1. LO
1. Indikator kinerja sistem pembiayaan kesehatan?
2. Sejarah JKN
3. Syarat2 dan alur jampersal dan BPJS
4.apa saja yang dapat ditolak oleh asuransi swasta
5. sistem rujukan berjenjang
6. UHC di indonesia
7. jenis-jenis pembiayaan kesehatan di Indonesia
8. macam-macam BPJS
9. apa saja yang bisa dicover dan yang tidak oleh BPJS
10. jenis kecelakaan yang tidak ditanggung oleh BPJS
LO
1. Indikator kinerja sistem pembiayaan kesehatan?
- Revenue adequacy and stability (kecukupan dan stabilitas penerimaan)
donasi ga masuk ke indikator ini shg gabisa dijadikan sumber pembiayaan
kesehatan
- Keadilan (equity) : layanan / upaya kesehatan adil ga bedain rakyat miskin,
sabang-merauke sama, keadilan kan tidak harus sama (lihat dari berbagai sisi dan
disesuaikan dengan keadaan)
- Efisiensi (efficiency) : memberikan layanan yg memang seharusnya diberikan saja,
yang tau yang memberikan layanan → dalam memberikan pelayanan kesehatan
disesuaikan dengan kondisi pasien (harus tepat guna) jangan melakukan pelayanan
kesehatan yang tidak perlu shg pembiayaan kesehatan jg tidak efisien
- Easy of collection (kemudahan pengumpulan dana) : premi untuk JKN dan BPJS
berdasarkan kelas, tidak berdasarkan experience rating untuk menyederhanakan
pengumpulan dana
- Transparency, broad diffusion and clarity about the uses of the tax : harus jelas
dan transparan laporannya agar sama-sama percaya, melakukan layanan apa dan
yang diberikan layanan apa ini tertulis → jadi bisa di crosscheck
Metode pembayaran provider
1. Pembayaran berdasar pelayanan (fee for service) : berdasarkan
pelayanan yang diberikan
2. Pembayaran berdasar kasus (case payment) → berasarkan paket
layanan kesehatan yg diberikan (yang digunakan oleh JKN, BPJS, KJS).
sudah ada daftarnya paket layanan itu
a. Case payment berdasarkan tarif daftar tunggal per kasus
b. Case payment berdasarkan jadwal diagnosis
3. Pembayaran berdasarkan hari (daily charge) : berdasarkan per hari
pasien dilayani di layanan tersebut.
● Misal : ranap di PPK1 (Puskesmas → one day service cth
kasus HT emergensi butuh mondok 24 jam, pembiayaan per
hari)
● JKN dan BPJS pake sistem ini pada pasien ranap di faskes
primer
4. Pembayaran bonus : pembayaran kpd pelayanan kesehatan
berdasarkan bonus / target
● Dokter bisa merawat 10 pasien, pasien ke-11 akan naik
tarifnya. BPJS/JKN akan kasih ini ketika berhasil menurunkan
angka kunjungan sakit → kapitasinya bisa diturunkan
● JKN & BPJS tidak menerapkan ini
5. Flat rate : pembayaran provider sudah disepakati di awal sesuai
perjanjian, berdasarkan keahlian → flat rate 8 jam gatau pasiennya
berapa yg pasti gajinya 200
6. Kapitasi : pembayaran kpd provider berdasarkan jumlah pasien yg
ditanggung/jadi anggota pd fasilitas pelayanan kesehatan tsb,
puskesmas itu punya anggota brp yg memilihnya sbg layanan
primernya?
7. Gaji (salary) : mirip flat rate, tapi gaji tidak mpertimbangkan keahlian /
udah ada patokannya, misal lulusan sarja gajinya brp, lulusan apa
gajinya brp
8. Anggaran global atau Budget : Pembayaran biasanya sudah diberikan di
awal, diberikan budget untuk dipakai, kalo lebih tentatif bisa naik, kalau
kurang nanti ditampung di pembayaran berikutnya → lebih fleksibel
Prinsip-prinsip pembiayaan kesehatan berdasarkan Sistem Kesehatan Nasional (SKN) adalah
sebagai berikut:
A. Kecukupan
Pemerintah, Pemerintah Daerah, masyarakat, dan swasta mempunyai tanggung
jawab bersama dalam pembiayaan kesehatan. Pemerintah mengalokasi dana
melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja pusat dan daerah yang
besarannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan. Selain untuk
penyelenggaraan kesehatan, Pemerintah pusat dan daerah wajib menyediakan
pembiayaan kesehatan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu.
Sumber-sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah, masyarakat dan swasta
terus digali dan dikumpulkan serta ditingkatkan jumlahnya agar tersedia cukup
sesuai kebutuhan dan tentu harus dikelola dengan baik untuk memenuhi prinsip
2. efektif, efisien, adil dan merata dan pengelolaannya bersifat transparan dan
akuntabel untuk menjamin kecukupan agar jumlahnya dapat sesuai.
B. Efektif dan efisien
Untuk menjamin pengelolaan dana kesehatan secara efektif dan efisien maka
penggunaannya harus sesuai dengan perencanaan pembiayaan kesehatan,
penguatan kapasitas manajemen perencanaan anggaran dan kompetensi pemberi
pelayanan kesehatan.
C. Adil dan transparan
Pengelolaan dana kesehatan yang dikumpulkan dari berbagai sumber (Pemerintah,
Pemerintah Daerah, masyarakat dan swasta) harus digunakan secara adil terhadap
seluruh masyarakat sehingga kesehatan masyarakat terpelihara dan masyarakat
terlindung dari pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan. Pengelolaan dana
kesehatan pun harus dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, tata kelola pemerintahan yang baik (good governance), transparan
dan seluruh penggunaannya dapat dipertanggungjawabkan.
TAMBAHAN
Metode pendanaan dalam pembiayaan kesehatan
a. Pemerintah
- Pajak umum (General Taxation)
o Masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan gratis atau
nyaris gratis namun mereka ditarik berbagai pajak
sebelumnya
o Premi atau premium : sejumlah uang yg harus dibayarkan pada
waktu tertentu kepada asuransi
§ Pajak umum =/ tidak tepat
o Mekanisme : masyarakat membayarkan pajak, pemerintah
mengeluarkan anggaran tahunan untuk kesehatan,
masyarakat sakit, pemerintah membayarkan pada pelayanan
kesehatan
- Asuransi kesehatan sosial (social health insurance)
o Salah satu bentuk asuransi yang bertujuan: mencakup
sebanyak mungkin orang dg sistem subsidi silang antara yg
kaya dan yg miskin
o Asuransi ini bersifat wajib
o Mekanisme koleksi dana: iuran wajib dari setiap warga
negara kepada lembaga asuransi yg terpisah dari lembaga
pemerintah
§ Pemerintah bikin lembaga/badan sendiri yg khusus
mengelola uang tsb
§ Karena penggunaannya akan terpisah dr sumber
pemberdayaan pemerintah (pajak), akan beda
§ Pemerintah berfungsi juga sebagai regulator →
melakukan pengendalian biaya, apakah
masyarakat mampu untuk membayarkan
sejumlah dana tersebut (dilihat dari pendapatan
perkapita)
o Pemerintah : pemegang keputusan utk mewajibkan asuransi ini
dan melakukan upaya pengendalian biaya (cost
containment) → sbg Regulator
b. Swasta à asuransi kesehatan swasta
o Asuransi sukarela yaitu setiap orang berhak untuk ikut atau tidak
ikut menjadi anggota sebuah perusahaan asuransi swasta
komersial karena asuransi sukarela tidak tergantung pada
solidaritas sosial atau nasional dan pasar formal yg stabil
o Premi atau premium : sejumlah uang yg harus dibayarkan pada
waktu tertentu kepada asuransi
o Premi disebut polis dg kriteria tertentu : besaran premi yg harus
dibayarkan misalkan berdasarkan kriteria usia, penyakit genetik yg
sudah tampak
§ Asuransi sosial : premi 1 biasanya
o Experience rating : aturan yg ada pada asuransi kesehatan dilihat
dari variasi premi yg ada berdasarkan pengalaman sakit pasien
dari perusahaan asuransi, yg digunakan utk menentukan apakah
pemegang polis yang menghasilkan lebih dari klaim pemegang
polis
o Community rating : aturan yg ada pada asuransi kesehatan dilihat
dari variasi premi yg ada berdasarkan usia, jenis kelamin, status
kesehatan atau faktor-faktor lain → menentukan premi sesuai
dari keputusan pemegang aturan
§ Jenis kelamin : antara laki dan perempuan usia sama tapi
bisa aja preminya berbeda krn jenis kelamin
§ Usia : masuk usia produktif, sudah menikah?
c. Sumber dana dari selain pemerintah dan swasta
- Out of pocket payment – DIRECT PAYMENT
3. o Seluruh pembiayaan pelayanan kesehatan yg digunakan di
tanggung oleh orang atau individu itu sendiri tanpa ada
bantuan dari asuransi manapun pada saat terkena penyakit
o Saat sakit → terima manfaat kesehatan → bayar sejumlah uang
yg diterima bdk pelayanan kesehatan tdb
o Tapi hati2 bisa myebabkan catastrophic health care
expenditure
o Catastrophic Health Care Expenditure :
§ Pengeluaran pembiayaan pelayanan kesehatan di
luar batas kemampuan finansial pengguna
layanan (pasien yg menanggung sendiri seluruh
pembiayaan pelayanan kesehatan yg diperoleh
sehingga jika biaya pelayanan kesehatan diluar
batas kemampuan finansial dari pasien maka
akan terjadi bencana yg biasa disebut
catastrophic health care expenditure)
- Donasi
o Sumbangan tetap (berupa uang) dari pemberi atau beberapa
ke suatu perkumpulan
o Jadi untuk pembiayaan pelayanan kesehatan dengan donasi
bisa diartikan dengan seluruh pembiayaan pelayanan
kesehatan yg pasien gunakan dibiayai oleh suatu
perkumpulan dimana perkumpulan tsb memperoleh dana
dari donasi atau sumbangan dari beberapa individu
o Resipien : fasilitas pelayanan kesehatan secara langsung krn
sesuai dg tujuannya yaitu memberi sumbangan atau bantuan
dana untuk pembiayaan pelayanan kesehatan
o contoh : pembiayaan operasi katarak, pembiayaan musibah /
bencana alam, bakti sosial gratis
o Kelemahan : donatur bisa berubah2 jumlahnya shg jumlah
dana jg berubah2 tidak tentu sehingga tidak bisa disesuaikan
dengan kebutuhan biaya yg digunakan dalam pendanaan
pelayanan kesehatan
2. Sejarah JKN
Sejarah Program BPJS Kesehatan
● Jaminan kesehatan di Indonesia sudah ada sejak zaman kolonial Belanda
● Menteri Kesehatan Siwabessy pada 1949 mengajukan program asuransi kesehatan
semesta (Universal Health Insurance). Asuransi ini hanya mencakup kepesertaan
PNS dan keluarga saja
● Tahun 1968, pemerintah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1
Tahun 1968 tentang Pembentukan Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan
Kesehatan (BPDPK)
● Tahun 1984, pemerintah kembali mengeluarkan Peraturan Pemerintah (PP) No. 22
dan 23 tentang perubahan status BPDPK menjadi BUMN, yaitu Perum Husada
Bhakti (PHB)
● Tahun 1992 PHB berubah menjadi PT Askes (Persero) seperti yang disebut PP No. 6
Tahun 1992
● Tahun 2004, UU No. 40 Tahun 2004 oleh pemerintah tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN)
● Tahun 2005, PT Askes melaksanakan program jaminan kesehatan bagi masyarakat
miskin (PJKMM) yang selanjutnya dikenal sebagai program Askeskin
● Tahun 2014 terbit UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS serta menunjuk PT Askes
sebagai penyelenggara program jaminan sosial di bidang kesehatan, hingga PT
Askes berubah menjadi BPJS Kesehatan.
4. 3. Syarat2 dan alur jampersal dan BPJS
Surat Rekomendasi Jaminan Persalinan (Jampersal)
Syarat
● 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
● 2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
● 3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/Desa sesuai domisili pemohon
● 4. Surat Keterangan Opname/ Surat Keterangan/ Surat Rujukan dari Rumah
Sakit/Puskesmas/Ket. Dokter
● 5. Jika tidak memiliki KTP/KK dapat menunjukkan surat keterangan domisili dari
desa/kelurahan.
