Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Механічні патерни неспецифічного болю в нижній частині спини

257 views

Published on

Революція підходів: біль у спині - виступ на семінарі Вадима Ілляшенка, лікаря-нейрохірурга клініки "Оберіг"

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Механічні патерни неспецифічного болю в нижній частині спини

  1. 1. Механические паттерны неспецифической боли в нижней части спины В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург, Универсальная клиника «Оберіг»
  2. 2. Обследование пациента с острой болью в нижней части спины • Исключить «красные флажки» • Определить паттерн механической боли для назначения наиболее подходящей терапии
  3. 3. 90% поясничных болей имеют механический характер • Механический – зависят от положений и движений • Имеет доброкачественное течение • В большинстве случаев начинаются спонтанно • В большинстве случаев (90%) можно выявить определенные паттерны
  4. 4. Сбор анамнеза Определение типа болевого синдрома (механическая/немеханическая боль): 1. Где боль сильнее? В пояснично-крестцовой области? В нижней конечности? 2. Боль постоянная или перемежающаяся? 3. Усиливается ли боль при наклоне вперед?
  5. 5. Обязательный вопрос 4. С момента начала болей не отмечалось ли каких-либо изменений в функции тазовых органов (кишечника, мочевого пузыря)? Признаки компрессии конского хвоста: - сфинктерные расстройства - седловидная анестезия - нарушение походки
  6. 6. 5. Что вы не можете делать сейчас из того, что вы могли делать до начала болей? Почему?
  7. 7. Оценка механического аспекта боли и истории болевого синдрома 6. Какие движения или положения приводят к уменьшению боли? 7. Испытывали ли вы такую же боль раньше? 8. Получали ли уже лечение по поводу данной боли, и было ли оно эффективным?
  8. 8. 9. В случае начала боли в возрасте до 45 лет: утренняя скованность в спине, длящаяся более 30 мин?
  9. 9. Обследование Походка Ходьба на пятках (L4-5) Ходьба на носках (S1)
  10. 10. В положении стоя • Осанка • Наклоны вперед • Наклоны назад (экстензия) • Тест Тренделенбурга (L5) • Подъем большого пальца (L5) • Стоя на одной ноге, подняться на носок (S1)
  11. 11. В положении сидя • Коленный рефлекс (L3-4) • Сила квадрицепсов (L3-4) • Дорсифлексия стопы (L4-5) • Разгибание большого пальца стопы (L5) • Сгибание большого пальца стопы (S1) • Подошвенный рефлекс (патологические знаки) • Исследование верхних мотонейронов
  12. 12. Стоя на коленях • Ахиллов рефлекс (S1)
  13. 13. Лежа на спине • Симптом Ласега (подъем прямой ноги) • Амплитуда движений в тазобедренном суставе
  14. 14. Исследование симптома в положении сидя
  15. 15. Признак Брагарда
  16. 16. Еще один способ повысить чувствительность теста
  17. 17. Воспроизведение типичной боли в «пораженной» ноге при подъеме «здоровой» ноги – высокая степень ирритации корешка
  18. 18. Перекрестный симптом Ласега (появление боли в «здоровой» ноге при подъеме ноги на стороне боли) – срединная грыжа диска больших размеров
  19. 19. Лежа на животе • Натяжение бедренного нерва (L3-4) • Сила большой ягодичной мышцы (S1) • Исследование чувствительности в седловидной области (S2-3-4) • Разгибание в пояснице с использованием рук (10 повторов)
  20. 20. Механические паттерны поясничной боли (синдромы) По двум основным критериям: 1. Где доминирует боль: в пояснице, в нижней конечности? 2. Какое движение облегчает боль: сгибание (флексия) или разгибание (экстензия)?
  21. 21. 4 основных паттерна (синдрома) Доминирует боль в спине: Паттерн 1 – боль при экстензии уменьшается (дискогенная) Паттерн 2 – боль при экстензии усиливается (спондилоартроз?) Доминирует боль в ноге: (ногах): Паттерн 3 – боль уменьшается при экстензии (ишиас) Паттерн 4 – боль уменьшается при флексии (стеноз позвоночного канала)
  22. 22. Для каждого синдрома • Медикаментозное лечение (если необходимо) • Разгрузочное положение (приносящее облегчение) • Модификация физической активности • Начальные упражнения
  23. 23. Общие принципы лечения в соответствии с современными представлениями о физиологии боли • Максимально быстрое купирование боли (НПВП + миорелаксанты)
  24. 24. • Максимально быстрое возобновление физической активности, оставаться активными настолько, насколько это возможно • Не назначать постельный режим. Не более 2-х дней, если есть необходимость
  25. 25. Паттерн 1 • Боль в спине доминирует • Боль усиливается при флексии • Боль может быть постоянная или перемежающаяся • Боль уменьшается или проходит при экстензии • Неврологические симптомы отсутствуют • Вероятнее всего – дискогенная боль
  26. 26. Лечение • Медикаменты: НПВП; миорелаксанты • Разгрузочное положение: Стартовые упражнения: повторные разгибания в пояснице лежа на животе, по 10 повторов 3 раза в день; МДТ МакКензи Функциональная активность: частые короткие пешие прогулки; ограничить пребывание в положении сидя; используйте экстензионные валики в положении сидя
  27. 27. Упражнения МакКензи
  28. 28. Паттерн 2 • Боль в спине доминирует • Боль всегда перемежающаяся • Не усиливается при сгибании, чаще уменьшается или проходит при сгибании • Усиливается или возникает при разгибании • Неврологические проявления отсутствуют • Источник – задние элементы позвоночника (фасеточные суставы)
  29. 29. Лечение • Медикаменты: НПВП , миорелаксанты • Разгрузочное положение: • Стартовые упражнения: сидя на стуле – наклон вперед – вытяжение в положении флексии. Помогайте руками при разгибании. По несколько повторов часто на протяжении дня. • Функциональная активность: сидеть или стоять с подставкой под ногу. Ограничить экстензии в пояснице и работу с вытянутыми вверх руками. Велотренажер.
  30. 30. Паттерн 3 • Доминирует боль в нижней конечности • Боль чаще постоянная • Боль усиливается при движениях в пояснице или при определенных положениях (при сгибании) • Положительные неврологические признаки (снижение рефлексов, моторный дефицит, сенсорный дефицит) • Положительные симптомы натяжения корешков • Соответствует ишиалгии (радикулопатия, комрессия 1 или нескольких корешков)
  31. 31. Лечение • Медикаменты – первая линия: НПВП; миорелаксанты . Вторая линия: опиоиды. • Разгрузочное положение: • Стартовые упражнения: могут усилить боль, начните с разгрузочного положения; упражнения из МДТ МакКензи; нейродинамические упражнения (flossing) • Функциональная активность: меняйте положение как можно чаще (сидя – лежа – стоя – ходьба)
  32. 32. Паттерн 4 • Доминирует боль в нижней конечности • Боль всегда перемежающаяся • Боль усиливается при экстензии в пояснице (при ходьбе), уменьшается при флексии (в положении сидя) • Преходящая слабость в конечностях во время активности, неврологически в покое часто без отклонений • Симптомы натяжения корешков отсутствуют • Повторяющиеся разгибания в пояснице не облегчают симптомы, а чаще наоборот – усиливают боль • Стеноз позвоночного канала, перемежающаяся нейрогенная (каудогенная) хромота
  33. 33. Лечение • Медикаменты: НПВП, миорелаксанты, габапентин/прегабалин • Разгрузочное положение: • Стартовые упражнения: отдых в положении сидя или других положениях с флексией в поясничном отделе до исчезновения боли в ноге (ногах) • Функциональная активность: частые перерывы в активности в положении сидя, велосипед
  34. 34. После стихания болей - настаивать на необходимости вести активный здоровый образ жизни, снижать массу тела, бросить курить и др.
  35. 35. У 90 % можно выявить паттерны механической боли. Если паттерн не определяется – ищите red flags, рассмотрите возможность заболеваний внутренних органов (почки, кишечник, органы таза и др.) Центральная сенситизация?
  36. 36. Спасибо за внимание!

×