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こどもの腹痛
- 1. こどもの腹痛
- 2. 症例 10歳 男児 主訴： 腹痛、嘔吐
- 3. 症例 10歳 男児 現病歴： 昨朝より腹痛、嘔吐があった。 はじめは、お臍の辺りの痛みであった。 右下腹部に移動した。 昨夕、38℃台発熱。 今朝になっても痛みの改善なく受診。
- 5. 症例 10歳 男児 血液・生化学的所見： WBC 14,880/uL CRP 7.8
- 6. 急性虫垂炎 診断
- 7. 急性虫垂炎 • 新生児から報告あり • 2歳以下は稀 • 普通、4から5歳
- 9. OPQRST O（Onset）；発症様式 P（palliatiive/provocative）：増悪・寛解因子 Q（Quality/Quantity）：症状の性質・ひどさ R（region/radiation/related symptom）：場所・放 散の有無・関連症状 S（associated symptom, severity）：随伴症状、強 さ T（time course）：時間経過
- 10. 急性虫垂炎の問診のポイント • 痛み：心窩部から右下腹部へ • 微熱（３８℃以上はむしろ少ない） • 嘔気、嘔吐、食欲低下 • 下腹部に限局した圧痛 • 反跳痛、歩行時にひびく痛み。
- 15. とるべき身体所見は？
- 16. • McBurnay • Lanz • Kummell • Blumberg • Rosenstein • Rovinsing • Psoas • Defence • Heel drop sign • Dunphy’s • Obturator • Rebound • tapping
- 17. McBurney点 オリジナルの報告は10症例もない。 McBurney C NY med J 1889; 21: 676
- 18. McBurney点 2/3異常がMcBurneyから 5cm以上離れる。 Clin Radiol 1993: 47(2): 100-103
- 19. McBurney点 80%右下腹部に圧痛、 20%他部位に圧痛 Does This Patient Have Appendicitis? James M. Wagner, MD, W. Paul McKinney, MD, JohnL. Carpenter, MD JAMA 1996; 276(19); 1589-1594.
- 20. 腹膜刺激症状！：虫垂炎 Defence 押すとグッと固くなる Blumberg 手を放すと痛む Heel drop sign 踵から落ちると右下腹部痛 Rosenstein 左側臥位で診察、右下腹部圧痛増強 Rovinsing 左圧迫、右下腹部痛 Psoas 大腿進展で右下腹部痛 Dunphy’s 咳で右下腹部痛 Obturator 右股関節内転で右下腹部痛 tapping 軽く叩いて痛みが響く
- 21. 虫垂炎の診断 病歴・身体所見 感度（％） 特異度（％） 右下腹部痛 81 53 筋硬直 27 83 痛みの移動 64 82 発熱 67 79 Blumberg sign 63 69 筋性防御 74 57 直腸診の圧痛 41 77 Psoas sign 16 95 食欲不振 68 36 嘔気 58 37 嘔吐 51 45 JAMA 1996 Nov.20:276(19).1589-94 Does this patient have appendicitis? Wagner IM. Mckinney WP. Carpe ter JL
- 22. 小児急性虫垂炎の理学症状 理学症状 回盲部圧痛 100% 筋性防御 67% Blumberg徴候 61% 反跳痛 62% 下痢 26% X線所見 回盲部ガス像 49% 側弯 34% 血液生化学 白血球 8,000-15,000 CRP 陰性のこともある
- 23. Alvarado Score(MANTRELS) M Migration of pain 心窩部ー右下へ 1 A Anorexia 食欲不振 1 N Nausea 嘔気・嘔吐 1 T Tenderness in RLQ 右下腹部痛 2 R Rebound 反跳痛 1 E Elevated BT 37.4℃以上 1 L Leukocytosis WBC10000以上 2 S Shift 白血球左方移動 1 Alvarado A Ann Emerg Med 1986 Mar 15(5)557-564 A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Appendicitis>7点
- 24. Pediatrics Appendicitis Score M 右下腹部に移動する痛み 1 A 食欲不振 1 N 吐気・嘔吐 1 T 咳・跳躍・打診による叩打痛 2 R 右下腹部痛 2 E 発熱（38℃以上） 1 L 白血球増多（10000以上) 1 S 左方移動（好中球>7500） 1 Samuel J Pediatr Surg 2002 37(6):877-81. 合計スコア7点以上で虫垂炎と診断
- 25. Alvarado Score vs PAS Alvarado PAS M Migration of pain 1 右下腹部に移動する痛み 1 A Anorexia 1 食欲不振 2 N Nausea 1 吐気・嘔吐 2 T Tenderness in RLQ 2 咳・跳躍・打診による叩打痛 1 R Rebound 1 右下腹部痛 1 E Elevated BT 1 発熱（38℃以上） 1 L Leukocytosis 2 白血球増多（10000以上) 1 S Shift 1 左方移動（好中球>7500） 1
- 26. Alvarado Score vs PAS 感度 特異度 Alvarado 72% 81% Pediatric Appendicitis Score 69% 88% Schneider Ann Emerg Med. 2007 Jun;49(6):778-84, Evaluating appendicitis scoring systems using a prospective pediatric cohort.
- 27. Alvarado score 7点以上 感度54%、特異度93% The American Journal of Emergency Medicine 2007 Vol25(5) 489-493 The use of the clinical scoring system by Alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis in the ED. Robert McKay, MD., Jessica Shepherd. DO
- 28. 次に行うべき検査は？
- 30. 小児急性虫垂炎 WBC vs CRP Acta Paediatr 90: 649-651. 2001 Do normal leucocyte count and C-reactive protein value exclude acute appendicitis in children? JM Groenroos 感度 特異度 白血球数 88% 53% CRP 48% 57%
- 31. 小児の虫垂炎 CRP カットオフ値 3.0～6.0 感度 0.26～0.73 特異度 0.60～1.00 Br J Surg. 2013 Feb;100(3):322-9. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of procalcitonin, C- reactive protein and white blood cell count for suspected acute appendicitis. Yu CW1, Juan LI, Wu MH, Shen CJ, Wu JY, Lee CC.
- 32. CRP CRP カットオフ値 1日目 1.5mg/dl 2日目 4.0mg/dl 3日目 10.5mg/dl 発症からの時間経過に依存する。 CRPの評価は発症からの時間、症状、画像検 査と合わせて評価 Wu HP Pediatr Surg Int. 2010 Feb;26(2):161-166. Application with repeated serum biomarkers in pediatric appendicitis in clinical surgery.
- 33. 画像診断
- 34. US vs CT
- 35. 小児を除いた検討で急性虫垂炎に対する感度 と特異度はそれぞれ、CTが94%と95%、USが 86%と81%であり、CTが有意に正確である。 法水 信治ら : 実用に耐えうる急性虫垂炎診断スコアは作成できるか？ . 日本腹部救急. 2010 ; 30 : 621 – 626 .
- 36. 小児 感度 特異度 CT 94% 95% US 88% 94% 法水 信治ら : 実用に耐えうる急性虫垂炎診断スコアは作成できるか？ . 日本腹部救急. 2010 ; 30 : 621 – 626 .
- 37. 成人 感度 特異度 CT 94% 95% US 86% 81% 法水 信治ら : 実用に耐えうる急性虫垂炎診断スコアは作成できるか？ . 日本腹部救急. 2010 ; 30 : 621 – 626 .
- 38. 小児 vs 成人 小児 感度 特異 度 CT 94% 95% US 88% 94% 実用に耐えうる急性虫垂炎診断スコアは作成できるか？ . 日本腹部救急. 2010 ; 30 : 621 – 626 .法水 信治ら 成人 感度 特異 度 CT 94% 95% US 86% 81%
- 39. 治療は？
- 40. 抗菌薬 vs 外科手術
- 42. 超音波検査による虫垂炎病期の判定 grade 超音波所見 病期（進行 度）虫垂の壁の構造 血流 Ⅰ 明瞭 少 カタル性 Ⅱa 不明瞭 増加 蜂窩織炎性 Ⅱb 少 壊疽性 Ⅲ 消失 なし 壊疽性
- 47. Negative appendectomy • 急性胃腸炎 • 腸重積症 • 腸間膜リンパ節炎 • Meckel憩室 • 卵巣嚢腫
- 49. 症例 2歳 男児 現病歴： 昨晩より突然痛がって5分ほど泣くが落ち着く。 20分くらいでまた痛がった。 今朝、数回嘔吐があった。 嘔吐物が次第に黄色に変化した。 また、朝よりゼリー状の血便も見られた。
- 50. 腸重積 診断
- 51. 問診のポイント • 間歇的な甲高い啼泣、ぐずり • イチゴジャム様の粘血便の既往 • カゼ症状の先行 • 発症は何時頃か？
- 52. 理学所見のポイント • 腹部腫瘤の触知 • Dance徴候（回盲部空虚） • 浣腸→便性観察
- 53. 注意するポイント • 発症からの時間→24時間を過ぎていれ ば要注意 • 全身状態：顔色 • 腸閉塞症状・所見： 胆汁性嘔吐、niveau（腹部単純X線写真）
- 57. 腸重積診断基準 http://www.convention-axcess.com/jsep/doc/annai/20121017_Guideline.pdf A項目 腹痛ないし不機嫌 血便（浣腸を含む） 腹部腫瘤ないし腹部膨満 B項目 嘔吐 顔面蒼白 ぐったりして不活発 ショック状態 腹部単純X線写真でガス分布の異常 C項目 注腸、超音波、CT、MRI等の画像検査で特徴的所見 疑診 A２つ、A１つとB１つ、ないしB３つ以上で疑診ただし腹 痛ないし不機嫌が間歇的な場合は、それだけで疑診 確診 疑心に加え、Cを確認したもの
- 58. 年齢と性差 • 1歳未満の乳児が半数を占める。 • 3か月未満、6歳以上は少ない。 • 男児：女児＝２：１ 小児腸重積症の診療ガイドライン
- 59. 特徴的な腹部所見
- 60. 特徴的な腹部所見 • 右季肋部付近にソーセージ様腫瘤を触知す る。 • Dance徴候（右下腹部は空虚）、その出現頻 度は少ない。 • 時間経過とともに腹部は膨隆してくる。 • 腹部の触診は、本症の診断に有用である。 （推奨度A） 小児腸重積症の診療ガイドライン
- 61. どんな時に腸重積を疑うか？
- 63. 臨床症状は？
- 64. 臨床症状 初発症状は腹痛であることが最 も多く、嘔吐も早い段階から出現 する。 血便は本症に特徴的であるが、 病初期には頻度が低く、時間経過 とともに頻度が増加する。 小児腸重積症の診療ガイドライン
- 65. 「小児腸重積症の診療ガイドライン」 • バリウム整復を推奨せず、 • 6か月未満では低目の整復圧を推 奨し、 • 整復不成功でも全身状態が良い場 合は再度整復を行うdelayed repeat enema（DRE）を有効とした。 平成27年10月10日（土）第622回 日本小児科学会東京地方講和会 「小児腸重積症の診療ガイドライン」とその後の診療の変化 武蔵野徳洲会病院小児外科、杏林大学医学部名誉教授伊藤 泰雄
- 69. 症例 8歳 男児 バイタル： 呼吸数： 20回 心拍数： 107回 体温： 38.1℃ 顔色不良
- 70. 症例 8歳 男児 • 表情は苦悶様 • 四肢末端はやや冷たい。 • CRT 2秒 • 腹部は著明膨満。どこを押さえても痛い。 • 筋性防御ははっきりしない。 • 反跳痛を認めた。 • 金属性の蠕動音を聴取
- 71. 症例 8歳 男児 血液・生化学的検査所見： WBC 20,400/uL Hb 15.4g/dl Plt 42万/mm3 BUN 15.2mg/dl Cr 0.3mg/dl CRP 7.2mg/dl
- 73. 開腹を考慮すべきイレウス 1. 絞扼性の疑われるもの 2. 無ガスイレウス 3. 手術既往歴のない機械的通過障害
- 75. 症例 13歳 女児 主訴： 間歇的下腹部痛
- 76. 症例 13歳 女児 現病歴： 2日前の深夜より間歇的腹 痛があり。 翌日、2回嘔吐。 浣腸にて排便あるも腹痛改善なし。 昨夜より左下腹部痛の増強あり。 歩行困難となる。
- 78. 腹痛
- 80. 年齢別腹痛表現 月齢・年齢 腹痛の表現 新生児 泣き叫び、四肢を屈伸し、哺乳を拒否し、眠ら ず、顔面蒼白になる 3か月～6か月 苦悶の表情を示す 6か月～1歳 泣き方によって痛みの程度、持続時間などを 推測できる 1歳～2歳 表情と態度からどの部位が痛いか知りうる 2歳～3歳 言葉で腹痛を説明できる 3歳以降 恐怖心がない限り診察に協力し、表情、態度、 言葉で腹痛の様子を知りうる 学童 腹痛を自発的に説明できるが、時に作意、誇 張されたりする HAPPY!こどものみかた 日本医事新報社 p.130-136, 2014
- 81. 問診のポイント（重要な項目） 緊急性の高い腹痛の性状を見分けること。 ① 持続性の痛みか、間欠的な痛みか？ ② 痛みの程度は短時間で増悪・軽減するか、 それとも不変か？ ③ 痛みの部位は限局しているか？ ④ 痛みの程度、場所、性質は変わってきた か？ 日本腹部救急医学会雑誌29(1):35-38, 2009 特集：小児腹部救急診療のコツ 小児急性腹症診療のコツ
- 82. 注意すべき随伴症状 腹痛を腹痛として訴えず、不機嫌さ や足を屈曲したり、背中を丸めたりし た姿勢のみで症状を判断せざるおな い場合もある。 小児内科Vol.47 No.1, 2015-1 ショック状態
- 83. 理学所見の注意点 ① General appearance ② 限局した圧痛の有無 ③ 腹膜刺激徴候；筋性防御、Blumberg徴候 ④ 腸管蠕動音 日本腹部救急医学会雑誌Vol.29(1)：35-38, 2009 特集：小児腹部救急診療のコツ 小児急性腹症診察のコツ 国立成育医療センター外科 黒田達夫
- 87. 腹膜刺激症状
- 88. 腹膜刺激症状 • 年長児では、緊張することによって腹壁 が固く触れ、腹膜刺激症状と混同される。 • 乳幼児では、腹壁の筋層の発達が未熟 で薄いため、一般的にいわゆる板状硬 となることはなく、筋性防御のような腹膜 刺激症状が見落とされることがある。 小児内科Vol.47 No.1, 2015-1 腹膜刺激症状
- 90. 急性腹症
- 91. 小児の急性腹症 1. 消化管疾患 急性虫垂炎 腸閉塞症 内ヘルニア 臍腸管瘻遺残 中腸軸捻転 腸重積症 便秘 Meckel憩室 穿孔性胃・十二指腸潰瘍 腸管重複症 Duplication cyst Crohn病 2. 膵・胆道疾患 胆道拡張症 胆嚢炎・胆石症 急性膵炎 3. 感染性疾患 細菌性胃腸炎 ウイルス性胃腸炎 腸間膜リンパ節炎 伝染性単核球症 骨盤腹膜炎 4. その他の腹腔内疾患 卵巣嚢腫軸捻転 腸間膜嚢腫 腹部外傷 Battered Child 5. 内科的疾患 Shonlein-Hennoch purpura 溶血性尿毒症症候群
- 92. 生命を脅かす腹痛 2歳未満 2-5歳 5-12歳 12歳以上 腹腔内 腸管の奇形 外傷 外傷 外傷 腸重積 腸重積 虫垂炎 異所性妊娠 外傷 虫垂炎 巨大結腸 虫垂炎 重症胃腸炎 ヘルニア陥頓 潰瘍穿孔 腹腔内膿瘍 ヘルニア陥頓 Meckel憩室 腹膜炎 穿孔性潰瘍 Hirschsprung病 術後イレウス 大動脈瘤 膵炎 腸捻転 腹膜炎 劇症肝炎 巨大結腸 虫垂炎 大動脈瘤 腫瘍 劇症肝炎 腹腔外 心疾患 中毒 中毒 膠原病 先天性代謝疾患 HUS 敗血症 糖尿病 敗血症 DKA DKA 薬物依存 HUS 敗血症 膠原病 心筋炎・心膜炎
- 95. 5大疾患（95%以上） • 急性虫垂炎 • 腸重積症 • イレウス • 胆道拡張症 • 卵巣腫瘍茎捻転