Mielenterveys ja päihdepotilaiden syrjäytyminen: toivo ja tosiasiat neuropsykologi Pekka Rapeli, HUS, päihdepsykiatrian klinikka Kuntoutusakatemia on Kuntoutussäätiön järjestämä foorumi, jossa kuntoutuksen ja sen lähialojen asiantuntijat arvioivat kuntoutuksen merkitystä ja tulevaisuudennäkymiä.

1. Mielenterveys- ja päihdepotilaiden syrjäytyminen:
toivo ja tosiasiat
Kuntoutusakatemia
12.12.2013
Pekka Rapeli, neuropsykologi
HUS päihdepsykiatrian pkl

2. Toivo I: Hyvä elämä, yhteisöllisyys ja osallistuminen
kiinnostavat myös mielenterveys – ja päihdepotilaita (eli
kaksoishäiriöpotilaita)
Kun edetään askel kerrallaan, voidaan päästä paljon
alkuodotuksia pidemmälle.
•
•
Mielenterveys- ja päihdepotilaiden
joukossa on biologisesti ja
kognitiivisesti vahvoja ihmisiä.
Uteliaisuus, seikkailunhalu ja rohkeus
ovat heillä johtaneet ”vahinkoon”,
jonka korjaaminen on vaikeaa, mutta
jos onnistuu, lopputulos voi olla
odotettua parempi.
•
Keski-ikäisessä yleisväestössä
päihteiden käyttöhistoria on
yhteydessä parempaan kognitiiviseen
suoriutumiseen (Dregan 2012) .
Pitkää sairaalahoitoa tarvinnut skitsofreenikko
voi pärjätä omin avuin ja jopa palata töihin.
Asia selviää Peijaksen sairaalan projektista
saaduista kokemuksista.
hankkeessa oli mukana
•
10 potilasta
•
vuoden aikana olivat olleet sairaalassa
keskimäärin 180 vuorokautta.
•
Kaksi potilasta kuntoutui takaisin työelämään.
•
•
•
Kaiken lähtökohtana on hoitoon sitoutuminen.
Se ei tapahdu hetkessä, vaan vaatii kärsivällisyyttä
niin potilailta kuin hoidosta vastaavilta.
Ryhmässä sairaanhoitajana työskentelevä Jenna
Ilvonen kertoi, että tapaamisissa ei ole potilaita ja
hoitajia, vaan toisilleen tuttuja ihmisiä, jotka
kokoontuvat tutussa paikassa.
Jos 10 henkilön hoitoryhmä olisi tarvinnut
sairaalahoitoa entiseen tapaan, hoitokustannukset
olisivat varovaisesti arvioiden yli 300 000 euroa
suuremmat.

3. Toivo II
•
Ennuste päihdeongelman lievittymiseen tai
paranemiseen kohenee iän myötä, vaikka
psyykkiset ja neurokognitiiviset ongelmat
tuntuisivatkin ylivoimaisesti kasautuvilta
•
Useimmista tapauksissa päihderiippuvuus
palaa hiljalleen ”loppuun” 25 – 30 ikävuodesta
alkaen, vaikka ongelmien kasautuminen voikin
olla voimakkainta 30-40 ikävuoden välillä.
3

4. Realismi: keitä ovat päihdeongelmaiset?
yleisväestön joukossa
tietty osa ”piileviä” päihdeongelmia
hoitoa hakevat
päihdeongelmaiset
erityishoitopaikkojen potilaat yms.
valikoituneet otokset
päihdeongelmaisia;
yleensä vain 2 dg potilaita

5. Millaisia ovat päihdeongelmaiset?
Ketkä ovat alttiita addiktiolle?
Heillä on vaikeuksia tasapainon saavuttamisessa tai
säilyttämisessä
•
Ovat muita impulsiivisempia.
•
Eivät sitoudu yhtä vahvasti kuin muut yhteisön normeihin. (1 – 3 %)
•
Tavallista suurempi taipumus masennukseen ja ahdistuneisuuteen.
•
Muita heikompi itsetunto.
•
Voivat olla muita herkempiä päihteen tai addiktoivan toiminnan
palkitsevalle vaikutukselle.
•
Voivat olla vähemmän herkkiä kokemaan päihteen tai addiktoivan
toiminnan kielteisiä vaikutuksia.
•
Voivat olla muita herkempiä päihteiden pysyville vaikutuksille aivoissa
Pekka
West (2006) Theory of Addiction: Oxford: Blackwells Rapeli 2010
www.primetheory.com
5

6. Voivat olla muita herkempiä päihteen tai addiktoivan
toiminnan palkitsevalle vaikutukselle…..
Herkistyminen ja toleranssi (sietokyvyn kasvu)
perustila
vaikutus
herkistyminen
toleranssi
annos
Pekka Rapeli 2010

7. 3. Kognitiivinen
kontrolli (PFC ja
HC)
Vaikutuksia aivoissa
5. stressireaktiivisuus,
negatiiviset tunteet ja
viriäminen (laaja
amygdala ja aivojen
stressijärjestelmät
+
-
4. interoseptio itsereflektio
ja salienssi
(frontoinsulaainern korteksi,
OFC ja ACC)
?
2.
Ehdollistuminen ja
tavaksi tuleminen
ventral (striatum
ja thalamus)
?
1. palkkiorata (mesolimbinen
DA system, VTA ja NaC)

8. Tosiasia: Mielenterveys ja päihdekuntoutujille on vähän
”tilausta” työmarkkinoilla. Työmarkkinoiden muutostahti
pikemmin kiihtyy kuin hidastuu.
Työvoimalle asetetut koulutus ja
sopeutumisvaatimukset nousevat ja
työmarkkinat polarisoituvat
•
Yle Uutiset kertoi viime kuussa,
että perinteiset toimisto- ja
teollisuustehtävät ovat entistä
harvemmassa kahdesta syystä:
rutiininomaisia töitä on korvattu
tietokoneilla ja myös siirretty halvempiin
maihin. Tämä on näkynyt
matkatoimistoissa, sihteerin töissä,
konepajoilla ja asennushommissa.
Muutos on selvästi havaittava, sanoo VATT:n
erikoistutkija, dosentti Katariina Nilsson
Hakkala. Hän puhuu "häviäjäammateista",
joihin liittyy keskitason palkan lisäksi
keskitason koulutus: lukio tai ammattikoulu.
•
Minne töitä sitten on ilmestynyt? VATT:n
mukaan eniten työvoimaosuuttaan
kasvattaneita ammatteja ovat – paremmin
palkatut – matemaattis-luonnontieteelliset ja
tekniikan eritysasiantuntijat. Myös
matalapalkkaiset palvelutyöt ovat kasvaneet
ja tulevat kasvamaan
Keskipalkkaisten ammattien
työvoimaosuus on laskenut 12
prosenttiyksikköä vuosina 1995–2008.
•
•

9. Tosiasia: Kaikki ammatit muuttuvat entistä teknisimmiksi vaatien
samaan aikaan luonnontieteellistä tai teknistä osaamista että
sosiaalisia (ryhmätyö ja ihmissuhde-) ja kaupallisia (markkinointi ja
laskenta-) taitoja
•
•
Hoitorobotit korvaavat pian puuttuvia käsiä vanhustyössä, ehkä jo parin-kolmen
vuoden kuluttua. Etelä-Pohjanmaalla on kehitetty vuoden ajan robotiikkaa
vanhustyön avuksi. Robottia on testattu keväällä kolmessa pohjalaisessa
hoitoyksikössä hyvällä menestyksellä.
Yle uutiset: Terveys 30.5.2012
•
Sastamalassa haluttaisiin jo ensi syksystä alkaen kouluttaa uuden ajan
ammattilaisia, jotka osaisivat käyttää ja huoltaa hyvinvointiteknologiaa (Yle
17.10.2013)
•
•
•
Lähihoitajista hoivateknikoita!
Tuottavuus paranee!
Ihmiset vapautuvat niihin töihin, joissa heitä eniten tarvitaan!

10. HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja
ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin
tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista 30 % naisia 70 % miehiä)
Ikäjakauma
70
60
50
40
Ikäjakauma
30
20
10
0
18-25 v.
26-30 v.
31-40 v.
41-50 v.
50-60 v.

11. HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja
ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin
tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)
työ ja toimeentulo
70
60
50
40
työ ja toimeentulo
30
20
10
0
at
ta v
t
tou
un
k
,
ha
sra
tu
tou
n
ku
yö
i
/to
ön
t
työ
nt
ee
m
i
uk
lot
u
a
ah
to r
in
op
ma
s lo
ira
sa
k
elä
e
ä
elä
m
he
an
v
lla
tu e
n
pie

12. HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja
ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin
tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)
peruskoulutus
70
60
50
40
peruskoulutus
30
20
10
0
yo
io
luk
me
s
no
sa
lu
kio
ke
n
yty
ke
yt
sa
s
se
s
n
Pk
o
p
lio
aa
rm
e
pk
tuk
tu
tue
o
,k
(e
sti
p
iso
ity
r
s
etu
ti..
ko
ulu
.

13. HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja
ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin
tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)
Ammatillinen tavoite
70
60
50
40
Ammatillinen tavoite
30
20
10
0
a
om
tys
yri
n
ku
...
ne
mi
tta
n
a
u
i st
aa
ke
till
a
ha
ns
m
n
uu
ee
am
pp
ks
n
lo
u
a
en
lut
lm
se
ni
ou
k
hö
tuk
ou
työ
k
in
ais
k
Ta
tum
ine
n
ku
u
nto
tt
a
av
työ
a
os
pä
ivä
t
a
ai k
a
i nt
im
o
työ
tai
v
a
ap
ae
ö
sty
toi
h
elä
ke
?

14. Kaksoishäiriön hoidon vaiheet
(päihteiden osalta avohoidossa)
Vaihe
Kuvaus
Tavoite
Kiinnittyminen
Ei säännöllistä yhteyttä
hoitopaikkaan. Ei toimivaa
hoitosuhdetta.
Toimivan yhteistyösuhteen
luominen työntekijän kanssa.
Suostuttelu
Toimiva suhde työntekijän
kanssa. Potilas ei ole
vakuuttunut siitä, että päihteiden
käyttö olisi ongelma.
Auttaa potilasta näkemään
päihteiden käyttö ongelmana,
joka vaatii toimenpiteitä.
Aktiivinen hoito
Potilas on motivoitunut
hoitamaan päihdeongelmaa.
Potilas vähentää päihteiden
käyttöä tai on lopettanut sen
hiljattain.
Auttaa potilasta vähentämään
tai lopettamaan päihteiden
käyttö niin, että se ei enää ole
ongelma.
Retkahdusten
ehkäisy
Potilas on ollut pitkään
päihteetön tai haitallista käyttöä
ei enää ole.
Säilyttää tietoisuus retkahdusten
vaarasta. Ulottaa toipuminen
myös muille elämänalueille
(esimerkiksi työelämään).

15. HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja
ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin
tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)
Päihdehoidon vaihde
70
60
50
40
30
20
10
0
y?
itty
i nn
Ki
y
(kä
h
vo
ar
in,
Päihdehoidon vaihde
ih
pä
t
tee
+)
äy
Su
tu
os
t
u
tel
ä
,p
iht
)
et+
e
(k
en
äh
tu
os
Su
lu
tte
t
yt
än
e
all
1
)
kk
nt
he
ä
(v
n
i ne
tiiv
Ak
h
o
oit
(v
ä
t
ny
1
-
)
kk
6

16. Yhteenveto I: Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu on
poikkeustapaus kaksoishäiriöpotilaiden hoidossa ja
kuntoutuksessa.
• Ensin on tehtävä muita asioita:
• ”Kaiken lähtökohtana on hoitoon sitoutuminen. Se ei tapahdu
hetkessä, vaan vaatii kärsivällisyyttä niin potilailta kuin hoidosta
vastaavilta” (Skitsofrenian kuntoutusprojektin arvio)

17. Palkkiohoidolla helpotusta hoitoon kiinnittymiseen
Palkkiohoito perusteltua impulsiivisessa päihteidenkäytön
vaiheessa (yleensä nuoria potilaita) sekä vaikeimmissa
kaksoishäiriöissä.
HUS/HYKS Päihdepsykiatrian klinikan tutkimushanke palkintohoitomallista 2013-14
Potilaille jaettu kysely
Kaavake jaettiin sekä Päihdepsykiatrian poliklinikan sekä osaston potilaille. Poliklinikalla
kaavakkeet olivat odotustilassa täytettävissä aikavälin 25.11.-5.12.2013. Osastolla hakemus
esiteltiin potilaille aamuryhmässä 26.11.2013 ja 4.12.2013, lisäksi kaavake oli vapaasti
täytettävissä/palautettavissa em. aikavälin ajan. Vastauspapereita kertyi yhteensä 30 kpl,
joista osastolta 13 kpl ja poliklinikalta 17 kpl.
Miten arvelet palkkiohoidon vaikuttavan sinuun?
1 erittäin myönteisesti, 2 jonkin verran myönteisesti, 3 ei vaikutusta, 4 kielteinen vaikutus
Osasto
Pkl
Yht.
1
7
5
12 (38,7%)
2
3
8
11 (35,5%)
3
3
4
7 (22,6%)
4
0
1
1 (3,2%)
Yht.
13
18
31

18. Ryhmästä ja vertaistuesta lisätehoa avohoitoon?
Hyvinvointi ja päihteet (suostutteluryhmän) teemat:
• Toipuminen ja tulevaisuus
• Mielenterveys ja psyykkinen hyvinvointi
• Päihteiden käytön merkitys hyvinvoinnille
• Mielenterveyden hoito
• Oman elämän hallintakeinot
• Rentoutuminen
• 18 tapaamista 1/vko

19. Toipuminen on muutakin kuin
häiriöiden vähentymistä
• Itsensä hyväksyminen ↑
 sairaus hyväksytään osaksi omaa elämää ja
minuutta.
• Itseluottamus ↑
• Koetut oireet ↓
• Koettu elämänhallinta ↑
• Osallistuminen yhteisön toimintaan ↑
• Myönteiset odotukset tulevaisuuden suhteen ↑
• Henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen ↑

20. Muistetaan hoidossa ja kuntoutuksessa myös lähiverkosto, jonka
auttaminen on usein tarpeellista ja myös helpompaa kuin potilaan
itsensä auttaminen. Voi myös edistää potilaan hoitoon kiinnittymistä
Australia: (n = 2600)
•
Perheenjäsenten tai muiden
läheisten juomisesta koituneita
haittoja 29 %:lla
•
29 % vastaajista ilmoitti ainakin
vähäisistä negatiivisista
vaikutuksista vuoden aikana ja
9 % vastaajista oli kokenut
vakavia haittoja läheisen
juomisesta.
•

21. Yhteenveto II: Kauas on pitkä matka ja suuntakin on alussa
epäselvä. Mitä voitaisiin tehdä toisin?
•
Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu on poikkeustapaus
kaksoishäiriöpotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa. Sen sijaan voidaan
edetä esim. seuraavissa:
•
Palkkiohoidolla helpotusta hoitoon kiinnittymiseen.
•
Ryhmästä ja vertaistuesta lisäapua avohoidossa toipumiseen ja
toipumistavoitteiden määrittelyyn.
•
Muistetaan myös lähiverkosto, jonka auttaminen on usein tarpeellista ja
myös helpompaa kuin potilaan itsensä auttaminen. Voi myös edistää
potilaan hoitoon kiinnittymistä

22. Kiitos tarkkaavuudesta !
Alkoholi, huumeet ja väärinkäytetyt
lääkkeet. Vorma, Rapeli ja
Pieninkeroinen
Teoksessa Kliininen
neuropsykiatria. (toim. Juva K. ym)
Duodecim 2011)
• pekka.rapeli@hus.fi
• 050-4272403

23. Tavallista suurempi taipumus masennukseen ja ahdistuneisuuteen….
SOSIAALINEN
TUKI
LÄÄKKEET
SELVIYTYMISKEINOT
SUOJAA
ALTISTAA
MIELEKÄS
TOIMINTA
PERINNÖLLINEN
BIOLOGINEN
HAAVOITTUVUUS
PÄIHTEIDEN
KÄYTTÖ
STRESSI
MIELENTERVEYSHÄIRIÖN OIREIDEN VAIKEUTUMINEN
TOIMINTAKYVYN HEIKKENEMINEN