Salon a 17 kasim 2011 14.30 14.50 münci kalaycıoğlu (2)

1. AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİNDE
8.Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi,
M. Kalayoğlu
KARACİĞER NAKLİ
16-20 Kasım 2011, Ankara
Prof.Dr. Münci KALAYOĞLU, F.A.C.S.
MEMORIAL SAĞLIK GRUBU
Genel Cerrahi, Çocuk Cerrahisi ve
Organ Nakli Merkezi Başkanı
Wisconsin Üniversitesi Emeritus Profesörü
Türkiye Bilim Akademisi (TÜBA) Asli Üyesi

2. M. Kalayoğlu
Akut Karaciğer Yetmezliği
• Sarılık
• Koagülopati
• Ensefalopati
• Beyin ödemi, kanama, çoklu organ yet.(MOF)
• MORTALİTE % 40-95

3. AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİ
M. Kalayoğlu
Sarılıktan
Ensefelopatiye
Kadar Geçen
Zaman
Serebral
Ödem Yaşam Oranı
HİPERAKUT 0 – 7 gün 69% 36%
AKUT 8-28 gün 56% 7%
SUBAKUT 5-12 (26) hafta 14% 14%
Lancet 1993: O’Grady et al

4. AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİ
ÇALIŞMA GRUBU
Akut Karaciğer Yetmezliği bazen ““FFuullmmiinnaann KKaarraacciiğğeerr
YYeettmmeezzlliiğğii”” ddiiyyee iissiimmlleennddiirriilliirr..
““AAnnii bbaaşşllaayyaann vvee kkııssaa zzaammaannddaa kkaarraacciiğğeerr hhüüccrreelleerriinniinn
hhaarraabbiiyyeettii ssoonnuuccuu oolluuşşaann kkooaagguullaappaattii vvee hheeppaattiikk
eennsseeffoollooppaattii””
““DDaahhaa öönnccee ttaammaammeenn ssaağğllııkkllıı oollaann kkiişşiilleerr””
““DDaahhaa öönnccee hhiiççbbiirr kkaarraacciiğğeerr hhaassttaallıığğıı oollmmaayyaann kkiişşiilleerr””
M. Kalayoğlu
PPTT >> 1155 vveeyyaa IINNRR >> 11..55
vvee
HHeeppaattiikk EEnnsseeffoollaappaattii 2266 hhaaffttaa iiççiinnddee ggeelliişşeenn kkiişşiilleerr
Annals Int. Med. 2002

5. M. Kalayoğlu
!
FFUULLMMIINNAANNTT –– aannssıızzıınn vvee ççookk şşiiddddeettllii
bbeelliirrttiilleerrii oollaann
AAKKUUTT –– ççookk kkııssaa ssüürreenn

6. M. Kalayoğlu
Etiyoloji
1- Viral enfeksiyonlar
2- İlaç reaksiyonları
3- Toksinler
4- Metabolik nedenler
5- Vasküler yetmezlik
• Etiyoloji bilinirse karaciğer nakli zamanlaması
daha doğru yapılabilir

7. M. Kalayoğlu
Etiyoloji
• ABD
 %45 Asetaminofen
 İlaç reaksiyonları, kriptojen
• Dünya
 En fazla Hepatit B
• Gelişmekte olan ülkeler
 Hep A, B ve E, İNAH hepatotoksisitesi

8. M. Kalayoğlu
AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİ
ETİOLOJİ
Etioloji Yüzde %
Acetaminophen 39
İlaçlar 13
Hep A / Hep B 11 (4/7)
Anlaşılamayan 17
Çeşitli 20
İskemi 6
Autoimmün 4
Wilson’s 3
Budd-Chiari 2
Diğerleri 5
Annals Int. Med. 2002

9. HASTALIĞIN PATOFİZYOLOJİSİ
Doku Nekrozu/ Sitokinler + Karaciğer Fonksiyonları Kaybı +
Akut Portal Hipertansiyon
M. Kalayoğlu
Arterial vasodilatasyon - splanik and sistemik
Azalan SVR - Hipotansiyon
Yükselen kardiak output
Hepatorenal Sendrom-oligürik
Hepatopulmoner Sendrom
İntrakranial HT
Enfeksiyona Meyil

10. Short term outcomes-cause of acute liver failure
Annals Int. Med. 2002
M. Kalayoğlu

11. AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİN’de
HEPATİK ENSEFOLAPATİ
M. Kalayoğlu
AMONYAK
Nöropsikiatrik Sendromlar Yüksek Kafa İçi Basıncı

12. M. Kalayoğlu
Ammonia ~ Cerebral Herniation
Clemmesen et al Hepatol 1999

13. HEPATİK ENSEFELOPATİ EVRELERİ
1. Uyanık (unutkan , dikkat azalması)
2. Uykuya meyil (bitkin, zaman ve nerede
M. Kalayoğlu
olduğunu bilmiyor, ajitasyonu var)
3. Sadece ağrılı uyarılara cevap
veriyor,stimüle edilmezse uykuda
4. Koma, ağrıya cevap yok

14. M. Kalayoğlu
Akut KC yetmezliğinde BT

15. M. Kalayoğlu
IICCPP MMoonniittoorriinngg

16. M. Kalayoğlu
İntrakranial Hipertansiyon ve
Beyin Ödeminin Takibi
 Sıvı yüklenmesinden kaçının
 Hiperglisemi ve hiponatremiden kaçının
 Aşırı Stimülasyondan kaçının
 Hastanın ateşini düşürün
 İnfeksiyonu Agresif tedavi edin “Profilaktik Antibiotik”
 Eğer böbrek yetmezliği gelişti ise standart hemodiyaliz
yerine CVVHD kullanın

17. İntrakranial Hipertansiyon ve
Beyin Ödeminin Takibi
Başı / 15-30 derece yükseltin
PCO2 ’yu 30 da tidal volumle
hiperventilasyon yapın
Furosemide
Mannitol +/- Ultrafiltrasyon
Pentobarbital
Hipotermi
Hepatektomi ve geçici porta kaval shunt
M. Kalayoğlu

18. AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİN’DE
PLAZMA EXCHANGE
M. Kalayoğlu
1- Arterial NH3’ü düşürür.
Clemmensen Am J Gastro 2001
2- Ensefolapatinin derecesini düşürür.
Kondrup Int J Artif Organs 1992
3- Hiperdinamik dolaşımı normale döndürebilir.
Clemmesen Eur J Gastro Hepat
1997
4- Fazla miktarda FFP verilmesi eoagulapatiyi sıvı
yükselmeden düşürür.
Munoz Transpl Proceedings 1989;21
5- Doku nekrozu sonucu oluşan, cytokineları ve diğer
maddeleri temizler.
Clemmesen Eur J Gastro Hepat
1997

19. M. Kalayoğlu
Yüksek Volum “Plazma Exchange” sonrası
Hemodinamik Değişiklikler
ALF CLD
n=16 n=11
Önce Sonra Önce Sonra
SVR 1154 1614 p<0.001 1193 1180 N
+/- 628 +/-738 +/- 494 +/-399
MAP 78 95 p<0.001 69 78 p<0.05
CO 9.6 8.2 p<0.01 8.1 8.9 p<0.05
Clemmesen Eur J Gastro Hepat 1997

20. Memorial Hastanesi Deneyimi
CANLI KADAVRA TOPLAM
BÖBREK 459 57 516
PANKREAS - 4 4
KARACİĞER 252 120 372
TOPLAM 711 181 892
M. Kalayoğlu

21. KARACİĞER BÖBREK
KADAVRA CANLI KADAVRA CANLI
ORGAN HASTA ORGAN HASTA ORGAN HASTA ORGAN HASTA
UNOS 82,5 87,1 84,3 89,3 90,4 94,9 95,8 98,2
MEMORIAL 88,9 93,4 91,4 87 87,9 95,2 96,6 98,9
M. Kalayoğlu
Sağkalım Oranlarımız

22. Akut KC Yetmezliği Olgularımız
• Toplam 14 hasta
M. Kalayoğlu
• 2 Mantar
• 1 Wilson
• 1 Toksik
• 1 HBV
• 9 Nedeni ?
• 9 hastada canlı vericiden KC nakli
• 5 hastada kadavra vericiden KC nakli
• %100 sağkalım

23. • KE, 4 y, etiyoloji?
• Akut Karaciğer Yetmezliği Nedeniyle Başvurdu
• 18:44 – Yoğun Bakım Ünitesine Yatırıldı
• Grade III Hepatik Ansefalopati Gelişmişti
• Entübe Edildi
• Acil Karaciğer Çağrısı Yapıldı
• Karaciğer Nakli Hazırlıklarına Başlandı
• Annesi Verici Adayı Olarak Gönüllü Oldu…
M. Kalayoğlu
Bir olgu örneğimiz

24. M. Kalayoğlu
Acil Verici Hazırlığı
• 28 yaşında kadın, hastanın annesi
• 19:15 Biyokimya, seroloji, viroloji
• 19:30 BT, BT volümetri
• 20:00 MRCP
• 21:30 Servise yatışı yapıldı
• 00:05 Karaciğer Nakli Başladı

25. M. Kalayoğlu
İzlem
• Nerede?
 Canlıdan Karaciğer Nakli Yapılabilen
Organ Nakli Merkezi Yoğun Bakımı
• Kim?
 Yoğun bakım uzmanı
 Karaciğer nakil merkezi medikal direktörü
 Karaciğer nakil merkezi cerrahi ekibi
• Gastroenteroloji, Hemataloji, Enfeksiyon H.,
Nefroloji, Nöroloji, Radyoloji, Anesteziyoloji…

26. • Eğer böbrek fonksiyonları normal ise mutlaka
BT Anjiyo çekilmeli
• Karaciğerin yapısı, arteriyel, venöz ve portal
sistem görüntülenmeli
M. Kalayoğlu
İzlem

27. • En kısa zamanda hasta akrabalarından canlı verici
olmak isteyenlerin labratuvar değerleri kontrol edilmeli,
viral seroloji negatif olanların medikal konsültasyonları
yapılmalı, ameliyat olabileceklerin BT’lerinin çekilip,
Volumetri hesaplarının yapılması, uygun olanların
MRCP’leri çekilerek safra yolları araştırılmalıdır.
• Donörlerin olmasının bu araştırmalar yapılmaz ise
hiçbir önemi yoktur. En uygun donör bulunduktan
sonra hasta daha kolay takip edilecektir. Çünkü artık
transplantasyon seçeneği masadadır.
M. Kalayoğlu
İzlem

28. M. Kalayoğlu
Türkiye’de acil karaciğer çağrısı
• Pratik değeri yok
• Hasta her an kanayabilir
• Beyin ödemi ve herniasyon gerçekleşebilir
• Hayatlarının kurtulması ancak ZAMANINDA
yapılabilecek bir karaciğer nakli sayesinde
olabilir

29. M. Kalayoğlu
Akut KCY olan hastalar
• DERHAL CANLIDAN KC NAKLİ
YAPILABİLEN BİR ORGAN NAKLİ
MERKEZİNE GÖNDERİLMELİ!
• Gerekli canlı donör hazırlığı ve acil çağrı
yapılmalı
• Daha sonra gerekirse izleme devam veya
karaciğer nakli yapılmalı