Nefroloji Kliniği 06.03.2018

1. Kronik Böbrek
Hastalığında Mineral
Kemik Hastalığı
Uzm. Dr. Ali Burak HARAS
06.03.2018
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Nefroloji Kliniği

2. TANIM
• KBH-Mineral ve Kemik bozuklukları(KBH-MKH):
• 1.Kalsiyum,fosfor,paratiroid hormon veya D
vitamini bozuklukları
• 2.Kemik döngüsü, mineralizasyon, kemik kitlesi,
lineer büyüme veya kemik gücünde bozukluklar
• 3.Vasküler veya diğer yumuşak dokuda
kalsifikasyon

3. TANIM
• Renal Osteodistrofi:
• KBH hastalarında kemik morfolojik değişikliklere
verilen isimdir.
• Kemik biyopsisinde histomorfometrik olarak tespit
edilebilen KBH-MKH bileşenlerinden biridir.

4. MİNERAL KEMİK HASTALIĞI
• 1-Yüksek döngülü kemik hastalığı(osteitis fibrosa
cystica)
• 2-Düşük döngülü kemik hastalığı(adinamik kemik
hastalığı)
• 3-Osteomalazi
• 4-Diyaliz ilişkili amiloid
• 5-Miks üremik osteodistrofi

5. EPİDEMİYOLOJİ
• Son yıllarda diyaliz hastalarında osteitis fibroza
cystica sıklığı önemli ölçüde azalırken, adinamik
kemik hastalığı (alüminyum ile ilişkisiz) sıklığı artış
göstermiştir.
• Adinamik kemik hastalığının sıklığındaki bu artışın
nedenleri arasında daha fazla diyabetik ve yaşlı
hastaların olması ve tedavi stratejilerini değişmesi
(daha erken ve yüksek doz d vitamini, kalsiyum
içeren fosfat bağlayıcıları kullanılması) sayılabilir.

6. SEKONDER
HİPERPARATİROİDİ VE
OSTEİTİS FİBROZA
• Sekonder hiperparatiroidi :GFR <60ml/dk
olduğunda başlar. Bunun oluşmasında üç ana
unsur:
1-Hiperfosfatemi
2-Hipokalsemi
3-Vitamin D yetersizliği

7. PATOFİZYOLOJİ
• PTH seviyesi, GFR:60 ml/dk/1.73 m2 altına
indiğinde artmaya başlar.
• Bu sırada Ca ve P seviyeleri normal sınırdadır.
• GFR 20’nin altına inene kadar değişiklik olmaz.
• Yüksek GFR değerlerinde dahi calcitriol seviyeleri
düşüktür.
• Bu düşük calcitriol değerlerinin PTH artışındaki tetik
noktası olduğu düşünülmektedir.

8. KBH’da Serum Fosfor Düzeyinin
Regülasyonu
GFR <60 ml/dk Fosforun glomerüler filtrasyonu↓
PTH↑
Tübüler fosfor reabsorpsiyonu
%50-85↓
Normal serum fosfor düzeyi

9. KBH’da Serum Fosfor Düzeyinin
Regülasyonu
GFR<30ml/dk Hiperfosfatemi
Hipokalsemi
Sekonder hiperparatiroidizm
Düşük kalsitriol seviyesi
Artmış Ca x P oranı

10. Hiperfosfatemi
• KBH erken döneminde fosfor retansiyonu(azalan
böbrek fonksiyonu ile ekskresyonu azalmıştır)
sekonder hiperparatiroidi gelişimine neden olur.
• GFR<20 olana kadar hiperfosfatemi gelişmez.
(gelişmiş olan hiperparatiroidi kompanse eder)

11. Hiperfosfatemi hiperparatiroidiye şu
yollarla sebep olur:
• Serum kalsiyum değerini düşürerek PTH
sitimulasyonu
• Böbrekte calcitriol yapımını azaltarak hipokalsemi
Paratiroid bezinde calcitriole karşı direnç
• İskelet sisteminde PTH’a karşı direnç
• Paratiroid bezinin büyümesini stimulasyonu

12. Klotho/FGF 23
• Klotho, aslında fibroblast growth faktör 23 sinyal
mekanizmasında bir kofaktör olarak rol
oynamaktadır.
• FGF23 osteosit/osteoblast’lardan salgılanan 32
kDa peptid hormon
• Hiperfosfatemi ve vitamin D uygulamalarına cevap
olarak sentezlenir

13. Sekonder hiperparatiroidi
• KBH sürecinde nefron
başına düşen fosfat
uzaklaştırma yükü gittikçe
artar.
• Bu yükü karşılayabilmek için
serum FGF23 düzeyleri
gittikçe yükselir.
• Ancak yükselen FGF23
aktivitesi vitamin D sentezini
bloke eder.
• Düşen kalsitriol aktivitesi ve
hipokalsemi PTH
sekresyonunu stimüle eder
ve sekonder
hiperparatiroidizm ortaya
çıkar.
John GB et all. Role of Klotho in Aging, Phosphate Metabolism, and CKD. Am J Kidney Dis. 2011 July;
58(1): 127–134.
KBH
EVRELERİ

14. Bu nedenle, tedavi edilmemiş tipik
bir Evre 3-5 kronik böbrek
hastası :
• Yüksek
fosfor,• Düşük kalsiyum,
• Yüksek FGF23,
• Düşük klotho,
• Düşük kalsitriol,
• Yüksek PTH,
ile karakterizedir.
YÜKSE
K
FOSFO
R
YÜKSE
K
FGF23
DÜŞÜK
KALSİTRİ
OL
DÜŞÜK
KALSİY
UM
DÜŞÜK
KLOTH
O
YÜKSE
K
PTH

15. Vitamin D eksikliği
1.Renal kitlenin azalması ile 1 alfa hidroksilaz
eksikliği ve aktif D-vitamin gelişimi azlığı
2.Hiperfosfateminin direkt etkisi ile böbrekte yapım
azlığı:

16. Vitamin D eksikliği ve
sekonder hiperparatiroidi
1. Direk etkiler
• PTH gen transkripsiyonu inhibisyon eksikliği
• Paratiroid bezindeki D vitamin reseptör azalması
• Paratiroid bezi hücre proliferasyonu inhibisyon
eksikliği
• Paratiriod bezindeki kalsiyum reseptör azalması ve
kalsiyum aracılıklı PTH salgılanmasında bozukluk

17. Vitamin D eksikliği ve
sekonder hiperparatiroidi
2. İndirek etkiler
• İntestinal kalsiyum reabsorbsiyonun azalması ile
hipokalsemi
• Kemikte PTH’ın kalsiyum ile ilgili fonksiyonlarında
direnç

18. Hipokalsemi
• Paratiroid bezi chief hücre membran üzerinde
kalsiyum sensitif reseptör sayesinde PTH salınımı
regüle edilir.
• KBH’da serum total kalsiyumu, P retansiyonu,
düşük calcitriol seviyesi ve kemiğin PTH’a karşı
direnci yüzünden düşmüştür.
• Düşük kalsiyum seviyesi direkt olarak paratiroid
hücre proliferasyonu ile PTH seviyesinin arttırır.

19. • Hipertrofi olmuş paratiroid hücre üzerindeki
kalsiyum sensitif reseptörlerde azalma olmuştur. Bu
da kalsiyum seviyesi yükselse bile PTH’ın tam olarak
süprese olmamasına sebep olur.
• Kalsimimetik ajanlar reseptörün ekstrasellüler
kalsiyuma karşı sensitivitesini arttırarak PTH
salınımını azaltır.
• Ayrıca bu ajanlar PTH gen expresyonunu azaltır ve
indirek olarak Vitamin D expresyonunu arttırarak
PTH‘yı azaltırlar.

20. PTH’a karşı kemik direnci
• KBH’da PTH’ın kemikteki kalsemik fonksiyonuna
karşı direnç mevcuttur.
• Primer olarak PTH reseptlerinin down
regülasyonundan kaynaklanır.
• Ayrıca calcitrol eksikliği ve hiperfosfatemi de bu
direnç gelişimine katkıda bulunur.

21. Metabolik asidoz
• Asidoz osteoklastik aktiviteyi arttırırak kemik
resorpsiyonunu arttırır.
• Asidoz kompansazyonu sırasında hidrojen iyonu
tamponlanırken kemiklerden kalsiyum ve fosfat
açığa çıkması da renal osteodistrofiye katkıda
bulunur.

22. Tersiyer hiperparatiroidi
Otonom fonksiyon ile PTH salgılaması.(paratiroid
bezi kitlesinin artmasına bağlı olarak)
Hiperfosfatemi, hipokalsemi ve vitamin D
yetersizliliğinin yaptığı uzamış PTH stimulasyonu
paratiroid bezi hücre’de büyüme ve noduler
hiperplaziye neden olur.
Noduler paratiroid bezleri stimulasyon
faktörlerinin azalması durumunda rezolüsyon
göstermeden PTH sekresyonuna devam eder.
Paratiroid nodulunun neoplastik transformasyonu

23. Bone morphogenetic protein
7
BMP -7
• Normal fonksiyone böbrekte ,plazmada yüksek
miktarda bulunan BMP-7 osteoblast büyüme ve
diferansiasyonunu sağlar.
• Düşük fonksiyonlu böbrekte, hastaların BMP-7
seviyesi oldukça düşük saptanmış.
• Bu da osteoblastların daha çok fibroblast benzeri
hücre dönüşümüne ve kollagen birikimi ve osteoitis
fibrosa oluşumuna neden olmaktadır.

24. Adinamik kemik hastalığı
• Hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalarında ve
özellikle diyabetli hastalarda görülür.
• Kemik turnover azalmıştır
• Kemik hücre (osteoblast ve osteoklast) aktivitesi
düşmüştür.
• Osteomalaziden farkı ise osteoblastların kollagen
sentezi ve mineralizasyon normale yakındır,
• Bu yüzden de osteoid formasyon artışı yoktur.

25. Risk faktörleri
• İleri yaş
• DM
• PTH sekresyonunun aşırı supresyonu
-yüksek doz D vitamini kullanımı
-Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı kullanımı
• Aüminyum depolanması
• Üremik toksinler
• Büyüme faktörlerinin azalması, sitokinler
• PTH-1 reseptör down regulasyonu

26. Klinik
• Genelde asemptomatik
• Fraktür riski artmıştır.
• Hiperkalsemi riski
• Kardiyovasküler kalsifikasyon riski artmıştır.

27. Adinamik kemik hastalığı
tanısı
• PTH<100 pg/ml
• Ca,P, Al düzeyleri normal veya yüksek
• Biopsi: osteoblast ve osteoklast sayısı azalmıştır.
• Osteoid miktarı normal
• Tetrasiklinle işaretlenerek ölçülen kemik oluşum
hızı düşük.

28. Alüminyuma bağlı kemik
hastalığı
• Adinamik kemik hastalığı veya osteomalazi şeklinde
olabilir.
• Alüminyum , mineralizasyonu, paratiroid bez
fonksiyonunu kemik hücre proliferasyonunu ve
kollagen sentezini bozar.
• Hipokrom mikrositik anemi
• Demans

29. Osteomalazi
• Kemik formasyonunda azalma ,osteoid birikiminde
artış.
• Kemik mineralizasyonu azalmıştır.
RİSK FAKTÖRLERİ:
1.Vitamin D eksikliği
2.Alüminyum intoksikasyonu
3.Kronik metabolik asidoz

30. Mineral Kemik Hastalığında
Klinik
• Kemik ağrısı –nonspesifik, sırt ve belde daha çok
• Periartirite bağlı akut ağrı: kalsiyum fosfat
kristalerinin birikimine bağlı
• Kas güçsüzlüğü
• Kemik deformiteleri, kırıklar
• Büyüme geriliği(çocukta)
• Kaşıntı: Ciltte kalsiyum fosfat birikimi
• Spontan tendon rüptürü
• Yumuşak doku kalsifikasyonu

31. Mineral Kemik hastalığında
tanı yöntemleri
• Serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri
• Alkalen fosfataz düzeyi
• PTH düzeyi
• Serum Aluminyum düzeyi ve DFO testi
• Kemik grafileri
• Kemik biyopsisi ve histomorfometrik inceleme
• Kemik mineral dansitesi(KMD) ölçümü
• Paratiroid gland incelemeleri (Paratiroid USG,Sintigrafi,CT)

32. Kronik Böbrek Hastalığında
DEXA
Kemik mineral dansitesini ölçer, ancak kemik kalitesi
(kemik mimarisi, remodelling oranı, yapısı,
mineralizasyonu)
hakkında bilgi vermez
ROD tipi ile DEXA bulguları ilişkisi bilinmemektedir.
KBH evre 3-5 olan ve KMB bulguları bulunan
hastalarda DEXA ile KMD ölçümü rutin olarak
önerilmez. Çünkü bu tetkik genel popülasyondaki
gibi kırık riskini göstermez ve ayrıca renal
osteodistrofinin tipinin ayırımı konusunda yararı
yoktur.

33. Kemik biyopsisi
Kemik hastalığının tipini belirlemede
biyopsi altın standard!
İnvaziv ve spesifik ekipman gerektiği için rutinde
kullanılmıyor.
Endikasyonlar:
1.PTH<100 olan ve semptomatik hastalarda adinamik kemik
hastalığını göstermek
2.DFO tedavisi öncesi Alüminyum toxitesini göstermek için
3.Paratiroidektomi yapılacaklarda (osteomalazisi olan
hastalarda PTH’u düşürmek kemikte Al birikimini artışına
neden olur)
4.Açıklanamayan fraktür
5.Persistan ağrı

34. ROD Radyolojik Bulguları
Yüksek Döngülü Kemik Hastalığı
• Subperiostal kemik resobsiyonu(özellikle el falankslarında)
• Subperiostal erozyonlar(Femur boynu ,tibia humerus,pelvis kemiği ve
klavikula distal ucu)
• Osteosklerozis(Kafa gr. Tuz-biber görüntüsü)
• Kemikte kistik lezyonlar (Brown tümör)
• Metastatik kalsifikasyonlar
Düşük döngülü kemik hastalığı
• Osteomalazi
• Osteopeni
• Metastatik kalsifikasyonlar

35. ROD Kemik Histolojik Bulguları
Osteitis Fibrosa Cystika
• Kemik döngüsünde artış
• Osteoblast sayısında ve aktivitesinde artış
• Osteoklast sayısında ve aktivitesinde artış
• Osteoid artışı (Woven Bone)
• Kemik yapım oranında artma
• Kemik rezorbsiyonunda artış
• Endoosteal fibrozis ve Kemik iliği fibrozisi
Adinamik Kemik Hastalığı
• Kemik döngüsünde azalma
• Osteoblast sayısında ve aktivitesinde azalma
• Osteoklast sayısında ve aktivitesinde azalma
• Kemik yapım oranında azalma
• Normal veya azalmış osteoidler

36. Sekonder Hiperparatiroidizmin sistemik
etkileri
Kardiyovasküler Sistem Myokard fonksiyonlarına etki,arteriyal hipertansiyon
Koroner arter kalsifikasyonu,valvüler kalsifikasyonlar
Hematopoetik Sistem Anemi ve Eritropoezin supresyonu
Nörolojik Sistem Nörolojik bozukluklar, EEG değişiklikleri,
Periferik Nöropati
Cilt bulguları Cilt ve yumuşak doku kalsifikasyonları
Kalsifilaksi-Kalsifik üremik arteriolopati
Akciğerler Pulmoner mikrokalsifikasyonlar
Genital Sistem Empotans, Fertilitede azalma
Kas-İskelet sistemi Kaslarda güçsüzlük proksimal myopati
Yüksek döngülü kemik hastalığı
İmmun Sistem Enfeksiyonlara yatkınlık
Pankreas Glukoz İntoleransı, insülin sekresyonunda bozulma

37. Metastatik Kalsifikasyon Tipleri
• Kalsifik üremik arteriolopati (kalsifilaksis),
periartiküler ve tümoral kalsifikasyonlar,
vasküler kalsifikasyonlar, konjonktival
kalsifikasyonlar, visseral kalsifikasyonlar.
• Vasküler kalsifikasyon, en yaygın görülen ve daha
çok klinik öneme sahip olan formdur.

38. Fetuin-A
• İskelet dışı kalsifikasyonun dolaşımdaki potansiyel
bir inhibitörü
• Karaciğerde üretilir
• Fetuin-A apetit öncüsü mineral ve bazik kalsiyum
fosfatın de novo oluşumunu engeller
• Diyaliz hastalarındaki düşük değerler artmış KVS
mortalitesi ile ilişkili!

40. TEDAVİ
1- Hiperfosfateminin engellenmesi ve kontrolü
2- Sekonder hiperparatiroidizmin kontrolu
3- Normal kemik döngüsünün ve ekstrasellüler
iyon dengesinin sağlanması
4-Uygun ve kontrollü aktif D vitamin tedavisi
5-Gerekiyorsa paratiroidektomi

41. KDIGO 2009 REHBER
4.1.1. KBH evre 3-5 hastalarında, serum fosfor
düzeyinin normal aralıkta tutulmasını öneririz.
KBH evre 5 hastalarında yüksek fosfor
düzeylerinin normale doğru düsürülmesini öneririz.
4.1.2. KBH evre 3-5 hastalarında, serum
kalsiyum düzeyinin normal aralıkta tutulmasını
öneririz .
4.1.3. KBH evre 5 hastalarında, kalsiyum
konsantrasyonu 1.25 ve 1.50 mmol/l (2.5 ve 3.0
mEq/l) arasında olan diyalizat kullanılmasını öneririz.

42. ROD tedavisi
I-Hiperfosfateminin Engellenmesi
 Diyetle alınan fosforun kısıtlanmasıDiyetle alınan fosforun kısıtlanması
 Fosfor bağlayıcı ajanlarFosfor bağlayıcı ajanlar
İyonik fosfor bağlayıcı ajanlar
Ca karbonat, Ca Asetat tab.(Phos –Ex)
Aluminyum tuzları
Magnezyum tuzları
Lanthanium karbonat
Non-İyonik fosfor bağlayıcılar
Sevelamer
 DiyalizDiyaliz
II-Aktif Vit.D3 ve aktif Vit.D2 analoglarının kullanımı
Kalsitiriol veya Alfa kalsidiol ( p.o. veya i.v. )
Genellikle aralıklı i.v. Kullanım daha etkin
Doz: 0,5-1,5 i.v. /Haftada 3 kez
PTH düzeyine göre doz arttırılabilir.

43. ROD tedavisi
III-Kalsimimetik ajanlar
Paratiroid bezi ve diğer dokularda bulunan kalsiyum duyarlı reseptörleri
(CasR) aktive ederek PTH salgılanmasını supresse eder ve CasRnin
kalsiyuma affinitesini arttırırlar.
Preparat : Cinacalcet HCl (Sensipar)
IV- Paratiroid bezine girişimsel Tedavi (PIT)
a- Paratiroidektomi Medikal tedaviye direçli hiperfosfatemi ve/veya
hiperkalsemi ile birlikte ciddi sekonder hiperparatirodizmli olgularda ve
paratiroid adenomu varlığında önerilebilir.
b- Perkütan enjeksiyon tedavisi
perkütan etanol enjeksiyonu
perkütan kalsitriol enjeksiyonu

44. Diyette Fosfor kısıtlanması
• Tedavide ilk adım!
• Fosfor içeriği yüksek gıdalar: balık, kümes
hayvanları, karaciğer, yumurta, soyalı yiyecekler,
arpa, kepek, mısır ekmeği, çikolata, fındık, kola, bira
vb
• Günlük 900 mg kabul edilebilir.

45. Kalsiyum içeren fosfor
bağlayıcılar
• Kalsiyum karbonat(anti-fosfat cc)
• Kalsiyum asetat(phos-ex,phos-out,anti-fosfat ca)
• Kalsiyum ketoglutarat
• Kalsiyum sitrat
Alüminyuma göre daha zayıf olarak fosfor
bağlarlar!

46. Kalsiyum Karbonat
•CaCO3 da bulunan elemental Ca % 40 .1 mg
CaCO3 0.57 mg fosforu bağlar.
•Bu değer 1 mg kalsiyum asetat için 1.04 mg
fosfor
•Kalsiyum karbonat, fosfor bağlamak için hafifçe
asidik bir pH'ya ve düzenli bir mide asid salgısına
ihtiyaç duyar.
•kalsiyum karbonat asidozun düzelmesine
katkıda bulunur.

47. Kalsiyum Asetat
• Maksimum fosfat bağlama kapasitesi pH 6 –8
değerleri arasındadır.
• Hipo ve anasidite hastalarında da uygundur.
• Metalik bir tadı,
• Gastrointestinal tolerabilitesi nispeten kötü

48. Kalsiyum Ketoglutarat
•Glutamik asitin semi-sentetik bir
analoğudur.
• Diyaliz hastalarının beslenme durumu
üzerine de faydalı etkileri olabilir.
• On iki aylık bir tedavi ile serum P
seviyesinde düzelme, L-arginin, histidin
ve prolin konsantrasyonlarında ve vücut
ağırlığında artış olmuştur.

