1. Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgerii unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV)
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului FIV):
1. Vârsta pacient (partenera):
30 – 35 ani. Detaliu: 32 ani.
2. Domiciliu:
România.
3. Tip infertilitate:
a. Infertilitate secundară.
b. Infertilitate mixtă.
4. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe (natural și cu asistență medicală, dacă e
cazul)
Între 3 – 5 ani.
5. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Monitorizare ecografică și act sexual dirijat medical; Detaliu: 3 luni.
Inseminare artificială; Detaliu: Număr tentative: 3.
Fertilizare in vitro; Detaliu: Număr tentative : 2.
6. Tabloul investigațiilor clinice (analize și intervenții) pentru determinarea cauzelor infertilității
efectuate anterior procedurii:
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Detaliu: Hemoleucograma, VSH, examen urina, etc
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Serologia Torch
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Detaliu: AMH, FSH, LH, E2, progesteron, prolactină, testosteron, TSH, Free T4, Free T3, Anti TPO,
anticoagulant lupic.
Investigații partener

2. Detaliu: Spermogramă, spermocultură, dozări hormonale partener, consult urologic/andrologic
Investigații specifice trombofilii/coagulare
Investigații imagistice
Detaliu: Ecografii endovaginale, HSG
Consult și investigații genetice
Alte investigații
Detaliu: Folati serici, homocisteina, vitamina B12
7. Diagnostic privind cauzele infertilității
Anomalii ale lichidului seminal; Afecțiuni de natură imunologică;
Detaliu diagnostic parteneră: tiroidita cronica autoimuna
Detaliu diagnostic partener: normospermie cu hipokinezie
B. Dateprivind procedura FIV
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura: Gynatal Timisoara
2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În România;
3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: 2012.
4. Vă rugăm să precizați care au fost sursele de informare la care ați apelat în vederea optării
pentru procedura FIV, medic și clinică (vă rugăm să bifați toate sursele aplicabile):
Un medic; Rude sau prieteni din cercul apropiat; Lucrări sau reviste de specialitate;
Internet; Forumuri dedicate problemei infertilității;
5. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
Dr Florin Dorneanu
6. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Medicul (specialist în infertilitate) pe care îl frecventați în mod regulat;
Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de 12 luni.
7. Vă rugăm să precizați numele embriologului care a fost implicat: Dr. Delia Hutanu
8. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. biolog, androlog, specialist ecografie monitorizare, psiholog etc.): -

3. 9. Procedura FIV a fost efectuată cu:
Gameți proprii;
10. Procedura FIV a presupus:
Parcurgerea unui ciclu de FIV complet (inclusiv embriotransfer - ET);
11. Embriotransferul a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
12. Numărul de ovocite prelevate în urma puncției:
Între 11 – 15 ovocite.
13. Numărul embrionilor în evoluție în ziua 2/3 de la puncție:
Peste 8 embrioni.
14. Numărul de blastociști obținuți (embrioni în ziua 5 de la puncție):
Peste 3 blastociști. Detaliu număr blastociști obținuți: 6
15. Numărul embrionilor transferați în cadrul ciclului de FIV:
Doi.
16. Rezultatul primului test beta HCG:
Pozitiv (peste 5).
17. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
Da.
18. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
N/A.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii FIV
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră, respectiv
de felul în care acesta a ținut cont de impactul emoțional al parcurgerii acestei proceduri?
Foarte mulțumit(ă);
2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Foarte mulțumit(ă);

4. 3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care v-au fost explicate potențialele efecte adverse ale
tratamentelor prescrise în cadrul procedurii (inclusiv riscul de hiperstimulare) și de felul în care
materializarea acestora a fost monitorizată pentru a vă asigura siguranța ca pacient?
Mulțumit(ă);
4. Vi s-a explicat și/sau ați discutat cu medicul dumneavoastră riscul de sarcină multiplă implicat de
procedură?
Da.
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Foarte mulțumit(ă);
6. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a reținut cazul dumneavoastră și a adaptat
protocolul FIV/tratamentul pe parcursul procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând
cont de particularitățile cazului dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Foarte mulțumit(ă);
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii (sau a argumentat punctele de vedere opuse) și
de modul în care ați colaborat pentru a lua decizii?
Mulțumit(ă);
8. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
N/A
9. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:
N/A
Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura FIV
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul embriolog implicat în procedură și de felul
în care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont
de dorințele pe care le-ați exprimat?
Foarte mulțumit(ă);

5. 11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Da, însă implicarea psihologului a fost limitată la o singură ședință formală de evaluare;
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
Neutru (ă);
13. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g. medic
secund, biolog, asistente, anestezist, personal terapie intensivă)?
Mulțumit(ă);
Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
14. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată (Obs. cu
excluderea situațiilor de absență neprevăzută):
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
Monitorizarea a fost delegată unui alt medic cu competențe în ecografie;
Alte situații. Detaliu - Vă rugăm specificați natura situației:
15. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie?
N/A.
16. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii:
Neutru (ă);
Aspecte administrative
17. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici:
Foarte mulțumit(ă);
18. Considerați că gama de servicii oferită la momentul experienței dumneavoastră de clinică este
suficientă sau ea ar trebui extinsă?
Clinica oferă o gamă rezonabilă de servicii pentru pacienții interesați de FIV, însă aceasta ar putea
fi extinsă;
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Neutru (ă);

6. 20. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Neutru (ă);
Costul procedurii
21. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii, cost rezerve, cost anestezie etc.?
Foarte mulțumit(ă);
22. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Costisitoare, însă reflectând corect valoarea serviciilor oferite;
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): 3400 EUR
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): 1500 EUR
Cost total medicație (aproximare): 700 EUR
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): 700 EUR
Costuri auxiliare (aproximare): 500 EUR
Procedura a fost desfășurată în cadrul Subprogramului FIV/ET?
Nu.
Impresie generală și recomandări:
23. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da;
24. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da;
25. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Foarte mulțumit(ă);
26. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Categoric da;

7. 27. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante: