Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Лекция_дег_дист_суст_расшир
Similar to Лекция_дег_дист_суст_расшир (20)
Лекция_дег_дист_суст_расшир
- 1. ДЕГЕНЕРАТИВНО- ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Проф. Лобанов Г.В. Донецк - 2016
- 2. 80% ВСЕХ РАССТРОЙСТВ ОПОРНО- ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИХОДИТСЯ НА ОСТЕОАРТРИТЫ
- 3. КАЖДЫЙ 8-Й ПАЦИЕНТ ВРАЧА - ТЕРАПЕВТА СТРАДАЕТ ОТ НАРУШЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
- 5. ОСТЕОАРТРОЗ (ОА) — ХРОНИЧЕСКОЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СУСТАВОВ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ДЕСТРУКЦИЕЙ СУСТАВНОГО ХРЯЩА, ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ РЕАКЦИЕЙ ХРЯЩЕВОЙ И КОСТНОЙ ТКАНИ И ЧАСТО СОПУТСТВУЮЩИМ ВТОРИЧНЫМ СИНОВИТОМ.
- 6. ОСТЕОАРТРИТ — ЭТО ГЕТЕРОГЕННАЯ ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ, ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИ ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ФОКАЛЬНЫМ РАЗРУШЕНИЕМ СУСТАВНОГО ХРЯЩА, ИЗМЕНЕНИЯМИ В СУБХОНДРАЛЬНОЙ КОСТИ (ВКЛЮЧАЯ МИКРОПЕРЕЛОМЫ И ОБРАЗОВАНИЕ КИСТ) И ОБРАЗОВАНИЕМ ОСТЕОФИТОВ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ОСТЕАРТРИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СУЖЕНИЕМ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ, ОСТЕОФИТОЗОМ, СУБХОНДРАЛЬНЫМ СКЛЕРОЗОМ, ОБРАЗОВАНИЕМ КИСТ И НЕРОВНЫМИ КОСТНЫМИ КОНТУРАМИ.
- 7. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) // Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21
- 8. АРТРИТ ИЛИ АРТРОЗ ? ? ? Артрит:Артрит: воспаление деструкция хрящавоспаление деструкция хряща Артроз:Артроз: деструкция хряща воспалениедеструкция хряща воспаление
- 9. Травма сустава или перегрузка Ангиогенез, неоваскуляризация Хроническое воспаление, повреждение тканей и анормальное ремоделирование ВОСПАЛЕНИЕ- ОБУСЛОВЛЕННАЯ СОСУДИСТАЯ ЭКССУДАЦИЯ Плазменые протеины Комплемент Адипокини Цитокини ПОВРЕЖДЕНИЕ-АССОЦИИРОВАННАЯ МОЛЕКУЛЯРНАЯ СИСТЕМА Хрящевой экстрацеллюлярный матрикс Кристаллы Плазменные белки СИНОВИЯ И ХОНДРОЦИТ- ОПОСРЕДОВАННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕДИАТОРЫ Цитокины и хемокины Простагландины и лейкотриены Ростовые факторы Комплемент Протеолитические ферменты Sokolove J., Lepus Ch.M. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations // Ther Adv Musculoskel Dis. – 2013. - 5(2): 77–94 ЖИРО-ОПОСРЕДОВАННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕДИАТОРЫ Адипокины Цитокини Нейропептиды
- 12. ОСТЕОАРТРИТ ЧАСТО НАЧИНАЕТСЯ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ... …и это может быть серьёзной проблемой в последующей жизни человека.
- 14. (лат. со - вместе,(лат. со - вместе, morbusmorbus - болезнь)- болезнь) -- сосуществование двух и болеесосуществование двух и более заболеваний у одного пациента,заболеваний у одного пациента, патогенетическипатогенетически взаимосвязанных между собой иливзаимосвязанных между собой или совпадающих по времени.совпадающих по времени.
- 15. van Weel C., Schellevis F.G. (2006) Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet, 367(9510): 550–551.
- 16. van Dijk G.M., Veenhof C., Schellevis F., et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee // BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:95.
- 17. Caporali P., et al., 2005 Алексеева Л.И., др., 2008 Верткин А.Л., др., 2007 Rosemann T., et al. 2007 Vam Djik G.M., et al., 2008 АГ 52 58 80-87 55 54 ИБС 6 22,6 43-50 32 26 Остео- пороз 21 н/д н/д н/д н/д Сахарны й диабет 15 н/д 27-30 17 н/д Болезни ЖКТ 5 н/д н/д 22 30,5-35 Болезни легких 12 н/д 10-13 10 29 Эндокрин -ные болезни н/д н/д н/д н/д 46
- 18. % Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414 11375 пациентов11375 пациентов
- 19. Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
- 20. • Ревматоидный артрит (1,2% при остеоартрозе против 1,1% у пациентов без остеоартроза) • Недифференцированные артриты и артропатии (1,1% против 0,5%) • Патология дисков (0,9% против 0,7%) • Ревматическая полимиалгия (0,6% против 0,5%) • Миалгии и мышечные расстройства (1,1% против 0,9%) • Периферические энтезопатии (5,4% против 3,5%) • Периартриты в области коленного сустава (1,4% против 0,8%) • Синовиальные расстройства: синовиты, тендовагиниты, бурситы (2,2% против 1,1%) • Периартриты верхних конечностей (2,2% против 0,9%) Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control s tudy of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414
- 21. 78% пациентов с остеоартритом коленного сустава имеют коморбидность по другим мышечно- скелетным заболеваниям и 82% пациентов с гонартритом имеют коморбидность по заболеваниям внутренних органов. Chan K.W. Co-morbidities of patients with knee osteoarthritis // Hong Kong Med J. 2009. – 15 (3): 168-173.
- 22. N=123224N=123224 В общей популяции – 6,4% Мужчины – 8,1% Женщины – 11,8% В общей популяции – 6,4% Мужчины – 8,1% Женщины – 11,8% В общей популяции – 5,4% Мужчины – 6,6% Женщины – 9,9% В общей популяции – 5,4% Мужчины – 6,6% Женщины – 9,9% van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany // BMC Public Health. 2011; 11: 101
- 23. Ершова Н. с соавт, 2008 Сахарный диабет Без сахарного диабета
- 27. Посттравма- тический ОА Посттравма- тический ОА Метаболиче- ский ОА Возраст- зависимый ОА Возраст- зависимый ОА Кристалл ческий О Кристалли ческий ОА Системное высвобождение медиаторов воспаления Локальное воспаление (синовит, механорецепторный сигналинг) Низко- уровневое воспаление Врожденный иммунитет Секреторный воспали- тельный фенотип Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) // Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21 Генетически детермиро- ванный ОА Генетически детермиро- ванный ОА Эстроген- зависимый ОА Наследственно определенный объем хряща и прогрессии ОА Ремоделирование костной, хрящевой, жировой тканей
- 28. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ОСТЕОАРТРИТОМ ПОРАЖАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ СУСТАВЫ: •Коленные •Тазобедренные •межфаланговые суставы кисти •пястнозапястные суставы
- 29. • Первичный - без очевидной причины • Вторичный - имеющий очевидную причину (дисплазия сустава, травма, инфекция, метаболические и эндокринные нарушения и др.). КлассификацияКлассификация
- 30. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19) М15 Полиартроз Включено: артроз более чем одного сустава Исключено: двустороннее поражение одних и тех же суставов (М16-М19) М15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией) Ml5.2 Узлы Бушара {с артропатией) Ml5.3 Вторичный множественный артроз Ml5.4 Эрозивный (остео)артроз Ml5.8 Другой полиартроз Ml5.9 Полиортроэ неуточненный
- 31. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19) М16 Коксартроз (артроз тазобедренного сустава) М16.0 Первичный коксартроэ двусторонний Ml6.1 Другой первичный коксартроз Ml6.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний Ml6.3 Другие диспластические коксартроэы М16.4 Посттравматический коксартроэ двусторонний Ml 6.5 Другие посттравматические коксартроэы М16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние М16.7 Другие вторичные коксартрозы Ml6.9 Коксартроз неуточненный
- 32. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19) М17 Гонартроз (артроз коленного сустава) Ml7.0 Первичный гонартроз двусторонний Ml7.1 Другой первичный гонартроз Ml7.2 Посттравматический гонартроз двусторонний М17.3 Другие посттравматические гонартрозы М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние М17.5 Другие вторичные гонартрозы М17.9 Гонартроз неуточненный
- 33. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19) М18 Артроз первого запястно-пястного сустава М18.0 Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний Ml8.1 Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава Ml8.2 Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний Ml 8.3 Другие посттравматические артрозы первого запястно- пястного сустава М18.4 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние Ml8.5 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава Ml 8.9 Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный
- 34. АРТРОЗЫ В МКБ 10 (М15-М19) М19 Другие артрозы Исключено: артроз позвоночника (М47.-) полиартроз (Ml5.-) ригидный большой палец стопы (М20.2) М19.0 Первичный артроз других суставов М19.1 Посттравматический артроз других суставов Ml9.2 Другой вторичный артроз М19.8 Другой уточненный артроз М19.9 Артроз неуточненный
- 35. Нарушение осиНарушение оси конечностиконечности —— Варус/ВальгусВарус/Вальгус —— ДиспластическиеДиспластические нарушения осинарушения оси НестабильностьНестабильность —— СвязочнаяСвязочная —— После менискэктомияПосле менискэктомия ИнконгруентностьИнконгруентность суставасустава —— ПереломПерелом —— Повреждение менискаПовреждение мениска Другие причиныДругие причины —— Прямая травмаПрямая травма —— Инфекция и т.д.Инфекция и т.д.
- 36. Несоответствие между стрессовыми нагрузками на хрящ и регенераторной способностью хондроцитов патологические перегрузки небольшой площади хрящевой поверхности ослабление хряща (недостаточно понятное явление) недостаточная плотность субхондральной костной ткани
- 37. Развитие тяжелого диспластического коксартроза у больной Г., 32 лет с дисплазией тазобедренного сустава и врожденным вывихом бедра в возрасте 1, 14, 18 и 32 лет.
- 38. Pereira et al., 2011
- 39. NIAMS, NIA, AF, OARSI (2005)
- 40. ОСТЕОАРТРИТ И СТАРЕНИЕ •Старение не является причиной остеоартрита •Влияние старения: снижение возможностей суставного хряща противодействовать развитию артроза; возрастание риска дегенерации хряща, вызванной другими причинами
- 41. СИНОВИАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА 2 мл. ГЛАВНЫМ СОСТАВЛЯЮЩИМ ЕЁ ЯВЛЯЕТСЯ ГИАЛУРО- НОВАЯ КИСЛОТА. В 2 МЛ ЖИДКОСТИ СОДЕРЖИТСЯ 5-8 мг ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ.
- 42. 1) ВЯЗКОСТЬ, УПРУГОСТЬ; 2) ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ (ПОВЫШАЕТ ФУНКЦИЮ ЛЕЙКОЦИТОВ, ПОДАВЛЯЕТ ФАГОЦИТОЗ, УМЕНЬШАЕТ ДЕЙСТВИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МЕДИАТОРОВ - ПРОСТАГЛАНДИНОВ); 3) АНАБОЛИЧЕСКАЯ – СТИМУЛИРУЕТ СИНТЕЗ СИНОВИАЛЬНЫХ ФИБРОБЛАСТОВ; 4) ХОНДРОПРОТЕКТОРНАЯ. Роль гиалуроновой кислоты:Роль гиалуроновой кислоты:
- 44. 1) КАРКАСА – КОЛЛАГЕН; 2) ПРОТЕОГЛИКАНОВ – МОБИЛИЗАТОРЫ ВОДЫ – ПРИДАЮТ ГИБКОСТЬ ХРЯЩУ; 3) ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ. Хрящ состоит из:Хрящ состоит из:
- 45. 1. ФОКАЛЬНОЕ РАЗРУШЕНИЕ СУСТАВНОГО ХРЯЩА 2. ИЗМЕНЕНИЯ В СУБХОНДРАЛЬНОЙ КОСТИ (МИКРОПЕРЕЛОМ, КИСТЫ) 3. ОБРАЗОВАНИЕ ОСТЕОФИТОВ Патоморфологические изменения:
- 46. 1. РАЗМЯГЧЕНИЕ 2. РАЗВОЛОКНЕНИЕ 3. РАЗРУШЕНИЕ Дегенерация хряща (стадии):Дегенерация хряща (стадии):
- 47. Reduction of RepairReduction of Repair possibilitiespossibilities of the Cartilageof the Cartilage
- 48. СХЕМА ДЕСТРУКЦИИ ХРЯЩА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ Избыточные нагрузки на хрящИзбыточные нагрузки на хрящ УсталостныйУсталостный переломперелом коллагеновойколлагеновой ячеистойячеистой структурыструктуры ГидратацияГидратация суставногосуставного хрящахряща Миграция протеогликанов вМиграция протеогликанов в синовиальную жидкостьсиновиальную жидкость ОбразованиеОбразование хондрофибриллхондрофибрилл Деструкция иДеструкция и формированиеформирование хрящевыххрящевых дефектовдефектов
- 49. ИЗМЕНЕНИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ: 1) УТОЛЩЕНИЕ 2) ПОТЕРЯ ЭЛАСТИЧНОСТИ 3) КОНТРАКТУРА СУСТАВА
- 50. ПРИЗНАКИ ПЕРВИЧНОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПОЛИАРТРОЗА Узелки ГеберденаУзелки Гебердена Узелки БушараУзелки Бушара
- 51. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОВОДИТСЯ С... Ревматоидным артритомРевматоидным артритом
- 52. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОВОДИТСЯ С... Подагрическим артритомПодагрическим артритом
- 53. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОВОДИТСЯ С... Псориатической артропатиейПсориатической артропатией СУСТАВНЫХ БОЛЕЙ
- 54. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ ОСТЕОАРТРОЗА • Механический характер боли • Утренняя скованность (< 30 мин.) • Ограничение объёма движений • Снижение функциональных возможностей • Болезненные точки по краю суставной щели • Суставной выпот (при воспалении)
- 55. ОБОБЩЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ: анализ анамнеза (наследственность, травмы, характер труда, занятия спортом, болезни суставов в прошлом); ортопедический статус и осанка, плоскостопие, нарушение установки конечностей, деформации скелета и др.; клиническая оценка суставного синдрома: боль механического типа, возникающая при нагрузке и уменьшающаяся в покое, а также возникающая при обследовании пациента (сгибание, отведение, ротация и т.д.);
- 56. ОБОБЩЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ: деформация суставов вследствие костных изменений; наличие "блокады" сустава; при наличии реактивного синовиита возможны неспецифические изменения со стороны крови, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок, диспротеинемия и др.); рентгенологические изменения: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, внутрикостные кисты, эрозии, остеофитоз, инструментальная диагностика.
- 57. ЧЕТЫРЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ДЕГЕНЕРАЦИИ СУСТАВНОГО ХРЯЩА: Определяются по: — клиническим признакам — рентгенологическим симптомам Коррелируется с: — артроскопией — магнитнорезонансной томографией
- 58. СТЕПЕНИ ОСТЕОАРТРОЗА КлиникаКлиника RoRo-гические изменения-гические изменения 1ст.1ст. Стартовая боль,Стартовая боль, метеобольметеоболь Единичные кисты вЕдиничные кисты в субхондрольном слоесубхондрольном слое 2ст.2ст. боль, отек,боль, отек, ограничениеограничение движенийдвижений Сужение суставнойСужение суставной щели при рентгено-щели при рентгено- графии с нагрузкойграфии с нагрузкой 3ст.3ст. ДеформацияДеформация сустава, атрофиясустава, атрофия конечностиконечности ОбразованиеОбразование остеофитовостеофитов 4ст.4ст. Нарушение осиНарушение оси конечностиконечности Дисконгруэнтность,Дисконгруэнтность, склероз, переломысклероз, переломы остеофитовостеофитов
- 59. ПРИЧИНЫ БОЛИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ • Внутрисуставные (повышение внутрисуставного давления - выпот, перегрузка субхондральной кости, микропереломы трабекул, ущемления синовиальной оболочки, воспаление синовиальной оболочки. • Внесуставные (застой венозной крови в субхондральной кости - повышение внутрикостного давления, мышечный спазм, периартикулярный тендинит).
- 60. Боль носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения
- 61. Синовит Остеохондральный неоангиогенез Воспаление околосуставных мягких тканей Травма мягких тканей остеофитами Повышение внутрисуставного и внутрикостного давления Патология связочного аппарата Трофические нарушения Сдавление и микропереломы субхондральной кости Мышечный спазм
- 63. СКОВАННОСТЬ СУСТАВОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ, В ОТЛИЧИЕ ОТ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ, ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ КРАТКОВРЕМЕННОСТЬЮ, ОБЫЧНО ОНА ПРОДОЛЖАЕТСЯ МЕНЕЕ 15 МИНУТ
- 65. Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707
- 66. СПИРАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АРТРОЗОВ
- 67. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СИНОВИИТА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ АРТРОЗЕ
- 68. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СИНОВИИТА ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ
- 72. ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТРОЗОВ • блокирование воспалительных процессов в суставе; • нормализация биосинтетических процессов в хондроцитах; • ингибирование катаболических процессов в хрящевой ткани; • нормализация секреции синовиальной жидкости (количественно и качественно); • защитное действие при повреждении хряща.
- 73. Комплексное консервативное лечение остеоартроза должно включать: 1) Коррекцию внутрисуставных нарушений a) нормализация биосинтетических процессов в хондроцитах; b) угнетение катаболических процессов в хрящевой и костной тканях; c) нормализация секреции синовиальной жидкости; d) протекторное действие при повреждениях хряща; e) лечение воспалительного процесса. 2) Купирование болевого синдрома a) лечение воспалительного процесса в суставе; b) нормализация тонуса околосуставных мышц. 3) Улучшение внутрикостного и регионарного кровотока 4) Стимуляцию метаболических процессов в организме
- 74. 1)Снижение массы тела 2) ЛФК для суставов дважды в день по 20-30 мин 3) Избегать долгого стояния на ногах, подъема и спуска по лестнице 4) Ношение специальных ортезов 5) ЦОГ-2 селективные НПВП + рапидол (парацетамол) 500 на ночь 6) Местная терапия (мази и гели), компрессы, ФТП. 7) В связи с рецидивирующим синовитом пункция сустава, исследование синовиальной жидкости, при асептическом характере – введение ГК (метипред 40 мг) 8) Симптом- и структурно-модифицирующая терапия: хондроитин сульфат (структум) 500 мг дважды в день 6 мес.
- 76. ПАЦИЕНТОВ МЫ НЕ ВЫБИРАЕМ…ПАЦИЕНТОВ МЫ НЕ ВЫБИРАЕМ… МЫ ВЫБИРАЕМ ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИМЫ ВЫБИРАЕМ ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ
- 77. Синовиальная мембрана Хрящ/ мениски Субхонд- ральная кость ВОСПАЛЕНИЕ Лейкоцитарная инвазия Гиперплазия Гиперваскуляризация ДЕГРАДАЦИЯ МАТРИКСА Разволокнение, появление трещин Клеточная агрегация Апоптоз Минерализация Неоваскуляризация АНОРМАЛЬНОЕ КОСТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ Склероз Остеопения Микропереломы Истощение
- 78. Суставной хрящ Кальцифицированный хрящ Субхондральная кость Повышение костного ремоделирования Субхондральный склероз Утолщение субхондральной пластины Модификация трабекулярной архитектоники Костное истощение Пролиферация хондроцитов Повышение синтеза матрикса Продукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1) Продукция ферментов, разрушающих хрящ (ММР, ADAMTs), VEGF, MMP-13 Истончение хряща Lories RJ, Luyten FP. The bone-cartilage unit in osteoarthritis // Nat Rev Rheumatol. 2011.- 7(1):43-9.
- 79. УСЛОВНО ВСЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА, ПОДРАЗДЕЛЯЮТСЯ НА 2 ГРУППЫ. •Препараты симптоматического действия (symptoms modifying drugs). •Препараты патогенетического действия (structure modifying drugs).
- 80. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА ! ! ! Подтвердить диагноз остеоартроз I ЭТАП - использовать простой аналгетик (ацетаминофен, до 4 грамм в день) вместе с нефармакологическими методами (обучение больного ортопедическому режиму, например, трость, которую следует держать рукой, противоположной стороне поражения, физические методы, вспомогательные устройства). Пациентов, принимающих ацетаминофен, нужно предупредить, чтобы они избегали избыточного потребления алкоголя.
- 81. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА II ЭТАП - если боль сохраняется, добавляется неселективный нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) (Ибупрофен, 400 мг 4 раза в день или артротек(вольтарен и мизопростол )) и топическое применение гелей (долобене, хондроксид) и аппликации раствора диметилсульфоксид Если обезболивание недостаточно → увеличивается доза НПВП (ибупрофен 800 мг три или четыре раза в день); при наличии факторов риска желудочно- кишечного кровотечения - мизопростол (Cytotec, 200 мкг 2 раза в день) или ингибиторы протонной помпы
- 82. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА Если факторы риска велики используются селективные ингибитора циклооксигеназы-2 (celecoxib[Celebrex], 200 мг/день).
- 83. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДОА НПВС Ежегодно 16 000 человек в мире умирают от осложнений, связанных с приёмом НПВС Поэтому!!! • применение минимальной эффективной дозы препарата; • отказ от одновременного приема нескольких НПВП; • оценка эффективности применения не менее чем через 1 месяц приема, и отказ от препарата в случае его неэффективности; • при отсутствии болевого синдрома прекращение приема препарата.
- 84. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА Используются ингибиторы Интерлейкина -1 (Артродар/Диацереин)
- 85. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА Хондропротекторы (ДОНА, ДОНА-200-S, Структум, Терафлекс, Синвиск, Гиалган, Zeel- T), как внутрисуставно, так и длительный прием внутрь
- 86. 1. Официнальные препараты хондроитина сульфата ( Структум, Хондросульф) не зарегистрированы в США 2. На рынке лекарственных средств хондроитин сульфат и глюкозамины присутствуют только в виде биологических добавок, которые не могут быть рекомендованы к применению в клинических рекомендациях, поскольку не имеют доказательной базы 3. При составлении рекомендаций учитывались только РКИ, проведенные в США/Канаде, и не учитывались европейские исследования (литературный поиск не распространялся на лекарства, которые не являются коммерчески доступными в США и Канаде).
- 88. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА Препараты Системной Энзимотерапии (Вобэнзим назначается по 5 т. 3 раза в день, а Флогэнзим по 2 т. 3 раза в день на протяжении 3 недель. )
- 90. ПотребностьвНПВПв пересчетенамгдиклофенака * * Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. «Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России» Тер. архив, 2001,№11, стр. 84–87 Через 6 месяцев – при гонартрозе в 5,7 раза (p<0,01) и при коксартрозе в 4,6 раза (p<0,01) снижается потребность в НПВП
- 91. Kahan A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthitis & Rheumatism. – 2009. - Vol.60 (2). – p.524-533 Исследование предупреждения прогрессирования ОА (STOPP) международное рандомизированное двойное слепое плацебо- контролируемое исследование 622 пациента с гонартрозом I-II-III стадии по Келгрену 2 года терапии хондроитин сульфатом Уменьшение высоты суставной щели, мм P<0,00001 против плацебо
- 92. Railhac J-J. et al. Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI // Clin Rheumatol. 2012. - 31(9):1347-1357. Общийобъемхряща,мм3 P<0,01 Рандомизированное, двойное слепое, в параллельных группах, плацебо-контролированное, многоцентровое (20 центров ревматологии во Франции) Увеличение общего объема суставного хряща, мм3 46 пациентов с радиографическим ОА с II-III стадией по Келлгрену Разница в эволюции объема хряща между двумя группами может отражать структурно- модифицирующий эффект хондроитин сульфата (структума)
- 93. ХС-6 ХС-4 ХС-4 N.Volpi, J. of Pharmacy and Pharmacology, 2009, 61:1271-1280 Акулий: < 0,70 Птичий: 3-4Бычий: 1,5-2
- 94. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА Витамины и минералы (нарушение перекисного окисления липидов обосновывает применение витамина Е и поливитаминных комплексов, обладающих антиоксидантными свойствами (АЕ-Мульзин, Аевит, Три-Ви плюс и др.), а также достаточное количество кальция (1- 1,5 г в сутки). Длительность курса 4 недели. Показано несколько таких курсов в год.
- 95. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА При наличии синовиита внутрисуставное введение глюкокортикоидных препаратов (дипроспан, кеналог-40, депомедрол ). Никогда не следует выполнятьНикогда не следует выполнять внутрисуставные инъекции свнутрисуставные инъекции с профилактической цельюпрофилактической целью!!!!!!!!
- 96. Осложнения после лечения ДОА стероидамиОсложнения после лечения ДОА стероидами
- 97. АЛГОРИТМ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА Артроскопические минимально инвазивные методы – лаваж, дебридмент. Ортопедическое лечение для остеотомии или тотальной пластики сустава
- 98. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА •Поражает 25 - 30% людей в возрасте 45 -64 года •Поражает 60% людей в возрасте свыше 65 лет •Типичной жалобой больных является боль, усиливающаяся при ходьбе •Боль обычно уменьшается после отдыха
- 99. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПРИЧИНЫ) • Нарушение оси конечности - варус/вальгус • Нестабильность - связочная или после менискэктомии • Неконгруэнтность сустава - после внутрисуставного перелома или после повреждения мениска • Другие причины - инфекция, прямая травма, остеохондропатия, метаболические расстройства
- 100. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПРИЧИНЫ) Нарушение оси конечностиНарушение оси конечности Механическая осьМеханическая ось - норма- норма Механическая ось - варусМеханическая ось - варус
- 101. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПРИЧИНЫ) Нестабильность - связочная или после менискэктомии
- 102. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПРИЧИНЫ) Неконгруэнтность сустава - после внутрисуставного перелома или после повреждения мениска После тотальногоПосле тотального удаления менискаудаления мениска нагрузка нанагрузка на суставной хрящсуставной хрящ повышается на 240%.повышается на 240%.
- 103. БОЛЬ ПРИ ОА КОЛЕННОГО СУСТАВА АА - истинная боль в коленном- истинная боль в коленном суставесуставе ББ - иррадиация боли в коленный- иррадиация боли в коленный сустав при патологиисустав при патологии поясничного отделапоясничного отдела позвоночникапозвоночника BB - иррадиация боли в коленный- иррадиация боли в коленный сустав при патологиисустав при патологии тазобедренного суставатазобедренного сустава АА ББ ВВ
- 104. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) Клинические признакиКлинические признаки Клинические, лабораторные иКлинические, лабораторные и рентгенологические признакирентгенологические признаки Коленный суставКоленный сустав 1. Боль в коленном суставе1. Боль в коленном суставе в течение большинствав течение большинства дней предыдущего месяцадней предыдущего месяца 2. Крепитация2. Крепитация 3.3. Утренняя скованностьУтренняя скованность 4. Возраст > 38 лет4. Возраст > 38 лет 5. Увеличение размеров5. Увеличение размеров костейкостей 1. Боль в коленном суставе в течение1. Боль в коленном суставе в течение большинства дней предыдущего месяцабольшинства дней предыдущего месяца 2. Наличие остеофитов2. Наличие остеофитов 3. Синовиальная жидкость типичная для3. Синовиальная жидкость типичная для ОАОА 4. Возраст > 40 лет4. Возраст > 40 лет 5. Утренняя скованность < 30 мин.5. Утренняя скованность < 30 мин. 6. Крепитация6. Крепитация Критерии достоверны вКритерии достоверны в случае:случае: 1, 2, З и 41, 2, З и 4 1, 2 и 51, 2 и 5 1, 4 и 51, 4 и 5 Критерии достоверны в случае:Критерии достоверны в случае: 1 и 21 и 2 1, 3, 5 и 61, 3, 5 и 6 1, 4, 5 и 61, 4, 5 и 6
- 105. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТЕОАРТРОЗА IVIV стадиястадия III-IVIII-IV стадиястадия IIII стадиястадия Снимок стояСнимок стоя
- 108. НПВСНПВС
- 111. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ •Уменьшить болевой синдром •Сохранить или улучшить подвижность сустава •Уменьшить функциональные нарушения
- 112. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА ПРОВОДИТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ И СТАДИИ ВОСПАЛЕНИЯ На любой стадии болезни желательно устранить основную этиологическую причину (например, нарушение оси конечности).
- 113. • Обучение пациента • Медикаментозные средства • Артроскопический лаваж (промывание) сустава ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА I СТАДИИ НПВСНПВС
- 114. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА II СТАДИИ • Малоинвазивная артроскопическая хирургия - лаваж (промывание) и дебридмент (удаление отслоившегося хряща)
- 115. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА II СТАДИИ
- 116. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА II СТАДИИ
- 117. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА III СТАДИИ • Стимуляция регенерации хрящевого дефекта (способ микропереломов, абразионная пластика, туннелизация) • Мозаичная пластика • Свободная трансплантация хондроцитов • Аллотрансплантация мениска • Аутотрансплантация стволовых клеток • Коррекция оси конечности
- 118. Лечение гонартроза III стадии
- 119. Лечение гонартроза III стадии
- 121. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА III СТАДИИ (ТРАНСПЛАНТАЦИЯ МЕНИСКА)
- 122. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА III СТАДИИ (СВОБОДНАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ХОНДРОЦИТОВ)
- 123. Лечение гонартроза III стадии Мозаичная пластика osteochondrale Tranplantationen osteochondrale Tranplantationen SOLITÄRESOLITÄRE MULTIPLEMULTIPLE MosaikplastikMosaikplastik
- 124. CARTILAGE CELL REPAIR: DEFECTS > 3CM NO INSTABILITY NO MALALIGNEMENT 2
- 125. (Peterson, Brittberg)(Peterson, Brittberg) Injection ofInjection of Cell suspensionCell suspension waterproofedwaterproofed periostal flapperiostal flap
- 126. ARTHROMATRIX
- 128. AUTOLOGOUS CHONDROCYTE IMPLANTATION Preparation of the scaffold and fixation by fibrin glue
- 130. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА III СТАДИИ (АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК)
- 131. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА IV СТАДИИ Корригирующая остеотомия - коррекция варусной деформации конечности Эндопротезирование сустава Артродез сустава
- 132. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА IV СТАДИИ (КОРРИГИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ) Закрывающая клин остеотомияЗакрывающая клин остеотомия Открывающая клин остеотомия сОткрывающая клин остеотомия с выращиванием регенератавыращиванием регенерата
- 133. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА IV СТАДИИ Схема эндопротезирования коленного суставаСхема эндопротезирования коленного сустава
- 134. ЛЕЧЕНИЕ ГОНАРТРОЗА IV СТАДИИ Эндопротезирование коленного суставаЭндопротезирование коленного сустава
- 135. КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОА КОЛЕННОГО СУСТАВА
- 136. ОСТЕОАРТРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА - КОКСАРТРОЗ • Диспластический коксартроз составляет 86% всех заболеваний тазобедренного сустава • Чаще болеют женщины 25-55 лет • Боль в коленном суставе может быть первым симптомом заболевания
- 137. С МОМЕНТА ПОЯВЛЕНИЯ ПЕРВЫХ СИМПТОМОВ ОСТЕОАРТРОЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ПАЦИЕНТУ ОСТАЁТСЯ ВСЕГО 5 ЛЕТ ПОЛНОЦЕННОЙ, АКТИВНОЙ ЖИЗНИ
- 138. КОКСАРТРОЗ (СИМПТОМЫ) • Боль в паховой области (проекция сустава) • Ограничение отведения и ротации бедра • Хромота
- 139. БОЛЬ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ АА ББ АА - боль при- боль при вертельном бурситевертельном бурсите ББ - боль при- боль при коксартрозекоксартрозе (основной источник(основной источник и иррадиация)и иррадиация)
- 140. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВЕ ПРИ КОКСАРТРОЗЕ Отведение Наружная ротация Внутренняя ротацияОтведение Наружная ротация Внутренняя ротация
- 142. СХЕМА С РЕНТГЕНОГРАММЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ДЕФОРМИРУЮЩИМ АРТРОЗОМ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА: МЕДИАЛЬНЫЙ КВАДРАНТ ГОЛОВКИ РАСПОЛАГАЕТСЯ ЛАТЕРАЛЬНЕЄ ФИГУРЫ ПОЛУМЕСЯЦА, НАРУШЕНИЕ ЛИНИИ ШЕНТОНА (ЧТО ФОРМИРУЕТ КАРТИНУ ПОДВЫВИХА ГОЛОВКИ), УТОЛЩЕНИЕ КОРТИКАЛЬНОГО СЛОЯ И КЛЮВОВИДНОЕ РАЗРАСТАНИЕ КРЫШИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ (ОССИФИКАТ ХРЯЩЕВОЙ ГУБЫ), ДЕФОРМАЦИЯ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И СУЖЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ.
- 143. КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТЕОАРТРОЗА ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY) Тазобедренный суставТазобедренный сустав 1. Боль в тазобедренном суставе в1. Боль в тазобедренном суставе в течение большинства днейтечение большинства дней предыдущего месяцапредыдущего месяца 2. Внутренняя ротация < 15°2. Внутренняя ротация < 15° З.СОЭ < 45 мм/часЗ.СОЭ < 45 мм/час 4. Сгибание бедра < 1 15°4. Сгибание бедра < 1 15° 5. Внутренняя ротация > 15°5. Внутренняя ротация > 15° 6. Утренняя скованность < 60 мин.6. Утренняя скованность < 60 мин. 7. Возраст > 50 лет7. Возраст > 50 лет 8. Боль при внутренней ротации8. Боль при внутренней ротации 1. Боль в тазобедренном суставе в1. Боль в тазобедренном суставе в течение большинства днейтечение большинства дней предыдущего месяцапредыдущего месяца 2.СОЭ < 20 мм/час2.СОЭ < 20 мм/час 3. Остеофиты (рентгенологически)3. Остеофиты (рентгенологически) 4. Сужение суставной щели4. Сужение суставной щели (рентгенологически)(рентгенологически) Критерии достоверны в случае:Критерии достоверны в случае: 1,2иЗ1,2иЗ 1,2и41,2и4 Критерии достоверны в случае:Критерии достоверны в случае: 1,2иЗ1,2иЗ 1,2и41,2и4 1,3и41,3и4
- 144. ОСЛОЖНЕНИЯ КОКСАРТРОЗА • Протрузия вертлужной впадины • Аваскулярный (асептический) некроз головки бедренной кости Активно протекающий коксартрозАктивно протекающий коксартроз через несколько лет можетчерез несколько лет может привести к тяжёлойпривести к тяжёлой инвалидизации больногоинвалидизации больного
- 161. Остеотомия по Хиари
- 163. Артропластика тазобедренного суставаАртропластика тазобедренного сустава
- 165. Тройная остеотомия
- 170. ДВУХСТОРОННЕЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ Мужчина 57 лет, двусторонний коксартроз III стадии с выраженным болевым синдромом и нарушением функции суставов
- 171. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава
- 173. Спасибо за внимание !Спасибо за внимание !
Editor's Notes
- Гипотеза роли воспаления в патогенезе ОА в соответствии с различными фенотипами. Для каждого фенотипа, основной путь, ведущий к освобождениюмедиаторов воспаления совместным будет выделен. Тем не менее, некоторые тропыраспределяются между фенотипами.
- Результаты исследования показали, что в сырье птичьего происхождения наиболее высокое содержание хондроитин-4-сульфат и в 3-4 раза превышает содержание хондроитин-6-сульфат. В отличие от бычьего сырья (мукосад, хондроксид), в котором содержание хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат приблизительно одинаковое и от акульего сырья (терфалекс, протекон), в котором содержание хондроитин-6-сульфат преобладает над хондроитин-4-сульфат.