1. 3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/6
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : FarmasiIndustri
Kode : 3067
Alokasi Waktu : 14jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V
digunakanuntukmengevaluasikelayakansekolahdalammelaksanakanUjian
Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolahdinyatakanlayakjika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensisebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2
Paket
1
DOKUMEN NEGARA

2. 3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/6
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No NamaAlat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/KesesuaianPeralatan
A1. Spesifi-
kasiAlat
A2JumlahAl
at
A3.
KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Mesin kempa Mesin kempa berputar 2 Baik
2. Neraca analitik Mekanik / digital 2 Baik
3. Neraca teknis Digital 2 Baik
4. Mouisture Balance Digital 2 Baik
5. Flow Meter Manual 1 Baik
6. Tap Densty Tester Manual 1 Baik
7. Hardness Tester Manual / otomatis 1 Baik
8. Friabilator Otomatis 1 Baik
9. Dissolution Tester Minimal 6 labu 1 Baik
10. Spektrofotometer UV – VIS doublebeam 1 Baik
11. HPLC Isokratic pump 1 Baik
12. Mesin Strip Manual / otomatis 1 Baik
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
SkorKualitasPeralatanUtama( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3. 3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/6
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No NamaAlat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/KesesuaianPeralatan
B1. Spesifi-
kasiAlat
B2JumlahAl
at
B3.
KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Beaker glass 500 ml pyrex 1 Baik
2. Beaker glass 100 ml pyrex 1 Baik
3. Labuukur 50 ml pyrex 3 Baik
4. Labuukur 100 ml pyrex 3 Baik
5. Pipet volume 25 ml pyrex 1 Baik
6. Pipet volume 10 ml pyrex 1 Baik
7. BatangPengaduk 15 cm 1 Baik
8. Botolsemprot - 1 Baik
9. PipetTetes 10 cm 1 Baik
10. Gelasukur 25 ml pyrex 2 Baik
11. Spatula Stenliss 1 Baik
12. Wadahplastik Plastik/Stenliss 1 Baik
13. Pengaduk Stenliss 1 Baik
14. Mesh 16,18, 20 Stenliss @ 1 Baik
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =

4. 3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/6
No NamaAlat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/KesesuaianPeralatan
B1. Spesifi-
kasiAlat
B2JumlahAl
at
B3.
KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
SkorKualitasPeralatanPendukung( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

5. 3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/6
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. PersyaratanTempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang kempa tablet (2 x 3 meter)
2. Ruang strip tablet (2 x 3 meter)
3. Ruang mixing (5 x 6 meter)
4. Laboratorium analisis (5 x 6 meter)
5. Ruang timbang (2 x 3 meter)
Skor IV = Total/n= ………..
Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan Sarjana Farmasi/ Apoteker
2. Pendidikan Minimal D3
3. Pengalaman mengajar min. 3 tahun di
bidang produksi
4. Pengalaman mengajar min. 3 tahun di
bidang pengawasam mutu
Skor V.A = Total/n= ………..
Total =
.................
B. PengujiEksternal
No. Persyaratan Tim Penguji
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sarjana Farmasi/ Apoteker untuk bidang
produksi
2. Bekerja di Industri Farmasi Min 2 tahun di
bidang produksi
3. Sarjana Farmasi/ Apoteker/ Kimia/ Tehnik
Kimia untuk bidang pengawasan mutu
4. Bekerja di Industri Farmasi Min. 2 Tahun di
bidang pengawasan mutu
Skor V.B = Total/n= ………..
Total =
.................

6. 3067-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-6/6
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi
Belum
layak
Layak
Sangat
layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A.Persyaratan Penguji Internal
5 V. B.Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu