1. 1
Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgerii unui ciclu de fertilizare in vitro (FIV)
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului FIV):
1. Vârsta pacient (partenera):
36 – 40 ani. Detaliu: 37 ani.
2. Domiciliu:
România.
3. Tip infertilitate:
a. Infertilitate primară.
b. Infertilitate feminină.
4. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe (natural și cu asistență medicală, dacă e
cazul)
Peste 5 ani.
5. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Monitorizare ecografică și act sexual dirijat medical; Detaliu: 8 luni.
Fertilizare in vitro; Detaliu: Număr tentative 1.
6. Tabloul investigațiilor clinice (analize și intervenții) pentru determinarea cauzelor infertilității
efectuate anterior procedurii:
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Serologia Torch
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Investigații partener
Anticorpi antispermatici (ambii parteneri)
Investigații imagistice
1
Acest formular este proprietatea Asociatiei SOS Infertilitatea. Utilizarea sau reproducerea sa nu este permisa
decat cu acordul scris al conducerii asociatiei.

2. 7. Diagnostic privind cauzele infertilității
Tulburări ovulație; Infertilitate tubară; Ovare polichistice.
Detaliu diagnostic parteneră: ovare polichistice
Detaliu diagnostic partener: -
B. Dateprivind procedura FIV
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura: OminiClinic (Iasi)
2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În România;
3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: 2013.
4. Vă rugăm să precizați care au fost sursele de informare la care ați apelat în vederea optării
pentru procedura FIV, medic și clinică (vă rugăm să bifați toate sursele aplicabile):
Un medic; Internet; Forumuri dedicate problemei infertilității;
5. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
Dr. Onofriescu Mircea
6. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Medicul (specialist în infertilitate) pe care îl frecventați în mod regulat;
Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de 48 luni.
7. Vă rugăm să precizați numele embriologului care a fost implicat: Dr. Maria Butnaru
8. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. biolog, androlog, specialist ecografie monitorizare, psiholog etc.): -
9. Procedura FIV a fost efectuată cu:
Gameți proprii;
10. Procedura FIV a presupus:
Parcurgerea unui ciclu de FIV complet (inclusiv embriotransfer - ET);
11. Embriotransferul a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
12. Numărul de ovocite prelevate în urma puncției:
Între 11 – 15 ovocite. Detaliu număr ovocite prelevate: 12.

3. 13. Numărul embrionilor în evoluție în ziua 2/3 de la puncție:
Peste 8 embrioni. Detaliu număr embrioni de ziua 3, inclusiv detalii calitate: 9 embrioni din care 4
de 8 celule, 4 de 6 celule si unul de 5 celule.
14. Numărul de blastociști obținuți (embrioni în ziua 5 de la puncție):
N/A.
15. Numărul embrionilor transferați în cadrul ciclului de FIV:
Doi.
16. Rezultatul primului test beta HCG:
Negativ.
17. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
N/A.
18. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
N/A.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii FIV
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră, respectiv
de felul în care acesta a ținut cont de impactul emoțional al parcurgerii acestei proceduri?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Sunt multumita ca doctorul chiar daca in putine cuvinte si
mai mult din fapte mi-a aratat ca e uman, am simtit ca isi
doreste sa fie o reusita procedura (mai ales ca la inceputul
procedurii a murit mama mea si eram daramata psihic).
2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
D-nul profesor este extrem de ocupat si nu cred ca e un
medic potrivit pentru o persoana care nu e deloc informata
si asteapta doar de la medic absolut toate informatiile. In
momentul in care esti informat si stii ce intrebari sa ii
adresezi totul decurge foarte bine.

4. 3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care v-au fost explicate potențialele efecte adverse ale
tratamentelor prescrise în cadrul procedurii (inclusiv riscul de hiperstimulare) și de felul în care
materializarea acestora a fost monitorizată pentru a vă asigura siguranța ca pacient?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Tinand cont ca eu am ovare polichistice, riscul de
hiperstimulare era foarte mare dar totul a decurs cu mult
mai bine decat ma asteptam si asta cred ca se datoreaza
experientei medicului.
4. Vi s-a explicat și/sau ați discutat cu medicul dumneavoastră riscul de sarcină multiplă implicat de
procedură?
Da.
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Foarte mulțumit(ă);
6. Cît de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a reținut cazul dumneavoastră și a adaptat
protocolul FIV/tratamentul pe parcursul procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând
cont de particularitățile cazului dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Mulțumit(ă);
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii (sau a argumentat punctele de vedere opuse) și
de modul în care ați colaborat pentru a lua decizii?
Foarte mulțumit(ă);
8. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Nu sunt o persoana care sa isi exprime prea usor
sentimentele, nu imi place sa vorbesc mult si mai ales
despre mine si de aceea cred ca m-am inteles asa bine cu
doctorul acesta, care nu e o persoana foarte comunicativa,
dar chiar daca rezultatul meu e negativ, eu am in
continuare mare incredere in el.

5. 9. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:
N/A
Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura FIV
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul embriolog implicat în procedură și de felul
în care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont
de dorințele pe care le-ați exprimat?
Comentarii:
Neutru (ă);
Pe doamna embriolog am vazut-o cinci minute in ziua ET
cand mi-a aratat embrionii.
11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Da, însă implicarea psihologului a fost limitată la o singură ședință formală de evaluare;
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
Neutru (ă);
13. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g. medic
secund, biolog, asistente, anestezist, personal terapie intensivă)?
Comentarii:
Mulțumit(ă);
Medicul Adrian Bors a fost medicul secund si chiar mi s-a
parut un medic pozitiv,c aruia nu am ce sa-i reprosez,
medicul anestezist si asistentele...nu mi-au lasat nici o
impresie...
Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
14. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată:
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
15. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie?

6. Foarte mulțumit(ă);
16. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii:
Comentarii:
Mulțumit(ă);
As fi fost foarte multumita daca nu imi spargea venele la
aproape fiecare recoltare „domnisorica asistenta” care era
in fiecare dimineata ba prea obosita ,ba amortita...sa nu
mai spun ca intarzia aproape de fiecare data.
Aspecte administrative
17. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici:
Neutru (ă);
18. Considerați că gama de servicii oferită la momentul experienței dumneavoastră de clinică este
suficientă sau ea ar trebui extinsă?
Clinica oferă servicii suficiente pentru majoritatea pacienților interesați de FIV;
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Comentarii:
Neutru (ă);
Nu cred ca au materiale printate...eu nu am vazut nimic ,in
schimb au site care e actualizat...
20. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Mulțumit(ă);
Costul procedurii
21. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii, cost rezerve, cost anestezie etc.?
Comentarii:

7. Neutru (ă);
Nu mi-a spus absolut nimeni cat costa, nici analize nici
procedura in sine, totul am vazut pe site.
22. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Costisitoare, însă reflectând corect valoarea serviciilor oferite;
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): 3800 EUR
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): 2100 EUR
Cost total medicație (aproximare): 750 EUR
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): 450 EUR
Costuri auxiliare (aproximare): 500 EUR
Procedura a fost desfășurată în cadrul Subprogramului FIV/ET?
Nu.
Impresie generală și recomandări:
23. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Probabil ca da;
24. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Probabil ca da;
25. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Mulțumit(ă);
26. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Categoric da;
27. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante:
N/A