ALUR
● 1. Warga datang dengan membawa berkas jaminan persalinan (JAMPERSAL)
● 2. Petugas Front office menerima dan memeriksa kelengkapan berkas warga
● 3. Mengecek kepesertaan warga yang bersangkutan atau anggota keluarga pada
basis data terpadu (bdt)
● 4. Membuat surat keterangan rekomendasi jaminan persalinan (JAMPERSAL) yang
ditanda tangani Kepala Dinas untuk dibawa ke Dinas Kesehatan/RSUD
4.apa saja yang dapat ditolak oleh asuransi swasta
1. Polis Sedang Tidak Aktif (Lapse)
5. Polis asuransi bisa berada dalam keadaan tidak aktif karena beberapa keadaan. Keadaan tidak
aktif ini disebut juga dengan lapse. Pihak asuransi tidak bersedia membayar klaim asuransi bila
polis sedang lapse. Berikut dua contoh keadaan polis sedang lapse dan membuat klaim
asuransi Anda ditolak.
● Pembayaran premi asuransi jatuh tempo karena telah melewati masa tenggang.
Setiap asuransi mungkin saja memiliki waktu tenggang berbeda-beda. Biasanya
maksimal sekitar 45 hari. Bila kejadian terjadi setelah masa itu, asuransi tidak akan
bertanggung jawab atas kerugian apapun yang diderita pemegang polis, sekalipun
termasuk dalam klausul polis. Bayarlah premi asuransi tepat waktu atau setidaknya
tidak sampai akhir masa tenggang.
● Bila polis asuransi berbentuk unitlink, polis bisa dianggap lapse bila nilai tunai
asuransi tidak cukup menutupi biaya asuransi. Setidaknya ada dua penyebab tidak
cukupnya nilai tunai ini, yaitu kinerja investasi tidak baik dan nilai tunai sering
dicairkan. Untuk menghindarinya, ada baiknya melakukan top up di waktu tertentu
saat kinerja investasi sedang buruk. Selain itu, pastikan tidak mencairkan nilai
tunai, kecuali sewaktu-waktu sedang dalam keadaan terdesak.
2. Klaim Tidak Tercakup Dalam Klausul
Polis asuransi berisi kesepakatan yang meliputi kriteria-kriteria apa yang masuk dan tidak
masuk dalam tanggungan asuransi. Dalam asuransi mobil TLO, apa yang dimaksud dengan
rusak berat bisa jadi berbeda-beda antara satu asuransi dengan asuransi lain. Bisa jadi minimal
70%, 75%, bahkan 80%. Jadi, asuransi tidak akan menanggung pembiayaan kerusakan, bila
kerusakan tidak mencapai persentase yang disepakati.
Kita ambil contoh lain. Misalnya, dalam polis tertera bahwa stroke merupakan serangan
serebral-vaskular, bersifat neurologis permanen, dalam waktu lebih dari 24 jam. Sekalipun
dokter mendiagnosis pemegang polis terkena stroke namun masih kurang dari 24 jam, klaim
asuransi tidak dapat diajukan karena pasti akan ditolak.
3. Pengajuan Klaim Melebihi Waktu Yang Ditentukan
Klaim asuransi dapat tertunda atau bahkan tertolak bila pengurusan klaim melebihi waktu
yang telah ditentukan di dalam polis. Asuransi selalu memberikan batas waktu tertentu untuk
pengurusan klaim. Lewat dari itu, klaim bisa ditolak. Klaim asuransi mobil harus segera diurus
karena batas waktunya pendek, hanya 3 x 24 jam. Sementara untuk asuransi seperti asuransi
jiwa, batas waktunya antara 30-60 hari.
4. Dokumen Klaim Tidak Lengkap
Pastikan mengetahui semua dokumen yang harus disediakan saat hendak mengajukan klaim.
Satu saja dokumen yang kurang, asuransi akan menolak klaim. Misalnya untuk asuransi jiwa,
diperlukan surat keterangan dari dokter. Anda juga diharuskan mengisi formulir klaim.
Ikuti prosedur dengan benar. Bila klaim yang diajukan adalah klaim asuransi mobil, pastikan
mengambil foto kerusakan mobil. Foto ini akan menjadi salah satu bukti saat hendak
mengajukan klaim ke asuransi.
Selanjutnya siapkan dokumen secara lengkap, mulai dari fotokopi polis asuransi, fotokopi SIM
dan STNK, dan tentu saja formulir pengajuan klaim. Surat keterangan dari polisi mungkin juga
dibutuhkan bila terjadi kerusakan berat.
Sangat mengisi formulir, isilah sejujur-jujurnya dan sejelas-jelasnya karena pihak asuransi
nantinya akan melakukan pengecekan. Mereka tidak akan membayar klaim jika isi formulir
klaim terbukti mengandung kebohongan.
Prosedur lain yang tidak kalah penting adalah melakukan perbaikan di bengkel rekanan. Hal
serupa juga termasuk berobat di rumah sakit yang dirujuk oleh asuransi. Tidak boleh
memperbaiki atau berobat di tempat di luar rujukan asuransi.
5. Berada Pada Masa Tunggu (Waiting Period)
Pada jenis-jenis asuransi tertentu, biasanya ada kebijakan yang dinamakan masa tunggu.
Pembeli polis asuransi tidak akan dapat mengajukan klaim bila sedang dalam masa tunggu.
Untuk sakit kritis, biasanya akan ada masa tunggu sekitar 30 sampai 365 hari.
6. Katakanlah masa tunggu sekitar 30 hari. Polis asuransi dibeli tanggal 1 februari 2015.
Kemudian ia mengalami sakit kritis pada tanggal 1 Maret 2015. Bila ia mengajukan klaim,
asuransi akan menolaknya, karena belum melewati masa tunggu.
6. Penyakit Telah Ada Sebelum Polis Dibeli
Pemilik polis juga akan ditolak klaimnya bila menyembunyikan penyakit saat membeli klaim.
Sekalipun masa tunggu telah dilewati, jika terbukti penyakit yang timbul sebenarnya sudah
dialami sejak sebelum pembelian polis, asuransi akan menolak klaimnya. Jadi, pastikan Anda
masih dala keadaan sehat ketika membeli asuransi.
7. Klaim Ajuan Termasuk Pengecualian
Selain mengatur hal-hal yang termasuk tanggungan asuransi, polis juga mengatur hal-hal
pengecualian. Hal-hal pengecualian ini adalah hal-hal yang tidak termasuk dalam tanggungan
asuransi. Dalam asuransi jiwa, hal pengecualian ini di antaranya mati karena bunuh diri,
hukuman pengadilan, maupun kejahatan.
Dalam asuransi mobil, hal-hal pengecualian yang membuat klaim tertolak antara lain
kendaraan yang tidak difungsikan sesuai peruntukannya atau dimodifikasi tanpa memberi
tahu pihak asuransi. Contoh kendaraan yang tidak difungsikan sesuai peruntukannya adalah
menggunakan sepeda motor untuk mengangkut barang yang melebihi kapasitas.
Sedangkan untuk kasus modifikasi kendaraan bermotor, pastikan selalu memberi tahu
asuransi dan pastikan modifikasi memang diperbolehkan. Jangan sampai melakukan
modifikasi tidak standar yang justru menjadi penyebab terjadinya kecelakaan. Kalau ini
kejadiannya, asuransi tidak akan mau menanggung biaya perbaikan.
8. Pemegang Polis Melanggar Hukum
Alasan lain yang membuat klaim asuransi ditolak adalah bila pemegang polis melakukan
tindakan melanggar hukum. Misalnya, bila ia memiliki asuransi mobil all risk kemudian
mobilnya kecelakaan karena ugal-ugalan atau melanggar lalu lintas, ia tidak dapat mengajukan
klaim. Hal yang sama juga berlaku bila pemegang polis tidak memiliki SIM saat berkendara,
parkir di sembarang tempat, dan mabuk.
Pemegang polis asuransi kesehatan juga tidak akan dapat mengajukan klaim jika misalnya ia
mengalami luka berat akibat dihajar massa ketika melakukan tindak kejahatan. Polis asuransi
selalu patuh dengan hukum yang berlaku, sehingga tidak mungkin mengakomodasi hal-hal
yang terjadi karena tindak pelanggaran hukum.
9. Melakukan Kejahatan Asuransi
Yang dimaksud kejahatan asuransi adalah tindakan kebohongan atau sabotase yang dilakukan
secara sengaja oleh pemilik polis atau ahli warisnya agar klaim asuransi dibayarkan. Seorang
pemilik polis asuransi bisa saja melukai dirinya, membakar rumah sendiri, atau dengan sengaja
menyebabkan kecelakaan untuk mendapatkan ganti rugi dari asuransi.
Pihak asuransi secara otomatis akan menolak klaim bila setelah penyelidikan diketahui bahwa
tindakan tersebut disengaja. Hal yang sama juga berlaku bila ahli waris melakukan kejahatan
terhadap pemilik polis agar mendapatkan klaim dari asuransi.
10. Wilayah Kejadian Tidak Termasuk Layanan Asuransi
Polis asuransi juga mungkin saja memasukkan klausul mengenai wilayah ke dalam
kesepakatan. Klaim hanya dilayani bila kejadian terjadi di wilayah tertentu saja. Bila seseorang
mengasuransikan jiwanya di Indonesia dan polis menyatakan klaim hanya bisa diajukan bila ia
meninggal di Indonesia, berarti klaim akan ditolak bila ia berobat ke luar negeri dan meninggal
di sana.
11. Limit Sudah Melebih
Semua orang setuju kalau nasabah adalah raja. Meski begitu, setiap nasabah tidak bisa
sembarangan mengambil keputusan sendiri, sebab nasabah juga harus mengikuti ketentuan
atau peraturan yang telah diberlakukan pada lembangan keuangan termasuk pada asuransi.
7. Setiap perusahaan asuransi menentukan nilai klaim maksimal yang bisa dicaikan. Jika nasabah
sering mengajukan klaim maka limit akan habis. Untuk klaim berikutnya, perusahaan asuransi
akan menolak.
12. Perusahaan Tidak Menjamin Asuransi Lagi
Setiap perusahaan bekerja sama dengan asuransi untuk dijadikan sebagai benefit karyawan
tetap. Asuransi ini berlaku selama karyawan bekerja di perusahaan tersebut. Ketika karyawan
sudah mengundurkan diri dari perusahaan, maka karyawan tidak bisa lagi klaim asuransi yang
sebelumnya diberikan perusahaan.
13. Klaim Diluar Daftar Rekanan yang Ditentukan
Jika Anda mengajukan klaim cashless pada asuransi, maka Anda tidak bisa mengklaim asuransi
tersebut diluar daftar rekanan yang telah ditentukan. Anda hanya bisa klaim asuransi di
rekanan yang telah bekerjasama dengan asuransi yang Anda pilih.
Cermati Dengan Baik
Banyak alasan ditolaknya klaim asuransi Anda dan salah satu cara terbaik untuk
mengetahuinya adalah dengan mencermati, mempelajari, dan memahami isi polis. Banyak
pemegang polis yang mengabaikan hal ini sehingga akhirnya merugi karena kesalahannya
sendiri.
Setiap pemilik polis harus mencermati betul apa-apa saja keadaan yang membuat klaimnya
disetujui atau tidak. Setiap definisi maupun penjelasan di dalam klausul harus dipahami
dengan benar. Butuh waktu memang untuk memahaminya, sebab bahasa yang digunakan
adalah bahasa hukum yang sulit dipahami orang kebanyakan. Namun demikian, mempelajari
ini akan sangat berarti saat nantinya ia perlu mengajukan klaim.
Pastikan menghindari hal-hal yang membuat klaim ditolak. Bila merasa tidak puas dengan
alasan penolakan pihak asuransi, ada badan yang khusus mengurusi kasus-kasus sengketa
semacam ini. Pemilik polis bisa menaikkan kasus ke Badan Mediasi Arbitrase Asuransi
Indonesia (BMAI) dan Badan Penyelesaian Sengketa Konsumen (BPSK).
5. sistem rujukan berjenjang
6. UHC di indonesia
UNIVERSAL Health Coverage (UHC) atau cakupan kesehatan semesta, merupakan target
Pemerintah Indonesia untuk mencakup seluruh penduduk Indonesia dalam program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN). Menurut Peta Jalan Kesehatan Nasional, UHC ditargetkan tahun
2019 atau satu tahun dari sekarang. Kepesertaan JKN sendiri sampai 1 November 2017
tercatat mencapai 183.579.086. Jika pada saat yang sama penduduk Indonesia ada 260 juta
penduduk, maka masih lebih dari 75 juta penduduk Indonesia yang karena berbagai alasan
belum menjadi anggota.
Berbagai kendala sudah banyak dikemukan di media. Mulai dari besaran iuran, kesulitan
BPJS-Kesehatan dalam mendorong kepesertaan pekerja sektor informal dan kelompok muda,
fasilitas kesehatan yang belum merata (sehingga peserta kesulitan mengakses pelayanan
kesehatan). Hingga pelayanan kesehatan yang belum sesuai harapan membuat sebagian
8. masyarakat memilih tidak menjadi peserta JKN. Akan tetapi jika diperhatikan lebih lanjut
kendala ini - terutama keengganan sebagian masyarakat untuk menjadi peserta - salah
satunya dapat dipahami dari kondisi sosio-historis masyarakat.
Sakit itu Takdir
Satu anekdot yang sering kita dengar menyebutkan jika keengganan sebagian masyarakat
Indonesia menjadi peserta JKN dikarenakan kepercayaan yang sangat dalam bahwa sakit
sudah ditakdirkan Tuhan. Meskipun anekdot ini tidak sepenuhnya benar akan tetapi sifat
fatalis masyarakat ada kalanya mempengaruhi pengambilan keputusan. Perencanaan terhadap
sesuatu yang belum pasti dianggap nggege mangsa dan salahsalah menjadi sebuah ‘doa’
meminta diberi sakit. Kondisi inilah - salah satu faktor - yang menyebabkan sebagian
masyarakat baru mendaftar menjadi peserta ketika dirinya atau ada anggota keluarga yang
sakit.
Dalam beberapa kajian yang dilakukan KPMAK sikap fatalis memang bisa dirasakan tapi tidak
terlihat dominan. Pada umumnya masyarakat, terutama di perkotaan, sudah memahami
pentingnya jaminan kesehatan. Akan tetapi keputusan untuk menjadi peserta tidak selalu
berbanding lurus dengan pemahaman masyarakat tersebut. Ada berbagai faktor selain
pemahaman terhadap jaminan yang mempengaruhi masyarakat untuk menjadi anggota.
Faktor usia misalnya, sebagian masyarakat memilih untuk tidak menjadi peserta karena
merasa sehat dan masih muda. Sehingga untuk saat ini belum merasa memerlukan jaminan
kesehatan. Sebagian yang lain beralasan pengalaman teman, tetangga, atau saudara yang
kurang baik membuat mereka enggan untuk mendaftar. Sedangkan di pedesaan faktor
kurangnya pemahaman terhadap pentingnya jaminan kesehatan, cara mendaftar, dan tempat
mendaftar masih sangat kurang.
Peningkatan Kepesertaan
Untuk mewujudkan cakupan kesehatan semesta, BPJS Kesehatan sebagai lembaga
penyelenggara Jaminan Kesehatan tidak bisa bekerja sendiri. Dalam hal peningkatan
pemahaman masyarakat di daerah pedesaan, BPJS-Kesehatan perlu melibatkan pemerintah
daerah termasuk dalam hal ini pemerintah desa, lembaga adat, keagamaan, dan sejenisnya.
Selain itu isi program sosialisasi harus fokus pada hak, kewajiban, manfaat dan prosedur
dengan menyesuaikan kondisi sosial budaya setempat. Tidak lagi sekadar memperkenalkan
BPJS-Kesehatan.
Khusus untuk kelompok usia muda, BPJS-Kesehatan perlu mangadopsi strategi pemasaran
asuransi komersial untuk menarik minat kelompok ini, misalnya dengan mengintensifkan sesi
konsultasi tatap muka. Meskipun informasi JKN bisa diakses di internet akan tetapi interaksi
secara langsung sangat diperlukan. Karena masing-masing individu mempunyai kebutuhan
yang berbeda-beda.
Satu catatan dari kajian yang dilakukan KPMAK adalah efektifnya gethok tular dalam
menyampaikan informasi di masyarakat. Pelayanan yang kurang menyenangkan di rumah sakit
dengan cepat menyebar dan mempengaruhi persepsi masyarakat terhadap program JKN.
Untuk itu penguatan kompetensi dokter - tidak hanya dalam aspek klinis tapi juga teknik
berkomunikasi - baik di puskesmas maupun rumah sakit sangat diperlukan selain pemenuhan
kebutuhan sarana prasarana dan obat-obatan. Tanpa adanya usaha yang extra ordinary
tampaknya cakupan kesehatan semesta hanya sebatas angan-angan saja.
7. jenis-jenis pembiayaan kesehatan di Indonesia
Berdasarkan pengertian ini, maka biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yaitu
berdasarkan:
1. Penyedia Pelayanan Kesehatan (Health Provider), adalah besarnya dana yang harus
disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan, maka dilihat pengertian ini
bahwa biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan adalah persoalan utama pemerintah
dan ataupun pihak swasta, yakni pihak-pihak yang akan menyelenggarakan upaya kesehatan.
Besarnya dana bagi penyedia pelayanan kesehatan lebih menunjuk kepada seluruh biaya
investasi (investment cost) serta seluruh biaya operasional (operational cost).
2. Pemakai Jasa Pelayanan (Health consumer), adalah besarnya dana yang harus disediakan
untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan. Dalam hal ini biaya kesehatan menjadi persoalan
utama para pemakai jasa pelayanan, namun dalam batas-batas tertentu pemerintah juga turut
serta, yakni dalam rangka terjaminnya pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan bagi
masyarakat yang membutuhkannya. Besarnya dana bagi pemakai jasa pelayanan lebih
menunjuk pada jumlah uang yang harus dikeluarkan (out of pocket) untuk dapat
memanfaatkan suatu upaya kesehatan. (Azwar, A. 1999).
Biaya kesehatan banyak macamnya, karena kesemuanya tergantung dari jenis dan
kompleksitas pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dan atau yang dimanfaatkan. Hanya
saja disesuaikan dengan pembagian pelayanan kesehatan, maka biaya kesehatan tersebut
dapat dibedakan atas dua macam yaitu:
1) Biaya pelayanan kedokteran
Biaya yang dimaksudkan adalah yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan pelayanan kedokteran, yakni yang tujuan utamanya untuk mengobati penyakit
serta memulihkan kesehatan penderita.
2) Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
Biaya yang dimaksud adalah yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat yaitu yang tujuan utamanya untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta untuk mencegah penyakit.
Pertanyaan yang mengemuka ialah model kebijakankesehatan seperti apa yang layak
diterapkan di Indonesia,sistem pembiayaan yang bagaimana yang cocok dengankehidupan
9. masyarakat kita. Terdapat beberapa model sistempembiayaan pelayanan kesehatan yang
dijalankan olehbeberapa negara, berdasarkan sumber pembiayaannya:
1.Direct Payments by Patients
Ciri utama model direct payment adalah setiap individumenanggung secara langsung besaran
biaya pelayanankesehatan sesuai dengan tingkat penggunaannya. Padaumumnya sistem ini
akan mendorong penggunaanpelayanan kesehatan secara lebih hati-hati, serta
adanyakompetisi antara para provider pelayanan kesehatan untukmenarik konsumen atau
free market. Meskipuntampaknya sehat, namun transaksi kesehatan padaumumnya bersifat
tidak seimbang dimana pasiensebagai konsumen tidak mampu mengenalipermasalahan dan
kebutuhannya, sehingga tingkatkebutuhan dan penggunaan jasa lebih banyak diarahkanoleh
provider. Sehingga free market dalam pelayanankesehatan tidak selalu berakhir dengan
peningkatanmutu dan efisiensi namun dapat mengarah padapenggunaan terapi yang
berlebihan.
2.User payments
Dalam model ini, pasien membayar secara langsungbiaya pelayanan kesehatan baik pelayanan
kesehatanpemerintah maupun swasta. Perbedaannya denganmodel informal adalah besaran
dan mekanismepembayaran, juga kelompok yang menjadi pengecualiantelah diatur secara
formal oleh pemerintah dan provider.Bentuk yang paling kompleks adalah besaran biayayang
bebeda setiap kunjungan sesuai dengan jasapelayanan kesehatan yang diberikan (biasanya
terjadiuntuk fasilitas pelayanan kesehatan swasta). Namunmodel yang umum digunakan
adalah ’flat rate’, dimanabesaran biaya per-episode sakit bersifat tetap.
3.Saving based
Model ini mempunyai karakteristik ‘risk spreding’ padaindividu namun tidak terjadi risk
pooling antar individu.Artinya biaya kesehatan langsung, akan ditanggungoleh individu sesuai
dengan tingkat penggunaannya,namun individu tersebut mendapatkan bantuan
dalammengelola pengumpulan dana (saving) danpenggunaannya bilamana membutuhkan
pelayanankesehatan. Biasanya model ini hanya mampu mencakuppelayanan kesehatan primer
dan akut, bukan pelayanankesehatan yang bersifat kronis dan kompleks yangbiasanya tidak
bisa ditanggung oleh setiap individumeskipun dengan mekanisme saving. Sehingga modelini
tidak dapat dijadikan model tunggal pada suatunegara, harus didukung model lain yang
menanggungbiaya kesehatan lain dan pada kelompok yang lebihluas.
4.Informal
Ciri utama model ini adalah bahwa pembayaran yangdilakukan oleh individu pada provider
kesehatan formalmisalnya dokter, bidan tetapi juga pada providerkesehatan lain misalnya:
mantri, dan pengobatantradisional; tidak dilakukan secara formal atau tidakdiatur besaran,
jenis dan mekanisme pembayarannya.Besaran biaya biasanya timbul dari kesepakatan
ataubanyak diatur oleh provider dan juga dapat berupapembayaran dengan barang. Model ini
biasanya munculpada negara berkembang dimana belum mempunyaisistem pelayanan
kesehatan dan pembiayaan yangmampu mencakup semua golongan masyarakat danjenis
pelayanan.
5.Insurance Based
Sistem pembiayaan dengan pendekatan asuransimempunyai perbedaan utama dimana
individu tidakmenanggung biaya langsung pelayanan kesehatan.Konsep asuransi memiliki dua
karakteristik khususyaitu pengalihan resiko kesakitan pada satu individupada satu kelompok
serta adanya sharing looses secaraadil. Secara sederhana dapat digambarkan bahwa
satukelompok individu mempunyai resiko kesakitan yangtelah diperhitungkan jenis, frekuensi
dan besaranbiayanya. Keseluruhan besaran resiko tersebutdiperhitungkan dan dibagi antar
anggota kelompoksebagai premi yang harus dibayarkan. Apabila anggotakelompok, maka
keseluruhan biaya pelayanan kesehatan
8. macam-macam BPJS
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
● Perlindungan atas risiko Kecelakaan Kerja mulai dari perjalanan pergi, pulang, dan
ditempat bekerja, serta perjalanan dinas,
● Perawatan tanpa batas biaya sesuai kebutuhan medis,
● Santunan upah selama tidak bekerja (12 bulan pertama 100%, bulan seterusnya
50% hingga sembuh),
● Santunan Kematian akibat kecelakaan kerja sebesar 48x upah yang dilaporkan oleh
perusahaan (pemberi kerja) atau peserta,
● Bantuan Beasiswa untuk 2 orang anak dari peserta yang meninggal dunia atau
mengalami cacat total tetap akibat kecelakaan kerja maksimal sebesar Rp174 juta,
● Bantuan untuk kesiapan kembali bekerja. Pendampingan kepada peserta yang
mengalami kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja, mulai dari peserta masuk
perawatan di rumah sakit sampai peserta tersebut dapat kembali bekerja.
Iuran Jaminan Kecelakaan Kerja berkisar antara 0,24% – 1,74% bergantung pada jenis usaha
perusahaan. Iuran tersebut dibayarkan setiap bulan dalam rangka mengikutkan karyawan
pada program BPJS Ketenagakerjaan oleh perusahaan.
Jaminan Pensiun
Iuran jaminan pensiun adalah sejumlah uang yang wajib dibayar secara teratur setiap bulan
oleh peserta dan pemberi kerja. Besaran iuran JP adalah 3% dari upah bulanan pekerja.
Nilai ini ditanggung bersama oleh pemberi kerja dengan pembagian 2% dari upah ditanggung
oleh pemberi kerja sedangkan 1% dari upah ditanggung oleh pekerja yang merupakan peserta
JP.
10. Upah setiap bulan yang dijadikan dasar perhitungan iuran terdiri atas upah pokok dan
tunjangan tetap. Pemberi kerja yang tidak memenuhi ketentuan pembayaran iuran dikenakan
denda sebesar 2% setiap bulan keterlambatan.
Sementara itu, batas paling tinggi upah sebagai dasar perhitungan Iuran Jaminan Pensiun (JP)
yang sebelumnya (2019) sebesar Rp8.512.400,- menjadi Rp8.939.700,- per bulan di 2020.
Manfaat jaminan pensiun diberikan kepada peserta yang memasuki usia pensiun, mengalami
cacat total tetap, atau kepada ahli waris bagi peserta yang meninggal dunia.
Syarat-syarat untuk peserta mendapatkan JP adalah sebagai berikut:
1. Pekerja perusahaan atau perseorangan
2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerja dengan usia paling banyak 1 bulan sebelum
memasuki usia pensiun yaitu 56 tahun
3. Sejak tanggal 1 Januari 2019, usia pensiun menjadi 57 tahun dan selanjutnya
bertambah 1 tahun untuk setiap 3 tahun berikutnya, hingga mencapai 65 tahun.
Manfaat Program Jaminan Pensiun:
● Manfaat Pensiun Hari Tua (MPHT)
● Manfaat Pensiun Cacat (MPC)
● Manfaat Pensiun Janda/Duda (MPJD)
● Manfaat Pensiun Anak (MPA)
● Manfaat Pensiun Orang Tua (MPOT)
● Manfaat Lumpsum
● Manfaat Pensiun diberikan berupa manfaat pasti
● Formula Manfaat Pensiun adalah 1% dikali Masa iur dibagi 12 (dua belas) bulan
dikali rata-rata upah tahunan tertimbang selama Masa Iur dibagi 12 (dua belas)
● Pembayaran Manfaat Pensiun dibayarkan untuk pertama kali setelah dokumen
pendukung secara lengkap dan pembayaran Manfaat Pensiun bulan berikutnya
setiap tanggal 1 bulan berjalan dan apabila tanggal 1 jatuh pada hari libur,
pembayaran dilaksanakan pada hari kerja berikutnya
● Dalam hal peserta telah memasuki Usia Pensiun tetapi yang bersangkutan
dipekerjakan, Peserta dapat memilih untuk menerima Manfaat Pensiun pada saat
mencapai Usia Pensiun atau pada saat berhenti bekerja dengan ketentuan paling
lama 3 (tiga) tahun setelah Usia Pensiun
● Penerima manfaat pensiun adalah peserta atau ahli waris peserta yang berhak
menerima manfaat pensiun
Jaminan Kematian (JKm)
● Santunan sekaligus sebesar Rp20.000.000
● Santunan berkala selama 24 Bulan sebesar Rp12.000.000
● Biaya Pemakaman sebesar Rp10.000.000
Total manfaat keseluruhan manfaat jaminan kematian yang diterima sebesar Rp42.000.000
Santunan Beasiswa
1. Diberikan bagi anak dari peserta yang meninggal dunia bukan akibat kecelakaan kerja dan
telah memiliki masa iur paling singkat 3 (tiga) tahun
2. Diberikan untuk 2 (dua) orang anak peserta
3. Diberikan berkala setiap tahun sesuai dengan tingkat pendidikan anak peserta.
4. Besaran manfaat beasiswa JKM sesuai dengan tingkat pendidikan :
● TK sampai SD/sederajat sebesar Rp. 1.500.000,00/orang/tahun, maksimal selama 8
tahun.
● SMP/sederajat sebesar Rp. 2.000.000,00/orang/tahun, maksimal selama 3 tahun.
● SMA/sederajat sebesar Rp. 3.000.000,00/orang/tahun, maksimal 3 tahun.
● Pendidikan tinggi maksimal S1 atau pelatihan sebesar
Rp12.000.000,00/orang/tahun, maksimal 5 tahun.
11. 5. Pengajuan klaim beasiswa dilakukan setiap tahun
6. Bagi anak dari peserta yang belum memasuki usia sekolah sampai dengan sekolah di tingkat
dasar pada saat Peserta meninggal dunia, beasiswa diberikan pada saat anak memasuki usia
sekolah
7. Beasiswa berakhir pada saat anak Peserta mencapai usia 23 tahun atau menikah atau
bekerja
Besaran iuran untuk JKm adalah 0,3% untuk pekerja penerima upah, Rp 6.800 untuk pekerja
perseorangan, mulai dari 0,21% untuk pekerja jasa konstruksi dan Rp 370.000 untuk pekerja
migran
Jaminan Hari Tua (JHT)
Besaran iuran JHT adalah 5,7% dari upah di mana 2% dibayarkan pekerja sedangkan 3,7%
pemberi kerja. Upah didasarkan pada nominal upah sebulan, yaitu terdiri atas upah pokok dan
tunjangan tetap.
Manfaat JHT diberikan dalam bentuk uang tunai yang jumlahnya adalah hasil akumulasi iuran
dan pengembangannya. Uang tunai tersebut dapat dibayarkan secara sekaligus kepada
peserta dengan syarat:
● Peserta mencapai usia 56 tahun
● Meninggal dunia
● Cacat total tetap
Peserta yang dikategorikan ke dalam usia pensiun termasuk yang berhenti bekerja karena
mengundurkan diri, terkena PHK dan sedang tidak aktif bekerja dimanapun, atau peserta yang
meninggalkan wilayah Indonesia selamanya.
Pengambilan sebagian tersebut hanya dapat dilakukan sekali selama menjadi peserta.
● Jika setelah mencapai usia 56 tahun peserta masih bekerja dan memilih untuk
menunda pembayaran JHT maka JHT dibayarkan saat yang bersangkutan berhenti
bekerja.
● BPJS Ketenagakerjaan wajib memberikan informasi kepada peserta mengenai
besarnya saldo JHT beserta hasil pengembangannya 1 (satu) kali dalam setahun.
● Apabila peserta meninggal dunia, urutan ahli waris yang berhak atas manfaat JHT
sbb :
1. Janda/duda
2. Anak
3. Orang tua, cucu
4. Saudara Kandung
5. Mertua
6. Pihak yang ditunjuk dalam wasiat
7. Apabila tidak ada ahli waris dan wasiat maka JHT dikembalikan ke Balai
Harta Peninggalan
● Jika terjadi JHT kurang bayar akibat pelaporan upah yang tidak sesuai, menjadi
tanggung jawab perusahaan
9. apa saja yang bisa dicover dan yang tidak oleh BPJS
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Yaitu pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang diberikan oleh:
● Puskesmas atau yang setara
● Praktik mandiri dokter gigi
● Klinik pertama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/Polri
● Rumah sakit kelas D Pratama atau yang setara
● Faskes penunjang: Apotik dan Laboratorium
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
Untuk beberapa manfaat yang ditanggung adalah sebagai berikut.
Manfaat yang ditanggung
1. Pelayanan promosi kesehatan dan pencegahan (promotif preventif)
12. ● Penyuluhan kesehatan perorangan;
● Imunisasi rutin
● Keluarga Berencana meliputi konseling dan pelayanan kontrasepsi, termasuk
vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan BKKBN
● Skrining riwayat kesehatan dan pelayanan penapisan atau skrining kesehatan
tertentu, yang diberikan untuk mendeteksi risiko penyakit dengan metode tertentu
atau untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan risiko
penyakit tertentu
● Peningkatan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis
2. Pelayanan kuratif dan rehabilitatif (pengobatan)
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis;
3. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
4. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai;
5. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.
3. Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama
Prosedur pelayanan:
● Peserta datang ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tempat peserta
terdaftar dan mengikuti prosedur pelayanan kesehatan, menunjukkan kartu
identitas peserta JKN-KIS/KIS Digital dengan status aktif dan/atau identitas lain
yang diperlukan (KTP, SIM, KK).
● Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada FKTP tempat peserta terdaftar.
● Apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu yang
bukan merupakan kegiatan yang rutin, atau dalam keadaan kedaruratan medis,
peserta dapat mengakses pelayanan RJTP pada FKTP lain yang di luar wilayah FKTP
terdaftar, paling banyak 3 (tiga) kali kunjungan dalam waktu maksimal 1 bulan di
FKTP yang sama.
● Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh masing-masing FKTP.
● Atas indikasi medis apabila peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan, peserta akan dirujuk Ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL) yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, sesuai dengan sistem rujukan
berjenjang secara online.
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
1. Pendaftaran dan administrasi;
2. Akomodasi rawat inap;
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan kebidanan, ibu, bayi dan balita meliputi:
○ Persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
○ Persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi
Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar);
○ Pertolongan neonatal dengan komplikasi;
○ Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
○ Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus, yang diberikan oleh:
1. Klinik utama atau yang setara.
2. Rumah Sakit Umum baik milik Pemerintah maupun Swasta
3. Rumah Sakit Khusus
4. Faskes Penunjang: Apotik, Optik dan Laboratorium.
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)
1. Administrasi pelayanan;
13. 2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar yang dilakukan di unit gawat
darurat;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;
4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi
medis;
5. Pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai;
6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan (laboratorium, radiologi dan penunjang
diagnostik lainnya) sesuai dengan indikasi medis;
7. Rehabilitasi medis; dan
8. Pelayanan darah.
Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
1. Perawatan inap non intensif; dan
2. Perawatan inap intensif (ICU, ICCU, NICU, PICU).
Daftar 21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS:
1. Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa.
2. Perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan estetika, seperti operasi plastik.
3. Perataan gigi seperti behel.
4. Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
5. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau usaha bunuh diri.
6. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
7. Pengobatan mandul atau infertilitas.
8. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang gak bisa dicegah, seperti tawuran.
9. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
10. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
12. Alat kontrasepsi.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
14. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang terdiri dari rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak
sesuai peraturan perundang-undangan.
15. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
16. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi
tanggungan pemberi kerja
17. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai
hak kelas rawat peserta
18. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara
Nasional Indonesia (TNI), dan Polri.
19. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
20. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
21. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang
diberikan.
10. jenis kecelakaan yang tidak ditanggung oleh BPJS
Jenis kecelakaan yang tidak ditanggung oleh BPJS :
1. Kecelakaan kerja
● Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi saat seorang pekerja
tengah melakukan pekerjaannya.
● Dilansir dari Buku Panduan Layanan Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS), BPJS Kesehatan tidak
14. menjamin pelayanan kesehatan atas penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja.
● Program jaminan kecelakaan kerja dilakukan oleh BPJS Ketenagakerjaan,
bukan BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, kecelakaan kerja menjadi
kecelakaan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
2. Kecelakaan tunggal akibat kelalaian
● Kecelakaan lalu lintas tunggal adalah kecelakaan yang terjadi pada satu
kendaraan bermotor tanpa melibatkan pengguna jalan dan pengemudi
lain. Biasanya kecelakaan ini terjadi akibat kelalaian pengemudi.
● BPJS Kesehatan tidak menanggung kecelakaan akibat kelalaian, seperti
mengonsumsi miras atau narkoba saat berkendara.
● Selain itu, kecelakaan karena melaju dengan kecepatan tinggi dalam
rangka melakukan kejahatan seperti merampok, melakukan tindak
kekerasan, maupun seksualitas juga tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
● Kecelakaan yang terjadi karena pengemudi berusaha untuk mengakhiri
hidup dan adanya pertikaian antarkelompok juga tidak ditanggung BPJS
Kesehatan karena masuk dalam kategori kesengajaan.
3. Kecelakaan ganda yang sudah ditanggung jasa raharja
● Kecelakaan lalu lintas ganda adalah kecelakaan yang terjadi antara dua
pengendara atau lebih. Kecelakaan ganda juga bisa terjadi antara
pengemudi dengan pejalan kaki atau pengguna jalan lainnya.
● BPJS Kesehatan tidak akan menanggung korban kecelakaan ganda yang
sudah ditanggung oleh Jasa Raharja.
● Jasa Raharja merupakan pelaksana program jaminan kecelakaan lalu
lintas dengan memberi manfaat asuransi pada korban kecelakaan ganda
mencapai 20 juta rupiah.
● Jika layanan kesehatan bagi korban kecelakaan di bawah 20 juta rupiah,
maka Jasa Raharja akan menanggung biaya sepenuhnya.
● Namun apabila lebih dari itu, maka BPJS Kesehatan akan menanggung
selisih kurang dari batas plafon Jasa Raharja.
4. Kecelakaan ganda penumpang transportasi umum
● Kecelakaan ganda terhadap penumpang transportasi umum juga sudah
ditanggung Jasa Raharja sehingga BPJS Kesehatan tidak menanggung
kecelakaan jenis ini.
Di kasus : Saat naik sepeda motor keluar gang rumahnya Pak Tono ditabrak mobil
tetangganya. Karena tetangganya terburu - buru, Pak Tono diminta periksa ke
dokter sendiri. (Termasuk ke kecelakaan ganda) → jasa raharja
