2. Βαρύτητανόσου
0
Διάρκεια νόσου (έτη)
5 1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
Adapted from Kirwan. J Rheumatol 1999;26:720–725
Φλεγμονή
Λειτουργική ικανότητα
Αρθρική καταστροφή

3. Infliximab
(Remicade®
)
Adalimumab
(Humira®
)
IgG
1Fc
Fab
Etanercept
(Enbrel®
)
IgG1
Fc
Υποδοχέας
•Μονοκλωνικά
αντισώματα
•Ανασυνδυασμένη
πρωτεΐνη σύντηξης
Fab′
Certolizumab
pegol
(Cimzia®
)
PEG
•Πεγκυλιωμένο τμήμα
αντισώματος Fab′
•2 × 20 kDa PEG
ΡΑ: Θεραπεία με αντι-TNF παράγοντες
Golimumab
(Simponi®
)
•Ανθρώπειο
μονοκλωνικό
αντι-TNF
αντίσωμα

4. ΡΑ : Θεραπεία με αντι-TNF παράγοντες
Ενδείξεις
Αποτελεσματικότητα
Αντενδείξεις
Δόσεις - δοσολογικά σχήματα
Ασφάλεια
Συστάσεις

5. Ενδείξεις θεραπείας με αντι-TNF

7. Συστάσεις για την χρήση των βιολογικών παραγόντων
2. DAS28>3,2 (ή >3 αρθρώσεις με οίδημα και ευαισθησία)
και παρουσία ≥ 2 δυσμενών προγνωστικών παραγόντων :
 RF
 Αντι-CCP
 Διαβρώσεις σε χέρια ή πόδια σε α/α
 HAQ>1
 Προσβολή μεγάλων αρθρώσεων
Ενδείξεις έναρξης θεραπείας με αντι-TNF : Αποτυχία ≥1
DMARD για διάστημα 3 μηνών + 1 από τα παρακάτω 2 :
1. DAS28>5,1 (ή >6 αρθρώσεις με οίδημα και ευαισθησία)
Ελληνική Ρευματολογία 19(4)291-310

8. Συστάσεις για τη χρήση των βιολογικών παραγόντων
3. DAS28>5,1 (ή >6 αρθρώσεις με οίδημα
και ευαισθησία)
+ ≥2 δυσμενείς προγνωστικοί
παράγοντες :
 RF
 Αντι-CCP
 Διαβρώσεις χεριών ή ποδιών στην α/α
 HAQ>1
 Προσβολή μεγάλων αρθρώσεων
Ελληνική Ρευματολογία 19(4)291-310
Εναρξη θεραπείας με αντι-TNF σε συνδυασμό με ΜΤΧ
:

9. Αποτελεσματικότητα
1. Adalimumab (Humira)

10. Bombardieri et al., Rheumatology 2007
Απόκριση κατά ACR (%) την Εβδομάδα 12
%ποσοστόαποκριθέντων
0
20
40
60
80
100
ACR20 ACR50 ACR70
Υψηλή αποτελεσματικότητα Adalimumab στην κλινική
πράξη (μελέτη ReAct - 6.613 ασθενείς)
%ποσοστόαποκριθέντων
0
20
40
60
80
100
40
18
69
Adalimumab
Συνολικά
n=6610
70
41
19
Adalimumab
ως 1ος
αντιTNF
n=5711

11. Bombardieri et al., Rheumatology 2007
Απόκριση κατά ACR (%) την Εβδομάδα 12
%ποσοστόαποκριθέντων
0
20
40
60
80
100
ACR20 ACR50 ACR70
Κλινική αποτελεσματικότητα Adalimumab ανεξάρτητα από
τον αριθμό και τον τύπο των προηγούμενων αντι-TNF θερα-
πειών (Μελέτη ReAct)
%ποσοστόαποκριθέντων
0
20
40
60
80
100
Adalimumab
μετά από
1αντιTNF
n=899
60
33
13
%ποσοστόαποκριθέντων
0
20
40
60
80
100
40
18
69
Adalimumab
Συνολικά
n=6610
70
41
19
Adalimumab
ως 1ος
αντιTNF
n=5711

12. Κλινική αποτελεσματικότητα Adalimumab κατά
ACR (Μελέτη DE019 – 52η
εβδομάδα – 719 ασθενείς)
Adalimumab +
MTX
Adalimumab +
MTX
PBO + MTX PBO + MTX
NS – χωρίς στατιστική διαφορά
Jamal S, Patra K, Keystone EC. Clin Rheumatol, 09 Dec 2008
61
24,3
56
25,2
46,3
5,4
37,3
11,7
24,4
2,7
19,9
3,7
0
20
40
60
80
100
Πρώιμη Πρώιμη Εγκατεστημένη Εγκατεστημένη
Ποσοστόασθενών(%)
ACR 20 ACR50 ACR70

13. Αναστολή ακτινολογικής εξέλιξης με Αdalimumab
(Μελέτη DE019 – 52η
εβδομάδα)
•p<0.05 vs. PBO + MTX MTSS = Mean Total Sharp score
Jamal S, Patra K, Keystone EC. Clin Rheumatol, Dec 2008
5,71
2,11
0
1
2
3
4
5
6
Πρώιμη ΡΑ Εγκατεστημένη ΡΑ
ΜέσημεταβολήστοmTSS
PBO + MTX
*
*
0,39
0,05
Adalimumab + MTX
Δ1 = Adalimumab -
PBOΔ2 = Adalimumab -
PBO
*
*
Δ1
Δ2
0,39
0,05
5,71
2,11
Δ1 > Δ2

14. Μελέτη DE019 (Adalimumab)
 Η κλινική αποτελεσματικότητα του συνδυασμού του Adalimumab
με την ΜΤΧ είναι η ίδια, τόσο στην πρώιμη όσο και στην εγκατε-
στημένη ΡΑ
 Το θεραπευτικό όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο όταν το Adalimu-
mab χρησιμοποιείται σε ασθενείς με πρώιμη νόσο
 Το Adalimumab προστατεύει τις αρθρώσεις από την καταστροφή
(8ετής εμπειρία)
 Η έγκαιρη παρέμβαση με Adalimumab μπορεί να αλλάξει την φυ-
σική εξέλιξη της νόσου
Jamal S, Patra K, Keystone EC. Clin Rheumatol, Dec 2008

15. Αποτελεσματικότητα
2. Etanercept (Enbrel)

16. Etanercept : Μελέτη TEMPO

17. Etanercept : Μελέτη TEMPO

18. Etanercept : Μελέτη TEMPO
Ο συνδυασμός του etanercept με ΜΤΧ είναι
σημαντι-κά καλύτερος στη μείωση της
δραστηριότητας της νόσου, στη βελτίωση της
λειτουργικής ανικανότητας και στην αναστολή των
ακτινολογικών αλλοιώσεων από την μεμονωμένη
θεραπεία με ΜΤΧ ή etanercept

19. Αποτελεσματικότητα
3. Infliximab (Remicade)

20. Infliximab : Ταχεία κλινική βελτίωση
Tang B et al. ARD 2008, Abstract #AB1068

21. Infliximab : Καλύτερη συμμόρφωση
και παρακολούθηση του
ασθενούς ;;;
Olsynski et al. Annals Rheuma Dis; Vol 64; Supplement III;SAT 0192, pg 470
p0.001

22. Αποτελεσματικότητα
4. Golimumab (Simponi)

23. Golimumab : Μελέτη GOAFTER*
Golimumab After Former Anti-TNF Therapy Evaluated in RA (GO-
AFTER)
Μελέτη φάσης 3, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, placebo-ελεγχόμενη
σε 461 ασθενείς με ενεργό ΡΑ που είχαν θεραπευθεί με αντι-TNF,
χωρίς σοβαρές επιπλοκές
 * Smolen JS, Kay J, Doyle MK, Landewe R, et al; GO-AFTER study investigators. Golimumab in
patients with active rheumatoid arthritis after treatment with tumour necrosis factor alpha inhibitors
(GO-AFTER study): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase III trial.
Lancet. 2009;374:210–221.

