ppk blud puskesmas

1. PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMBIREJO
JL. RAYA SRAGEN – BALOMH KM 12 SAMBIREJO
Telp. +628112650988 Kode Pos 57293
Nomor : 445/ / /2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan untuk menerapkan Kepada :
PPK-BLUD Penuh Yth. Bupati Sragen
Di
SRAGEN
Berdasarkan ketentuan dalam pasal 19, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan layan Umum Daerah dengan
ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
layanan Umum Daerh (PPK-BLUD) dengan status penuh.
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
dimaksud, yaitu :
1. Persyaratan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan kinerja keuangan
dan manfaat bagi masyarakat.
2. Pola Tata Kelola
3. Rencana Strategi Bisnis
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan
5. Standar Pelayanan Minimum;
6. Laporan audit/Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya diucapkan
terima kasih.
Sragen, Juni 2017
Kepala UPTD Puskesmas Sambirejo
dr. Wisnu Retnaningsih
NIP. 19781007 200312 2 008
Mengetahui,
Plt. Kepala Dinas Kabupaten Sragen
dr. H. hargiyanto, M.Kes
NIP. 19680309 199803 1 010