Dokumen tersebut membahas berbagai jenis mekanisme pembayaran provider dalam asuransi kesehatan seperti pembayaran berdasarkan pelayanan, kasus, hari inap, bonus, kapitasi, gaji, dan anggaran global beserta dampaknya terhadap perilaku provider. Jenis pembayaran memiliki kekuatan dan kelemahan dalam hal administrasi, pengaruh ekonomi, catatan praktik, dan mutu pelayanan. Mekanisme pembayaran penting dalam mengalok

1. PEMBAYARAN
PROVIDER DALAM
ASURANSI KESEHATAN
Dwi May Satun (E2A 003 018)
Hadi Supriatna (E2A 003 032
Muhammad Ihsan (E2A 003 045)

2. PENGANTAR
• Mekanisme pembayaran merupakan suatu
cara untuk menetapkan insentif perilaku
bagi pelaku pelayanan yang kompleks, yang
mempengaruhi hubungan antara pelaku dan
pembayar, baik pasien atau pihak ketiga
• Mekanisme pembayaran ini menentukan
jumlah dan aliran uang dari pembayar pihak
ketiga atau pasien, atau keduanya, ke
pelaku pelayanan dalam pemberian
pelayanan. Mekanisme pembayaran
menetapkan baik unit atau kombinasi
pelayanan yang merupakan dasar
pembayaran pelaku maupun tarif yang
harus dibayarkan untuk pemberian
pelayanan.

3. JENIS JENIS PEMBAYARAN
1. Pembayaran berdasar pelayanan (fee for
service). Pembayaran per item pelayanan,
yaitu tindakan diagnosis, terapi, pelayanan
pengobatan dan tindakan diidentifikasi
satu per satu, kemudian dijumlahkan dan
ditagih rekeningnya.
2. Pembayaran berdasar kasus (case
payment). Pembayaran bagi paket
pelayanan atau episod pelayanan.
Pembayaran tidak didasarkan oleh item,
kemudian dijumlahkan seperti pada nomor
1. Daftar pembayaran mungkin tidak
berkaitan dengan biaya pelayanan
sesungguhnya yang diberikan kepada
pasien tertentu di suatu rumah sakit,
seperti yang terjadi pada pembayaran
berdasarkan “diagnosis-related groups”
(DRG) (lihat bagian 3.2 dan boks 6).

4. JENIS JENIS PEMBAYARAN
3. Pembayaran berdasar hari (daily charge).
Pembayaran langsung dengan jumlah
tetap per hari bagi pelayanan atau
hospitalisasi.
4. Pembayaran bonus atau flat rate (bonus
payment). Pembayaran langsung sejumlah
yang disepakati (biasanya global) bagi tipe
pelayanan yang diberikan.
5. Kapitasi. Pembayaran dengan jumlah yang
ditetapkan berdasarkan jumlah orang yang
menjadi tanggung jawab dokter (biasanya
setiap tahun). Pasien dengan kategori
yang berbeda, misalnya berumur lebih dari
75 tahun, mungkin dikenai angka kapitasi
yang berbeda pula.
6. Gaji (salary). Pendapatan per tahun yang
tidak berdasarkan beban kerja atau biaya
pelayanan yang diberikan.

5. JENIS JENIS PEMBAYARAN
7. Anggran global. Seluruh
anggaran pelaksanaan
ditetapkan di muka yang
dirancang untuk
menyediakan pengeluaran
tertinggi, tetapi
memungkinkan
pemanfaatan dana secara
fleksibel dalam batas
tertentu.

6. DAMPAK MEKANISME PEMBAYARAN
TERHADAP PRILAKU PROVIDER
Berbagai bentuk pembayaran pada pemberi
pelayanan kesehatan (health providers),
dewasa ini telah banyak diperkenalkan.
Semua bentuk pembayaran itu dimaksudkan
untuk dapat mengendalikan biaya pelayanan
kesehatan, yang terus meningkat. Secara
garis besar mekanisme pembayaran kepada
provider/dokter dibagi menjadi dua :
Retrospective Payment System (RPS), yaitu
pembayaran yang dilakukan setelah
pelayanan kesehatan diberikan dan
Prospective Payment System (PPS), yaitu
pembayaran yang dilakukan sebelum
pelayanan kesehatan dilakukan.

7. RETROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
• FEE FOR SERVICE
Sistem pembayaran fee for
service (FFS) ini dinilai oleh para
dokter sebagai mekanisme
pembayaran yang paling “adil”.
Karena dalam sistem ini, insentif
terkait erat dengan kinerja para
dokter. Semakin banyak pasien
yang ditangani oleh seorang
dokter, maka insentif yang akna
diterima akan semakin banyak
pula.

8. Keuntungan FFS
• Merupakan mekanisme yang baik
untuk memberikan imbalan yang
sesuai dengan tingkat kesulitan
keadaan pasien
• Pendapatan dokter dapat
dihubungkan dengan beban
pekerjaannya
• Dokter tergerak untuk membuat
catatan prakteknya secara lebih baik
• Pasien mempunyai kekuatan untuk
mempengaruhi dokter agar
memberikan pelayanan terbaik
untuk dirinya

9. Kerugian FFS
• Merangsang dokter untuk
memberikan pelayanan berlebihan
dengan dasar motivasi ekonomi
(menaikkan pendapatan)
• Dokter cenderung memberikan
pelayanan medik ke kasus-kasus
yang memberikan keuntungan
paling besar.
• Mempunyai tendensi meningkatkan
inflasi pelayanan kesehatan
• Sulit untuk menyusun anggaran
sebelumnya

10. PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
Prospective Payment System
(PPS), adalah suatu system
pembayaran pada pemberi
pelayanan kesehatan, baik RS
maupun dokter, dalam jumlah
yang ditetapkan sebelum suatu
pelayanan medik dilaksanakan,
tanpa memperhatikan tindakan
medik atau lamanya perawatan
di RS.

11. PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
• DRG's (Diagnostic Related Group's)
Diagnosis Related Grup’s adalah suatu
sistem pemberian imbalan jasa pelayanan
pada PPK yang ditetapkan berdasar
pengelompokan diagnosa, tanpa
memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan
yang diberikan. Konsep ini dikembangkan di
AS pada peserta program Medicare dan
Medicaid, melalui suatu studi yang
diselenggarakan oleh "Yale university"
(1984). Tujuan penerapan DRG's adalah
untuk upaya pengendalian biaya dan
menjaga mutu pelayanan. Meskipun
demikian, pelaksanaan konsep DRG's ini
tidak mudah, sehingga di lingkungan Askes
hanya dilaksanakan untuk beberapa
diagnosa yang sangat terbatas, misalnya
gagal ginjal, beberapa operasi jantung
terbuka serta transplantasi ginjal.

12. PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
• Perdiem/Budget Tarif
Tarif paket RS ataupun tarif budget
bulanan/tahunan RS, juga merupakan suatu
bentuk prospective payment. Di dalam paket
harian RS, RS dibayar sesuai dengan jumlah
yang telah ditetapkan, yang meliputi biaya
mondok serta sejumlah kelompok tindakan
medik. Semakin besar pengelompokkan
tindakan medik, sudah tentu akan semakin
tumbuh dorongan efisiensi dan keuntungan
dari aspek penyederhanaan adminsitrasi
bagi RS. Meskipun demikian, didalam
pelaksanaan tarif paket, sesungguhnya
masih ada elemen “reimbursment / fee for
service system”, sehingga dorongan ke arah
efisiensi masih terbatas.

13. PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
• Budget System
Pembayaran berdasar sistem budget adalah
suatu pemberian imbalan jasa pada PPK
berdasar anggaran/jumlah biaya yang tetap
yang telah disepakati bersama. Dasar
perhitungan biaya dapat melalui mekanisme
penyusunan anggaran biaya secara riil
diperlukan atau berdasar jumlah peserta
(kapitasi)
• Konsep "Cost Sharing" (iur-biaya)
Konsep iur biaya adalah suatu konsep
pemeberian imbalan jasa pada PPK, dimana
sebagian biaya pelayanan kesehatan dibayar
oleh pengguna jasa pelayanan kesehatan
(user's fee)

14. PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEM
• KAPITASI
Konsep kapitasi (capitation concept system)
adalah sebuah konsep atau system
pembayaran yang memberi imbalan jasa
pada "Health providers" (pemberi Pelayanan
Kesehatan / PPK) berdasar jumlah orang
(capita) yang menjadi tugas/kewajiban PPK
yang bersangkutan untuk melayaninya,
yang diterima leh PPK yang bersangkutan
dimuka (prepaid) dalam jumlah yang tetap,
tanpa memperhatikan jumlah kunjungan,
pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan
medik lainnya yang diberikan oleh PPK
tersebut

15. Beberapa Masalah dalam Pembayaran Kapitasi
Yang positif:
• Memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi,
dengan menegakkan diagnostik yang tepat dan
memberikan pengobatan atau tindakan yang tepat.
Dengan pelayanan yang baik ini, pasien akan cepat
sembuh dan tidak kembali ke PPK untuk konsultasi
atau tindakan lebih lanjut yang merupakan biaya
tambahan.
• Memberikan pelayanan promotif dan preventif untuk
mencegah insidents kesakitan. Apabila angka
kesakitan menurun, maka peserta tentu tidak perlu
lagi berkunjung ke PPK yang akan berakibat utilisasi
menjadi lebih rendah dan biaya pelayanan menjadi
lebih kecil.
• Memberikan pelayanan yang pas, tidak lebih dan
tidak kurang, untuk mempertahankan efisiensi
operasi dan tetap memegang jumlah pasien JPK
sebagai income security. Hal ini akan berfungsi baik
jika situasi pasar sangat kompetitif, dimana untuk
mencari pasien baru relatif sulit.

16. Beberapa Masalah dalam Pembayaran Kapitasi
Yang negatif:
• Jika kapitasi yang diberikan terpisah-pisah antara
pelayanan rawat jalan tingkat pertama dan rujukan
dan tanpa diimbangi dengan insentif yang memadai
untuk mengurangi rujukan, PPK akan dengan mudah
merujuk pasiennya ke spesialis. Dengan merujuk,
waktunya untuk memeriksa menjadi lebih cepat.
• Mempercepat waktu pelayanan sehingga tersedia
waktu lebih banyak untuk melayani pasien non JPK
yang "dinilai" membayar lebih banyak. Artinya mutu
pelayanan dapat dikurangi, karena waktu pelayanan
yang singkat. Jika ini terjadi, pada kapitasi parsial
pihak JPK pada akhirnya dapat memikul biaya lebih
besar karena efek akumulatif penyakit. Pasien yang
tidak mendapatkan pelayanan rawat jalan yang
memadai akan menderita penyakit yang lebih berat,
akibatnya biaya pengobatan sekunder dan tersier
menjadi lebih mahal.
• Tidak memberikan pelayanan dengan baik, supaya
kunjungan pasien kapitasi tidak cukup banyak. Untuk
jangka pendek strategi ini mungkin berhasil tetapi
untuk jangka panjang hak ini akan merugikan PPK
sendiri.

17. Pengaruh cara pembayaran thd Provider
Kekuatan Kelemahan
1. Secara administratif mudah 1. Dokter cenderung memilih orang-orang
yang tidak mempunyai resiko sakit
parah atau memilih pasien yang tidak
kompleks.
1. Penanganan medis tidak 1. Dokter mungkin menjadi kurang
dipengaruhi oleh keuntungan melayani pasiennya, dalam bentuk
ekonomi cenderung tidak ramah, tergesa-gesa,
dan perilaku yang tidak baik. Keadaan
ini diperparah apabila dokter
mempunyai tanggungan yang terlalu
banyak.
1. Memudahkan penyusunan 1. Catatan mengenai prakteknya
anggaran belanja untuk cenderung menjadi tidak baik.
pelayanan kesehatan
1. Dokter tergerak untuk 1. Jika tujuan kapitasi untuk mengurangi
meminimalkan biaya penanganan anggaran berjalan keterlaluan, maka
medik. Keadaan ini dapat menjadi pasien akan menjadi terlantar.
bertentangan dengan etika
kedokteran apabila dokter diberi
anggaran berdasarkan jumlah
orang yang ada di bawah
tanggungannya.

18. GAJI BULANAN
Kekuatan Kelemahan
1. Secara administratif mudah 1. Pasien tidak mempunyai banyak
pengaruh untuk mengarahkan dokter
agar memberikan pelayanan yang
optimal
1. Penanganan medis tidak dipengaruhi 1. Dokter mungkin menjadi kurang
oleh keuntungan ekonomi dan berminat untuk menangani pasien
sistem ini mendukung kerjasama
antar dokter dalam menangani kasus
sulit.
1. Memudahkan penyusunan anggaran 1. Catatan mengenai praktek
belanja untuk pelayanan kesehatan masyarakat sering menjadi tidak
baik.

19. Kesimpulan
Mekanisme pembayaran pelaku pelayanan
merupakan komponen peraturan dan
pengendalian yang sangat penting dalam
keterkaitan antara pasien, pembayar pihak
ketiga, dan pelaku pelayanan. Mekanisme
pembayaran adalah suatu cara alokasi
sumber daya pada berbagai kategori pelaku
pelayanan dan bagi unit pelaku individual
dalam setiap kategorinya. Mekanisme
pembayaran mempengaruhi pembelanjaan
total suatu sistem dan kelangsungan
finansial pembiayaan pelayanan kesehatan.
Di samping itu, mekanisme pembayaran
juga mempengaruhi perilaku pelaku
pelayanan, sehingga juga mempengaruhi
efisiensi alokatif dan teknis serta kualitas
pelayanan