Anal ca vakalis

ANAL Ca
VOLOS GREECE2010
VAKALIS XENOFON
401 General Military Hospital of Athens

Επιδημιολογία
Ο καρκίνος του πρωκτού
Αποτελεί το 4% των νεοπλασμάτων του κατωτέρου πεπτικού
(5300 ασθενείς στις ΗΠΑ το 2009, 700 θάνατοι)
Η συχνότητα έχει αυξηθεί σημαντικά μετά το 1980
Προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες
(1.4/100.000 στους άνδρες, 1.7/100.000 στις γυναίκες)
στους HIV-θετικούς ασθενείς ποσοστά ~37/100,000
Η μέση ηλικία κατά την διάγνωση είναι 60-65 έτη

Παράγοντες κινδύνου
Δυνητικά ιάσιμο καρκίνωμα σε μεγάλο ποσοστό ( ειδικά < 2cm )
Υψηλή συσχέτιση με συγκεκριμένη σεξουαλική δραστηριότητα,(πρωκτικά, πολλοί ερωτικοί σύντροφοι )
Μόλυνση από τον ιό HPV
(ανευρίσκεται σε 90% των καρκίνων του πρωκτού στις γυναίκες και στο 60% των καρκίνων στους άνδρες)(ίδιοι τύποι με του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας- Human papilloma virus (HPV-16, 18 & 31) )
Ανοσοκαταστολή
(μεταμοσχευμένοι ασθενείς έχουν 10-30 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο, HIV-positive άνδρες έχουν 50 φορές υψηλότερο κίνδυνο
str8 2/100.000 gay male 35/100.000 gay male HIV+ 60/100.000)
Κάπνισμα
Ιστορικό καρκίνου αιδοίου, καρκίνου τραχήλου και high grade VIN (vulvar intraepithelial neoplasia)στις γυναίκες

Συμπτωματολογία
Αιμορραγία
Επίμονες εκκρίσεις
Πόνος
Κνησμός
Τεινεσμός
Αλλαγή στις κενώσεις
Βουβωνικοί λεμφαδένες

Μορφολογία καρκινώματος πρωκτού

Παθολογοανατομία
Ιστολογικοί τύποι
Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία πρωκτού
Anal intraepithelial neoplasια (AIN)
Επιδερμοειδές 74%
Πλακώδες
Βασαλοειδές
Βλεννοεπιδερμοειδές
Αδενοκαρκίνωμα 19%
Μελάνωμα 4%
Σάρκωμα 3%
50% των ασθενών κατά την διάγνωση έχουν νόσο εντοπισμένη στον πρωκτό, 30-40% έχουν τοπικά εκτεταμένη νόσο ή λεμφαδενοπάθεια και 10-20% απομακρυσμένες μεταστάσεις

Anal intraepithelial neoplasια (AIN)

Κλινική Διερεύνηση
Δακτυλική εξέταση
Ορθοσκόπηση και βιοψία
Δια – ορθικό υπερηχογράφημα
(συχνά αδύνατο λόγω άλγους )
Υπερηχογράφημα και βιοψία σε διογκωμένους βουβωνικούς λεμφ.
CT και MRI προκειμένου να εκτιμηθεί η διασπορά της νόσου στη πύελο.
PET ?

TNM σταδιοποίηση
T
T0
Tis
T1 <2 cm
T2 >2 cm αλλά<5 cm
T3 >5 cm
T4 διηθεί γειτονικά όργανα
N
N0
N1 περιορθρικοί
N2 ομόπλευροι έσω λαγόνιοι ή βουβωνικοί
N3 ετερόπλευροι έσω λαγόνιοι ή βουβωνικοί
M
M0
M1 απομ. μετα
(Hansen and Roach, 2007)

Κλινική Σταδιοποίηση AJCC
Στάδιο 0
Tis, N0, M0
Στάδιο I
T1, N0, M0
Στάδιο II
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Στάδιο IIIA
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0
Στάδιο IIIB
T4, N1, M0
οποιοιδήποτε T, N2, M0
οποιοιδήποτε T, N3, M0
Στάδιο IV
Οποιοιδήποτε T,
Oποιοιδήποτε N, M1

Λεμφαδενική επέκταση
Πάνω από την οδοντωτή γραμμή - περιορθρικοί, λαγόνιοι
Κάτω από την οδοντωτή γραμμή - βουβωνικοί

Λεμφαδενική επέκταση - βουβωνικοί λεμφ

Λεμφαδενική επέκταση
Το 26% των ασθενών έχουν προσβεβλημένους λεμφαδένες αλλά το 50% οφείλεται σε αντιδραστική υπερπλασία
Η διήθηση των λεμφαδένων σχετίζεται άμεσα με το ποσοστό διήθησης των μυών του σφιγκτήρα
Εξωπυελικές μεταστάσεις κατά την διάγνωση είναι σπάνιες

Ανατομία πρωκτικής & περιπρωκτικής χώρας

Ανατομία

Ένωση Ορθού - Πρωκτού
Transition Zone
Glandular Tissue
Squamous Cells

Όγκοι περιπρωκτικής χώρας (anal verge,anal margin)

Ιστορία θεραπείας
1950 κοιλιοπερινεική εκτομή
1970 ακτινοθεραπεία μόνο
1990 ταυτόχρονη Χημειο-Ακτινοθεραπεία
2000 εντατικοποίηση της ταυτόχρονης θερ.
2010 στοχευμένες θεραπείες- μοντέρνες τεχνικές Ακτινοθεραπείας

Θεραπευτική αντιμετώπιση
Στο παρελθόν η κοιλιοπερινεική εκτομή ήταν η θεραπεία εκλογής για τον καρκίνο του πρωκτού
τα ποσοστά τοπικής υποτροπής ήταν αρκετά υψηλά 40-60%
τα ποσοστά 5-ετούς επιβίωσηςκυμαίνονταν από 30-70%
- η νοσηρότητα δεν ήταν αμελητέα
δεν αποτελεί πλέον θεραπεία εκλογής
μόνο ως θεραπεία διάσωσης
Οι μικροί όγκοι του περιπρωκτικού δέρματος ή του πρωκτικού περιθωρίου που δεν περιλαμβάνουν τον σφιγκτήρα μπορούν να αντιμετωπιστούν επαρκώς με την ευρεία τοπική εξαίρεση

Η ακτινοβολία επιτυγχάνει πενταετή επιβίωση > 70%, όμως υψηλές δόσεις (≥6,000 cGy) μπορούν να προκαλέσουν ακτινονεκρώσεις

Ακτινοθεραπεία μόνο( > 60 Gy) (1984-96)
Τ.Υ
5-ετής επιβίωση
ΜΕΛΕΤΗΤΕΣ
* βραχυθεραπεία

Βραχυθεραπεία
20 Gy
Iridium: 15 -20 Gy
T < 5 cm
10 Gy

NCCN Guidelines

Χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοβολία χαμηλής δόσης επιτυγχάνει πενταετή επιβίωση > 70% με χαμηλή νοσηρότητα,
όμως μερικοί ασθενείς χρειάζονται χειρουργική επέμβαση για αποκατάσταση τοξικών βλαβών του δέρματος ή του σφιγκτήρα
Η ιδανική δόση ακτινοβολίας σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία είναι ακόμα υπο αξιολόγηση. Προσδιορίζεται περίπου στα 45 Gyμε 60 Gy

Θεραπεία ΑδενοCa πρωκτού
Θεραπεία εκλογής
Κοιλιοπερινεική εκτομή
Adjuvant θεραπεία
ταυτόχρονη Χημειο-Ακτινοθεραπεία

Θεραπεία μελανώματος πρωκτού
Πτωχή πρόγνωση
Τοπική εκτομή με ελεύθερα όρια δεν αυξάνει τον κίνδυνο ΤΥ
και η κοιλιοπερινεική εκτομή δεν αυξάνει την επιβίωση σε σύγκριση με την τοπική εκτομή

Μελάνωμα πρωκτού

Χημειοθεραπεία

Το αίτιο που προκάλεσε τον σχεδιασμό τυχαιοποιημένων μελετών με ταυτόχρονη Χημειο-Ακτινοθεραπεία

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
ACT 1 585 CRT vs. RT
EORTC 110 CRT vs. RT
RTOG/ECOG 291 Role of MMC
RTOG 98-11 644 Role of NACT/cisplat
ACCORD-03 307 Role of NACTcisplat/RT dose
ACT 2 940 Role of cisplat vs. MMC
+ maintenance cisplat
EORTC 85 Role of 5FU vs. CDDP
22011-40014 not extended to phase III

EORTC 1987-1994
110 pts randomised RT vschemoRT
45Gy/25#
mitomycin C 15 mg/m2 d 1 5FU 750 mg/m2 d 1-5
UKCCCR 1987-1991 ACT1
577 patients randomised
45Gy/20-25# gap 6/52 boost 15Gy in 6# or 25Gy in 2-3 days by implant
mitomycin C 12 mg/m2 d 1 5FU 1000 mg/m2 d 1-4 and #21-25
είναι ηΧημειο-Ακτινοκαλύτερη απότην Ακτινοθεραπεία μόνο
1: Lancet 348: 1049-1054, 1996
2: Bartelink et al, JCO, 15:2040-2049, 1997

Χημειο-Ακτινο vsΑκτινοθεραπεία μόνο
More recent data from the UKCCCR with 12 years median FU confirm that the difference is maintained
Beyond 5 years only 11 patients have relapsed with locoregional disease
(UKCCCR, 1996; Bartelink et al., 1997)

EORTC Colostomy-free Survival
JCO,1997
years
32% improvement in Colostomy-free survival at 5 years

είναι ηΧημειο-Ακτινοκαλύτερη απότην Ακτινοθεραπεία μόνο
EINAI
Καλύτερος τοπικός έλεγχος
Καλύτερη επιβίωση ελεύθερη κολοστομίας
καμιά διαφορά στη συνολική επιβίωση
καμιά διαφορά στην τοξικότητα
JCO, Vol 15, No 5, 1997

UKCCCR ACT 1 μελέτη………αλλά……….
40% είχαν τοπικές υποτροπές (265/577)
Από αυτούς, 58% ήταν κατάλληλοι για salvage εγχείρηση
Οι υπόλοιποι 42% έλαβαν παρηγορική θεραπεία
50% πέθαναν στα 5 χρόνια
Γι αυτό ο καρκίνος του πρωκτού δεν είναι τόσο εύκολα θεραπεύσιμος όπως πολλοί νομίζουν.
Ωστόσο, υπάρχει με την συνδιασμένη θεραπεία, δυνατότητα επιβίωσης χωρίς κολοστομία, κάτι το οποίο δεν ήταν δυνατό παλιότερα με τηνκοιλιοπερινεική εκτομή

Η mitomycin c είναι απαραίτητη ?
Δεν είναι ακτινοευαισθητοποιός ουσία
Τοξικότητα μυελού των οστών
Πνευμονική τοξικότητα
Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (HUS)
Δερματικές αντιδράσεις

ΥΓΡΗ ΑΠΟΛΕΠΙΣΗ

RTOG 8704 /ECOG 1289 trial(ρόλος mitomycinμεfluoruracilκαιακτινοθεραπεία)
RT and 5-FURT and 5-FU and MMC
Positive biopsy 14% 8%
5 year LR 36% 17%
5 year DFS 50% 67%
5 year 22% 11%
colostomy rate
5 year OS 65% 67%
acute gr 4 toxicity 7% 22%
Flam 1996

Η mitomycin c είναι απαραίτητη ?
Είναι απαραίτητη
Αλλά επειδή είναι αρκετά τοξική
θα μπορούσε ν’ αντικατασταθεί με την cisplatin?

Ο ρόλος της cisplatinσε συνδιασμό με την Ακτινοθεραπεία
Intergroup Anal Cancer ph III trial RTOG 98-11

RTOG 98-11: Disease-free survival

RTOG 98 11: Overall survival and treatment failure

Τελικά δεν αποδείχθηκε καλύτερη της Mitomycin C
Επομένως θεραπεία εκλογής αποτελεί
ο συνδιασμός
5-FU / MITOMYCIN C + ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ταυτόχρονα

ACT II
? Cisplatin better than MMC
? Maintenance therapy beneficial
OXI

Cisplatinως Maintenance therapy

ACT II
? Cisplatin better than MMC
? Maintenance therapy beneficial
OXI
OXI

Neoadjuvant chemotherapy
RTOG 98-11{προσπάθησε να βελτιώσει το 65% DFS στα 5 χρόνια των προηγούμενων μελετών}
682 patients randomised between
cycles of 5-FU (1000 mg/m2 x4 + mitomycin-C 10 mg/m2 d 1,29, 57, 85 chemoRTstarting day 57
OR
cycles of 5-FU (1000 mg/m2 x4 + cisplatin 75 mg/m2 d1,29,57,85 chemoRTstarting day 57
End point of study – DFS and secondary end point OS, colostomy free survival at 2 years and local recurrence
5-year estimated DFS was 56% for Arm A and 48% for Arm B (p=0.28

επομένως
Η NeoadjuvantΧημειοθεραπεία δεν ωφελεί

Πολύ εκτεταμένη νόσος(ανεγχείρητη)
T4N3 νόσος

Neo-adjuvant* / palliative chemotherapy
MMC
5FU (capecitabine)
Cisplatin
* And then surgery or chemoradiotherapy

Capecitabine (Xeloda)
Replacing 5FU in the ACT-II schedule with oral capecitabine, n=31
RT 50.4 Gy/28#/ 38 days in two phases
Capecitabine in RT treatment days 825 mg/m2 b.d
Full compliance with chemo 68%
Full compliance with RT 81%
No treatment-related deaths
4 w following CRT 77% clinical CR and 16% PR
3 loco-regional relapses in first 14 m
Glynne-Jones et al 2008 IJROBP; 72:119-126

Capecitabine (Xeloda)
EXTRA Phase II trial
Phase II multicentre trial
Same RT dose and technique as in ACTII
Mitomycin C 12mg/m2day 1, capecitabine825mg/m2 b.d on radiotherapy days (5 days per week)
End points CR at 4 weeks, 6 month local control and toxicity

Cetuximab (Erbitux)

Μελέτες για ERBITUX, XELODA, ELOXATIN στον καρκίνο του πρωκτού

ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
endpoint : colostomy-free survival (CFS) at 3 years
CFS was: A= 83%, B= 85%, C= 86%, D= 80%
with no significant difference of ICT nor HDRT

ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΜΕΛΕΤΩΝ

Σημαντική Τοξικότητα του σχήματος RT+5Fu/Mitomycin

Μέθοδοι Μείωσης της Τοξικότητας

Multicenter experience with IMRT for anal cancer
53 patients treated at three academic medical centers with IMRT and chemotherapy for definitive treatment of anal cancer.
Toxicity
58% completed treatment without interruption
Improved GI toxicity rates and severity
Grade 3 in 15% with no Grade 4
RTOG 98-11: 34% of patients had Grade 3 - 4
Dermatologic, Grade 3 in 38%
Similar to studies with 2-wk treatment breaks
Better than the 48% in RTOG 98-11
Hematologic toxicities were severe and common
Grade 3 and 4 in 58% of patients as worst
Similar to RTOG 98-11 rates of 60%
(Salama et al., 2007)

Multicenter experience with IMRT for anal cancer
53 patients treated at three academic medical centers with IMRT and chemotherapy for definitive treatment of anal cancer.
Response
Complete response in 92%
Local recurrence rate 13% @ 18 months
18-month colostomy free survival 83.7%
18-month distant recurrence free survival 92.3%
(Salama et al., 2007)

IMRT in anal cancer
New application gaining support
Early studies show reduced toxicity rates with comparable local control and survival statistics.
Area of active study
Radiation Therapy Oncology Group is currently enrolling for a phase II trial (RTOG 0529).

IMRT trial – anal Ca

Μέθοδοι Μείωσης της Τοξικότητας
Διακοπές ή Καθυστερήσεις της ταυτόχρονης Ακτινο-Χημειοθεραπείας
Μελέτη ACT II ,Constantinouset al, 1997: τάση βελτίωσης 5 ετούς επιβίωσης όταν η θεραπεία ολοκληρώνεται σε 40 μέρες (86% vs 60%, p=0.14).
Η NeoadjuvantΧημειοθεραπεία γι αυτό το λόγο (καθυστέρηση έναρξης της συνδιασμένης θεραπείας) δεν ωφελεί στο τοπικό έλεγχο & στην επιβίωση ελεύθερη κολοστομίας
;ΟΧΙ
σχεδιασμένα χρονικά κενά (gaps ή split therapy) στην συνδιασμένη θεραπεία του καρκίνου του πρωκτού

Προφυλακτική ακτινοβόληση βουβωνικών λεμφαδένων?

Θεραπεία βουβωνικών λεμφαδένων
ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Margin uT3
-
ΥΠΕΡΗΧΟΣ
N+κλινικά
-
-
+
+
+
ΒΙΟΨΙΑ ΦΡΟΥΡΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ
+
FOLLOW UP
-
Ταυτόχρονη ΑΚΤΙΝΟΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

75 χρονών γυναίκα μεN3 νόσο

BOOST
ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΑ
ΤΕΣΣΕΡΑ ΠΕΔΙΑ

Anal margin cancer

Follow up

Πρόληψη
Screening
(HIV ασθενείς, γυναίκες με παθολογικά κυτταρολογικά ευρήματα από τον κόλπο και το αιδοίο, ασθενείς με κονδυλώματα)
Αντιμετώπιση της ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (ΑΙΝ)
(τριχλωροξικό οξύ, καυτηρίαση, φωτοδυναμική θεραπεία, χειρουργική εξαίρεση)
Εμβολιασμός κατά του HPV

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
CRT καλύτερη από RT (ACT I and EORTC)
CRT χρειάζεται MMC (RTOG 8704)
Neoadjuvantcisplatinδεν ωφελεί
(ACCORD-03 and RTOG 98-11)
Maintenance cisplatinδεν ωφελεί
(ACTII - James 2009)
Αύξηση δόσης πάνω από 59Gy δεν ωφελεί
(ACCORD-03)

Συμπεράσματα
Η θεραπεία εκλογής του καρκίνου του πρωκτού περιλαμβάνει
3D conformally planned ακτινοθεραπεία45Gy σε 25 συνεδρίες σε 5 εβδομάδες και
2 σχήματα ταυτόχρονης χημειοθεραπείας με συνεχή χορήγηση 5-FUκατά τις εβδομάδες 1 και 5 και MMC τις ημέρες 1 και 29
Για εκτεταμένους Τ3/Τ4 όγκους συνιστάται επιπρόσθετα boost 5.4-9Gy
Η κοιλιοπερινεική εκτομή έχει ένδειξη σε υπολειμματική νόσο και σε υποτροπή

Κίνδυνος υποτροπής
T1/T2 N0 (40%)
Local failure <4%
Pelvis failure <2%
Inguinal failure <5%
DFS 85%

Μελλοντικές μελέτες
Early anal cancer trial
Reduce dose - Original Nigro dataused lower dose
Reduce volume - Treat primary tumour only and not all the regional lymph nodes
Role of PET in staging/ response to RT
(earlier salvage surgery)

Μελλοντικές μελέτες
Advanced anal cancer trial
Increasing RT dose not beneficial
Neoadjuvant chemo
non cross resistant drugs

Ευχαριστώ για την προσοχή σας
ο πρωκτός με άλλη ματιά

http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.com	273
http://www.radiotherapyhome-fondas.blogspot.com	33
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.in	1
http://radiotherapyhome-fondas.blogspot.co.uk	1

Anal ca vakalis

by fondas vak on Oct 17, 2010

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

4 Embeds 308

Statistics

Anal ca vakalis — Presentation Transcript