Kebijakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Kepesertaan Mandiri)
1. Kebijakan Program Jaminan
Kesehatan Nasional
(Kepesertaan Mandiri)
Drs. Ismiwanto Cahyono, MARS
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
Padang, 21 April 2017
4. VISI DAN MISI PRESIDEN
9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA)
Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas
Hidup Manusia Indonesia
TRISAKTI:
Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang
politik; Berkepribadian dlm budaya
PROGRAM
INDONESIA SEHAT
PROGRAM
INDONESIA PINTAR
PROGRAM INDONESIA
KERJA
PROGRAM INDONESIA
SEJAHTERA
PENGUATAN
YANKES
PARADIGMA
SEHAT JKN
3DIMENSIPEMBANGUNAN:PEMBANGUNANMANUSIA,SEKTOR
UNGGULAN,PEMERATAANDANKEWILAYAHAN
NORMAPEMBANGUNANKABINETKERJA
DTPK KOTA
KELUARGA
SEHAT
5. Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di
bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan
kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui
penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu,
dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi
sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah
Republik Indonesia.
TUJUAN JKN AGAR MASYARAKAT DAPAT MEMPEROLEH
PELAYANAN KESEHATAN YANG BERKUALITAS TANPA MENEMUI
HAMBATAN FINANSIAL YANG BERARTI
7. Mandat Konstitusi :
“Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh
tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” -
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
“Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal
34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004
TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARA
8. REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN
PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN
1. UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU No. 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
4. Perpres No. 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013
5. Permenkes No. 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional
6. Kepmenkes No 328 Tahun 2013
tentang Formularium Nasional
Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang
Perubahan kedua atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013
NEW
Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 71 Tahun 2013
Kepmenkes No.523 Tahun 2015 tentang
Formularium Nasional di revisi menjadi
Kepmenkes 137 Tahun 2016 tentang
Perubahan Formularium Nasional Tahun
2016
9. REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN
KESEHATAN ERA JKN
7. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
tentang Asosiasi Faskes
8. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Thn 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
9. Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
10. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
11. Permenkes No. 24 Tahun 2014 tentang Rumah Sakit Kelas
D Pratama
12. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program JKN
13. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional
Permenkes No. 64 Tahun 2016 tentang Perubahan atas
Permenkes No. 52 Tahun 2016
14. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
15. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP
milik Pemerintah Daerah
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan
dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah
Daerah
17. Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinik Bagi Dokter Gigi
18. Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma
Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada FKTP
19. Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2015 tentang perubahan
atas Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015
Permenkes No 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua
Permenkes No. 52 Tahun 2016
11. Diselenggarakan oleh
BPJS Kesehatan
Kepesertaan bersifat Wajib untuk
seluruh penduduk di Indonesia
Bertujuan untuk menjamin agar
peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan.
Berlandaskan Undang-Undang
Dasar 1945, UU 40 Tahun 2004
dan UU 24 Tahun 2011
Merupakan asuransi kesehatan
Sosial dengan prinsip nirlaba,
akuntabilotas, portabilitas,
kegotongroyongan
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
12. Perkembangan Jaminan Kesehatan di Indonesia
Miskin dan Tidak
Mampu
PNS/Pensiunan
PNS, TNI-POLRI
Formal Sektor
Pekerja
Informal
Miskin dan Tidak Mampu
PNS/Pensiunan
PNS, TNI-POLRI
Formal Sektor Pekerja Informal
-PBI APBN
-Peserta yg didaftarkan
oleh pemerintah daerah
Kontribusi Rp. 23.000
POPB
Pekerja Penerima Upah
Kontribusi : 5% dari Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah dan
Bukan Pekerja
Kelas I : Rp.80.000
Kelas II: Rp.51.000
Kelas III: Rp.25.500
Sebelum Tahun 2014
Setelah Tahun 2014
Sumber : Perpres 19/2016 dan Perpres 28/2016
13. Perkembangan Cakupan JKN/KIS Nasional
133,423,653
156,790,287
171,939,254
174,653,583
86,400,000 87,828,613
91,099,279 92,100,358
8,767,229
11,170,615
15,415,288 16,306,446
24,327,149
37,862,552 41,027,299 41,014,706
13,929,275
19,928,537 24,397,458 25,232,073
-
20,000,000
40,000,000
60,000,000
80,000,000
100,000,000
120,000,000
140,000,000
160,000,000
180,000,000
200,000,000
2014 2015 2016 Maret 2017
Total Peserta PBI Peserta didaftarkan Pemda PPU PBPU dan BP Linear (Total Peserta)
52%
60%
67%
67,7%
2019
257 juta
jiwa
14. Cakupan Kepesertaan menuju UHC 2019
• Isu Kepesertaan (1) : Perluasan Cakupan Menuju
UHC ?
2015 2016* 2017* 2019
Target Capaian
9595
85
61,9
77
68
60
Sumber : RPJMN 2015-2019
66,4
Kepesertaan 257,5
juta penduduk
Indonesia di 2019
(Roadmap JKN )
2. Perluasan Cakupan Kepesertaan sector PPU, PBPU dan BP
1. Integrasi Jamkesda ke dalam JKN
3. Pengalihan Askes PNS, BUMN, TNI Polri
Kegiatan dalam mencapai UHC 2019
15. ISU Kepesertaan (2) :Koordinasi antar kementerian dalam kepesertaan PBI
Tiga K/L yang berperan dalam kepesertaan PBI (PP No.101/ 2012 tentang PBI
dan perubahannya PP 76 Tahun 2015 )
1. Menetapkan kriteria PBI
2. Melakukan Verifikasi dan Validasi
kepesertaan PBI (TNP2K turut
berperan dalam ranking pendapatan
atas data BPS)
3. Menetapkan data PBI dan melakukan
Perubahan data PBI paling lambat tiap
6 bulan sekali, saat ini dilakukan 1
bulan sekali
4. Menyampaikan hasil penetapan dan
perubahan data PBI kepada ke
Kementerian Kesehatan
1. Mendaftarkan peserta PBI ke
BPJS Kesehatan
2. Menyampaikan usulan anggaran
PBI kepada Kementerian
Keuangan
3. Membayarkan Iuran PBI Kepada
BPJS Kesehatan
1. Memberikan Nomer
identitas tunggal kepada
peserta PBI JKN
2. Mencetak dan
mendistribusikan kartu
3. Membayarkan biaya
Pelayanan Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan
16. Target Kepesertaan PBI RPJMN dan RKP
No TAHUN
TARGET
PESERTA
CAPAIAN
PESERTA
%
1. 2014 86.400.000 86.400.000 100
2. 2015 88,231,816 87.882.867 97.7
3. 2016 92.400.000 91.125.019 97,3
4 2017 92.400.000 92.117.829*
*(per 10 feb 2017)
Perkembangan Kepesertaan PBI 2014-2017
ASPEK KEPESERTAAN (1) Pemda Berperan Aktif dalam Pemukhtahiran Data
PBI JKN
SK Mensos No.351/HUK/2016 menetapkan Jumlah PBI berdasarkan Basis
Data Terpadu sebanyak 92,4 juta jiwa untuk Tahun 2017, yang terdiri atas:
1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebesar 92,3 juta jiwa (seluruh Indonesia)
2. Bayi Baru Lahir dari peserta PBI pada Tahun 2017 sebesar 100.000 jiwa
17. JENIS KEPESERTAAN JUMLAH PESERTA
Jiwa %
A. Peserta PBI
1. PBI APBN 1.658.677
2. Penduduk yang didaftarkan oleh
Pemda (PBI APBD)
611.401
SUBTOTAL A 2.270.078 42,66%
B. Peserta NON PBI
1. Pekerja Penerima Upah (PPU) 727.473
2. Pekerja Bukan Penerima Upah
(PBPU)
563.522
3. Bukan Pekerja (BP) 120.893
SUBTOTAL B 1.411.888 26,53%
TOTAL 3.681.966 69,19%
Cakupan Kepesertaan JKN Propinsi Sumbar
Sumber: BPJS Kesehatan per 28 Februari 2017
Jumlah Penduduk :
5.321.500
Sumber: bps.go.id
Proyeksi Penduduk Prop.
Sumbar 2017
18. 2015 2016 2017 TOTAL
03 SUMATERA BARAT KAB. KEP MENTAWAI 27,943 304 524 28,771
KAB. PESISIR SELATAN 157,085 7,496 9,682 174,263
KAB. PADANG PARIAMAN 139,061 6,487 2,871 148,419
KOTA PADANG 188,938 9,706 3,189 201,833
KOTA PARIAMAN 22,686 1,436 416 24,538
KAB. AGAM 144,759 7,880 3,401 156,040
KAB. PASAMAN 113,926 1,261 11,566 126,753
KOTA PADANG PANJANG 12,620 991 46 13,657
KOTA BUKITTINGGI 16,699 124 - 16,823
KAB. PASAMAN BARAT 144,298 9,222 3,629 157,149
KAB SOLOK 124,946 7,532 5,005 137,483
KAB. SWL SIJUNJUNG 62,793 6,961 1,326 71,080
KOTA SOLOK 14,143 795 100 15,038
KOTA SAWAHLUNTO 6,031 314 50 6,395
KAB. SOLOK SEL 47,691 4,121 1,223 53,035
KAB. DHARMASRAYA 53,134 2,805 1,443 57,382
KAB. TANAH DATAR 106,972 9,177 2,302 118,451
KAB. LIMA PULUH KOTA 127,915 9,883 5,498 143,296
KOTA PAYAKUMBUH 34,593 4,820 467 39,880
1,546,233 91,315 52,738 1,690,286TOTAL
DISTRIBUSI KARTU INDONESIA SEHAT
PROPINSI SUMATERA BARAT
NO PROVINSI KAB/KOTA
JUMLAH KIS
Sumber: BPJS Kesehatan
19. Pasal 3
1) Perubahan kepesertaan dari satu kepesertaan ke kepesertaan yang
lain dilakukan paling banyak 1 (satu) kali dalam (1) satu bulan.
2) Aktivasi kepesertaan pada status kepesertaan baru, dimulai pada
awal bulan berikutnya.
Pasal 4
Peserta Pekeija Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja
dapat berubah status kepesertaan menjadi Peserta:
a. PBI;
b. Pekeija Penerima Upah; atau
c. Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah.
20. Pasal 5
1) Perubahan status kepesertaan Peserta Pekerja Bukan
Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja menjadi Peserta
PBI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a dilakukan
terhadap Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta
Bukan Pekerja yang memenuhi kriteria sebagai fakir miskin
dan orang tidak mampu.
2) Perubahan status kepesertaan menjadi Peserta PBI
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
21. Pasal 6
(1) Perubahan status kepesertaan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta
Bukan Pekerja menjadi Peserta Pekeija Penerima Upah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf b dilakukan dengan memperhatikan jumlah anggota keluarga tertanggung.
(2) Dalam hal jumlah anggota keluarga tertanggung sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melebihi hak Peserta, anggota keluarga yang dialihkan hanya sejumlah haknya.
(3) Dalam hal jumlah anggota keluarga melebihi hak Peserta sebagaimana dimaksud pada
ayat (2), maka anggota keluarga yang belum ditanggung sesuai hak Peserta:
a. dialihkan menjadi anggota keluarga tambahan; atau
b. tetap terdaftar sebagai Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau Peserta Bukan
Pekerja.
(4) Perubahan status kepesertaan Peserta Pekeija Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan
Pekerja menjadi Peserta Pekerja Penerima Upah dilakukan dengan melengkapi
persyaratan pendaftaran Peserta Pekerja Penerima Upah.
22. Pasal 7
(1)Perubahan status kepesertaan Peserta Pekeija Bukan
Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja menjadi Peserta
Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c dilakukan
melalui pendaftaran sebagai Peserta Penduduk yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah.
(2)Pendaftaran Peserta Penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dalam Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan dengan
Pemerintah Daerah.
23. Pasal 8
(1) Terhadap Peserta dengan tunggakan iuran tetap dapat dilakukan
perubahan status kepesertaan.
(2) Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak menghapuskan kewajiban Peserta untuk melunasi tunggakan
iuran Jaminan Kesehatan.
(3) BPJS Kesehatan tetap melakukan pencatatan dan penagihan atas
tunggakan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada
Peserta.
(4) BPJS Kesehatan dalam melakukan penagihan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dapat bekerja sama dengan instansi/
lembaga yang berwenang.
26. Verifikasi dan Validasi Data PBI Jaminan Kesehatan
Keterangan:
1. Verifikasi dan validasi dilakukan di Dinas Sosial melalui Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan (TKSK). Hasil verifikasi dan validasi diteruskan ke Dinas Sosial Propinsi,
kemudian diteruskan ke unit kerja pengolah data dan informasi kesejahteraan sosial
Kementerian Sosial.
2. Verifikasi dan validasi dilakukan dengan pengecekan langsung ke RT dan atau
musyawarah desa menggunakan tabel instrumen
3. Penetapan hasil verifikasi dan validasi data PBI JK setiap 1 bulan sekali.
Dinas
Sosial
Kab/Kota
Dinas
Sosial
Propinsi
Kementeri
an Sosial
29. • “Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta Jaminan Kesehatan
dapat diikutsertakan dalam Program Jaminan Kesehatan pada BPJS
Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah
kabupaten/kota”
Perpres No. 111
tahun 2013
• Psl. 16 (1a) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah.
• pasal 16A Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan
Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah
sebesar Rp 23.000,00 (dua puluh tiga ribu rupiah) POPB
Perpres No 19
tahun 2016
• 3)Segera mengintegrasikan Jamkesda ke dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN) bidang kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan
untuk Daerah/ Kab Kota
• 7) Menyusun kebijakan daerah dalam rangka pelaksanaan Sistem Kesehatan
Daerah untuk mendukung Kebijakan Indonesia Sehat
• 9) Melaporkan pelaksanaan program Jamkesda secara berjenjang:
• Bupati/Walikota kepada Gurbenur
• Gurbenur kepada Menteri Kesehatan dengan tembusan kepada Menteri Dalam
Negeri
Surat Edaran Menteri Dalam
Negeri No 440/3890/SJ/2016
kepada Bupati/ Walikota
Seluruh Indonesia
DUKUNGAN REGULASI DALAM INTEGRASI JAMKESDA
30. PETA JALAN MENUJU KEPESERTAAN SEMESTA (UHC)
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas,
Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan
Sisdur
Kepesertaan &
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan
Perusahaan &
sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS
Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK
Jamsostek, Jamkesmas dan Askes
PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
111,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
60,07 Juta pst dikelola
o/ Badan Lain
257,5 juta peserta
(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
B
S
K
73,8 juta belum jadi
peserta
90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan
Operasional Kesehatan
bagi TNI Polri
86,4 juta PBI
30
31. ASPEK KEPESERTAAN (2) Integrasi Jamkesda ke dalam JKN
Kondisi Integrasi Jamkesda ke dalam JKN sampai dengan bulan
Feb 2017
No Keterangan Jumlah
1 Kab/Kota yang sudah integrasi 443
2 Kab/Kota yang memiliki Jamkesda dan belum integrasi 41
3 Kab/kota yang tidak memiliki Jamkesda 30
Jumlah 514
32. 41 Kab/Kota yang memiliki program
Jamkesda namun belum integrasi ke
JKN
No. Provinsi Kabupaten/Kota No. Provinsi Kabupaten/Kota
1 RIAU Rokan Hilir 22 PAPUA Jayapura
2 SUMSEL Ogan Komering Ulu 23 PAPUA Kepulauan Yapen
3 SUMSEL Ogan Komering Ilir 24 PAPUA Paniai
4 SUMSEL Muara Enim 25 PAPUA Puncak Jaya
5 SUMSEL Musi Rawas 26 PAPUA Asmat
6 SUMSEL Banyu Asin 27 PAPUA Yahukimo
7 SUMSEL Ogan Komering Ulu Timur 28 PAPUA Pegunungan Bintang
8 SUMSEL Ogan Ilir 29 PAPUA Tolikara
9 SUMSEL Penukal Abab Lematang Ilir 30 PAPUA Sarmi
10 SUMSEL Musi Rawas Utara 31 PAPUA Waropen
11 SUMSEL Kota Palembang 32 PAPUA Supiori
12 SUMSEL Kota Prabumulih 33 PAPUA Mamberamo Raya
13 SUMSEL Kota Lubuklinggau 34 PAPUA Nduga
14 LAMPUNG Kota Bandar Lampung 35 PAPUA Mamberamo Tengah
15 KEP. BABEL Bangka Barat 36 PAPUA Yalimo
16 KEPRI Natuna 37 PAPUA Puncak
17 NTT Malaka 38 PAPUA Dogiyai
18 KALSEL Kota Baru 39 PAPUA Intan Jaya
19 KALTIM Penajam Paser Utara 40 PAPUA Deiyai
20 SULSEL Gowa 41 PAPUA Kota Jayapura
21 PAPUA Jayawijaya
No. Provinsi Kabupaten/Kota No. Provinsi Kabupaten/Kota
1 SUMUT Nias 16 KALSEL Hulu Sungai Tengah
2 SUMUT Nias Selatan 17 SULTENG Morowali
3 JATIM Trenggalek 18 SULTENG Poso
4 JATIM Kediri 19 SULTENG Tojo Una-Una
5 JATIM Nganjuk 20 SULTENG Morowali Utara
6 JATIM Bojonegoro 21 SULTENG Bombana
7 JATIM Bangkalan 22 SULTENG Muna Barat
8 JATIM Sampang 23 SULTENG Buton Tengah
9 JATIM KotaPasuruan 24 SULTENG Buton Selatan
10 JATIM KotaBatu 25 MALUKU Maluku Tenggara
11 NTT Ende 26 MALUKU Maluku Tengah
12 NTT Ngada 27 MALUKU Seram Bagian Barat
13 NTT Manggarai 28 MALUKU KotaAmbon
14 NTT Rote Ndao 29 MALUKU KotaTual
15 NTT KotaKupang 30 PAPUA BARAT Pegunungan Arfak
30 Kab/Kota yang Tidak memiliki
program Jamkesda
33. Beberapa Penyebab Daerah belum
Melaksanakan Integrasi Jamkesda
1.Anggaran APBD yang tidak mencukupi
2.Data Peserta belum siap (Penduduk belum ada NIK)
3. Komitmen Pemerintah Daerah
34. Karakteristik Jamkesda saat ini
01
02
03
Iuran Jamkesda berbasis
ketersediaan anggaran
Variasi Benefit
Jamkesda Terkait Politik Praktis
Lokal
Tidak Ada Portabilitas dan
pelayanan terbatas
05
Pembayaran pada provider
umumnya masih FFS
06
Fleksibilitas dalam administrasi
kepesertaan ( cukup dengan SKTM, dll)04
36. 16047
18437
19969
20708
0
5000
10000
15000
20000
25000
2014 des 2014 2015 des 2016
2014 des 2014 2015 des 2016
JUMLAH FKTP PROVIDER JKN
JUMLAH RS PROVIDER JKN
Provider Jumlah
FKTP
(Puskesmas/ Klinik/Dokter
Praktek )
20.696
FKRTL (RS) 2.097
Apotik 2.131
Optik 972
Lab 333
Total 26.229
Fasilitas Kesehatan yang Melayani JKN
Data BPJS Kesehatan, Februari 2017
37. SUPPLY SIDE : PEMENUHAN FASILITAS KESEHATAN
KEWAJIBAN DAERAH DALAM URUSAN KESEHATAN
Menyiapkan infrastruktur / peralatan
kesehatan
Tersedianya Dokter/ Tenaga Medis
Tersedianya obat-obatan
- RSUD
- Puskesmas
- Pembangunan/perbaikan
- Menyiapkan dan merekrut tenaga dokter
sesuai kebutuhan (pola penyakit)
- Pengadaan obat-obatan
Sistem Informasi
38. PROVIDER JKN
FASKES RUJUKAN TK.
LANJUTAN (FKRTL)
RS PEMERINTAH & SWASTA,
KLINIK SPESIALIS
PUSKESMAS, DOKTER PRAKTEK,
KLINIK PRATAMA, RS D
PRATAMA
FASKES TK. PERTAMA
(FKTP)
40. JENIS PELAYANAN
Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes
dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.
Manfaat Jaminan
Kesehatan
Manfaat medis
pelayanan kesehatan
Manfaat non
Medis
akomodasi dan
ambulan
41. Pelayanan yang Dijamin dalam Program JKN
di FKTP
1. Administrasi Pelayanan
2. Pelayanan promotive dan preventif
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
4. Tindakan medis non spesialistik
5. Pelayanan obat dan BMHP
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
7. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis
42. Pelayanan yang Dijamin dalam Program JKN
di FKRTL
1. Administrasi Pelayanan
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar
3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik
4. Tindakan medis spesialistik (bedan & non bedah) sesuai indikasi medis
5. Pelayanan obat dan BMHP
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis
7. Rehabilitasi medis
8. Pelayanan darah
9. Pelayanan kedokteran forensic klinik
10. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes
11. Pelayanan KB
12. Perawatan inap non intensif
13. Perawatan inap di ruang intensif
43. 43
Tidak sesuai prosedur
Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS
Pelayanan bertujuan kosmetik
General check up, pengobatan alternatif
Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi
Yankes pd saat bencana
Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan utk
menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba
PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
44. Pelayanan Kesehatan pada Korban Kecelakaan Lalu lintas
Jika biaya perawatan telah melampaui
batas maksimal dan masih membutuhkan
perawatan, maka perawatan lanjutan
dijamin oleh JKN sesuai ketentuan yang
berlaku.
Sebagai Penjamin Pertama/
Primary Payer
Sebagai Penjamin Kedua/
Secondary Payer
Penjaminan peserta JKN yang mengalami KLL
baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, di
FKTP atau FKRTL sampai dengan batas
maksimal biaya perawatan yang diatur Peraturan
Menteri Keuangan No.36/PMK.010/2008 dan
Peraturan Menteri Keuangan No.36/PMK.010/
2008
45. Cara bayar Faskes JKN
BPJS KES
PEMBAYARAN
FASKES TK. PERTAMA
FASKES TK. LANJUTAN
INA CBGKAPITASI & Non Kapitasi
Pasal 39 Perpres 19/2016 tentang Jaminan Kesehatan
46. PEMBAYARAN PELAYANAN JKN di FKTP
Permenkes No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan JKN, Pasal 4 :
Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan dengan mempertimbangkan kriteria berikut
secara bertahap : Sumber daya manusia, Kelengkapan sarana dan prasarana, Lingkup pelayanan, dan
Komitmen pelayanan
1
Puskesmas
Ketersediaan SDM Dokter Dokter Gigi Besaran Kapitasi
- - 3,000
- 1 3,500
1 - 4,500
1 1 5,000
≥2 - 5,500
≥2 1 6,000
2
Klinik
1 - 8,000
≥2 - 9,000
≥2 1 10,000
3Dokter Praktek Mandiri 8,000
4Dokter Gigi 2,000
5RS Kelas D Pratama 10,000
6
FKTP daerah Terpencil &
kepulauan
dengan dokter 10,000
7
Tanpa Dokter
(Bidan/Perawat)
8,000
Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan :
Pemenuhan indikator yang meliputi :
1. Angka Kontak
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik
3. Rasio Peserta Prolanis Berkunjung
4. Pelaksanaan kunjungan rumah dalam rangka
pendekatan keluarga
Akan diterapkan di seluruh Puskesmas, kecuali DTPK
47. 47
Model Pembayaran INA-CBG di Era JKN
INA-
CBG
(1075 klpk
kasus RI &
RJ)
Special CMG
(Drugs,Procedu
res,
Investigation,
Prothesis,
Subacute,
Chronic)
Top Up
Payment,, FFS
(some medical
supplies,
chemoteraphy,
haemophilia
medicines,
chronic cases
medicine,
CAPD.,
Petscan)
Additional payment
48. Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016
berdasarkan Regionalisasi
Regional
1
Banten,
DKI Jakarta,
Jawa Barat,
Jawa Tengah,
DI Yogyakarta,
Jawa Timur
*perbedaan tarif antar wilayah akibat
adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb
dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)
Regional
2
Sumatra Barat,
Riau,
Sumatra
Selatan,
Lampung,
Bali,
Nusa Tenggara
Barat
Regional
4
Kalimantan
Selatan,
Kalimantan
Timur,
Kalimantan
Utara
Kalimantan
Tengah
Regional 3
Nangro Aceh
Darussalam,
Sumatra Utara,
Jambi,
Bengkulu,
Bangka Belitung,
Kepulauan Riau,
Kalimantan Barat,
Sulawesi Utara,
Sulawesi Tengah,
Sulawesi Tenggara,
Sulawesi Barat,
Sulawesi Selatan,
Gorontalo.
Regional
5
Nusa Tenggara
Timur,
Maluku,
Maluku Utara,
Papua,
Papua Barat
49. Langkah Pembentukan Tarif
INA-CBG
DATA DASAR
DATA PEMBIAYAAN
TEMPLATE TXT
FILE
CBGS-N-LOS
(21 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
HBR
Data
Costing
Data Coding
CBGs COST
Tarif = HBR x CW x Af
Keterangan :
HBR = Hospital Base Rate ;
CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors
Top Down Costing
(stepdown allocation)
50. DATA UNTUK UPDATING TARIF INA-
CBG 2016
▪ Data Costing (data dari RS)
▪ Target sampel = 262 RS
▪ Kontributor/realisasi sampel = 157 RS (83 RS Pemerintah & 74 RS Swasta)
▪ Data Coding (data individual klaim dari BPJS)
Jumlah kasus RI & RJ thn 2014
Data dari BPJS = 33.598.562 record
Data yang dapat dipakai = 17.932.115 record
Data Expenditure dari RS belum memuat obat dan reagen dari program
HIV/AIDS
51. Tarif FKRTL dalam Permenkes 52
Tahun 2016, Permenkes 64 Tahun 2016
dan Permenkes 4 Tahun 2017
1.Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat inap, dengan 6 (enam)
kelompok tarif RSCM; Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, RS
Kanker Dharmais, RSAB Harapan Kita, RS pemerintah dan swasta kelas A; RS
pemerintah dan swasta kelas B; RS pemerintah dan swasta kelas C; RS Pemerintah
dan Swasta Kelas D
2.Perbedaan Tarif RS pemerintah dan Swasta
3.Rasionalisasi Tarif INA-CBG yang dianggap terlalu terlalu rendah dan terlalu tinggi
4.Rasionalisasi sesuai dengan kompetensi rumah sakit
5. Top Up Payment Pada Hemofilia dan Thalasemia Rawat Inap dan rawat Jalan
6. Poli Eksekutif
7. Pengaturan Tambahan Biaya pada peserta yang naik kelas ke VIP
52. Pelayanan Rawat jalan Eksekutif di
Rumah Sakit Bagi Peserta JKN
▪ Dilaksanakan di RS yang telah terakreditasi, dengan persyaratan meliputi
ketenagaan, pengorganisasian , bangunan dan sarana prasarana
▪ RS yang g menyelenggarakan Pelayanan harus melakukan penilaian mandiri dan
hasilnya disampaikan kepada Menteri (untuk RS kelas A), Kepala Dinas Kesehatan
Prov (RS Kelas B) dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota untuk Kelas C
▪ Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif Memiliki alur sendiri dan tidak boleh menggangu
pelayanan regular
▪ Pelayanan diakses oleh peserta umum atau peserta JKN kecuali PBI dan harus
memiliki surat rujukan dari FKTP
▪ Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan pelayanan rawat jalan
eksekutif, harus membayar tambahan biaya paket pelayanan rawat jalan eksekutif
paling banyak sebesar Rp 250.000 untuk setiap episode rawat jalan
Permenkes 5/ 2016 & Permenkes 4/2017
53. Pengaturan Iur Biaya Peserta JKN yang Naik Kelas Ke VIP
ayat (2) bPasal 25
untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dari kelas 3 ke kelas
1, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar selisih biaya antara tarif Ina CBG.
• Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP (satu tingkat diatas kelas 1):
1. Kelas 1 ke kelas VIP: pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari
tarif
Ina CBG di kelas 1
2. Kelas 2 ke kelas VIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 2 + pembayaran tambahan biaya
paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG
di kelas 1
3. Kelas 3 ke kelas VIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 3 + pembayaran tambahan biaya
paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG
di kelas 1
Permenkes 4 /2017
54. Pengaturan Iur Biaya Peserta JKN yang Naik Kelas Ke VIP
ayat (3)
Pasal 25
• Dalam hal peserta JKN menginginkan naik kelas ke kelas diatas
kelas VIP, harus membayar selisih biaya antara tarif RS dengan
tarif Ina CBG yang menjadi haknya
ayat (5)
Pasal 25
• Ketentuan mengenai tambahan biaya ditetapkan
direktur/kepala RS, kepala daerah, atau pemilik RS sesuai
status kepemilikannya
Permenkes 4 /2017
55. Pengaturan Iur Biaya Peserta JKN yang Naik Kelas Ke VIP
ayat (6)
Pasal 25
• RS wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih
biaya atau tambahan biaya seblm peserta menerima
pelayanan diatas kelas yg menjadi haknya
ayat (8)
Pasal 25
• Ketentuan mengenai selisih biaya dan tambahan
biaya diberlakukan mulai 1 Februari 2017
57. LANDASAN KEBIJAKAN
57
PENGELOLAAN DAN
PEMANFAATAN DANA KAPITASI
JKN DI FKTP MILIK PEMDA
Perpres 32/2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
JKN Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah
Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan
Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah
SE MDN Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014, Hal Petunjuk Teknis
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah
Daerah
PEMANFAATAN DANA KAPITASI
58. IMPLEMENTASI PERPRES 32/2014
58
Dana Kapitasi digunakan seluruhnya
untuk:
Jasa pelayanan kesehatan (Jaspel)
meliputi Jaspel perorangan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan
Operasional pelayanan kesehatan,
meliputi biaya Obat, alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan biaya
operasional pelayanan kesehatan
lainnya
JASPEL DI FKTP DI
TETAPKAN SEKURANG
KURANGNYA 60% dari
Total Kapitasi yg diterima
dan Sisanya untuk
Operasional Pelayanan
Kes Lainnya
KETENTUAN LEBIH LANJUT MENGENAI PROPORSI
JASPEL DAN BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN
KESEHATAN DIATUR DENGAN PERMENKES No. 21/ 2016
PEMANFAATAN DANA KAPITASI
59. IMPLEMENTASI PERMENKES 21/2016
59
No. VARIABEL DATA
1. Dana Kapitasi JKN FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk Jasa
Pelayanan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
2. Jasa Pelayanan Kesehatan sekurang-kurangya 60% dari Dana Kapitasi
yang diterima
3. Penetapan Pemanfaatan ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan
Kepala Daerah atas usulan Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Penetapan dengan mempertimbangkan:
a. Tunjangan yang telah diterima dari Pemerintah Daerah;
b. kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka
mencapai target kinerja di bidang upaya kesehatan perorangan;
dan
c. Kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai.
PERMENKES 21/2016
PEMANFAATAN DANA KAPITASI
61. Program Indonesia
Sehat melalui
Pendekatan Keluarga
Pemanfaatan Dana BOK:
1. Transport lokal
2. Perjalanan dinas
3. Pembelian BHP;
bahan/material untuk
mendukung pelayanan
promotif preventif
4. Belanja cetak
/penggandaan
5. Belanja
makanan&minuman
6. Penyelenggaraan rapat
sosialisasi,pertemuan
7. Honorarium PNS dan non
PNS
Pemanfaatan Dana
Kapitasi:
1. Jasa Pelayanan
2. Dukungan Biaya
Operasional
Pelayanan
Kesehatan:
a.Belanja barang
operasional
b.Belanja Modal
Dana BOK
Dana
Kapitasi
Pendanaan yang terintegrasi pada Program Indonesia Sehat Melalui Pendekatan Keluarga dengan memperhatikan:
1. Alokasi pembiayaan daerah dan Kebutuhan Puskesmas
2. Menghindari Pembiayaan ganda
3. Efektif dan Efisien
Permenkes 71/2016 Permenkes 21/2016Permenkes 39/2016
Pendanaan Program Indonesia Sehat melalui
Pendekatan Keluarga
62. (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar
5% (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di
luar gaji.
(2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi,
kabupaten/kota dialokasikan minimal 10% (sepuluh persen) dari
anggaran pendapatan dan belanja daerah di luar gaji.
(3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang
besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran
kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja Negara dan
anggaran pendapatan dan belanja daerah
UU No 36/2009 Tentang Kesehatan
Pasal 171
63. FRAUD
Provider:
Institusi &
Individu
Badan
Penyele
nggara
Peserta
UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
A. Provider harus melakukan upaya pencegahan kecurangan JKN terhadap
seluruh Klaim yang diajukan BPJS Kesehatan dengan cara:
1. Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan
dengan klaim
2. Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan JKN
B. BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan
melalui:
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan
2. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan sebagai bagian dari
tata kelola organisasi
3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan di BPJS K
D. Kementerian Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan melalukan
fungsi pembinaan dan pengawasan melalui :
1. advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis
2. Pelatihan dan peningkatan kapasitas SDM
3. Monev
C. Dinas Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan
melalui:
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan jKN
2. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi pada kendali mutu
dan biaya
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan
Permenkes No.36 Tahun 2015
Peran Daerah dalam Pencegahan Fraud JKN