24. Golimumab : Μελέτη GO-AFTER

25. Golimumab : Συμπεράσματα
 Είναι ο 1ος
αντι-TNF που έλαβε ταυτόχρονα έγκριση για την ΡΑ,
την ΨΑ και την ΑΣ
Σε συνδυασμό με ΜΤΧ, βελτιώνει αποτελεσματικά τα σημεία και
συμπτώματα της ΡΑ και είναι γενικά καλά ανεκτή σε ασθενείς με
ΡΑ και ανεπαρκή ανταπόκριση στη ΜΤΧ
Ο συνδυασμός της με ΜΤΧ μειώνει σημαντικά τα επίπεδα της Ε-
σελεκτίνης, της IL-18, του αμυλοειδούς και του ΜΜP-9 στον ορό
Χορηγείται εφάπαξ 1 φορά τον μήνα υποδορίως
Το προφιλ ασφάλειας και η αποτελεσματικότητα του είναι
παρόμοιο με των άλλων αντι-TNF

26. Αποτελεσματικότητα
5. Certolizumab Pegol (CIMZIA)

27. 
Ανοικτή μελέτη
επέκτασης
Εβδομάδα 16*
Εβδομάδες 0 5224
mTSS changeACR20Συν-κύρια τελικά σημεία
Placebo + MTX
CZP 400 mg κάθε 2 εβδομάδες + MTX
CZP 200 mg κάθε 2 εβδομάδες +
MTX
ACR20/50/70ACR50/70Δευτερεύοντα τελικά σημεία
Ενήλικοι
Ασθενείς με
ενεργό ΡΑ
σε θεραπεία
2:2:1
n = 390
n = 393
n = 199
400 mg (wk 0,
2, 4)
Certolizumab : Μελέτη RAPID 1
Modified from Keystone E et al. Arthritis Rheum 2008; 58: 3319-3329

28. Certolizumab : Μελέτη RAPID 1
Συνολικά 932 ασθενείς θεραπεύθηκαν με CIMZIA και ΜΤΧ επί 52
εβδομάδες
Αποτέλεσμα : Βελτιώθηκε το 89% των ασθενών με ACR20, 50 και
70 την 12η
εβδομάδα

29. 
Ανοικτή μελέτη
επέκτασηςΕβδομάδα 16*
Εβδομάδα 0 24
ACR20Κύριο τελικό σημείο
Placebo + MTX
CZP 400 mg every 2 weeks + MTX
CZP 200 mg every 2 weeks + MTX
Ενήλικοι
Ασθενείς με
ενεργό ΡΑ
σε θεραπεία
2:2:1
n = 246
n = 246
n = 127
400 mg (wk 0,
2, 4)
Certolizumab : Μελέτη RAPID 2
Modified from Smolen J et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 797-804

30. Μελέτη RAPID 2 : Σχόλια
Είναι η ίδια όπως προηγουμένως μελέτη, αλλά διήρκεσε 24
εβδομάδες (επέκταση της προηγούμενης)
Δείχνει τα ίδια αποτελέσματα
Και στις 2 μελέτες παρατηρήθηκε αναστολή της εξέλιξης των
ακτινολογικών αλλοιώσεων

31. 
Ανοικτή μελέτη
επέκτασηςWeek 12
Εβδομάδες 0 24
ACR20Κύριο τελικό σημείο
Placebo (sorbitol solution) sc κάθε 4 εβδομάδες
CZP 400 mg sc κάθε 4 εβδομάδες
Ενήλικοι
Ασθενείς με
ενεργό ΡΑ
σε θεραπεία
1:1
n = 111
n = 109
4 8 12 16 20
: χορήγηση certolizumab pegol ή placebo
Μελέτη FAST4WARDTM
Modified from
Fleischmann R et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 805-811

32. Μελέτη FAST4WARD
Η μελέτη έγινε μόνο με CIMZIA (χωρίς ΜΤΧ)
Αποτελέσματα ίδια όπως και στη RAPID 1 και
RAPID2

33. Certolizumab : Συμπεράσματα
Το Certolizumab σε συνδυασμό με MTX, ενδείκνυται για τη θεραπεία
της μέτριας έως σοβαρής ενεργού ΡΑ σε ενήλικες ασθενείς μη αντα-
ποκρινόμενους σε DMARDS (περιλαμβανομένης της ΜΤΧ)
Συγκριτικά με placebo, η μονοθεραπεία με 400 mg Certolizumab
pegol κάθε 4 εβδομάδες βελτιώνει αποτελεσματικά τα σημεία και
συμπτώ- ματα της ενεργού ΡΑ σε ασθενείς που δεν έχουν
ανταποκριθεί στη θεραπεία με DMARDs
Το Cimzia, σε συνδυασμό με ΜΤΧ, αναστέλλει την πρόοδο των
ακτινολογικών αλλοιώσεων και βελτιώνει την φυσική λειτουργία

34. Δράση αντι-TNF σε ασθενείς με ΡΑ
και συμπαρομαρτούντα νοσήματα
Οι αντι-TNF μπορεί να βελτιώσουν την διάθεση και τα νοσήματα
άγχους
Η θεραπεία με αντι-TNF είναι αποτελεσματική, ασφαλής και καλά
ανεκτή σε ασθενείς με ηπατίτιδα C
Οι αντι-TNF, σε συνδυασμό με περιοδοντική θεραπεία, βελτιώνουν
τα περιοδοντικά νοσήματα
Η αντι-TNF-α είναι πολύ αποτελεσματικοί σε ασθενείς με ενεργό ΡΑ
και συνυπάρχοντα νοσήματα του κολλαγόνου

35. Αποτελεσματικότητα αντι-TNF : Συμπεράσματα
Οι αντι-TNF παράγοντες βελτιώνουν αναμφισβήτητα την πρόοδο
της ΡΑ στο επίπεδο του οστού και τις κλινικές εκδηλώσεις της
νόσου, αν και μερικοί ασθενείς δεν ανταποκρίνονται ή δεν διατη-
ρούν την ανταπόκριση με την πάροδο του χρόνου
Η ανταπόκριση διαφέρει από ασθενή σε ασθενή πιθανώς λόγω
της διαφοράς στην περιοχή δράσης και της μοριακής δομής των
αντι-TNF
Οι αντι-TNF δεν διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους σε αποτελε-
σματικότητα
Ο συνδυασμός των αντι-TNF με ΜΤΧ είναι περισσότερο αποτελε-
σματικός από την μονοθεραπεία με ΜΤΧ
Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε έναν αντι-TNF παράγο-
ντα συχνά ανταποκρίνονται σε έναν άλλο

36. Αντενδείξεις θεραπείας
με αντι-TNF παράγοντες

37. Αντενδείξεις αντι-TNF παραγόντων (ACR)
Αντενδείξεις Προφυλάξεις
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου III/IV
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
σταδίου Ι/ΙΙ
Ενεργός/ λανθάνουσα ή μη θεραπευμένη φυματίωση Ηπατίτιδα Β/C
Ενεργός σοβαρή λοίμωξη Λοίμωξη από HIV
Σήψη Χρόνια λοίμωξη
Ενεργό κακόηθες νόσημα (ή πρόσφατο ιστορικό) Θηλασμός
Αναφυλαξία στo προϊόν Εγκυμοσύνη
Ιστορικό λεμφώματος Κακοήθεια σε ύφεση
Απομυελινωτικό νόσημα
προϋπάρχουσα ή πρόσφατης έναρξης σκλήρυνση
κατά πλάκας ή οπτικής νευρίτιδας
Συνδυασμός με ανταγωνιστή του
υποδοχέα της IL-1 (rIL-1/anakinra)
Hochberg MC et al. Seminars in Arthritis & Rheu 2005; 819-835
? ? ? ? ? ? ? ? ?

38. Ενεργό κακόηθες νόσημα ;;;;;;
Αντενδείξεις
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου III/IV
Ενεργός/ λανθάνουσα ή μη θεραπευμένη φυματίωση
Ενεργός σοβαρή λοίμωξη
Σήψη
Ενεργό κακόηθες νόσημα (ή πρόσφατο ιστορικό)
Αναφυλαξία στo προϊόν
Ιστορικό λεμφώματος
Απομυελινωτικό νόσημα
προϋπάρχουσα ή πρόσφατης έναρξης σκλήρυνση
κατά πλάκας ή οπτικής νευρίτιδας

39. Infliximab (Remicade) : 3 mg/kg/8 εβδομάδες ενδοφλεβίως :
Εβδομάδα 0, 2, 6 και 8 και στη συνέχεια κάθε 8 εβδομάδες
Etanercept (Enbrel) : 50 mg υποδορίως κάθε εβδομάδα
Adalimumab (Humira) : 40 mg υποδορίως κάθε 2
εβδομάδες
Golimumab (Simponi) : 50 mg υποδορίως κάθε μήνα
Certolizumab (Cimzia) : 400 mg (2 ενέσεις των 200 mg η
κάθε μία την ίδια ημέρα) τις εβδομάδες 0, 2 και 4 και στη
συνέχεια δόση συντήρησης 200 mg/2 εβδομάδες.
Δόσεις – δοσολογικά σχήματα

40. Διάρκεια θεραπείας με αντι-TNF:
1. The primary target for treatment of rheumatoid arthritis should be a state of
clinical remission.
2. Clinical remission is defined as the absence of signs and symptoms of
significant inflammatory disease activity.
3. While remission should be a clear target, based on available evidence low
disease activity may be an acceptable alternative therapeutic goal,
particularly in established, long-standing disease.
4. Until the desired treatment target is reached, drug therapy should be
adjusted at least every 3 months.
5. Measures of disease activity must be obtained and documented regularly, as
frequently as monthly for patients with high/moderate disease activity or less
frequently (such as every 3 to 6 months) for patients in sustained low disease
activity or remission.
6. The use of validated composite measures of disease activity, which include
joint assessments, is needed in routine clinical practice to guide treatment
decisions.
Final set of 10 recommendations on treating rheumatoid arthritis to target based on both evidence and
expert opinion Smolen et al (submitted)
41

41. Παρακολούθηση θεραπείας με αντι-TNF
1. The primary target for treatment of rheumatoid arthritis should be a state of
clinical remission.
2. Clinical remission is defined as the absence of signs and symptoms of
significant inflammatory disease activity.
3. While remission should be a clear target, based on available evidence low
disease activity may be an acceptable alternative therapeutic goal,
particularly in established, long-standing disease.
4. Until the desired treatment target is reached, drug therapy should be
adjusted at least every 3 months.
5. Measures of disease activity must be obtained and documented
regularly, as frequently as monthly for patients with high/moderate
disease activity or less frequently (such as every 3 to 6 months) for
patients in sustained low disease activity or remission.
6. The use of validated composite measures of disease activity, which include
joint assessments, is needed in routine clinical practice to guide treatment
decisions.

42. Active
RA
Main target
Alternative
target
Remission
Sustained
Remission
Low disease
activity
Sustained
low disease
activity
Adapt therapy
according to
disease activity
Adapt therapy
according to
disease activity
Adapt therapy
if state is lost
Use a
composite
measure of
disease activity
every 1-3 months
Assess disease
activity about
every 3-6 months
Adapt therapy
If state is lost
Smolen et al (submitted)43

43. Ασφάλεια αντι-TNF παραγόντων

44. Οι αντι-TNF παράγοντες δεν συνδέονται με σοβαρές ΑΕ
Leombruno JP, et al., Ann Rheum Dis 2009;68:1136–1145

45. Οι αντι-TNF παράγοντες δεν συνδέονται με αυξημένη
θνησιμότητα
Leombruno JP, et al., Ann Rheum Dis 2009;68:1136–1145

46. Λοιμώξεις

47. Σοβαρές λοιμώξεις στη ΡΑ: Βιολογικοί παράγοντες
a
Burmester et al., Ann Rheum Dis 2009
b
Lipsky NEJM 2000/St Clair A&R 2004
c
Moreland L et al, ACR 2003
Adalimumaba
Infliximabb
Etanerceptc
Rituximabd
Αbatacepte
Tocilizumabf
d
Cohen SB et al, A&R 2006/Emery P et al A&R 2006
e
Kremer JM et al, A&R 2008
f
Genovese MC et al, A&R 2008/Smolen JS et al, Lancet 2008
Kremer JM et al ACR 2008
Σοβαρές λοιμώξεις/100 έτη θεραπείας ασθενών
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4.65
4.2-5.8
5.4-6
4.7-5.2
4.2
4-6

48. Παρόμοια συχνότητα εμφάνισης σοβαρών λοιμώξεων
μεταξύ των αντι-ΤΝF (BSRBR)
Dixon et al. Arthritis Rheum 2006;54:2368

49. Παρόμοια συχνότητα εμφάνισης σοβαρών λοιμώξεων
μεταξύ των αντι-ΤΝF (LORHEN)
Προσαρμογή από Favalli et al. Autoimmunity Rev. 2009;8:266-273.

50. Συχνότητα εμφάνισης σοβαρών λοιμώξεων με την
πάροδο του χρόνου (British registry)
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
DMARDs
Dixon WG et al, A&R 2007

51. Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης φυματίωσης στη διάρκεια της θερα-
πείας της ΡΑ με αντι-TNF παράγοντες (Σουηδική εμπειρία 1998-
2008 - ARTIS registry)
Συγκρίθηκαν 3 ομάδες :
6.603 ασθενείς με ΡΑ υπό θεραπεία με αντι-TNF
67.705 ασθενείς με ΡΑ, χωρίς θεραπεία με αντι-TNF
471.047 γενικός πληθυσμός
Askling et al., FRI0200, EULAR 2009
Περιστατικά ανά αντι-TNF : Infliximab : 17, Etanercept : 9,
Adalimumab : 5
Εμφανίστηκαν 25 περιστατικά TB :
• 77/100.000 ή 1 περιστατικό ΤΒ σε ~ 1.300 ασθενείς
• Μέσος χρόνος εμφάνισης 20 μήνες
• 21/25 περιστατικά στη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών από
της διακοπής της θεραπείας με αντι-TNF

52. Askling et al., FRI0200, EULAR2009
:
• Η ΡΑ είναι παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης TB ακόμα και σε
ασθενείς μη θεραπευόμενους με αντι-ΤΝF.
• Στην καθημερινή ιατρική πρακτική σε χώρες με χαμηλό σχετικό
κίνδυνο ανάπτυξης TB, η θεραπεία με αντι-TNF αυξάνει τον κίνδυνο
αυτό σε σχέση με τους ασθενείς που δεν θεραπεύονται με αντι-TNF.
• Ο σχετικός κίνδυνος είναι αυξημένος και με τους 3 (ή και 5 συνο-
λικά) αντι-TNF παράγοντες.
ARTIS registry : Συμπεράσματα

53. 0
0,5
1
1,5
2
# περιστατικών 27 1
Έκθεση
(έτη θεραπείας ασθενών)
4,780 1,049
0,09
0,56
Περιστατικά/
100έτηθεραπείαςασθενών)
Carmona L et al, A&R 2005
INF 88% 47%
ETN 12% 41%
ADA 0% 12%
1/99 - 3/02 3/02 – 4/04
↓ 83 %
Σημασία προθεραπευτικού ελέγχου TB & αντι-TNF -
Ισπανική εμπειρία (BIOBADASER)
Περίοδος χωρίς screening test Περίοδος με screening test

54. Μείωση της συχνότητας αναζωπύρωσης της ΤΒ μετά
την εφαρμογή τοπικών οδηγιών για τον έλεγχο της ΤΒ
Data on file, Centocor (PSUR 18, October 2008).

55. Μείωση της συχνότητας αναζωπύρωσης της ΤΒ, μετά
την εφαρμογή τοπικών οδηγιών για τον έλεγχο της ΤΒ
Gomez-Reino Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research); 2007: 57, 756–761

56. Κακοήθη νοσήματα

57. Μελέτη Χώρα
Αριθμός
Ασθενών
με RA
Έτη
παρακολούθησης
Μέση (Max)
SIR για
Κακοήθεια
SIR για λέμφωμα
(OR/ενεργότητα ΡΑ)
Gridley 1993 Sweden 11,683 8.6 (20) 1.0 2.0
Mellemkjaer 1996 Denmark 20,699 7.0 (15) 1.1 2.5
Isomaki 1978 Finland 46,101 4.6 (7) 1.1 2.7
HUMIRA 2009 Global 19,041* 1.2 (7.7) 0.83 2.89
Baecklund 1998 Sweden 11,683 8.6 (20) –
1.0 (Ήπια)
5.4 (μέτρια ΡΑ)
75.0 (σοβαρή ΡΑ)
OR=odds ratio; SIR=standardized incidence ratio (πληθυσμός RA vs γενικός πληθυσμός)
Gridley, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85:307–311; Mellemkjaer, et al. Eur J Cancer. 1996;32A:1753 –1757;
Isomaki, et al. J Chronic Dis. 1978;31:691–696; Baecklund E, et al. BMJ. 1998;317:180–181, Burmester et al. Ann
Rheum Dis. 2009.

58. 0
1
2
3
4
5
SIR
2.0
2.9
1.1
ΡΑ (DMARD) Βιολογικοί
παράγοντες
Βιολογικοί
παράγοντες
Σύγκριση με γενικό
πληθυσμό
Σύγκριση με
ΡΑ*
* Σύγκριση λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, το φύλο & την διάρκεια της νόσου
Askling J et al, , Ann Rheum Dis 2005
Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης λεμφώματος στη ΡΑ
Βιολογικοί παράγοντες (ARTIS Registry)

59. 27th
Annual General Meeting of British Society for Rheumatology, OP48, 04/2010
Σχετικός κίνδυνος εμφάνισης Non-Melanoma Skin Cancer
Βιολογικοί παράγοντες (British Registry)
Έκθεση (pt-yr) 9023 41576 18071 11142 12362
0
1
2
3
4
5
RateNMSC/1000pt-yr
6
DMARDs αντιTNF Etanercept Infliximab Adalimumab
3,2
3,7
3,2
5,6
2,8

60. Κακοήθη νοσήματα και αντι-TNF : Συμπεράσματα
Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η θεραπεία με αντι-TNF συνδέεται με την
ανάπτυξη κακοήθων νοσημάτων (καρκίνου)
Δεν υπάρχουν αντενδείξεις θεραπείας με αντι-TNF σε ασθενείς με ΡΑ
ελεύθερους υποτροπών κακοήθους νοσήματος επί 10 χρόνια (BSR) αν
και το χρονικό αυτό διάστημα («cancer-free window») είναι αυθαίρε-
το
Οι ασθενείς με ιστορικό κακοήθους νοσήματος πρέπει να
παρακολου-θούνται με προσοχή δοθέντος ότι μπορεί να είναι
περισσότερο επιρ-ρεπείς σε αναζωπύρωση του κακοήθους
νοσήματος
Η ανάπτυξη όγκων του δέρματος πρέπει να παρακολουθείται με
ιδιαίτερη με προσοχή

61. Προκαρκινικές καταστάσεις
Προκαρκινικές καταστάσεις
(δυσπλασία τραχήλου μήτρας,
μεταπλασία επιθηλίου φωνητικών
χορδών, λευκοπλακία, κ.α.)
Είναι αντενδείξεις της θεραπείας με
αντι-TNF ;;;;
Προσοχή στη χρήση των ΒΠ σε
ασθενείς με προκακοήθεις καταστάσεις,
όπως ο οισοφάγος Barrett, η δυσπλασία
του τραχήλου της μήτρας και οι
πολύποδες του εντέρου (BSR*).
* Ledingham J, Deighton C. Update on the British Society for Rheumatology guidelines
for prescribing TNF-alpha blockers in adults with rheumatoid arthritis (update of previous
guidelines of April 2001). Rheumatology (Oxford), 2005;44:157-163.

62. Συστάσεις

63. Προθεραπευτικός έλεγχος
Α/α θώρακα και Mantoux (για φυματίωση)
Γενική αίματος
Αιμοπετάλια
Γενική ούρων
Τρανσαμινάσες
Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων
Δείκτες ηπατίτιδας
Καρκινικοί δείκτες – PSA (;;;)
Υπερηχο- άνω-κάτω κοιλίας (;;;)
Μαστογραφία (;;; )

64. Mantoux
 Mantoux έντονα θετική (διάμετρος >20mm)
 Νεκρωτική ή
 φυσαλιδώδης
Καλλιέργεια πτυέλων ή/και γαστρικού
υγρού ;;;

65. Συστάσεις
Θετική Mantoux (>5 mm) + αρνητική α/α θώρακα :
Χημειοπροφύλαξη :
Ισονιαζίδη 5 mg/kg/24ωρο (<300 mg/24ωρο) + πυριδοξίνη (25
mg/24ωρο) Χ 6-9 μήνες ή
Ριφαμπικίνη 10 mg/kg24ωρο (600 mg/24ωρο) Χ 4 μήνες
Εναρξη θεραπείας με αντι-TNF μετά 4-8 εβδομάδες

66. Mantoux
Mantoux κάθε 6 μήνες και απλή ακτινογραφία
θώρακα στη διάρκεια της θεραπείας με αντι-TNF
παράγοντες ;;;

67. Ερπητικές λοιμώξεις
Επαναχορήγηση του αντι-TNF μετά την
αποδρομή του έρπητα (ήπιες
περιπτώσεις)
Οριστική διακοπή του αντι-TNF (βαριές
περιπτώσεις)

68. Αντι-TNF και ηπατίτιδα
Οι χρόνιοι φορείς HBV (θετικό αντιγόνο επιφανείας) πρέπει να
παρακολουθούνται για σημεία και συμπτώματα ενεργού λοίμωξης
από HBV στη διάρκεια της θεραπείας με αντι-TNF και αρκετούς
μήνες μετά την διακοπή της
Οι αντι-TNF πρέπει να διακόπτονται εάν προκαλέσουν
αναζωπύρωση της ηπατίτιδας Β

69. Αντι-TNF και άλλες λοιμώξεις (π.χ. πνευμονία)
Εάν η λοίμωξη είναι σοβαρή, η θεραπεία με αντι-TNF πρέπει να
διακόπτεται
Εάν είναι ήπια, η θεραπεία με αντι-TNF μπορεί να συνεχισθεί μετά
την ύφεση της λοίμωξης (μετά από πόσο διάστημα ;;;)
Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για την πιθανότητα
υποτροπής της λοίμωξης μετά την επανέναρξη της θεραπείας με
αντι-TNF (;;;;)

70. Αντι-TNF και εμβολιασμοί
Οι ενβολιασμοί είναι προτιμότερο να γίνονται πριν από την έναρξη
της θεραπείας με ΒΠ ([π.χ. influenza, polysaccharide Pneumovax,
Hep B) και ύστερα στη διάρκεια της θεραπείας, εφόσον υπάρχει
σοβαρός λόγος
Ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια (π.χ. BCG, κίτρινου πυρετού,
έρπητα ζωστήρα και πολιομυελίτιδας) αντενδείκνυνται

71. Αντι-TNF και χειρουργικές επεμβάσεις
Συνιστάται να διακόπτεται το etanercept 2-4 εβδομάδες και
τοadalimumab και το infliximab, 4-8 εβδομάδες πριν από
μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις
Η θεραπεία με ΒΠ μπορεί να ξαναρχίσει μετεγχειρητικά
εφ΄όσον δεν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης και η επούλωση
έχει συντελεσθεί κανονικά

72. Εργαστηριακή παρακολούθηση
Εργαστηριακές εξετάσεις κάθε 2-3 μήνες (ΤΚΕ, CRP, πλήρεις
εξετάσεις αίματος, έλεγχος νεφρών και ήπατος)
Α/α θώρακα (πριν από την έναρξη της θεραπείας και μετά εάν
εμφανισθούν αναπνευστικά συμπτώματα ή LTBI, ή σε καπνιστές).
Mantoux ή/και QuantiFERON assay (προθεραπευτικά) και μετά την
έναρξη της θεραπείας εάν ο ασθενής επανεκτεθεί σε ΤΒ
Δείκτες ηπατίτιδας (B και C) (πριν από την έναρξη της θεραπείας με
ΒΠ και μετά κάθε χρόνο, εάν χρειάζεται)
HIV (σε ασθενείς υψηλού κινδύνου)
ANA, DNA, RF, anti-CCP αρχικά πριν από την έναρξη της θεραπείας
με ΒΠ. Επανάληψη, εάν χρειάζεται (π.χ. ANA και αντι- DNA εάν
εμφανισθούν κλινικές εκδηλώσεις ΣΕΛ)