden çok ajan kullanıldığında,
konstipasyon, bulantı ve kusma, kaşıntı, delirium,
solunum baskılanması, motor ve bilişsel bozulma ve
sedasyon oldukça sıktır.
 Her yan etki dikkatli değerlendirme ve tedavi stratejisi
gerektirir.
 Opioidlere bağlı yan etki tedavisi, opioidlerle ağrı
tedavisi ile bir bütündür.
52

54. Sunum Planı
Diğer semptomların Yönetimi
54

82. Son Söz
 Palyatif Destek Bakım aslında bir «süreç yönetimidir».
 Hasta ve Ailesi bir bütün olarak değerlendirilmelidir.
 Bu yönetim ancak ciddi bir organizasyonla
olabilecektir.
 Bu konuda «farkındalık» belirli bir noktaya gelmiştir.
Hazırlıklar vardır.
 Semptom yönetiminde de hasta(ve hatta ailesi) bir
bütün olarak görülmelidir.
 Deneyimli, ehliyet sahibi ellerde interdisipliner bir
yaklaşımla semptomlar ve süreç yönetilmelidir.
*Bazı Slaytlar İçin Doç. Dr. Hatice Mert’e teşekkürler.

83. TEŞEKKÜRLER…
Ass. Dr. Merve Özkan Özden 83