Jukka Kivekäs pureutuu vakuutuslääkärin rooliin, työkyvyn ja toimintakyvyn eroihin, työkyvyttömyyden eri määritelmiin

1. Työkyvyn arviointi ja
vakuutuslääkäri
Jukka Kivekäs
4.2.2015

2. Teija Sutinen työuraeläkkeestä:
"Vakuutuslääkäreitä ei rakasteta nytkään, ja
hylkäysten jälkeen vielä vähemmän"
HS 4.2.2015
4.2.2015 @JukkaKivekas2

3. Sidonnaisuudet
• Vakuutuslääketieteen dosentti, kuntoutuksen ja
vakuutuslääketieteen erityispätevyys
• Päätoimi Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma,
ylilääkäri
• Työeläkevakuuttajat Tela, työkyky- ja kuntoutusasiain
neuvottelukunnan puheenjohtaja
• Asiantuntijana ja työryhmien jäsenenä vakuutusalan
toiminnoissa
• Ei sidonnaisuuksia lääketeollisuuteen tai
terveyspalveluyrittäjiin
@JukkaKivekas3 4.2.2015

4. Vakuutuslääkärit sosiaalivakuutuksen
tinasotilaina
• Suurella yleisöllä vaikea hahmottaa yksilökohtaisia
hylkäysratkaisuja
• "Miten se vakuutuslääkäri voi minua näkemättä ottaa kantaa
työkykyyn"
• Toisaalta ymmärretään, että joku rajanveto pitää olla
• Hyvin pieni, mutta äänekäs ryhmä saa runsaasti huomiota
mediassa
• Työkyvyttömyys ei ole lääketieteellinen diagnoosi, vaan
juridinen käsite
• Järjestelmän perusrakenteeseen sisältyvä vaikeus
• Parempaakaan ei ole nähtävissä
4.2.2015 @JukkaKivekas4

5. Vakuutuslääkärin tehtävä
• Suhteuttaa yksittäistapauksen kokonaisuuteen, yleiseen
ratkaisu- ja oikeuskäytäntöön
• Etsii lääkärinlausunnoista tosiasioita, löydöksiä
• Ratkaisun perustana on sovellettava normisto, sen
soveltamisessa vakiintunut yhdenmukainen ratkaisukäytäntö
ja muutoksenhakuelinten ratkaisuihin perustuva
oikeuskäytäntö
• Arvioi sairauden vaikutuksen hakijan toimintakykyyn ja työn
vaatimuksiin
• Vakuutuslääkäriä valvoo viranomaiset (Finanssivalvonta),
muutoksenhakuelimet sekä julkisuus
4.2.2015 @JukkaKivekas5

6. Miksi työkyvyttömyysratkaisu tehdään
sosiaalivakuutuslaitoksessa?
• Arvioinnin yhdenmukaisuus
• Arviointi perustuu objektiivisiin löydöksiin
• Lainsäädännön monimutkaisuus
• Aiemman ratkaisukäytännön tuntemus
• Ei ristiriitaa hoitosuhteen ja taloudellisten etujen
ratkaisemisen välillä.
@JukkaKivekas4.2.2015

7. Lääkärin rooli
"Lääkärin tulee parantajana olla potilaan puolella,
ihmisenä hyvin lähellä, mutta asiantuntijana
riittävän etäällä"
Arkkiatri Risto Pelkonen, 2009
@JukkaKivekas4.2.20157

8. Työn ja terveyden rajapinta
• Yhä harvemmat työt edellyttävät täsmällisiä
terveysvaatimuksia (esim. liikenne)
• Työhön soveltuvuus arvioidaan muilla perusteilla
• Työ on terveellistä verrattuna työttömyyteen
• Sekä yli- että alikuormitus on haitallista
• Perinteiset haitat eivät ole poistuneet, vaikkakin
vähentyneet
• Työntekijät ovat terveempiä, mutta iäkkäämpiä kuin ennen,
mikä edellyttää uutta suhtautumista
• Työssä voidaan olla sairaudesta huolimatta
@JukkaKivekas4.2.20158

9. Reaalimaailma
"Meillä on jo sellaisia nuoria, jotka eivät ole koskaan nähneet
vanhempiensa käyvän töissä. Jos nuori jää ilman jatko-opiskelu-
tai työpaikkaa ja saa sosiaalitoimistosta toimeentulon, hänelle
ei muodostu kuvaa työmarkkinoista ja työstä. Hän ei kasva työn
tekemiseen"
Työvoimapalvelukeskus Duurin johtaja Sari Tuominen, Sosiaalitieto
10/2011
@JukkaKivekas4.2.20159

10. Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet
Mielenterveyden häiriöt
Verenkiertoelinten sairaudet
Muut sairaudet
Alle 35-vuotiaat
35–44-vuotiaat
45–54-vuotiaat
55–62-vuotiaat
Vuonna 2013 työeläkejärjestelmästä työkyvyttömyys-
eläkkeelle siirtyneet (20 383)
Sairauspääryhmittäin Ikäryhmittäin
35 %
28 %
30 %
7 %
9 %
11 %
27 %
53 %
Lähde Eläketurvakeskus

11. Toimintakyky vai työkyky?
• Toimintakyky on lääketieteellinen käsite
• Lääkärin työ liittyy toimintakyvyn palauttamiseen ja
ylläpitämiseen
• Sairaus heikentää toimintakykyä ja hoidon tavoite on
toimintakyvyn palauttaminen
• Toimintakyvyn mittaamisen on runsaasti lääketieteellisiä
työvälineitä, joiden käytettävyys vaihtelee
• Työkyvyn arvioon toimintakyvyn arvioinnin erityistapaus,
edellyttää tutkittava työn tuntemista
• Työkyvyttömyys on juridinen käsite
• Päätöksentekijä muu kuin lääkäri
• Arvioinnissa lääketieteellinen sisältö on välttämätön
4.2.2015 @JukkaKivekas11

12. 11 erilaista työkyvyttömyysmääritelmää
Sairausvakuutuslaki
TYEL - työkyvyttömyyseläke, täysi (3/5)
- osatyökyvyttömyyseläke (2/5)
- 60v täyttäneiden erityiskriteeri
Valtio ja kunta:
- ns. spesiaalityökyvyttömyys
- 60v täyttäneillä sosiaalisempi määritelmä
Merimieseläkelaki
KELA:n työkyvyttömyyseläke
- pysyvästi sokeat ja liikuntakyvyttömät
Tapaturmaeläke, minimissään 10 % työkyvyn alenema
Elinkorko, invaliditeettiprosentin mukaan
@JukkaKivekas4.2.2015

13. Eläkeratkaisussa käytettävä tieto
• Lääkärinlausunnot
− Keskimäärin 5,2 lausuntoa/hakemus
− Usein 2 spesialiteettia
− Työterveyslääkärin lausunto ja kliinikon lausunto
• Eläkehakemus
• Työsuhderekisteri
• Työnantajan kuvaus työtehtävistä ja työsuoriutumisesta
• Työterveyshuollon lausunto
• Kuntoutuslausunnot, epikriisit jne
@JukkaKivekas4.2.201513

14. Osatyökyvyttömyyseläke
• Yleistynyt ikääntyvillä työntekijöillä
• Hyvä keino vähentää työstä aiheutuvaa kuormittuneisuutta
• Nuorilla kroonisten sairauksien yhteydessä
• MS-tauti, diabetes
• Edellyttää työkyvyn alenemista 2/5
• Lisääntyvästi osatke hakemuksia osasairauspäivärahan tai
työkokeilun jälkeen
• Työkyvyttömyyden kriteerit erilaisia
• Työttömillä epätarkoituksenmukainen ratkaisu
4.2.2015 @JukkaKivekas14

15. Työkyvyn arviointi tuki- ja liikuntaelinten
sairauksissa
• Toimintakykyä alentaa yleensä liikerajoite, kestävyys, kipu,
lihasvoiman heikkous
• Alaselkä, niskahartiaseutu, olkapäät, lonkat, polvet
• Pääsääntöisesti rappeumasairauksia, äkillinen toimintakyvyn
lasku harvinaista
• Kuvantamistuloksilla ei suoraa suhdetta toimintakykyyn
• Ikääntymisen myötä kehittyy oireettomia rappeumamuutoksia
• Tarkat kuvantamismenetelmät tuovat paljon löydöksiä, joita ei voida
kytkeä mihinkään oireisiin
• Kliininen tilankuvaus (status) tärkeä tietolähde kuvaamaan
toimintakykyä
4.2.2015 @JukkaKivekas15

16. Työkyvyn arviointi mielenterveyden häiriöissä
• Toimintakykyä rajoittavat masentunut mieliala,
keskittymiskyvyttömyys, aloitekyvyttömyys,
toiminnanohjauksen ongelmat
• Mielialahäiriöt
• Oireiden jaksottaisuus
• Kyselylomakkeella selvitetty masennuksen vaikeusaste ei korreloi
kliiniseen tilaan
• Psykoottinen masennus työkyvyttömyyden peruste
• Persoonallisuushäiriö yksinään ei työkyvyttömyyseläkkeen
peruste
• Alkoholisairauksissa edellytetään toimintakykyyn vaikuttavia
liitännäissairauksia
• Tutkimukset 3 kk abstinenssin jälkeen
4.2.2015 @JukkaKivekas16

17. Vaikeita arvioitavia asioita
• Työkyvytön on oikeutettu työkyvyttömyyseläkkeeseen
• Entä jos eläkehakemukseen vaikuttaa merkittävästi
• Työ loppuu, työn vaatimukset nousevat
• Huono työilmapiiri, kiusaaminen
• Katkeruus, motivaation puute
• Epätyypillinen sairauden kulku
• Kliiniset tutkimukset ja suorituskykymittaukset ristiriidassa
oireiden vaikeuden kanssa
• Hoito tai kuntoutus ei auta, vaikka yleisen lääketieteellisen
tietämyksen mukaan pitäisi
• Ristiriitaiset löydökset eri lääkärinlausunnoissa
4.2.2015 @JukkaKivekas17

18. Työkyvyttömyysmääritelmien erot
Svl 8 luku 4 §
Työkyvyttömyydellä tarkoitetaan
sellaista sairaudesta johtuvaa
tilaa, jonka kestäessä vakuutettu
on sairauden edelleen jatkuessa
kykenemätön tekemään tavallista
työtään tai työtä, joka on siihen
läheisesti verrattavaa.
Tyel 35 §:
Työntekijällä on oikeus
työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos
hänen työkykynsä arvioidaan olevan
heikentynyt ainakin vuoden ajan
sairauden, vian tai vamman vuoksi.
vähintään kahdella viidesosalla
yhtäjaksoisesti
• Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa
otetaan huomioon työntekijän
jäljellä oleva kyky hankkia itselleen
ansiotuloja sellaisella saatavissa
olevalla työllä, jota työntekijän
voidaan kohtuudella edellyttää
tekevän. Tällöin otetaan huomioon
myös työntekijän koulutus,
aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka
ja muut näihin rinnastettavat seikat.
4.2.2015 @JukkaKivekas18

19. Hylkäävän eläkepäätöksen saaneiden seuranta
Jenni Talvitie, Turun yliopisto
• Opinnäytetyönä selvitetty v. 2009 hylkäävän päätöksen
saaneiden tilanne rekistereistä v. 2012
• Varmasta annettiin v. 2009 yhteensä 1440 hylkäävää
eläkepäätöstä.
• Tilanne v. 2012: %
• Täysi työkyvyttömyyseläke tai kuntoutustuki 25,8
• Osatyökyvyttömyyseläke tai osakuntoutustuki 1,8
• Työeläkekuntoutus 2,2
• Työssä 14,7
• Työtön 31,0
• Muu etuus 6,8
• Vanhuuseläke, kuollut 6,3
• Ei tietoa 11,1
@JukkaKivekas19 4.2.2015

20. Hylkäävän eläkepäätöksen saaneiden seuranta
• Työhön palaaminen yleisintä nuorilla, eläkkeelle siirtyminen
vanhoilla
• Alle 35 v 27 % työssä ja 30% työttömiä, eläkkeellä 10 %.
• 55-62 v työssä 5%, työttömänä 25 % ja eläkkeellä 43 %
• Sairausryhmittäin ei suuria eroja
• Mielenterveyssyillä eläkettä hakeneista työssä 13 %, työttömänä
31 % ja eläkkeellä 28 %
• Tuki- ja liikuntaelindiagnoosilla eläkettä hakeneista työssä 16 %,
työttömänä 31% ja eläkkeellä 29 %.
@JukkaKivekas20 4.2.2015

21. Muutoksenhakujärjestelmän rooli
1. Varmistaa hakijan oikeusturvan
- uusintakäsittely eläkeyhtiöstä riippumattomassa kokoonpanossa
- joskus hakijat korostavat, että eläkeyhtiöt vastaa
muutoksenhaun kustannuksista
2. Yhdenmukaistaa käytäntöä eläkevakuuttajien kesken
- tosin vain hylkäyksissä
3. Linjaa ratkaisukäytäntöä lääketieteen, sairauksien hoidon ja
työelämän muuttuessa
- lainsäätäjän tahdon soveltaja
4.2.2015 @JukkaKivekas21

22. Vakuutuslääkärityöryhmän esitykset
1. Perusteluvaatimus lakiin
2. Muutoksenhakuelinten jäsenten sidonnaisuudet
3. Lääkärikunnan koulutusta vakuutuslääketieteestä
• Osa-aikainen professuuri
4. Vakuutuslääketieteen yliopistokoulutus
5. Muutoksenhakuelinten toiminnan muutokset
• Osa-aikainen asiantuntijalääkäri
• Suullisten käsittelyjen lisääminen
6. Viestintäkampanja
http://www.stm.fi/etuuksien-ja-korvauksien-hakeminen
@JukkaKivekas22 4.2.2015

23. Vaikeita kysymyksiä
• Järjestelmän rakenteeseen sisältyvä perusongelma, ratkaisu
tehdään kaukana hakijasta
• Miten hakijan osallisuutta voitaisiin parantaa?
• Lääkäreiden sosiaalivakuutusosaaminen vaihtelee
• Terveydenhuollon jonot
• Työuraeläke tuo lisää haastetta
• Mitä me teemme väärin?
4.2.2015 @JukkaKivekas23