G. Vignoli

1. Il ruolo dell’urodinamica nella caratterizzazione della vescica iperattiva
Giancarlo Vignoli
Urologia Funzionale
Casa di Cura Madre Fortunata Toniolo
Bologna

2. Vescica Iperattiva : punti chiave
• Sindrome clinica caratterizzata da : urgenza, frequenza, nicturia ed eventuale incontinenza
• Vescica Iperattiva [ bagnata ] - Vescica Iperattiva [ asciutta ]
• Prevalenza : 11-19% fra i 30-50 a.
30-40% fra i 50-75+
• Antimuscarinici : il trattamento più comune
• Risposta clinica : 60% - Scarsa aderenza dei pazienti per gli effetti collaterali ( FORTA Class.)
• Trattamento di seconda scelta : Botox – Non per tutti
• Trattamento di terza scelta : neuromodulazione – Casi selezionati

3. Da alcuni anni si sostiene la necessità di una migliore fenotipizzazione del disturbo

4. • Dal 2002 ( Standardizzazione della Terminologia ICS) l’urodinamica non viene considerata
importante per la caratterizzazione del disturbo che viene inquadrato unicamente sulla base
della sintomatologia clinica
• L’acquisizione, negli ultimi anni, di nuovi possibili meccanismi patogenetici le ha, viceversa,
ridato un ruolo diagnostico in quanto in grado di evidenziare eventuali sottotipi della
condizione clinica di base

5. Urodinamica e Vescica Iperattiva
• Urodinamicamente , i pazienti con vescica iperattiva possono essere classificati in 4 sottotipi
clinici in base al tipo di contrazioni involontarie durante il riempimento, e alla capacità di
contrarre o meno lo sfintere esterno per prevenire l’incontinenza

6. Classificazione urodinamca dei pazienti con vescica iperattiva
Tipo1- Vescica Iperattiva #asciutta#
- iperattività fasica del detrusore
- paziente consapevole di questa attività
- in grado di contrarre lo sfintere uretrale per
prevenire l’incontinenza
Tipo 3 – anziani
- iperattività terminale del detrusore
- paziente consapevole di questa attività
- incapace di contrarre lo sfintere uretrale
Tipo 2 – Vescica Iperattiva #bagnata#
- iperattività fasica del detrusore
- paziente consapevole di questa attività
- incapace di contrarre lo sfintere uretrale
Tipo 4 – Ipersensibilità vescicale
- precoce stimolo minzionale ( <100ml )
- nessuna attività detrusoriale
- sfintere normalmente ben contratto

7. • Iperattività fasica : contrazioni fluttuanti > 15 cm H20 durante il riempimento

9. • Iperattività terminale : contrazione unica al termine del riempimento che prelude una minzione completa incontrollata
• Warning time: tempo che intercorre tra lo stimolo intenso e l’inizio della minzione

11. Meccanismi periferici dell’iperattività
• Urotelio
• Cellule interstiziali
• Detrusore

12. IL CERVELLO : la chiave di volta ?
La Risonanza Magnetica Funzionale ( f MRI ) del cervello integrata dai dati urodinamici può fornire una
precisa categorizzazione dei pazienti con vescica iperattiva
L’urgenza è una sensazione corticale indipendentemente dai meccanismi che la provocano

13. Brain response during filling in older women without urgency incontinence
Tadic SD et a .Neurourol Urodyn 2013
CONCLUSIONI:
• VESCICA PIENA
In situazioni di normalità , la vescica piena provoca uno stimolo intenso
nel paziente che si accompagna a livello cerebrale ad una iperattività
dell’insula ,del giro del cingolo e dell’area motoria accessoria, che
controlla lo sfintere ,mentre la corteccia pre-frontale, che controlla il
detrusore, risulta ipoattiva.
• VESCICA VUOTA
A piccolo riempimento, situazione comune nella maggior parte della
giornata , queste aree corticali non mostrano alcuna attività
E’ viceversa presenta una attivazione della PAG nel mesencefalo che sta
ad indicare un monitoraggio incoscio dei segnali provenienti dalla vescica
• MINZIONE
La minzione è caratterizzata da una attivazione della corteccia pre-frontale
preceduta da una de-attivazione della SMA

14. Urgenza ( secondo l’ ICS )
 “Stimolo minzionale improvviso,
impellente,difficilmente controllabile”
 vissuto in modo abnorme dal paziente
diverso dal fisiologico bisogno intenso di
urinare

15. Bladder control,urgency and urge incontinence: evidence from functional brain imaging.
Griffithhs D,Tadic SD. Neurourol Urodyn, 2008
• Nei pazienti con urgenza le reazioni nelle
suddette are cerebrali sono abnormi:
 mancanza di filtro della PAG
e differiscono a seconda del quadro clinico :
 incontinenza
 iperattività del detrsuore

16. Brain activity underlying impared continence control in older women with overactive
bladder
Tadic SD et a . Neurourol Urodyn 2012
Activity in brain region related to continence is different in continent vs. incontinent
patients,namely:
Continent pts:
Reduced deactivation of pre-frontal cortex
Normal activation of SMA
Incontinent pts:
Reduced deactivation of pre-frontal cortex
Reduced activation of SMA

20. WMH ( White Matter Hyperintensities )

21. Come integrare questi concetti con i trattamenti attualmente in uso?

22. Riabilitazione del pavimento pelvico

23. Brain mechanisms underlying urge incontinence and its response to pelvic floor muscle training.
Griffiths D,Clarkson B,Tadic SD,Resnick NM J.Urol 2015
CONCLUSIONI:
La riabilitazione del pavimento pelvico induce reazioni specifiche a livello cerebrale:
- deattivazione del giro del cingolo
- deattivazione della corteccia pre-frontale
Attivazione della SMA
- Quando questi eventi non si verificano esistono probabilmente altri fattori da identificare nella
genesi dell’incontinenza da urgenza

24. Minzione a tempo

25. Iperattività del detrusore (DO)
 Attività motoria e Attività sensitiva sono
probabilmente entità separate
 L’iperattività del detrusore è presente solo nel 50-
60% dei pazienti con sintomi di vescica iperattiva
 L’holter vescico-uretrale aumenta del 20% la
presenza di iperattività,ma evidenzia un 25% di
iperattività senza sintomi
 Meccanismi riconosciuti:
a) Ostruzione nell’uomo
b) Difetto del supporto nella donna – Teoria
integrale

26. Iperafferenza sensitiva : atrofia vaginale
Dysfunctional voiding : incompleto
rilasciamento sfinteriale in fase minzionale
• UDS:
- flusso intermittente
- residuo più o meno elevato
- picchi di attività EMG- rafica durante la
minzione

27. Considerazioni conclusive.
Controllo del detrusore Controllo dello sfintere
Sensibilità
• Sensibilità, controllo del detrusore, controllo
dello sfintere sono fattori indipendenti ,ma
strettamente connessi, potenzialmente in
grado di guidare il clinico alla scelta del
trattamento più appropriato
• La RM funzionale del cervello è un’indagine
di ricerca,ma può fornire la chiave
interpretativa dei tracciati urodinamici