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Il prolasso ed alterazioni della defecazione associati_Santoro

Dr. Santoro Corso GLUP TV - 22-23 marzo 2013

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Il prolasso ed alterazioni della defecazione associati_Santoro

  1. 1. Highligths in Chirurgia Ricostruttiva Pelvica Corso GLUP: Treviso 22-23 Marzo 2013 Il prolasso ed alterazioni della defecazione associati: cosa e come fare G.A.Santoro, M.D., Ph.D. Responsabile, Modulo Pavimento Pelvico I°Dipartimento di Chirurgia, Treviso Honorary Professor, Shandong University (China) Direttore, Scuola Nazionale Intersocietaria di Ecografia di Pavimento Pelvico www.endorect.com
  2. 2. Alterazioni della DefecazioneIncontinenza Stipsi
  3. 3. Prolasso ed Alterazioni della Defecazione Control Fecal Rectal incontinence prolapseUrinary 30% 53% 66%incontinenceGenital 12% 18% 34%prolapseUI and GP 12% 18% 31% Gonzalez-Argente, DCR 2001
  4. 4. Obstructed Defecation Syndrome
  5. 5. Alterazioni della Defecazione: Stipsi• Slow transit constipation – Alterazione della motilità colica• Defecazione ostruita (stipsi all’uscita) – Rettocele – Prolassi multicompartimentali – Intussuscezione retto-rettale – Contrazione paradossa del puborettale• Stipsi mista
  6. 6. Prolasso ed Alterazioni della Defecazione Incontinenza Stipsi
  7. 7. TPUS
  8. 8. Pouch of Douglas Uterus Rectum BladderPR Symphysi spubis Anal canal Vagina Urethra
  9. 9. Small bowel Bladder SPRectum
  10. 10. Prolasso Posteriore ed Ostruita Defecazione• Approccio addominale (laparotomico/laparoscopico)• Approccio transanale• Approccio perineale• Approccio vaginale (fasciale o protesico)
  11. 11. Rettocele: Colpoperineoplastica Posteriore
  12. 12. Rettocele ed Ostruita Defecazione • Correzione del rettocele – 88% Mellgren et al. 1995 – 73% Kahn e Stanton 1997 • Dispareunia – 19% Mellgren et al. 1995 – 33% López et al. 2000 – 27% Kahn e Stanton 1997
  13. 13. Rettocele ed Ostruita Defecazione Evacuazioni Rettali dopo Colporrafia Posteriore 25 20 15 No 10 ≤1/week 5 >1/week Daily 0 Preop. 1 Year 5 YearsMellgren et. al, DCR 1995 & 2000
  14. 14. Intussuscezione
  15. 15. Rettopessi SacraleOrr-Loygue Suture
  16. 16. Rettopessi SacraleRipstein Ivalon sponge
  17. 17. Rettopessi Sacrale Laparoscopica
  18. 18. Intussuscezione ed Ostruita Defecazione Evacuazioni Rettali dopo Rettopessi 0,5 0,4 0,3 Deterioration Unchanged 0,2 Improved 0,1 0Schultz et al, DCR 2000
  19. 19. Stipsi dopo Rettopessi Sacrale• Cicatrice e rigidità del retto• Lesione della innervazione per la divisione dei legamenti laterali• Dolicosigma• Orr-Loygue: 58% peggioramento della stipsi
  20. 20. Rettopessi Ventrale LaparoscopicaD’Hoore et al, Surg Endosc 2006
  21. 21. Rettopessi Ventrale Laparoscopica
  22. 22. Rettopessi Ventrale Laparoscopica Intussuscezione ed Ostruita Defecazione • 42 pazienti • No complicanze postoperatorie maggiori • Recidive in 2 pazienti • Sintomi di ostruita defecazione risolti in 16 pazienti (85%) su 19D’Hoore et al, BJS 2004
  23. 23. Rettopessi Ventrale Laparoscopica Intussuscezione e Defecazione Ostruita • 65 pazienti – 49 pazienti con mista OD/IF – 12 pazienti con OD pura • 56 pazienti (86%) miglioramento di OD – 33 curati – 23 miglioratiLindsey et al, Colorectal Disease 2011
  24. 24. Rettopessi Ventrale Laparoscopica Intussuscezione ed Ostruita Defecazione • 17 pazienti • Complicanze – rimozione della mesh (1) – infezioni di ferita (1) • Miglioramento dei sintomi – In 9 pazienti risoluzione OD – In 6 pazienti lievi sintomi di ODvan den Esschert et al., Surg Endosc 2008
  25. 25. Resezione – Rettopessi (Frykman-Goldberg) 22 pazienti Morbilità 26% Risoluzione OD: 8/20 Johnson et al, 2003
  26. 26. Stapled Transanal Rectal Resection: STARR
  27. 27. Selezione dei pazienti:• Ostruita defecazione – Spinta prolungato; - Evacuazione incompleta• Difetto anatomico – Rettocele; - Intussuscezione
  28. 28. STARR: Risultati Preop. 3 mesi 6 mesi 1 anno Incompleta 99% 24% 21% 19% evacuazione Digitazioni 88% 6% 4% 4% Dolore 63% 26% 21% 20% Lassativi 52% 13% 10% 10%Boccasanta et al., DCR 2004
  29. 29. STARR: North American Pilot Study • Cleveland Clinic Ohio + Orlando • 43 pazienti con OD • Rettocele e/o intussuscezione rettale% Patients Experiencing All of the Time BL 1-mo 3-mo 6-mo 12-mo 100 80 60 40 20 0 ult y * io n * ing * s ** let* m in ati on* l Ai d* ffic in at ain tion Toi 20 ig it ic a Di lim Str era to e> D han eE A lt tu rn Tim c p le t ty le Re Me om L ifes Inc
  30. 30. STARR: Eventi Avversi • Sanguinamento 12% • Ascessi perianastomotici 2% • Stenosi rettali 2% • Trombosi emorroidarie 3% • Ragadi 1% • Sepsi con retropneumoperitoneo 1%Gagliardi et al. DCR 2008
  31. 31. STARR: Eventi Avversi • Urgenza defecatoria (26%) • Fistola rettovaginale • Sepsi / necrosi perineale • Apertura della linea di sutura • Dolore anale prolungato o cronico (88%) • Chiusura del retto con la staplerNaldini, Colorectal Disease 2011
  32. 32. STARR: Complicanze perioperatorie PR PR
  33. 33. Intussuscezione: Proctopessia Endorettale
  34. 34. Prolasso Rettale Esterno
  35. 35. Prolasso Rettale: Operazione di Delorme
  36. 36. Prolasso Rettale: Operazione di Delorme 60 pazienti Follow-up medio: 88 mesi Complicanze globali: 15% Recidive: 23% Mortalità: 7% Miglioramento della OD: 54% Miglioramento della IF: 42%Marchal F, Dis Colon Rectum 2005
  37. 37. Prolasso Rettale: Operazione di Altemeier
  38. 38. Rettocele: Mesh Repair
  39. 39. Rettocele: Mesh Repair
  40. 40. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale • Pochi studi • Numero limitato di pazienti • Problematiche – Tipo di stipsi – Caratteristiche dei pazienti
  41. 41. Neuromodulazione Sacrale
  42. 42. Neuromodulazione Sacrale
  43. 43. Neuromodulazione Sacrale
  44. 44. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale Trial Multicentrico • 5 centri europei • 62 pazienti sottoposti al I°Tempo – 50 pazienti con slow transit – 12 pazienti con ostruita defecazione • 3 settimane di screening • 45/62 pazienti (73%) impiantati (II°tempo) • Miglioramento della stipsi: 87%Kamm et al: Gut 2010;59:333-4
  45. 45. Stipsi e Neuromodulazione Sacrale Risultati – Slow transit constipation (37/ 50) – Outlet dysfunction (8/ 12) • Success rate 33-87% at latest follow-up – 15/ 45 met all success criteria – 39/ 45 met at least one success criterionKamm et al: Gut 2010;59:333-4
  46. 46. Stipsi e Neuromodulazione SacraleKamm et al: Gut 2010;59:333-4
  47. 47. Stipsi e Neuromodulazione SacraleKamm et al: Gut 2010;59:333-4
  48. 48. Contrazione Paradossa del Puborettale • Biofeedback • Efficacia: 25-60%Dailianas et al., J Clin Gastroenterol 2000
  49. 49. Prolasso ed Incontinenza Fecale• Riduzione della pressione basale (lesione sfintere interno)• Scarsa contrazione sfinteriale volontaria (lesione sfintere esterno)• Lesione nervo pudendo• 30-80% di IF nei prolassi rettali completi
  50. 50. Incontinenza Fecale: Lesioni da Parto3-9% dei parti per via vaginale sono associati a lesioni sfinteriali anali
  51. 51. IF: Ecografia Endoanale
  52. 52. IF: Riparazione Sfinteriale
  53. 53. Riparazione Sfinteriale Anale
  54. 54. IF: Graciloplastica Dinamica
  55. 55. IF: Sfintere Anale Artificiale
  56. 56. IF: Agenti Volumizzanti - PTQ
  57. 57. IF: Agenti Volumizzanti - Gatekeeper
  58. 58. IF: Radiofrequenza
  59. 59. IF: Sling PosterioreYamana et al, DCR 2004
  60. 60. IF: Neuromodulazione Sacrale
  61. 61. 9.4 Incontinent episodes / week 2.9 1.9
  62. 62. Fecal Incontinence Quality of Life
  63. 63. Incontinenza Fecale: Trattamento ICI: International Consultation on Incontinence
  64. 64. Prolasso ed Alterazioni della Defecazione Conclusioni• Atteggiamento Conservativo – Abitudini di vita – Trattamenti medici – Biofeedback• Chirurgia in casi selezionati• Nuove opzioni terapeutiche• Approccio multidisciplinare ed Unità di Pavimento Pelvico

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