1. 1
Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgerii unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV)
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului FIV):
1. Vârsta pacient (partenera):
30 – 35 ani. Detaliu: 31 ani.
2. Domiciliu:
România.
3. Tip infertilitate:
a. Infertilitate primară.
b. Infertilitate feminină.
4. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe (natural și cu asistență medicală, dacă e
cazul)
Între 3 – 5 ani.
5. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Fertilizare in vitro; Detaliu: Număr tentative 1.
6. Tabloul investigațiilor clinice (analize și intervenții) pentru determinarea cauzelor infertilității
efectuate anterior procedurii:
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Serologia Torch
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Investigații partener
Investigații imagistice
Detaliu: histerosalpingografie, laparoscopie exploratorie , operatie clasica SAE.
1
Acest formular este proprietatea Asociatiei SOS Infertilitatea. Utilizarea sau reproducerea sa nu este permisa
decat cu acordul scris al conducerii asociatiei.

2. 7. Diagnostic privind cauzele infertilității
Infertilitate tubară;
B. Dateprivind procedura FIV
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura: Kaali Intezet Szeged
Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În străinătate; Detaliu privind țara: Ungaria.
2. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: 2013.
3. Vă rugăm să precizați care au fost sursele de informare la care ați apelat în vederea optării
pentru procedura FIV, medic și clinică (vă rugăm să bifați toate sursele aplicabile):
Un medic; Internet; Forumuri dedicate problemei infertilității;
4. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
Dr. Janos Zadori
5. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Un medic cu care nu ați mai colaborat în trecut, ales în urma unor recomandări;
6. Vă rugăm să precizați numele embriologului care a fost implicat: nu cunosc
7. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. biolog, androlog, specialist ecografie monitorizare, psiholog etc.): -
8. Procedura FIV a fost efectuată cu:
Gameți proprii;
9. Procedura FIV a presupus:
Parcurgerea unui ciclu de FIV complet (inclusiv embriotransfer - ET);
10. Embriotransferul a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
11. Numărul de ovocite prelevate în urma puncției:
Sub 5 ovocite.
Detaliu număr ovocite prelevate: 2 din 4 foliculi.
12. Numărul embrionilor în evoluție în ziua 2/3 de la puncție:
Sub 3 embrioni.

3. Detaliu număr embrioni de ziua 3, inclusiv detalii calitate: 2 embrioni de calitate 3, adica buna,
respectiv aveau 8 si 10 celule in ziua transferului
13. Numărul de blastociști obținuți (embrioni în ziua 5 de la puncție):
Între 1 – 3 blastociști. Detaliu număr blastociști obținuți: 2.
14. Numărul embrionilor transferați în cadrul ciclului de FIV:
Doi.
15. Rezultatul primului test beta HCG:
Negativ.
16. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
N/A.
17. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
N/A.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii FIV
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră, respectiv
de felul în care acesta a ținut cont de impactul emoțional al parcurgerii acestei proceduri?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Se poate si mai bine, dar in conditiile in care are foarte
multe paciente, banuiesc ca este usor plictisit.
2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Mulțumit(ă);
3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care v-au fost explicate potențialele efecte adverse ale
tratamentelor prescrise în cadrul procedurii (inclusiv riscul de hiperstimulare) și de felul în care
materializarea acestora a fost monitorizată pentru a vă asigura siguranța ca pacient?
Comentarii:

4. Neutru (ă);
In conditiile in care nu a stat nimeni sa imi povesteasca
potentialele efecte adverse, acestea fiind prezentate in
contractul care mi-a fost dat sa il semnez inainte de
inceperea procedurii, contract in limba engleza.
4. Vi s-a explicat și/sau ați discutat cu medicul dumneavoastră riscul de sarcină multiplă implicat de
procedură?
Nu.
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Mulțumit(ă);
6. Cît de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a reținut cazul dumneavoastră și a adaptat
protocolul FIV/tratamentul pe parcursul procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând
cont de particularitățile cazului dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
La prima inatalnire, a recitit e-mail-ul in care ii prezentasem
un scurt istoric medical.
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii (sau a argumentat punctele de vedere opuse) și
de modul în care ați colaborat pentru a lua decizii?
Comentarii:
Neutru (ă);
Nu am exprimat dorinte privind desfasurarea procedurii,
am lasat la aprecierea lui .
8. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
Comentarii:
La momentul completarii chestionarului, inca nu am un
Neutru (ă); raspuns din partea medicului, la ei fiind sarbatoare.

5. 9. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:
N/A
Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura FIV
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul embriolog implicat în procedură și de felul
în care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont
de dorințele pe care le-ați exprimat?
Comentarii:
Neutru (ă);
Nu am comunicat sub nicio forma cu medicul embriolog.
11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de îndrumarea unui psiholog;
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
N/A.
13. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g. medic
secund, biolog, asistente, anestezist, personal terapie intensivă)?
Comentarii:
Nemulțumit(ă);
Nemultumirea mea priveste strict personalul format din
asistentele de la receptie deoarece nu respectau
programarile, intrarea la consult facandu-se preferential in
urmatoarea ordine : unguroaice, romance ce aveau ca
translator o anumita persoana, romance ce veneau fara
traducator, ceea ce ma face sa cred ca acolo s-a dezvoltat si
o mica ”afacere” deoarece personal am vazut cum
asistentele primeau atentii din partea traducatoarei
respective . Desi majoritatea inteleg engleza, unele chiar si
romana, estimez ca nu vor sa lase de inteles acest lucru
tocmai pentru a iti sugera sa apelezi la traducator. Chiar in
ziua transferului, desi am fost chemat pt ora 11:00 si
inaintea mea o alta romanca, dupa noi au mai venit 3
unguroaice care au avut intaietate, noi fiind ultimele
primite la transfer.

6. Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
14. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată:
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
15. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie?
N/A.
16. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii:
Comentarii:
Mulțumit(ă);
In conditiile in care ma pot referi doar la timpul scurt de
asteptare.
Aspecte administrative
17. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici:
Comentarii:
Neutru (ă);
La receptie asistentele inteleg ca vrei sa vorbesti cu dr. si
atat, se face legatura in cabinetul docturului.
18. Considerați că gama de servicii oferită la momentul experienței dumneavoastră de clinică este
suficientă sau ea ar trebui extinsă?
Clinica oferă servicii suficiente pentru majoritatea pacienților interesați de FIV;
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Mulțumit(ă);
20. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Mulțumit(ă);
Costul procedurii

7. 21. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii, cost rezerve, cost anestezie etc.?
Mulțumit(ă);
22. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Costisitoare, însă reflectând corect valoarea serviciilor oferite;
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): 3100 EUR
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): 1700 EUR
Cost total medicație (aproximare): 350 EUR
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): 1000 RON
Costuri auxiliare (aproximare): -
Procedura a fost desfășurată în cadrul Subprogramului FIV/ET?
N/A.
Impresie generală și recomandări:
23. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Probabil ca da;
24. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Probabil ca da;
25. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Mulțumit(ă);
26. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Probabil ca nu;
27. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante:
N/A