1. Chestionar de feedback al pacientului
privind experiența parcurgurgerii unei proceduri de inseminare artificiala (IA)
Acest chestionar a fost dezvoltat din dorința de a veni în sprijinul tuturor pacienților din România
interesați de parcurgerea unei proceduri similare în demersurile lor de a aduce pe lume un copil mult
dorit și așteptat, precum și pentru a pune la dispoziția medicilor/clinicilor care realizează proceduri
de reproducere umană asistată medical (RUAM) un instrument de evaluare a calității actului medical
și de îmbunătățire a acestuia.
Unde circumstanțele descrise nu se aplică, vă rugăm să specificați N/A. Completarea secțiunilor care
se referă la detalii este facultativă, însă aceasta poate fi utilă pentru o mai bună descriere a
circumstanțelor cazului.
A. Date statistice despre pacient/cuplu
Vă rugăm să precizați următoarele date (valabile la momentul începerii protocolului IA):
1. Vârsta pacient (partenera):
20 – 29 ani; 30 – 35 ani; 36 – 40 ani; Peste 41 ani.
Detaliu: ani.
2. Domiciliu:
România; Străinătate.
3. Tip infertilitate:
a. Infertilitate primară; Infertilitate secundară.
b. Infertilitate feminină; Infertilitate masculină; Infertilitate mixtă;
Infertilitate idiopatică/inexplicabilă/cu diagnostic incert.
4. Perioada anterioară dedicată încercărilor de a concepe (natural și cu asistență medicală, dacă e
cazul)
Mai mică de 1 an; Între 1 – 2 ani; Între 3 – 5 ani; Peste 5 ani.
Detaliu: luni.
5. Concepție asistată sau proceduri de RUAM încercate anterior:
Monitorizare ecografică și act sexual dirijat medical; Detaliu: luni.
Inseminare artificială; Detaliu: Număr tentative .
Alte proceduri de reproducere umană asistată. Detaliu privind tipul procedurii: .

2. 6. Tabloul investigațiilor clinice (analize și intervenții) pentru determinarea cauzelor infertilității
efectuate anterior procedurii:
Obs. În funcție de diagnostic, doar o parte din aceste investigații pot fi necesare cuplului
hipofertil.
Analize generale uzuale (ambii parteneri)
Exemple: hemoleucograma, VSH, glicemie, TGO, TGP, uree, creatinina, grup sanguin și Rh etc.
Analize ginecologie uzuale (parteneră)
Exemple: examen secretie vaginală, culturi col, citologie Babes-Papanicolau, Ag Mycoplasma și
Ureaplasma, examen Ag Chlamydia
Serologia Torch
Includ Ac anti toxoplasma, Ac anti rubella, Ac anti CMV, Ac anti Lysteria, Ac anti Chlamydia
Consult endocrinologic și dozări hormonale (parteneră)
Exemple: AMH, FSH, LH, E2, progesteron, prolactină, testosteron, TSH, Free T4, Anti TPO etc.
Investigații partener
Exemple: spermogramă, spermocultură, dozări hormonale partener, consult urologic/andrologic
Anticorpi antispermatici (ambii parteneri)
Investigații specifice trombofilii/coagulare
Investigații imagistice
Detaliu (precizați investigațiile efectuate): .
Exemple: ecografii endovaginale, HSG, histeroscopie/laparoscopie exploratorie
Consult și investigații genetice
Exemple: cariotip ambii parteneri, depistare microdeleții pe cromozomul Y (partener)
Alte investigații
Detaliu (precizați investigațiile efectuate): .
Exemple: imunologie, dereglări metabolice, stabilirea impactului afecțiunilor cronice și tratamentelor
anterioare etc.

3. 7. Diagnostic privind cauzele infertilității
Tulburări ovulație; Infertilitate tubară; Endometrioză; Ovare polichistice; Rezervă
ovariană redusă; Alte afecțiuni uterine sau cervicale; Anomalii ale lichidului seminal;
Varicocel; Probleme ale sistemului ductal; Dezechilibre hormonale; Afecțiuni de natură
imunologică; Infecții ale tractului reproductiv; Expunerea anterioară la agenți externi
dăunători; Altele.
Detaliu diagnostic parteneră:
Detaliu diagnostic partener:
B. Dateprivind procedura IA
1. Vă rugăm precizați numele clinicii unde ați efectuat procedura:
2. Sediul clinicii unde a fost efectuată procedura este:
În România;
În străinătate; Detaliu privind țara: .
3. Vă rugăm precizați anul în care a fost efectuată procedura: .
4. Vă rugăm să precizați care au fost sursele de informare la care ați apelat în vederea optării
pentru procedura IA, medic și clinică (vă rugăm să bifați toate sursele aplicabile):
Un medic; Rude sau prieteni din cercul apropiat; Lucrări sau reviste de specialitate;
Internet; Forumuri dedicate problemei infertilității; Altele - vă rugăm specificați:
5. Vă rugăm precizați numele medicului care v-a monitorizat pe parcursul întregii proceduri:
6. Medicul cu care ați efectuat procedura este:
Medicul (specialist în infertilitate) pe care îl frecventați în mod regulat;
Un medic cu care nu ați mai colaborat în trecut, ales în urma unor recomandări;
Un medic desemnat de către clinică pentru supravegherea procedurii;
Nici una din situațiile de mai sus nu se aplică; Precizați:
Detaliu: Perioada în care am colaborat anterior cu medicul este de luni.
7. Vă rugăm să precizați numele biologului care a fost implicat:
8. Vă rugăm să specificați numele altor cadre medicale ce au fost consultate pe parcursul procedurii
și specializarea acestora (e.g. androlog, specialist ecografie monitorizare, psiholog etc.):
9. Procedura IA a fost efectuată cu:

