Dolore del parto e analgesia.

1. Peridurale
Partoanalgesia
Dr.Andrea Coelli

2. Dolore
Fattori anatomici
Fattori
ostetrici
Fattori psichici
Fattori culturali

3. Fattori
anatomici
Fattori
psichici
Fattori
ostetrici
Pluripara
Età avanzata
Presentazione fetale
Rapidità dilatazione
Induzione
Durata ridotta della
fase di riposo
Scarsa autostima
Instabilità emotivaUtero fibromatoso
Diametro pelvi
Malformazioni
Endometriosi
Dismenorrea

4. Tono adrenergico
L’adrenalina ha effetto tocolitico prolungato in travaglio —>
alti livelli possono rallentare il travaglio, con analgesia
peridurale si riduce l’increszione di adrenalina.
Frequenza respiratoria
L’elevata FR induce l’alcalosi respiratoria, la riduzione della
FR tra una contrazione e l’altra può indurre ipossia che a
sua volta può generare vasospasmo placentare, riduzione del
flusso placentare e acidosi fetale.
Catecolamine
Incrementano mettendo a rischio in modo particolare le
pazienti ipertese o pre-eclamptiche
Cortisolo
Induce iperglicemia e conseguente acidosi metabolica fetale,
riduce l’attività contrattile.
Dolore

5. Richiesta materna
Travaglio indotto
Presentazione podalica, occipito-posteriore
Ipertensione-gestosi
Ritardo di crescita intrauterina
Distocia
Cardiopatie, broncopneumopatie, diabete
Morte intrauterina
INDICAZIONI ALLA
PARTAANALGESIA PERIDURALE

6. BENEFICI ALLA MADRE
-riduzione del dolore
-riduzione iperventilazione
-riduzione consumo di O2
-riduzione cortisolo
-riduzione catecolamine

7. BENEFICI PER IL FETO-riduzione acidosi metabolica
-migliora il circolo placentare
-riduce il consumo di O2
-migliora l’APGAR
-non incide sul ricorso al parto cesareo
BENEFICI PER IL FETO

8. Aumento della durata del
secondo stadio del travaglio
Aumento dell’impiego di ossitocina
Aumento incidenza di iperpiressia (>38°)
Aumento parti vaginali strumentali
Aumento lacerazioni perineali III-IV grado

9. DILATANTE
ESPULSIVO
SECONDAMENTO
1°
2°
3°
STADI DELTRAVAGLIO

10. n. pudendo
plesso pelvico
simpatico
parasimpatico
somatico
plesso ovarico
plesso ipogastrico

11. ✤Cervice uterina ricca di
nocicettori durante la gravidanza
✤Ischemia del miometro
✤Contrazioni
Tono adrenergico
Frequenza respiratoria
Catecolamine
Cortisolo

12. Early 0-3 cm
collo in trasformazione
Attivo 4-8 cm
durata contrazioni 2-5 min
Transizione 8-10 cm
durata contrazioni 1-3 min
Dolore viscerale
T10-L1
Fibre C
DILATANTE
1°

13. !Le fibre afferenti viscerali viaggiano fino
al plesso uterino e cervicale, poi attraverso
i plessi ipogastrico e aortico per poi
entrare nel midollo dalla 1° radice
lombare alla decima toracica (T10-L1)
DILATANTE1°

14. DOLORE
trasmissione ritardata
diffuso, poco
localizzato
evoca una risposta
generalizzata del SNA
frequentemente riferito
variabile in intensità
sordo, vago
visceraleperiodico

15. DOLORE
Dolore viscerale
predominante riferito in
sede addominale talvolta
anche dorsale
Dolore causato da:
-Distensione meccanica
del segmento uterino
inferiore e del collo
-Contrazioni uterine
ripetitive

16. Progressione
collo in trasformazione
Rotazione
durata contrazioni 2-5 min
Impegno canale
vaginale
durata contrazioni 1-3 min
Dolore somatico
S2-S4
Fibre A delta
ESPULSIVO2°

17. Fase espulsiva: Questi stimoli vengono
trasmessi attraverso il nervo pudendo
fino al secondo/quarto nervo sacrale
(S2-S4)
!Dolore somatico
!Dolore più intenso e continuo
!Dolore lombare e agli arti inferiori

18. DILATANTE
1°
ESPULSIVO
2°

19. ANALGESIA
PERIMIDOLLARE

20. SUBARACNOIDEOPERIDURALE

21. 1. Efficacia: contrazioni uterine indolori
2. Sicurezza: dose di anestetico locale molto bassa
3. Flessibilità: livello di analgesia variabile in rapporto allo
stadio del travaglio
4. Neutralità: minima o nessuna influenza sulla dinamica
del parto
5. Vantaggi: Soddisfazione materna , Riduzione dell’acidosi
fetale
ANALGESIA PERIMIDOLLARE
PERCHE’?

22. COME ?
b)PRESERVARE FIBRE
a)BLOCCARE FIBRE
A delta
C
B
A alfa
A beta
A gamma

23. A delta
C
B
A alfa
A beta
A gamma
terminazioni algiche per
nulla o scarsamente
mielinizzate
motorie epicritiche e
propriocettive e per riflesso
di Ferguson
Strategia = AumentoVolume + Riduzione Concentrazione

24. ESPULSIVO
1° 2° SECONDAMENTO
3°
DILATANTE

25. 1°
A)OPPIOIDI
Anche da soli se la testa non è ancora impegnata
Non si avranno mai blocco motorio e simpaticolisi,
attenzione a prurito, vomito e riduzione FR
B) ANESTETICI LOCALI A BASSA CONCENTRAZIONE
1)Fibre C
2)Dolore viscerale
3)Fino a 10 cm di dilatazione

26. ESPULSIVO
2°
1)Fibre A delta
2)Dolore somatico
3)Puo’ durare fino a 2-3h
A)ANESTETICI LOCALI A CONCENTRAZIONI
+ ELEVATE
B) +/- OPPIOIDI
consentono di ridurre la concentrazione degli AL
risparmiando le fibre motorie

27. QUANDO?
NULLIPARA PLURIPARA

28. NULLIPARA PLURIPARA
Se ALMENO 3
contrazioni in 10 min
Se collo uterino è
APPIANATO e
CENTRALE
Se la dilatazione è
ALMENO 2cm
Tener conto
dell’individualità del
travaglio
DOLORE
RAPIDITA’

29. PERIDURALE
Metodiche di infusione farmacologica in catetere
peridurale durante parto-analgesia
TOP-UP
CEI
PCEA
PIEB

30. BOLI ESEGUITI DALL’OPERATORE AL
BISOGNO
L’operatore decide di volta in volta:
•Tipo di farmaco
•Volume del farmaco
•Concentrazione farmaco
•Intervallo di tempo tra somministrazioni
in base alla risposta della paziente ed alla
valutazione del dolore
TOP-UP

31. ANALGESIA IDEALE
PATIENT TAILORED
TOP-UP

32. Debolezze della tecnica
!La partoriente riavverte dolore se le dosi non sono
eseguite prima della sua ricomparsa
!L’esecuzione del bolo dipende dalla presenza
dell’anestesista, che interviene frequentemente
!L’anestesista deve essere chiamato dall’ostetrica
Aumentano le probabilità di condizionamento da parte del personale
TOP-UP

33. CEI
Continuous Epidural Infusion
L’operatore imposta una infusione costante di farmaco
che non si interrompe , non subisce fluttuazioni ed è
più stabile e continuo.

34. •Spread inadeguato
•Blocco motorio (un arto)
•Maggior consumo di farmaco
•Controllo inadeguato del dolore
Debolezze della tecnica
British Journal of Anaesthesia 89 (3): 459-65 (2002)
Patient-controlled epidural analgesia versus continuous infusion
for labour analgesia: a meta-analysis
M. van der Vyver1, S. Halpern2* and G. Joseph2
CEI

35. PCEA
Patient
Control
Epidural
Analgesia

36. PCEA
La paziente ha i benefici psicologici di aver il
controllo del proprio dolore poiché in grado di
personalizzare la dose di farmaci in base alla
intensità del dolore provato.
Attualmente la più utilizzata perché riduce la
quantità di farmaco utilizzato ottimizzando il
rapporto Costo /beneficio

37. PCEA
Tutte le tecniche PCEA
necessitano della collaborazione
della
partoriente che deve essere
istruita al corretto utilizzo della
pompa da infusione !!

38. PIEB
PROGRAMMED INTERMITTENT
EPIDURAL
ANESTHETIC BOLUS TECHNIQUE
Innovativa , basata sulla farmacodinamica del farmaco
che si desidera utilizzare al più basso dosaggio efficace,
e che può essere o meno associata alla PCA .

39. PIEB
Evita ampie fluttuazioni nei livelli
sensitivi , comuni con la
somministrazione di boli manuali ma,
rispetto alla CEI, riduce la quantità
totale di anestetici.
Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized
comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural
infusion for labor analgesia. Anesth Analg 2006; 102: 904-909.
Chua SM, Sia AT. Automated intermittent epidural boluses improve analgesia induced by intrathecal
fentanyl during labour. Can J Anaesth. 2004; 51:581-585.
Fettes PDW, Moore CS, Whiteside, Mcleod JB, Wildsmith JAW. Intermittent vs continuou administration of
epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during
labour. Br J Anaesth 2006; 97: 359-364.

40. PERIDURALE
CSE

41. PERIDURALE CSE
PRO
*continua
*possibilità utilizzo nelTC
*minor prurito rispetto a CSE
CONTRO
*Lento onset
*Aumenta rischio tossicità per la
madre
PRO
*continua
*ridotta quantità di farmaci
*miglior blocco selettivo
*rapido onset
*possibilità utilizzo perTC
CONTRO
*verifica ritardata del corretto
posizionamento
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour
Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D

42. Vantaggi
La dilatazione cervicale è più rapida e nel complesso si
riduce la durata del travaglio rispetto alla peridurale
Si riduce la durata del 2° stadio rispetto alla peridurale
Si riduce la quantità di ossitocina rispetto alla perdurare
CSE

43. CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
coagulopatie
PLT< 60.000
ipovolemia grave
infezione locale
eparina ad alte dosi
mancato consenso
RELATIVE
Sepsi
intervento alla colonna

44. Peridurale 12-16 ml di
a)LEVOBUPIVACAINA 0,1%
b)NAROPINA 0,1%
Spinale 2,5 gamma di DISUFEN +/-
LEVOBUPIVACAINA 0,025% 5ml
NULLIPARA
posizione testa -1
3-5 cm
posizione testa -1/0
> 6 cm
Peridurale 12-16 ml di
a)LEVOBUPIVACAINA 0,1%
b)NAROPINA 0,1%/0,133%
Spinale 2,5 gamma di DISUFEN +/-
a)LEVOBUPIVACAINA 0,03-0,04% 5ml

45. Spinale 2,5 gamma di DISUFEN +/-
a)LEVOBUPIVACAINA 0,04% 5ml
b)NAROPINA 0,04% 5ml
PLURIPARA
posizione testa -2/-1
3-4 cm
posizione testa -1
> 5 cm
Peridurale 14-18 ml di
a)LEVOBUPIVACAINA 0,125%
b)NAROPINA 0,133%
Spinale 2,5 gamma di DISUFEN +/-
a)LEVOBUPIVACAINA 0,05% 5ml
Peridurale 14-18 ml di
a)LEVOBUPIVACAINA 0,125%
b)NAROPINA 0,133%

46. L’analgesia peridurale in travaglio deve essere
eseguita da anestesisti con esperienza in campo
ostetrico per i maggiori rischi di esecuzione sulla gravida.
La scelta della modalità di somministrazione
dell’analgesia peridurale in travaglio dipende dalle
risorse disponibili e dall’esperienza dell’anestesista.
Si consiglia l’impiego delle più basse
concentrazioni di anestetico locale in grado di
fornire un’adeguata analgesia…….
Raccomandazioni dell’agenzia
dei servizi sanitari regionali

47. END