Perjantaimeeting 10.11.2017 Katinka Tuisku, osastonylilääkäri, HUS Meilahden psykiatriset poliklinikat

1. Oyl Katinka Tuisku, Erityispoliklinikat
Akuutti- ja konsultaatiolinja, HYKS Psykiatria
Työkyky- ja kuntoutusarvio
mielenterveyshäiriöissä
10.11.2017 Työterveyslaitos

2. 2
Minkä lääkäri kokee vaikeaksi
psykiatrisessa työkykyarviossa?
• Työkyvyn määrittely
• Samat oireet-> erilaiset toimintakykyvajeet
• Objektiivisuus ja eri näkökulmat (Dewa et al 2015)
• Ennustaminen: Tarvitaanko sairauspoissaoloa?
milloin voi palata työhön? (Alexanderson ym.2013)
• Työpahoinvoinnin medikalisaatio + sosiaalinen
palkitsevuus+ sairaan identiteetti -> motivaatio pois
työstä (Summerfield 2011)

3. 3
• Työn vaatimukset: Työelämän rakenne –tietotyö,
palveluammatit - korostaa työn henkisiä vaatimuksia.
• Matala keskimääräinen sairastumisikä: Ahdistushäiriöt
kouluiässä, skitsofrenia nuoruusiässä, mielialahäiriöt nuorella
aikuisiällä. Alkavat varhaisemmin kuin esim. Tule-sairaudet.
• Tavallisten mielenterveyshäiriöiden määrä ja laatu:
Elinaikaisesiintyvyys 46%. Mielialahäiriöiden uusiutuvuus,
yhteisesiintyvyys, kielteiset käsitykset itsestä.
• Psykoosisairauksien vaikeat pitkäaikaistoimintakykyvajeet:
kognitiiviset puutokset, sosiaalinen syrjäytyminen, stigma.
Miksi psykiatriset sairaudet
uhkaavat työkykyä?

4. 4
• Elinaikaisesiintyvyys ahdistush.29%, mielialah. 21%,
impulssikontr.h. 25%, päihdehäiriöissä 15% (Kessler ym 2005)
• Depression esiintyvyys 6.5%, elinaikaisesiintyvyys 18%.
• Kielteiset ajatusmallit ja välttämiskäyttäytyminen vaikeuttavat
osatyökykyisenä työssä jatkamista.
• Pelko- ja välttämiskäyttäytyminen (Oyflaten ym 2008) vrt.
kroon.kivussa (Denison ym. 2004, Leeuw ym 2007)
• Pitkä sairauspoissaolo-> syrjäytymiskehitys (Hultin ym. 2012)
Tavalliset mielenterveyshäiriöt

5. 5
• Skitsofrenia- ja autismispektrin häiriöissä varhainen alku,
kehitykselliset piirteet, työuralta syrjäytyminen, pysyvistä
kognitiivisista puutoksista johtuen vaikeus kouluttautua ja
työllistyä.
• Stigma, syrjintä työelämässä, sopivien työpaikkojen puute.
• Skitsofeniapotilaiden eläköityminen lisääntynyt 30 vuodessa
40–68% -> 86–94% (Jääskeläinen ym. 2010)
Vakavat mielenterveyshäiriöt

6. 6
• Väestön poikkileikkaustutkimus Kanadassa Whodas 2.0
• N = 23 757
• Väestökeskiarvo 14.2
• Skitsofrenia 23.1
• Depressio, elinaikais-dg 14.4
• Depressio, ajankohtais-dg 23.6
Toimintakyky mielenterveyshäiriöissä
Sjönnesen ym. 2016

7. 1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle
altistavaan rakenteeseen kuuluvat
2. Sairauden välittömät oireet
3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset
selviytymisyritykset
4. Sairaanrooliin liittyvät
Toimintakyvyn puutokset
mielenterveyshäiriöissä
(Duodecim 2012; 128:2251-9 )

8. 1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle altistavaan
rakenteeseen kuuluvat –pysyviä tai pitkäaikaisia ->
Ammatinvalinnanohjaus, työhönvalmennus, psykoterapiat,
neuropsykologinen kuntoutus
2. Sairauden välittömät oireet ->yleensä hoito lievittää
päivissä, viikoissa, tai kuukausissa
3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset
selviytymisyritykset
-huomioitta voivat vakiintua haitallisiksi käyttäytymismalleiksi. ->
Tunnistaminen, ohjaus tarkoituksenmukaisempiin
selviytymiskeinoihin, KBT, vertaisryhmät, asteittainen altistus
4. Sairaanrooliin liittyvät –selittämätön sitkeä toimintakyvyn
vaje joka jää oireista riippumatta -> Autonomiaa kunnioittava ja
voimavaroja vahvistava hoitosuhde, kannusteet, palkitsevuus?
Toimintakyvyn puutosten huomioiminen

9. 1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne
- masennukselle altistavat luonteen piirteet ja HPA-akselin säätelyn häiriö
2. Sairauden välittömät oireet
-alavireisyys, ahdistuneisuus, aloitekyvyttömyys, hidastuneisuus/kiihtymys,
keskittymisvaikeudet, väsymys, masentuneet ajatukset
3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset
-välttämiskäyttäytyminen ja vetäytyminen sosiaalisista suhteista, keskeisistä
tehtävistä ja hyvinvointia ylläpitävästä toiminnasta (epäonnistumisen ja
virheiden pelko, palkitsevuuden väheneminen)
-haitalliset reaktiot ja tulkinnat : itsesyyttely oireista ja toiminnanvajeista
-oireiden väärä hoito: väsymykseen liika nukkuminen, unettomuuteen alkoholi
-kompensaatioyritys: hidastuneen työsuorituksen venyminen ylityöksi
4. Sairaanrooliin liittyvät
-kielteinen sairaanrooli: työhönpaluun pelko, psykososiaalisen tuen
menetyksen pelko, pystyvyydentunteen ja toimivien roolien menetys
Toimintakyvyn puutokset
-esimerkkinä masennus

10. 1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne
-kehityksellinen toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden kohdentamisen vaikeus,
vireyden säätelyn häiriö, impulssikontrollin ongelmat
2. Sairauden välittömät oireet
-keskittymisvaikeus, tarkkaavuuden herpaantuminen, toiminnan tehottomuus
tai hajautuminen, motorinen levottomuus, impulsiivinen käytös, oppimisen
vaikeudet
3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset
-välttämiskäyttäytyminen: vetäytyminen opinnoista ja tarkkuutta vaativasta
ponnistelusta, rutiinitehtävien lykkääminen, motivaation menetys
-haitalliset reaktiot: huonoudentunteet, kielteinen käsitys itsestä oppijana
-oireiden haitallinen itselääkintä laittomin psykostimulantein
-kompensaatioyritys: toissijainen aktiviteetti vireyden ylläpitämiseksi,
onnistumiskokemusten ja itsetunnon hakeminen riskialttiista toiminnasta
4. Sairaanrooliin liittyvät
-uratoiveista luopuminen, alisuoriutumiseen tottuminen, keinottoman tai
antisosiaalisen roolimallin vakiintuminen yhteisössä
Toimintakyvyn puutokset
-esimerkkinä ADD/ADHD

11. / 11
Toimintakykyarviointimittareita
• SDS (Sheehan disability scale)
• potilas täyttää itse, jana-asteikko 0-10, käänteinen 0=ei vajetta,
• alueet: 1. työ 2. sosiaalinen elämä 3. perhe ja kotityöt
• Saatavilla: Toimia-tietokanta 2017
• Sofas (Social and Occupational Assessment of Functioning)
• hoitotaho täyttää, numero-asteikko 0-100
• alueet: 1. Työ/opiskelu 2. Harrasteet 3. Perhe ja ystävyyssuhteet 4. Itsestä
huolehtiminen 5. Yleisarvio
• Saatavilla: Facultaksen suositus. Terveysportti. DSM-IV.
• WHODAS-2 (World Health Organization Disability Assessment
Schedule 2.0) ICF
• Haastattelu, itsearvio, ja läheisen arvio, tarkastelujakso 30pv
• alueet: 1. Ymmärtäminen ja kommunikointi, 2. Liikkuminen, 3. Itsestä
huolehtiminen, 4. Ihmissuhteet, 5. Arjen toiminnot, 6. Yhteisöllinen
osallistuminen
• Validoitu toimintakyvyn arvioon ja seurantaan kroonisissa psykiatrisissa ja
somaattisissa sairauksissa, taustalla ICF. Saatavilla: THL

12. Työkyvyntutkimuspoliklinikan potilaiden keskiarvoja
tutkimusjaksolla ja jatkoseurannassa
(Kostamo ym. 2013, Heikinheimo & Tuisku 2014)
• Sheehan (SDS), subjektiivinen toimintakykyarvio
• Työssä 8.0 -> 7.2
• Kotona 6.5 -> 4.6
• Sosiaalisessa elämässä 6.9 -> 5.2
• Sofas, moniammatillisen tiimin arvio toimintakyvystä
• Keskiarvo 51.6 (vaihteluväli 32-87)
• Potilaan arvio ja tiimin arvio hänen toimintakyvystään osuivat parhaiten
yhteen sosiaalisen toimintakyvyn alueella (CC-0.460, p<0.0005)
• Toimintakyky työssä oli itsearvioituna heikompi kuin muut itsearvioidut
toimintakyvyn osa-alueet, eikä korreloinut niin voimakkaasti tiimin
arvioon kuin muut alueet.
12

13. Sofas-keskiarvot VDS tutkimuksessa
(Rytsälä 2006)
ei eläk. eläköityneet
• Lähtötaso 53.6 47.2
• 0.5 vuoden kuluttua 69.4 53.9
• 1.5 vuoden kuluttua 73.9 65.6
13

14. WHODAS 2.0
Osa-alueittaiset profiilit eri sairausryhmissä (lähde: Whodas käsikirja)
Heidi Anttila, THL, TOIMIA: Johdatus toimintakyvyn arviointiin
16.4.2015 Johdanto toimintakyvyn arviointiin
/ FT Heidi Anttila
14

15. 15
Työkyvyn arvioon kuluu
toimintakykyarvio www.toimia.fi
Toimintakyky:
• suhteessa työnvaatimuksiin ->Työkyvyn tasapainomalli
• potilaan arjessa selviytymisen kannalta tärkein mittari
• vaikuttaa elämänlaatuun, yhteiskuntaan osallistumiseen
• määrittää kuntoutustarpeen
• keskeinen hoito- ja kuntoutusvasteen mittari ja
terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuusmittari
• vaikuttaa kansantalouteen (palveluntarve,
työkyvyttömyysetuudet ja työn tuottavuus)
15

16. ICF luokitus
https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus Heidi Anttila, THL, Toimia 2013
• ICD dg luokituksen rinnakkaisluokitus, WHO
• ICD kuvaa sairauksia tai terveydentiloja, ja ICF kuvaa miten sairauden ja
vamman vaikutukset näkyvät yksilön elämässä
16

17. 17
Arvio työ-
kyvystä
Toiminta-
kyky
Työn
vaatimukset
Työkyvyn tasapainomalli
Mäkitalo & Palonen 1994, Ilmarinen 1988, Rohmert & Rutenfranz 1983

18. 18
Arvio työ-
kyvystä
Mihin
riittää?
Jatkumo
0-100%
Kuntoutus-
tarve
Paluun tuki
Objektiivinen
ja
monipuolinen
toimintakyky-
arvio
Saatavilla
olevan työn
vaatimukset,
muokkaus-
mahdollisuudet
Työkyvyn tasapainomallin soveltaminen

19. 19
TYÖN-
TEKIJÄ
Toimin-
takyky
Työssä
jaksaminen
TYÖ
Kuormit-
tavuus
ORGANI
SAATIO
Työolot
Ammatill
valmiu-
det
Työn hallinta
Työpro-
sessi
Työroolit
ja
välineet
Yleiset
työ- ja
sos.
valmiudet
Osallisuus Sosiaali-
nen tuki
Arvot ja
ilmapiiri
Moniulotteinen työkykymalli
Järvikoski ym 2001, Ilmarinen ym.2006
Työkykytalo
Ilmarinen 2003,
Työterveyslaitos

20. 20
Työkyvynkolmiomalli
(Duodecim 2012; 128:2251-9 )
Toimintakyky
Työkyky
Työssä käyminen
Yksilön
voimavarat
ja arvot
Terveyden
tila, oireet
Työympäristö
vaatimukset
palkitsevuus
Motivaatio, työrooli,
Työtyytyväisyys
Taidot, yhteensopivuus

21. 21
Työnjako
• Työsuhteessa olevien työkykykannanotot ensisijaisesti
työterveyshuollosta, avuksi psykiatrin konsultaatiovastaus
tai verkostoyhteistyö. Sv-laki 2012
• Psykiatrin työkykykannanotto voi olla ensisijainen esim.
vaikeissa intensiivistä psykiatrista hoitoa vaativissa
psykoottisissa tiloissa
• Psykiatrinen tiimi arvioi psyykkistä toimintakykyä,
työterveyslääkäri työkykyä, vakuutuslääkäri
etuisuusperusteita
Psykiatrin työkykyarvio
Vaikeimmat mt-häiriöt
Työttömät
Työterveyshuollon työkykyarvio
Lievemmät ja alkuvaiheen häiriöt
Työperäinen oireilu
Yhteistyö
Konsultaatiot: väliarvio ->
< -konsultaatiopyyntö
Verkostotapaamiset
Puh.neuvottelut

22. 22
Milloin konsultoidaan
psykiatria?
• Epäselvyys psyk. diagnooseista ja psyk. häiriöiden
vaikutuksesta toimintakykyyn
• Ei hoitovastetta tavallisissa mielenterveyshäiriössä tai
psyykkinen stressinsietokyky jää epäselväksi, vaikka
työterveyspsykologi on tutkinut
• Epäily vakavasta mielenterveyshäiriöstä, työkyky- ja kuntoutus
arviot vakavissa mielenterveyshäiriöissä
• Lääkinnällisen kuntoutustarpeen arvio –psykoterapia-arviot
edellyttävät psykiatrin B-lausuntoa
• Neuropsykologin tutkimukset osana kuntoutuarviota perustuen
psykiatrin tai neurologin konsultaatioon
• Ammatillisen kuntoutuksen oikea-aikaisuus? Amm. kunt
suunnittelu verkostoyhteistyössä pitkäaik. ja vakavissa mt
häiriöissä

23. 23/ 23
Sairauspoissaolo mt-häiriöissä
Hyötyjä
• Akuuttitilanteessa stressitason madaltaminen ja mahdollisuus
sitoutua intensiiviseen hoitoon
• Kielteisten tulkintojen ja johtopäätösten välttäminen
• Turvallisuusriskien minimoiminen: tarkkaavaisuuden, vireyden,
keskittymisen ja muistamisen ongelmat, itsekontrollin,
harkintakyvyn ja päätöksenteon puutteet, itsetuhoisuus
• Ammattiroolin, verkostojen ja yhteistyösuhteiden säilyttäminen
Haittoja
• Passivoituminen, elämänhallinnan ja vrk-rytmin menetys
• Sosiaalisen ympäristön tuen menetys
• Vetäytyminen, välttämiskäyttäytymisen laajeneminen
• Työhönpaluun kynnyksen nousu poissaolon pitkittyessä
• Työpaikkaongelmia pakeneminen ratkaisuyritysten sijaan

24. 24
Ajoitus –milloin takaisin työhön?
Yhteistyössä potilaan ja verkoston kanssa pohdittava kysymys:
Mitä muutoksia pitäisi tapahtua
• 1. Hoitotasapainossa, oireissa
• 2. Arjessa, terveyskäyttäytymisessä
• 3. Motivaatiossa
• 4. -> Toimintakyvyssä
• 5. Työoloissa
• 6. Työn tms. vaatimuksissa
ennen työhönpaluuta?

25. 25
Työhönpaluuennus-
tetta heikentää
Aineisto Lähde
Ikä > 50v
Ei TTH koordinaatiota
Meta-analyysi Cornelius ym. 2011
Matala koulutus
Pitkäaikais-dg
Kuntatyöntekijä-
kohortti
Virtanen ym. 2011
Ei työtä, poissa>6kk
Huono pystyvyyden-
tunne
Psyk.pkl kohortti
TTH kohortti
Työttömät
Heikinheimo ym.2014
Lagerveld ym. 2010
Kerätär 2016
Pitkä s-poissaolo
Työstressi
Ruotsi, kohortti
Terveys 2000
Hultin ym. 2012
Ahola ym. 2011
Komorbiditeetti
Vaikeammat oireet,
pidempi kesto
Terveys 2000
Depressiokohortti
Depressiokohortti
Ahola ym. 2011
VDS julkaisuja
VDS julkaisuja

26. 26
Mitä arvioidaan?
Diagnoosit, oireiden vaikeusaste ja yhteys toimintakykyyn
Toimintakyky nyt ja aiemmin, paras saavutettu
Työhistoria, työssä selviytyminen nyt ja aiemmin, työolot
Suhde työhön, motivaatio, työn merkitys, kokemukset työstä
Voimavarat, selviytymiskeinot, terveyskäyttäytyminen

27. Työhönpaluuvalmiusarvio (Terveysportti, Työhönpaluun tuki)
Valmius palata työhön
Miltä tuntuu nyt? Miten valmis olet palaamaan työhön? (ympyröi)
0.....1.....2.....3.....4.....5....6....7.....8.....9.....10
en lainkaan valmis täysin valmis
• Mikä estää tai haittaa nyt eniten työhönpaluuta?
• 1.
• 2.
• 3.
• Mikä voisi parhaiten edistää työhönpaluuta?
• 1.
• 2.
• 3.

28. • Mt-kuntoutuja tarvitsee enemmän apua omien voimavarojensa
ja mahdollisuuksiensa tunnistamiseen kuin muut kuntoutujat
• Asiakkaan kuuleminen ja osallistaminen
• Omat tavoitteet, asteittainen eteneminen, turvallisuus
• Omien kysymysten merkitys työkyvyn arvioinnissa (Kivistö
2003): http://www.terveysportti.fi/dtk/tyt/ttl00013
• Viiveet kuntoutuksessa heikentävät motivaatiota, liian nopeat,
valmistelemattomat muutokset taas tuovat uhkaa
• MT-kuntoutus alkaa useammin liian myöhään kuin liian aikaisin,
varsinkin ammatillinen kuntoutus (Tuulio-Henriksson ym. 2015,
Gould ym. 2008 ja 2012, Saari 2013).
Asiakasnäkökulma keskeinen
28

29. 29/ 29
Työkykyarvioon kuuluu kuntoutusarvio
-kuntoutusmuotoja MT -kuntoutujille
Ammatillinen
• Työkokeilu –käytetyin mt kuntoutujilla (Tyel,TE, työp.)
• Kiila -16 ja Työllistymistä edistävä ammatillinen kuntoutus -17 (Kela)
• Uudelleen koulutus, Koulutuskokeilu, Tuettu koulutus (Kela, TE, oppilaitos)
• Tuetut työllistymispalvelut, palkkatuki (TE)
• Työhönvalmennus (TE, 3s, Tyel) Työpajatoiminta (TE, kunta,3s)
Lääkinnällinen
• Psykoterapiakuntoutus, neuropsykologinen kuntoutus (Kela, Terv.huolto)
• Oirehallinta ja sairauskohtainen valmennus (Terveydenhuolto, III sektori)
• Vaativa lääkinnällinen kuntoutus, Kuntoutuskurssit (Kela)
Sosiaalinen kuntoutus
• Päihdekuntoutus, kotikuntoutus, perhekuntoutus, asumiskuntoutus,
toiminnallinen syrjäytymisen ehkäisy, taitovalmennus, työpajat (kunta, sos/
terveydenhuolto, kolmas sektori, TE) Kuntouttava työtoiminta (TE/TYP, Sos)

30. MIELENTERVEYSPOTILAAN TOIPUMINEN JA KUNTOUTUS
• Toipuminen: pystyy elämään mielekästä elämää
valitsemassaan yhteisössä pyrkiessään saamaan käyttöön
kaikki kykynsä ja mahdollisuutensa (SAMHSA 2004)
• Mielenterveyskuntoutuksen keskeisiä tavoitteita:
Toimintakyvyn vahvistaminen ja yhteiskuntaan osallistumisen
lisääminen (Laukkala ym. 2015)
• Kuntoutus on tavoitteellinen yksilöllinen muutosprosessi kohti
parempaa mielen tasapainoa, oman arjen hallintaa ja
sopeutumista sairauden aiheuttamiin menetyksiin ja
muutoksiin (Mielenterveystalo 2015).
10.11.2017 30

31. 31
• Työn merkitys: Elämänlaadun, osallistumisen, identiteetin,
merkityksen tunteen, itsestä toteuttamisen, arvostuksen ja
talouden kannalta (Uppal 2006, Black 2008, Waddell ym. 2008).
• Näyttöä työn mielenterveysvaikutuksista: Työttömyys lisää
oireita, työllistyminen vähentää niitä (Van der Noord ym 2014, TEM
2008,OECD 2008, Paul & Moser 2009, Butterworth 2011).
• Kustannukset yhteiskunnalle –keskeisesti toimintakyvyn
menetyksestä (Thomas ja Morris 2003, Kessler 2012)
• Työkyvyn menetyksen vaikutukset perheeseen, työyhteisöön
Miksi psykiatristen potilaiden työkykyä
kannattaa tukea?

32. 32
Ydinasiat
• Objektiiviset havainnot ja löydökset (status, lab, työssä ja
muualla suoriutuminen, erityistutkimukset)
• Subjektiivisen kokemuksen ja motivaatiotekijöiden tarkastelu,
potilaan osallistaminen, suhde työhön
• Konkreettiset ongelmat työssä ja ratkaisut niihin
• Työssä jatkamisen tukeminen, asteittainen työhönpaluu
• Jäljellä oleva työ ja toimintakyky (0-100%), voimavarat ja
kuntoutusmahdollisuudet

33. 33
Toimintamalleja työkyky- ja
kuntoutusarvioon mt-häiriöissä
• Toimintakykyarviointisuositukset ja mittarit www.toimia.fi
• Käypähoito-suositukset (Dep, Bipo, PTSD, Unettomuus, SCH..)
• Työhönpaluun tuki-suositus (Terveysportti 2012)
• Mielenterveys, mielenterveyden häiriöt ja työ (Työperäiset
sairaudet, Terveysportti 2013)
• Toimintakyvyn arviointi mielialahäiriöissä (Facultas 2008)
• Toimintakyvyn mittausmenetelmät psykiatriassa (Terveysportti
2007)
• HYKS Psykiatrian Työkykystrategia 2015-6
• STM Osku-hankkeen työkalut 2016: Työkykykoordinaattori,
työkokeilu, palkkatuki, työolosuhteiden mukauttaminen ja –
järjestelytuki, osatyökykyisten etuudet
• STM OTE hankkeet –polut kuntoutukseen ja työllisyyteen

34. Työikäisten toimintakyky: suositukset,
menettelytapaohjeet ja yhteenvedot
www.toimia.fi
34
• Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen
toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö
• Työkyvyn alenemisen varhainen tunnistaminen
työterveyshuollossa
• Mielenterveysongelmiin liittyvä toimintakyvyn arviointi
• Työttömäntoiminta- ja työkyvyn hyvä arviointikäytäntö
terveydenhuollossa

35. 35
Kaikilta löytyy mielenterveyttä, vaikka kaikilta
ei löydy mielenterveyshäiriöitä
Kiitos