4. Gameți proprii;
Donator de spermă.
10. Inseminarea artificială a avut loc:
După un ciclu cu stimularea ovulației;
Pe un ciclu natural.
11. Numărul de foliculi cu potential de a ajunge la maturitate completa (peste 15 mm) observați la
ultima ecografie endovaginală ce a precedat procedura IA (în total, la nivelul ambelor ovare):
Un folicul; Doi foliculi; Trei/patru foliculi; Cinci foliculi sau mai mulți; N/A.
Detaliu număr foliculi observați: .
12. Numărul procedurilor de IA efectuate în cadrul ciclului:
O procedură; Două proceduri; Tentativă IA eșuată. Detalii privind motivele anulării: .
13. Rezultatul primului test beta HCG:
Pozitiv (peste 5); Negativ.
14. Sarcină în evoluție (activitatea cardiacă) confirmată ecografic?
Da; Sarcină extrauterină; Nu, implantarea nu a condus la o sarcină viabilă; N/A.
15. Sarcină în evoluție în săptămâna a 13-a?
Da; Nu, a intervenit avort spontan în primul trimestru de sarcină; N/A.
C. Evaluarea satisfacției privind desfășurarea procedurii IA
În cadrul acestei secțiuni, în cazul tuturor selecțiilor cu caracter preponderent negativ, vă rugăm să
completați și secțiunea ”Comentarii” cu detalii suplimentare privind aspectele care au cauzat
nemulțumirea.
Îngrijirea acordată de specialistul în infertilitate
1. Cât de multumit(ă)ați fost de nivelul de empatie manifestat de medicul dumneavoastră, respectiv
de felul în care acesta a ținut cont de impactul emoțional al parcurgerii acestei proceduri?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).

5. 2. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care au primit răspuns întrebările dumneavoastră?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
3. Cât de mulțumit(ă) ați fost de maniera în care v-au fost explicate potențialele efecte adverse ale
tratamentelor prescrise în cadrul procedurii (inclusiv riscul de hiperstimulare) și de felul în care
materializarea acestora a fost monitorizată pentru a vă asigura siguranța ca pacient?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă);
Nu mi s-au oferit detalii cu privire la efectele medicației.
4. Vi s-a explicat și/sau ați discutat cu medicul dumneavoastră riscul de sarcină multiplă implicat de
procedură?
Da; Nu; N/A (s-a obținut/ a existat un singur folicul matur).
5. Cât de mulțumit(ă) ați fost de ușurința cu care ați avut acces la serviciile medicale ale clinicii (e.g.
necesitatea de a programa consultațiile cu mult timp înainte) și de maniera în care medicul a
menținut contactul cu dumneavoastră pe parcursul procedurii?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
6. Cît de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a reținut cazul dumneavoastră și a adaptat
protocolul IA/tratamentul pe parcursul procedurii pentru a maximiza șansele de reușită ținând
cont de particularitățile cazului dumneavoastră/rezultatele monitorizării?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:

6. Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
7. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care medicul a ținut cont de dorințele exprimate de
dumneavoastră privind desfășurarea procedurii (sau a argumentat punctele de vedere opuse) și
de modul în care ați colaborat pentru a lua decizii?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
8. Cât de mulțumit(ă) ați fost de modul în care a decurs discuția ce a urmat aflării rezultatului
procedurii, incluzând propunerile de continuare/adaptare a tratamentului în cazul unui eșec?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă);
N/A (procedura a fost reușită).
9. Vă rugăm să menționați orice alte comentarii în legătură cu îngrijirea acordată de specialistul în
infertilitate
Comentarii:

7. Îngrijirea acordată de restul echipei medicale implicată în procedura IA
10. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu medicul biolog implicat în procedură și de felul în
care acesta a comunicat cu dumneavoastră, v-a oferit informații și recomandări și a ținut cont de
dorințele pe care le-ați exprimat?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
11. Pe parcursul procedurii ați beneficiat de implicarea și de consultanța unui psiholog?
Da, am putut apela la psiholog oricând pe parcursul procedurii și după aflarea rezultatului;
Da, însă implicarea psihologului a fost limitată la o singură ședință formală de evaluare;
Nu, pe parcursul procedurii nu am beneficiat de îndrumarea unui psiholog;
Alte situații. Detaliu - Vă rugăm specificați natura situației:
12. Cât de mulțumit(ă) ați fost de colaborarea cu psihologul?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
N/A.
13. Cât de mulțumit(ă) ați fost în ansamblu de personalul auxiliar implicat în procedură (e.g.
specialist ecografie, androlog, asistente)?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).

8. Vă rugăm să identificați distinct în comentarii orice categorie de personal care s-a distins prin aspecte
favorabile/nefavorabile.
Serviciile de ecografie/monitorizare și laborator utilizate în cadrul procedurii
14. Vă rugăm să precizați dacă monitorizarea ecografică în cadrul procedurii s-a facut cu precădere
de către specialistul dumneavoastră în infertilitate sau a fost în general delegată (Obs. cu
excluderea situațiilor de absență neprevăzută):
Monitorizarea a fost realizată cu precădere de către specialistul în infertilitate;
Monitorizarea a fost delegată unui alt medic cu competențe în ecografie;
Alte situații. Detaliu - Vă rugăm specificați natura situației:
15. Cât de mulțumită ați fost de serviciile oferite de specialistul în ecografie (vă rugăm să aveți în
vedere inclusiv aspecte cum ar fi timpul de așteptare, calitatea comunicării cu dumneavoastră și
cu medicul coordonator, îndrumările primite privind menținerea/adaptarea tratamentului)
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
N/A.
16. Cât de mulțumit(ă) ați fost de serviciile oferite de laboratorul de analize al clinicii (vă rugăm să
aveți în vedere gama de analize puse la dispoziția dumneavoastră, timpii de așteptare pentru
recoltare și până la furnizarea rezultatelor, acuratețea rezultatelor, eventualele erori survenite):
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă);
N/A (clinica nu are laborator propriu sau nu ați apelat la serviciile acestuia).
Aspecte administrative
17. Cât de mulțumit(ă) ați fost de comunicarea (față în față, prin telefon sau e-mail) cu personalul
administrativ e.g. personal recepție, asistente medici (vă rugăm să aveți în vedere aspecte cum ar
fi accesibilitatea, promptitudinea, politețea, utilitatea și acuratețea informațiilor oferite):

9. Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
18. Cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea materialelor informative printate (cu privire la procedură,
pași de urmat, posibile implicații și recomandări) care v-au fost puse la dispoziție pe parcursul
procedurii?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
Nu am beneficat de materiale informative tipărite.
19. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care v-au fost asigurate nevoile de intimitate și
confidențialitate?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
Costul procedurii
20. Cât de mulțumit(ă) ați fost de felul în care vi s-au comunicat aspectele financiare privind analizele
premergătoare, costurile procedurii și alte costuri auxiliare – consultații, ecografie, analize din
timpul procedurii etc.?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);

10. Foarte nemulțumit(ă).
21. Cum evaluați costul total al procedurii (inclusiv medicația și costurile auxiliare) în raport cu
calitatea serviciilor primite?
Foarte costisitoare;
Costisitoare, fără a recompensa prin calitate;
Costisitoare, însă reflectând corect valoarea serviciilor oferite;
Accesibilă în raport cu calitatea serviciilor oferite;
Relativ accesibila, însă sub media de calitate a serviciilor similare oferite de piață;
Ieftină (în raport cu alte alternative disponibile pe piață);
Altă opinie – Vă rugăm precizați:
Comentarii:
Total costuri suportate de către cuplu (aproximare): EUR/RON
Obs. Vă rugăm selectați moneda în care sunt exprimate costurile.
Detalii:
Cost total procedură (aproximare): EUR/RON
Cost total medicație (aproximare): EUR/RON.
Cost investigații premergătoare obligatorii (aproximare): EUR/RON.
Obs. Acestea se referă strict la investigațiile necesare pentru a permite demararea procedurii (analiza
contaminării virusologice – virusul hepatitic B și C, HIV, sifilis; spermocultura; analize secreții vaginale
și cultură col).
Costuri auxiliare (aproximare): EUR/RON.
Obs. Acestea includ costuri cum ar fi: consultațiile necesare în vederea procedurii, monitorizarea
ecografică, analizele hormonale efectuate pe parcursul procedurii)
Impresie generală și recomandări:

11. 22. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda această clinică și altor pacienți interesați
de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da; Comentarii:
Probabil ca da;
Posibil;
Probabil ca nu;
Categoric nu.
23. Ținând cont de experiența în ansamblu, ai recomanda specialistul în infertilitate care a
supravegheat întreaga procedură și altor pacienți interesați de efectuarea acestei proceduri?
Categoric da; Comentarii:
Probabil ca da;
Posibil;
Probabil ca nu;
Categoric nu.
24. În ansamblu, cât de mulțumit(ă) ați fost de calitatea serviciilor oferite de clinică?
Foarte mulțumit(ă); Comentarii:
Mulțumit(ă);
Neutru (ă);
Nemulțumit(ă);
Foarte nemulțumit(ă).
25. Dacă ar fi necesar, ați continua să apelați la serviciile clinicii/medicului?
Categoric da; Comentarii:
Probabil ca da;
Posibil;
Probabil ca nu;
Categoric nu.
26. Vă rugăm menționați orice alte impresii semnificative pe care le considerați relevante: