Kronik venoz yetmezlikte kompresyon tedavisi

1. KRONİK VENÖZ
YETMEZLİKTE
KOMPRESYON TEDAVİSİ
Dr.Turhan YAVUZ
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp
Fakültesi,ISPARTA

3. Kronik venöz hastalıklardaki
progresyon
Makrosirkülasyon Mikrosirkülasyon
Venöz
Kapak
hasarı
Venöz
Duvarın
Yeniden
yapılanması
Kapiller
sızıntı
Kapiller
hasar
Reflü
Varikoz
Venler (C2)
Ödem
(C3)
Deri
Değişiklikleri
(C4)
Venöz
Ülser
(C5 C6)
HİPERTANSİYON

5. RiskRisk FFaaktörleriktörleri
PredispoPredispozanzan
ffaaktörlerktörler
– ObeObezitezite
– GenetiGenetikk
– HamilelikHamilelik
– DVTDVT
– FlebitFlebit
– KKYKKY
– ParaliziParalizi
Yaşam tarzı ileYaşam tarzı ile
ilgili filgili faaktörlerktörler
▫ Ayakta durmaAyakta durma
▫ SSandalyedeandalyede
oturmaoturma
▫ Sıkı iç çamaşırıSıkı iç çamaşırı
▫ Düşük lifli diyetDüşük lifli diyet
▫ EgzersizEgzersiz
yapmamayapmama
▫ SSigaraigara
Venöz ÜlserVenöz Ülser
▫ YaşYaş
▫ Düşük sosyoekonomikDüşük sosyoekonomik
düzeydüzey
▫ ObesiteObesite
▫ Geçirilmiş DVTGeçirilmiş DVT
▫ HipertansiyonHipertansiyon
▫ DMDM
▫ RARA
▫ Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği
▫ Renal yetmezlikRenal yetmezlik
▫ TravmaTravma
Kronik Venöz Yetmezlik

6. 6
Maliyet
CVI
Fransa: 14.7 milyar FF (%2.6)*
İngiltere: 1.5 milyar $ (%2)*
Almanya: 420 milyon DM
İspanya: 17.240 peseta
Türkiye:?
Bacak ülseri
ABD: 1 milyar $ (2 milyon işgünü kaybı/yıl)
İngiltere: 200 milyon £
*Sağlık bütçesi
Laing,1992; Nelzen, 2000; Mekkes et al; 2003

7. Elastik kompresyon
Medikal tedavi
Cerrahi tedavi
Kronik Venöz Yetersizlik Tedavisi

8. Kompresyonun Etkileri
• ÖDEM
• VENÖZ KAN AKIMI
• MİKROSİRKÜLASYON
• LENFATİKLER
• ARTERLER

9. VV
EE
NN
ÖÖ
ZZ
BB
AA
SISI
NN
ÇÇ
LL
AA
RR
Venous pressure =
Hydrostatic
pressure + Residual
pressure
VEN
ARTER
Mikrosirkülasyon
Arteryel basınç
Rezidü basınç
= Arteriyal basınç –
Mikrosirkülasyon direnci
Hidrostatik basınç=
ρgh
ρ= specific sıvı ağırlığı
g= gravidite
h= h
Hidrostatik basınç daima yukardan
Hidrostatik basınç daima yukardan
aşağı doğru artar
aşağı doğru artar
Residü basınç arterden vene doğrudur
Residü basınç arterden vene doğrudur

10. Basınç
mmHg
Dinamik Hidrostatik B.
mmHg
Ortalama
cm
Supin
mmHg
IVC at RA 0 0 - 2.6
İliac
bifurkasyon
15 20 7.5
Femoral
bifurkasyon
31 40
Popliteal 59 76
Ankle 15 94 122 10
Post-egzersiz
ankle
22 122
Cm X 0.77 = P

11. 90mmHg
60mmHg
30mmHg
Sağ atriumdan itibaren aşağıya doğru
basınç 0.77mmHg/cm de artar

12. Kapiller Mikroşant
Prekapiller
sfinkter
Şant sfinkteri
Mikrodolaşım direnci ArteriArteriyelyel
basınçbasınç
Rezidü venöz
basınç
Sağ
atrial
basınç
12-18mmHg
5.5mmHg

13. Venous pressure
=
Hidrostatik basınç
+
VEN
Hidrostatik basınç:
Ayakta dururken en yüksek düzeydedir.

14. Venous pressure
=
Hidrostatik basınç
+
VEN
Hidrostatik basınç
Yatarken sıfırdır

15. Venous pressure
=
Hidrostatik basınç
+
VEN
Hidrostatik basınç:
Baş aşağıdayken sıfırdır ama gradient negatiftir

16. +
0
-
Ankle
basıncı
Ankle
basıncı
YürürkenYürürken
BaşaşağıBaşaşağı
Dik
dururken
Dik
dururken YatarkenYatarken
YürürkenYürürken
Normal
Yetmezlik
Obstriksiyon
AyaktaAyakta
Venöz şikayetler genellikle ayakta dururken oluşur

17. Yüzeyel ağ
Yüzeyel mikrodolaşım
Derin mikrodolaşım
Kas pompası
Thoraco-
Abdominal
pompa
VENÖZVENÖZ
DRENAJDRENAJ
YOLLARIYOLLARI
Derin ven ağı
Kalp pompasıBasınç
farkı

18. KOMPRESYON
Venöz Kan Akımı ve
Ven Çapı Üzerine Etkilidir.

19. Doku ve atmosfer basıncı
VEN
Kontur basınç Duvar basıncı
Transmural basınç
VEN ÇAPI

20. Transmural
basınç
Dış basınçlar
İç
basınçlar
0+
Kompresyonun
Etkisi
Dışarıdan bası ile
iç basınçların
üstesinden gelinir

21. 10 mm 9 mm
157 ml 127 ml
• 1 mm Çap Azalması (10 %):
• 30 cc Volüm Azalması (19 %)
Several plethysmographic studies show improvement by compression stockings.
Abenhaim L et al. Task force on CVDL. Phlebology 14,1999 Suppl.1
1mm =10 %
30ml=19 %

23. Ven çapındaki daralma kompresyon
tedavisinin hemodinamik
etkilerinin temelini oluşturur.

24. Ayakta duran bir kişide venin 4.5 mm den 4 mm (%11)
azalması ile Volumde %22 azalmaya neden olmaktadır.
Bu nedenle hafif basınçlı çoraplar bile semptomları
azaltmaktadır,cilt mikrosirkulasyonunu düzeltmektedir,ödemi
azaltmaktadır,

25. Downie SP, Raynor SM, Firmin DN, Wood NB, Thom SA, Hughes AD, Parker KH, Wolfe JH,
Xu XY.Effects of elastic compression stockings on wall shear stress in deep and superficial
veins of the calf. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008 May;294(5):H2112-20
Kompresyon Çorapları venöz akım hızı ve damar geometrisini
değiştirir.
Peroneal ve posterior tibial vende( 0.5-5 cm/s) bu etki
VSM a (0.125-1.25 cm/s) göre daha belirgindir.
Respiratuar siklusa ait geri kaçışı da azaltırlar.

26. Kompresyon Tedavisi Sağlıklı bireylerde bile özellikle
popliteal seviyede %40 lara varan oranda kan akım hızında
artışa neden olur.Femoral vende bu etki daha azdır.
Tan J, Lockhardt S, Smith A, Burnand K.Venous haemodynamic effects of anti-thromboembolism
stockings
Phlebology 2006; 21: 74–79

27. Kas pompası güçlü olanlarda
bile kompresyon tedavisi kas performansını etkiler.
Bu aerobik kapasite artmasına bağlı olabilir.
Kemmler W, von Stengel S, Köckritz C, Mayhew J, Wassermann A, Zapf J.
Effect of compression stockings on running performance in men runners. J Strength Cond Res. 2009 Jan;23(1):101-5
Kas Pompası Yeterli ise yinede Kompresyon Tedavisi
Etkili mi?

28. Kompresyonun
Mikrosirkülasyona Etkileri
• Kapiller kan akımını hızlandırır
• Kapiller filtrasyonu azaltır
• Lenf Drenajını düzeltir
• Antiinflamatuar etkileri vardır
(Ağrının azalması,ülser iyileşmesi)
Evidence-based report of an International Task Force
Phlebology 1999;14:Suppl. 1

29. Kompresyon Tedavisinin
Lenfödeme Etkisi
• Kapiller Filtrasyonu Azaltır
• Lenf Absorbsiyonu Artar
• Lenf Tranportu Stimule Edilir
EWMA Focus Document 2005: www.lohmann-rauscher.comewma

30. KOMPRESYON LENFÖDEMİ
AZALTIR

31. Akut Tedavi evresinde Tedaviden sonraki takip

32. „Tedavi evresi“ „İdame evresi“
(Inelasti çok katlı) (Kompresyon çorabı)

33. Venöz Ülser
Kompresyon Tedavisinin Etkinliğini
Değerlendirmek için
iyi bir modeldir.

34. VENÖZ ÜLSERDE
• Absorbabl,yapışmayan lokal
pansuman,basınç padleri
• >40 mm Hg çoraplar

35. Kompresyon Tedavisinde Başarılı Olabilmek İçin Doğru
Varis Çorabı Kullanılmalıdır

36. Kompresyon çorapları özellikle yüzeyel venöz sistemi ,
orta derecede de popliteal Venöz dinamikleri etkiler.
İnelastik Circaid ile kompresyon uygulanması derin venöz
Hemodinamikleri olumu olarak etkiler.

37. Venin cilde uzaklığı,ven duvar kalınlığı,venin
çapı,çevre dokular kompresyonun etkilerini
belirleyen faktörlerdir.

39. Varis Çorabı • Genişlemiş yüzeysel
venleri baskılar, basıncı
azaltır, kanı sağlam venlere
yönlendirir
• Kas pompa fonksiyonuna
yardımcı olur
• Ödemi azaltır
• Yakınmalar azalır veya
kaybolur
• VÇ sabah yataktan
çıkmadan giyilmesi en
uygunudur
• VÇ yatarken giyilmesine
gerek yoktur
• Genelde ota basınçlı (20-30
mmHG) tercih edilir

41. Aralıklı Pnömotik Kompresyon
• Ülser, ödem veya her ikisinde
• Massif ödem veya morbid
obez durumlarında faydalı
• Kompresyon uzunlamasına
aralıklı olarak bölgesel basınç
uygulama prensibi
• Basınç kademeli olarak ilerler
• Özellikle kontrol edilemeyen
dirençli ülserler

42. UNNA BOTU
• Çinko oksit, gliserin,
sorbitol, jelatin ve
magnezyum slikat içermekte
• Haftada bir değiştirilir
• Relatif ekstremite ödemi
yapabilir
• Minimal hasta uyumu
• Ülser iyileşmesini hızlandırır
• Rijid bandajdır
• Arteriyel dolaşıma dikkat

43. KANIT DÜZEYİ
A B C
Büyük RKÇ
Metaanalizler
Küçük populasyonlu
RKÇ
Gözlemsel çalışma
Otor konsensusu olan
çalışmalar

44. C0 ve C1C0 ve C1
FonksiyonelFonksiyonel Flebopati;Flebopati;Ağrılık hissi,ağrı,gece ödemiAğrılık hissi,ağrı,gece ödemi
gibi sadece subjektif semptom varlığı..gibi sadece subjektif semptom varlığı..
TelenjiektaziTelenjiektazi
• 1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş venüller (Spider venler, hyphen1 mm’den küçük, intradermal kalıcı olarak genişlemiş venüller (Spider venler, hyphen
webs, thread venleri de sinonim olarak kullanılır)webs, thread venleri de sinonim olarak kullanılır)
Retiküler venlerRetiküler venler
• 1-3 mm arasında intradermal,mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler, genelde tortüöz1-3 mm arasında intradermal,mavimsi, kalıcı olarak genişlemiş venler, genelde tortüöz
KLAS 1 ÇORAPLARIN KULLANILIMI
KANIT DÜZEYİ B dir.

45. C2C2
Variköz venlerVariköz venler
• Ayakta iken 3 mm’denAyakta iken 3 mm’den
daha büyük, kalıcı olarakdaha büyük, kalıcı olarak
genişlemiş subkutangenişlemiş subkutan
venlervenler
• Safen ana gövde, dallarıSafen ana gövde, dalları
veya safen dışı dallardanveya safen dışı dallardan
gelişebilirgelişebilir
• Genelde tortüözGenelde tortüöz
Klas 1
Kompresyon
Çoraplarının
Kullanılımı
Kanıt
düzeyi
C dir.

46. Gebelikte Gelişen Büyük Varisler
Akselere varis gelişiminin en önemli örneğidir.
Kompresyon tedavisi kanıt düzeyi
B endikasyondur.

47. C3C3
KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS B ENDİKASYONDUR…
ÖdemÖdem
• Subkutan dokuda belirginSubkutan dokuda belirgin
• Sıvı artışı ve basıyla içeriSıvı artışı ve basıyla içeri
çökerçöker
• Venöz ödem genelde ayakVenöz ödem genelde ayak
bilegi bölgesinde olur,bilegi bölgesinde olur,
ancak ayağa veancak ayağa ve
bacağa da yayılabilirbacağa da yayılabilir

48. C4aC4a
KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS C ENDİKASYONDUR…!!!
PigmentasyonPigmentasyon
• Erken cilt değişiklikleridir,Erken cilt değişiklikleridir,
genelde ayak bileğigenelde ayak bileği
etrafında kahverengimsietrafında kahverengimsi
pigmentasyon, ayağa vepigmentasyon, ayağa ve
daha yukarı doğrudaha yukarı doğru
yayılabiliryayılabilir
• Egzama (Staz dermatiti)Egzama (Staz dermatiti)
• Ayak cildinde eritematözAyak cildinde eritematöz
döküntülerdir, geneldedöküntülerdir, genelde
variköz venlerin yakınındavariköz venlerin yakınında
görülür, genelde kronikgörülür, genelde kronik
venöz hastalığa ve/veyavenöz hastalığa ve/veya
lokal tedaviye hassasiyetlokal tedaviye hassasiyet
gelişmesine bağlıdırgelişmesine bağlıdır

49. C4b
KLAS III KOMPRESYON TEDAVİSİ
KANIT DÜZEYİ B ENDİKASYONDUR…!!!

50. C5
KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS B ENDİKASYONDUR..!!!
Venöz ülserVenöz ülser
• Cillteki kronik defekttir, spontanCillteki kronik defekttir, spontan
iyileşemeziyileşemez
• %70 medial, %20 lateral malleol%70 medial, %20 lateral malleol
çevresindeçevresinde
• Çevre cilt dokuda kronikÇevre cilt dokuda kronik
degişikliklerdegişiklikler
• Kenarları düzensiz tabanı pembeKenarları düzensiz tabanı pembe
ve granülasyon dokusuve granülasyon dokusu
• Ağrı çok belirgin değilAğrı çok belirgin değil
• Enfeksiyon eklenebilirEnfeksiyon eklenebilir

51. C6C6
KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS A ENDİKASYONDUR..!!
Venöz ülserVenöz ülser
• Cillteki kronik defekttir,Cillteki kronik defekttir,
spontan iyileşemezspontan iyileşemez
• %70 medial, %20 lateral%70 medial, %20 lateral
malleol çevresindemalleol çevresinde
• Çevre cilt dokuda kronikÇevre cilt dokuda kronik
degişikliklerdegişiklikler
• Kenarları düzensiz tabanıKenarları düzensiz tabanı
pembe ve granülasyonpembe ve granülasyon
dokusudokusu
• Ağrı çok belirgin değilAğrı çok belirgin değil
• Enfeksiyon eklenebilirEnfeksiyon eklenebilir

52. YÜZEYEL TROMBOFLEBİT ????
KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS C ENDİKASYONDUR…!!

53. POSTTROMBOFLEBİTİK SENDROMUN ÖNLENMESİNDE
KOMPRESYON TEDAVİSİ KLAS A ENDİKASYONDUR..!!

54. Proksimal venöz trombozdan sonra uzun süreli (>6 ay)kompresyon tedavisi
uygulanması postrombotik cilt değişiklikleri ve semptomları belirgin olarak
azaltır.
Aschwanden M, Jeanneret Ch, Koller MT, Thalhammer Ch, Bucher HC, Jäger KA.Effect of
prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae:A
randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008; 47: 1015–21

55. Semptomatik DVTli olgulardaGüçlüKompresyonTedavisi ile erken mobilizasyonyapılması rekürrenvefatalPEoranlarınıazaltır.
BuolgulardaKompresyonTedavisiKlasBendikasyondur.
1)Partsch H. VASA 2001;30:195
2)Ginsberg JS et al. Thromb Haemost 1992; 67:519

56. LENFÖDEMDE KOMRESYON TEDAVİSİ
KULLANILIMI KLAS B ENDİKASYONDUR.

57. Kompresyon Tedavisinde Başarılı Olabilmek İçin Doğru
Varis Çorabı Kullanılmalıdır

58. Bacak Ölçüsü Almak Varis Çorabının etkili olması için
kullanımında çok önemlidir.
•Ayak bileği çevresi
•Baldır çevresi
•Topuktan dizin altına kadar olan
uzunluk

59. Kompresyon Tedavisinin Endikasyonları Nelerdir?
1. 10-30 mmHg basınçlı Kompresyon Tedavisi
Varise segonder subjektif yakınmalar,
skleroterapi sonrası,
gebelikte ödem ve DVT pronfilaksisi için yeterlidir.
2. 30-40 mmHg basınçlı Kompresyon Tedavisi
Venöz ülser tedavisi
postttromboflebitik sendrom progresyonunun önlenmesi için gereklidir.
Partsch H, Flour M, Coleridge Smith Ph, Benigni JP, Cornu-Thénard A, Delis K, Gniadecka M,Mariani F, Mosti G,
Neumann HAM,Rabe E, Uhl F.Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease. Consensus
based on experimental data and scientific evidence. Under the auspices of the UIP. Int Angiol 2008;27(3):193-
219.

60. Kronik Venöz Yetmezlikte elastik çoraplarla yapılan kompresyon tedavisi
Özellikle 4 aylık tedaviden sonra yaşam kalitesini CEAP C2-3-4-5 evrelerinin
hepsinde de belirgin olarak etkiler.
Andreozzi GM.Effect of Elastic stocking on quality of life of patients with chronic
Venous insufficiency.Int Angiol 2005;24:32-329.
Kompresyon Tedavisinin YAŞAM KALİTESİNE
KATKISI VAR MI?

61. •Hastaya hastalığı iyi anlatılmalıdır.
•Bacak ölçüsü doğru alınmalı uygun çorap verilmelidir.
•Tedavi takibi sırasında bacak ölçüsü takip edilmelidir
•Elastik varis çoraplarının ömürlerinin süreli olması zamanla
basınçlarının azalması da terapotik etkilerini azaltmaktadır.
•15-20 mmHg basınç genellikle KVY için tedavide yeterlidir.
•Venöz Ülserde >40mmHg daha etkilidir.
•Dizaltı çoraplar hasta uyumu için tercih edilebilir.
•Bacak kas fonksiyonunun ölçülmesi kullanılacak çorap
Basıncı için yardımcı olabilir
SONUÇ

62. İLGİNİZ VE SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER