Rehabilitation and other non-pharmacologic management options for overactive bladder

1. 1
Asırı Aktif Mesane
Mesane Egitimi, Diyet Uygulama
Pelvik Taban Rehabilitasyon
Dr. Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
Üriner Inkontinansa neden olan
diyet
– Kafein
– Alkol
– Çikolata
– Asitli meyveler veya meyvesuları
(pineapple)
– Acılı yemekler
– Asırı tatlı ürünler
– Domates, spagetti sosu
www.yoldemir.com
Idrar yollarında Yasa baglı
Degisiklikler
• Idrarın büyük bir bölümü dinlenme anında yapılır
• Mesane kapasitesi azalmıstır
• Idrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar
miktarı artmıstır
• Haber vermeden olan mesane kasılmaları
• Iseme hissi gecikmistir
www.yoldemir.com
Kadınlarda: Üriner Inkontinans Prevalansı
EPINCONT Çalısması [n=27.936]
Hannestad et al, J Clin Epidemiol 2003;53:1150-115ww7w.yoldemir.com
Curr Med Res Opin 2004;20;(6):791-801
www.yoldemir.com

2. 2
Yaslılarda detrüsör neden
hiperaktif olur?
www.yoldemir.com
Duyu uyarı
Denge
Kortikal
inhibisyon
Normal durum
„Normoaktif“
mesane
www.yoldemir.com
Assıırıı Aktif Mesane
1.Artmııss afferent uyarıı
dengesizligge neden olur
•• kronik UTI
•• mesane boynu obstrüksiyonu
•• mesane boynu yetmezliggi
•• östrojen eksikliggi
•• poliüri
Dengesizlik
Kortikal
inhibisyon
Duyu uyarısı
www.yoldemir.com
Dengesizlik
Kortikal
inhibisyon
Duyu Uyarısı
Assıırıı Duyarlıı Mesane
2. Santral sinir sistemi inhibisyon
defekti dengesizligge neden olur
•• yasslanma
•• hastalıık - beyin
inme, Parkinson,
demens
- spinal kord
multipl sklerosis
www.yoldemir.com
3. Mesanenin artmııss
uyarıılabilirliggi dengesizligge
neden olur
yasslanma
•• mesanenin deggissmiss
morfolojisi
Elbadawi et al., 1993
• mesanenin parsiyel
denervasyonu daha kolay
uyarıılmasıına neden olur
Dengesizlik
Kortikal
Inhibisyon
Duyu
uyarılması
www.yoldemir.com
Yaslılarda Kontinansı Saglama
Inkontinans
[Islak]
Sosyal
Kontinans
[Pedler ile kuru]
Bagımsız
Kontinans
Bagımlı Kontinans
[Yardımla kuru]
[Davranıs ilaçlar ile kuru]
Fonda D. et al.: ICI 2001 www.yoldemir.com

3. 3
Mesane egitimi urge UI için
özellikle Pelvik Taban Kas (PFM)Egzersizleri
ile birlestirildiginde etkindir
• 6 haftalık tedavi sonrasında %50sinde %50
oranında UI dönemlerinde azalma
• %30 iyilesme hızı
“GRADE A” ÖNERI
Subak LL et al Obstete Gynecol 2002; 100:72-8
Holroyd-Leduc JM, Straus SE. JAMA 2002; 291:986-95
www.yoldemir.com
Assıırıı Aktif Mesane
Davranııss Tedavisi
IIsseme eggitimi
Amaçlar:
• mesane kontrolunu sagglamak
•• kıısa isseme aralııklarıınıı uzatmak
Hasta eggitimi
Yanlıs Davranıs ! www.yoldemir.com
IIsseme hissi belirdigginde nasııl
• oturur konumda olun
• pelvik tabanıı kasıınıız
• urge azalana /kaybolana kadar
bekleyin
• ondan sonra tuvalete gidiniz
•• aralarıı yavass yavass uzatıın
Urge basslar
maksimum
kaybolur
davranmak gerekir?
www.yoldemir.com
Egzersiz ve Zamanlı iseme programları
huzurevi sakinlerinde inkontinansı
azalmakta etkilidir
• FIT (Fonksiyonel Insidental Egitim)
UI % 40 oranında azaltır
“GRADE A” ÖNERI
Schnelle JF et al J Am Geriatr Soc 2002; 40:1476-1483
www.yoldemir.com
Kontinans Tedavisi
• Davranıs
– Pelvik Kas Rehabilitasyonu (PMR) - for
strengthening or relaxation
– Urge Inhibisyon Egitimi - reduce or control urgency
– Mesane ve/veya Barsak Egitimi - reduce frequency
– Barsak disfonksiyon Tedavisi
www.yoldemir.com
Davranıs tedavileri
• Sıvı yönetimi
• Iseme sıklıgı
• Tuvalet yardımı
– Programlı tuvalete gitme
– Zamanlı iseme
• Mesane egitimi
• Pelvik taban kas egzersizleri
www.yoldemir.com

4. 4
Mesane egitimi & “Urgency”
Inhibisyon Egitimi
• Mesane egitimi – Isemeyi geciktirici Teknikler
• “Urge” Inhibisyon Egitimi - “urgency” hissini
durdurma veya direnme için teknikler
• Mesane egitimi & Urge Inhibisyon Egitimi -
urge ve mikst tip inkontinansta önerilmektedir
www.yoldemir.com
Davranıs Tedavileri
• Pelvik Kas (Kegel) egzersizleri
• Amaç: Idrar yapmayı kontrol eden kasların
güçlendirilmesi
– Kasın iyi tanımlanması (orta idrar sırasında idrarı
tutabiliyor mu?)
– Planlı aktif egzersiz (10 saniye tut sonra gevse,
bunu günde 30 - 80 kez en az 8 hafta yap)
www.yoldemir.com
Yasam tarzı Degisiklikleri
www.yoldemir.com
Çay, kahve ve fazla sıvı alımını bırak
• Çay içenler, kahve içenlere göre tüm UI tipleri
açısından yüksek risk altındadır
Hannestad YS et al BJOG 2003; 110: 247-254
“GRADE B” vs. “D” ÖNERI
Tomlinson BU et al Int. Urogynecol J 1999; 10:22-28
Kuvvetli klinik öneri
www.yoldemir.com
• Ilaç anamnezi
- Ilaçların yan etkileri
- Doz alım süreleri
Anksiyolitik/hipnotik ilaç/diüretik kullanımı
yaslılarda UI’da %45 risk artısına neden
olur
‘’GRADE B’’ ÖNERI
Landi et al. Clin. Pharmacol. Ther 2002; 72:729-34
Resnick NM. Lancet 1995: 346: 94-9
Diuretics: Normal healthy elderly already excrete ~ 50 % of urine
output at night compared to ~ 25 % in the young.
Kirkland et al. Br Med J 1983:287:1665-7 www.yoldemir.com
• Ilaç ve davranıs tedavilerinin birlikte
uygulanması yaslılarda urge UI sonuçlarını
iyilestirmektedir
‘’GRADE A’’ ÖNERI
Burgio et al J Am Geriatr Soc 2000; 48:370-374
www.yoldemir.com

5. 5
Tüm geri döndürülebilir nedenler tedavi
edilmeli !
Ilaçlar:
• Kodein
• Benadril
Resnick NM, Lancet 1995; 346:94-99
‘’GRADE D’’ ÖNERI
www.yoldemir.com
Kadınlarda Üriner inkontinans Prevalansı
EPINCONT-Çalısması [n=27.936]
Hannestad et al, J Clin Epidemiol 2003;53:1150-1157 www.yoldemir.com
Prevalans – Üriner inkontinans
Avrupa
70
60
50
40
30
20
10
0
25-
29
30-
34
35-
39
40-
44
45-
49
50-
54
55-
59
60-
64
65-
69
70-
74
Fransa (n=3.881)
Almanya (n=3.824)
Ispanya (n=6.444)
Ingiltere (n=2.931)
Toplam (n=17.080)
Hunskaar et al, BJU Int 2004;93:324-330
Prevalans [%]
Avusturya (n=1.260)
Neurourol Urodyn 2000
www.yoldemir.com
• Fonksiyonel bozukluk yaslılarda UI için risk
faktörüdür
Jenkins K.R. Fultz N.H. Neurourol Urodynam. 2005: 24:51-55
‘’GRADE B’’ ÖNERI
www.yoldemir.com
Davranıs Tedavileri
• AHCPR Rehber bilgiler
• Mesane Egitimi: Urge ve mikst tip inkontinans için
özellikle tavsiye edilir.
www.yoldemir.com
Eriskinlerde Nonfarmakolojik
Yönetim
• Yasam tarzı veya risk faktör modifikasyonları
• Zamanlı iseme tedavileri
• Pelvik taban kas rehabilitasyonu
www.yoldemir.com

6. 6
Yasam tarzı Modifikasyonu
• Risk faktörlerini azaltmak
• Kabızlık: iyi barsak hijyeni
• Urge UI: kaffein azaltılması, seçilmis diyet ve
sıvı modifikasyonları
www.yoldemir.com
Zamanlı Iseme Tedavileri
• Zamanlı iseme (scheduled)
• Alıskanlıgın tekrar kazanılması
• Kalıplı (patterned) urge cevap tuvalet egitimi
• Yardımla iseme (prompted)
• Mesane egitimi
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Kas Rehabilitasyonu
• Pelvik taban kas egzersizleri
• Vaginal agırlık egitimi
• Biofeedback
• Elektrik stimulasyon
• Magnetik stimulasyon
www.yoldemir.com
Incontinence Interventions
• Bladder retraining or rehab
• Pelvic floor muscle rehab
• Scheduled toileting or habit training
• Prompt voiding
• Check and change
www.yoldemir.com
Mesane Rehabilitasyonu (Egitimi)
• Saat semasına göre idrara çıkma
• Iseme urge’nu aktif olarak durdurma
veya karsı koyma
• Iseme aralarını tedricen arttırma
• En iyi kognitif intakt, bagımsız, &
motive
– Episodik urge veya mikst tip UI
• Birkaç hafta sürebilir
www.yoldemir.com
Mesane Egitimi
• Amaç
– Kisiye iseme hiisini ögretmek ve
gevseme teknikleri ile urge ertelemesini
saglamak.
• Teknik
– Iseme günlügündeki en kısa zaman
aralıgı ile zamanı belirlenmis (scheduled)
tuvalete gitmeyi planla
– Mesane kayıtlarını tut
– Her hafta araları 30 dakika daha fazla aç
www.yoldemir.com

7. 7
Pelvik Taban Kas Rehab
• Kegel
• Periurethral &
perivaginal kasları
güçlendirici
• En iyi kognitif
intakt, bagımsız, &
motive
– Urge ve stres UI
• Teknik
– Pelvik taban kaslarını tanımla
– Kasları kontrol etmeyi ögren
– Kasları egit
– Tesvik önemli: Cevap 3-6
haftada görülür
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Kas Egitimi vs. DIger
Tedaviler
Holroyd-Ledeue, JAMA 2004
www.yoldemir.com
Zamanı belirli (Scheduled) Tuvalete
gitme / Alıskanlık Egitimi
• Tuvalete düzenli aralıklarla
gitme
– Kisinin tuvalet alıskanlıgı ile
uyumlu olacak
– Uyanıkken her 3-4 saatte bir
– En iyi kendisi tuvalete
gidemeyenler için
• Fonksiyonel, Mikst veya Urge UI
www.yoldemir.com
Yardımla (Prompted) Iseme
• Kisiye sunları anlaması ögretilir:
– Mesane dolulugu
– Iseme istegi
– Yardım isteme
– Tuvalete çıkma
www.yoldemir.com
Yardımla (Prompted) Iseme
• Gün içi UI %40-50 azalır
• Kisilerin %25- 40’ında cevap alınır
– Günde 3-4 idrara çıkma (frequency )
epizotlarından günde bir epizoda
azalma
• Baslangıçtaki ilk iki gün içinde yanıt
kolaylıkla görülür
www.yoldemir.com

8. 8
PELVIK TABAN EGITIMI
Egitim Porgramı Seçenekleri
1. Yazılı Bilgiler. Uriner inkontinans patofizyolojisi, ilgili
pelvik taban kaslarının tanımlarını ve egzersiz programını
içeren dokumanlar.
2. Biofeedback ile gezersiz. Vaginal konlar veya or
görsel digital uyarı ile feedback.
3. Fonksiyonel elektrik stimulasyon. Bu cihazlar düsük
elektrik akımları ile pelvik kasları etkilemektedir.
www.yoldemir.com
PELVIK TABAN EGITIMI
Kasların kasılması nasıl detrusor kontraksiyonunu inhibe
eder ? Belirsiz. detrusor kasının refleks inhibisyonu
BJU Int 2000;85:254–3
Pelvik taban egitiminin OAB kullanımı için yetersiz veri
Cochrane Database Syst Rev 2001;(1)
Medikal yönetime esdeger etkinligin oldugu hakkında kanıt
zayıftır.
BJU Int 2000;85:254–3.
www.yoldemir.com
Idrar Günlügü
• Bu form kisinin idrar yapma alıskanlıgını ve kaçırma
ile ilgili bilgileri kaydetmek için düzenlenmistir.
• Bu form merkeze gelmeden önce 3-4 gün süreyle
doldurulmalıdır.
• Her gün için yeni bir forma geçilmelidir. Form
yetmezse bir gün için iki form kullanabilir.
• Bu kayıtları tutarken her gün 6 ile 8 su bardagı su
içmek yararlı olacaktır.
www.yoldemir.com
Idrar Günlügü
• drar yaptıgınız, idrar kaçırdıgınız ve sıvı aldıgınız zamanları
kaydediniz.
• Aldıgınız sıvının türünü (çay, kahve, su, meyve suyu v.b) ve
miktarını (su bardagı, çay bardagı, küçük sise v.b).
Dondurma gibi oda ısısında eriyen maddelerde sıvı kabul
edilmelidir.
• drar yapma zorunlulugu hissetiginiz her anı isaretleyiniz.
• drar yaptıgınız her zamanı isaretleyiniz.
• drar kaçırmanın oldugu her an isaretleyiniz.
• drar kaçırdıgınız andaki mesguliyetinizi mutlaka yazınız.
Örnegin, bulasık yıkarken, öksürürken, hapsırırken,
uzanırken, otururken, ayaga kalkarken
www.yoldemir.com
Idrar Günlügü
• Idrar kaçırdıgında hasta hangi aktiviteyi
yapıyordu?
• Isemeden önce urge var mıydı?
• Idrar kaçırmadan urge var mıydı?
www.yoldemir.com
Idrar Günlügünün Incelenmesi
• Iseme arasında zaman aralıgı
• Isenen ile alınan miktar
• Islak epizot sayısı
• Islak epizot nedenleri: aktivite vs. urge vs. alım
• Kaçırmaya yiyecek veya sıvı etkisi
• Alınan su ve diger sıvıların miktarları
• Gündüz vakti iseme sayısı
• Gece iseme sayısı
www.yoldemir.com

9. 9
Diyet rehberligi
• Amaç semptomları azaltmak tamamen kaldırmak
degildir
• Mesane ve barsak iritanları belirlenmelidir
• Su alımı yavasça arttırılır
• Irritanlar su ile seyreltilir
• Her birey için mesane ve barsak üzerine irritan olan
yiyecek ve sıvıları bilmek gerekir
• Ilaçların ve etkilerinin barsak ve mesane kontrolu
üzerine etkisi bilinmelidir.
www.yoldemir.com
Irritanlar
• Domates, domates bazlı yiyecekler
• Asidik yiyecekler ve sıvılar
– çilek
• Baharatlı yiyecekler
• Seker
• Bal
• Çikolata
• Yapay tatlandırıcılar
www.yoldemir.com
Zamanlı Iseme
• Önceden ayarlanmıs aralıklar arasında idrar kaçagı
olsa bile belirli zaman aralıklarında iseme
• Araları yavasça arttırma
• 15 – 30 dakika arttırma
• Amaç: Iseme arası 2-4 saat
• Görüntüleme/ farklı yere odaklanma: istemsiz urge
olustugunda, rahat bir görüntü düsleyiniz
• Nefes alma tekniklerine konsantre olunuz
www.yoldemir.com
Zamanlı Iseme
Gün 1-3: Uyanınca her saat bası mesaneyi bosaltın. Sık sık
içtiginizden emin olun. Gece tuvalete uyandıgınızda ve
gerekiyorsa gidin.
Gün 4- 6: Zaman aralıgını her 1½ saatte bire çıkarın
Gün 7- 9: Zaman aralıgını her 2 saatte bire arttırın.
Gün 10 - 12: Zaman aralıgını her 2½ saatte bire arttırın.
Mesanenizi her 3 - 3½ saatte bir bosaltmaya çalısın.
www.yoldemir.com
Zamanlı Iseme
Yapılacaklar
• Gün içinde sıvı alımını dagıtınız
• Gece tuvalete kalkıyorsanız 18 veya 19 sonrası sıvı alımını
kısıtlayın.
• Mesaneyi tamamen bosaltınız. Zaman tanıyın. Bazı kadınların “iki kez
isemesi ” gerekir.
• Cinsel Iliski öncesi mesanenizi bosaltın.
• Diyette posalı yiyecekler kullanınız; kabızlık mesaneyi etkiler.
• Iseme sırasında kolay çözeceginiz rahat giysiler giyin.
• Evinizde tuvaleti rahat ulasılabilecek bir sekilde tasarlayınız.
Yapılmayacaklar
• Urge ile tuvalete hızla yetismeye çalısmayın.
• Gerekirse diye de gitmeyin.
Yardımla Iseme
• Hasta bakıcı ile tuvalete gider
• Kognitif olarak intakt olan ve olmayan bireyler
www.yoldemir.com

10. 10
Yardımla Iseme
• 08 ile 16 arası hasta ile her iki saatte bir görüs
• Islak veya kuru olup olmadıgını sor
• Islaklıgı kontrol et ve geribildirim ver
• Islak veya kuru olsun hastaya tuvalete gitme ihtiyacının
olup olmadıgını sor.
– Eger evet ise onu tuvalete götür, sonucu idrar günlügüne
isaretle
– Eger hayırsa ve son 4 saatte tuvalete gitmediyse ayrılmadan
önce bir iki kez götürmeyi öner. Giderken 2 saat sonra
dönecegini belirt ve hastanın o zamana kadar isemeyi
geciktirmesini iste.
Urge supresyonu
• Tüm hareketleri hemen bırakın ve sabit durun. Mümkünse
oturun.
• Pelvik taban kaslarını hızlıca ve sıkıca birkaç kez sıkınız.
Pelvik kasları kasmanız mesanenizin gevsemesini saglayacak.
• Derin nefes alın ve gevseyin. Vücudunuzdaki gerginligi atın.
• Baska birsey düsünmek etkili bir tekniktir.
• Urgency geçtiginde, yavasça ve sakince tuvalete yürüyünüz.
• Eger urge tekrar olusursa yukarıdaki basamakları tekrar ediniz.
Tuvalete giderken kaslarınızı kasmayı deneyebilirsiniz.
www.yoldemir.com
PFM TRAINING
• Instruct in proper pelvic floor contraction
• Perform repeated 8-12 second endurance
contractions “holds”
• “pump” at the end of the long “holds”
• Practice quick flick contractions
• 10-15 reps of each ( quick and long)
• 3-6 sets per day
www.yoldemir.com
Progression of Program
• Progressively decrease rest time
• Increase duration
• Increase repetitions
• Down-training: teaching relaxation to adequate
resting level
• Integrate into functional positions and activities
• Supine, sit, stand
www.yoldemir.com www.yoldemir.com

11. 11
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
www.yoldemir.com www.yoldemir.com

12. 12
www.yoldemir.com www.yoldemir.com
www.yoldemir.com
Mesane Egitimi
• Hasta alt üriner sistemin anatomi ve patofizyolojisi hakkında
egitilmelidir.
• Mesane günlügünde günlük iseme aralıgına bakılarak iseme
seması belirlenir.
• Amaç miksiyon aralarını açmak ve daha fazla miktarda idrar
yapmaktır. lk hafta iseme aralıgı 30-60 dk olabilir.
• seme istegi olmasa dahi semaya göre isemesi için hasta
tesvik edilmelidir.
• Urge ve gecikmis isemeler sayılır, iseme aralıgı uzaması
hesaplanır, gelisim belirlenir. Hasta 6 hafta takib edilir.
seme aralıgı her hafta yaklasık olarak 30 (15-60) dk
arttırılır. Amaç 3-6 saatlik intervale ulasmaktır.
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
• 20-60 günlük bir zaman diliminde, 20-40 saat progresif
rezistif egzersiz yapılması gerektigini vurgulanmıstır
West J Surg Obstet Gynecol 1949; 57: 527-535
• Egzersiz programı düzenli olarak en az 6-8 hafta devam
etmeli ve belli bir tonusa ulasılınca buna ömür boyu devam
edilmelidir.
• Iki hafta sonra egzersizin fizyolojik etkileri ortaya çıkmaya
baslar, 6-8 haftada sikayetler azalır, 6 ayda da düzelme olur
• Pelvik taban kaslarının kontraksiyon yetenegi digital
muayene, biofeedback ve perinometre ile degerlendirilebilir
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
Yapılısı
• Egzersiz yapılırken bacaklar düz bir sekilde uzatılmalıdır
• Kasılma esnasında asla nefes tutulmamalıdır. Gluteal bölge,
abdominal ve uyluk kasları kasılmamalıdır
• lk kez 3 tekrarla baslanır.
• Ulasılmak istenen 10 defa yapılan 10 yavas kontraksiyon ve
bunu takiben yapılan 10 hızlı kontraksiyondur. 24 saatte 6
veya 8 egzersiz seti ya da saat bası bir egzersiz seti
önerilmektedir. Bir egzersiz seti 20-30 dakika kadar
olmalıdır.
www.yoldemir.com

13. 13
Pelvik Taban Egzersizleri
Grup egitimi
• 8-12 kez maksimuma yakın siddette kontraksiyon bir günde
üç kez tekrar edilir ve ilaveten 45 dakika süreyle
fizyoterapist ile grup egitimi seklinde çalısılır. Grup egitimi,
sırtüstü yatarken, ayakta, çömelirken, oturur ve yatar
pozisyonda uygulanır
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
• Grup egitimi
• Üç veya 4 hızlı kontraksiyon 6-8 saniye tutulur, giderek sayı
arttırılır. Istirahat süresi 6 saniye kadardır. Her bir
pozisyonda 8-12 kontraksiyona ulasılır. Vücud bilinci
artırılır, PTK egzersizleri, solunum ve relaksasyon
egzersizleri ile beraber müzik esliginde uygulanabilir.
www.yoldemir.com
Pelvik Taban Egzersizleri
• Egzersizler tek basına kullanıldıgı gibi biofeedback ve ES ile
kombine edilebilir.
Acta Obstet Gynecol Scand 1998; Suppl 168:
77:3-11
J Urology 1996; 153:1461-1466
• Konservatif tedavilerin tümünde, basarı elde edilse bile relaps
sıktır. Bu nedenle egzersizle kombine edilip, ömür boyu
egzersize devam edilmesi ögütlenmektedir.
• PTK egzersizlerinin etkisi, egzersiz bırakıldıgında
azalmaktadır. Kadınlar egzersizlerine devam etme yönünde
tesvik edilmelidirler.
Obstet Gynecol 1996; 87: 261-265.
Neurourol Urodyn 1990; 9: 489-502
www.yoldemir.com