49. Kalsiyum içeren fosfor
bağlayıcıların
dezavantajları
•Hiperkalsemik epizodlar
•D vitamini ile birlikte kullanım zorluğu
•Extraosseal kalsifikasyonda artış
•GI yan etkiler nedeniyle tedaviye
uyumsuzluk

50. Kalsiyum içeren fosfor
bağlayıcılar
• Serum Ca düzeyi aylık değerlendirilmeli
• Günlük elementer kalsiyum alımı 2000 mg
asmamalıdır
(1500 mg fosfat bağlayıcı & 500 mg diyet )
• Hedef Ca: normal düzeyler
(8.4 – 9.5 mg/dl)
• > 10.2mg/dl üzerinde ise, Ca içermeyen P
bağlayıcılar kullanılmalı
• ↓ Vit D veya düsük Ca içeren diyalizat kullanılmalı

51. Hiperkalsemiden Korunmak
İçin….
Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmalı
Düsük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat
kullanmalı
Hiperkalsemi durumunda Ca++ içeren fosfor
bağlayıcılardan sakınmalı
Al+++ ve Ca++ içermeyen fosfor bağlayıcıları
tercih etmeli

52. Alüminyum İçeren Fosfor
Bağlayıcılar
Alumiyum Toksisitesi Riski!!!
 Alüminyum ensefalopatisi
 Adinamik kemik hastalığı,Vitamin D tedavisine
dirençli osteomalazi
 Eritropoetine dirençli mikrositik anemi
Avantajları
 Güçlü fosfor bağlayıcı
 Ucuz

53. Sevelamer HCl-Sevelamer
Karbonat
(renagel -renvela)
• Katyonik bir polimer, absorbe edilmez ve feçesle
atılır.
• Diyetteki fosforu gastrointestinal kanalda iyon
değisimi ile bağlar.
• Partikül boyutları ne kadar küçük ise bağlayıcı etki
o kadar fazladır.
• pH yükseldikçe bağlama oranı azalmaktadır
• Total ve LDL kolesterolde düşme!

54. Doz :Ortalama doz 4.8 g/gün (6 x 800 mg tablet
gün)
Suboptimal fosfor bağlama kapasitesi
• Optimum bağlama pH 7 de olur
• Birlikte alınan vitamin K ve D tedavisinden
etkilenebilir
• Yüksek dozlar gastrointestinal problemlere yol
açabilir
• Sevelamer HCL(renagel) metabolik asidoza yol
açabilir.
• Yüksek maliyet

55. Ne zaman sevelamer?
• Hiperkalsemi (ca>9.5)
• CaXP> 55
• PTH’sı < 150 pg/ml (Adinamik kemik hastalığı
süphesi) olan hastalarda kalsiyumlu fosfor
bağlayıcı kesilmeli, sevelamere geçilmeli.
• Ca içeren fosfor bağlayıcılar ile hedef P düzeyine
erişilemezse tedaviye sevelamer eklenebilir

56. Lanthanyum Karbonat
• Nadir bir element
• Proteinlere bağlanma > %99
• %80 safra, %13 barsak yoluyla atılır
• Doz:750-3000mg

57. Lanthanyum Karbonat
Hiperkalsemisi olan veya maksimum doz kalsiyum
içeren fosfor bağlayıcı ile tedavi yetersizliği olan
hastalarda kullanılır.
•CaCO3 ile benzer P kontrolü sağlar
•Kemik histomorfometrisinde düzelme
•Adinamik kemik hastalığına dönüsüme
neden olmaz
•Asidoz üzerine olumlu etkileri var.

58. YAN ETKİLER
• Doku birikimi?
• Uzun dönem yan etki ve toksisitesi bilinmiyor
• Vasküler kalsifikasyon üzerine etkileri bilinmiyor
• Bulantı, kusma
• İshal
• Periferal ödem
• Miyalji
• Pahalı

59. Demir tuzları
• 3 değerlikli demir tuzları diyetteki fosforu bağlar.
• pH bağımlı reaksiyon olup maksimum etki pH 2-3
arasındadır
• 1 gram elementer demir ile 88-180 mg P
bağlanabilmekte
• Polinuklear iron hydroxide ile ortalama %20 fosfor
azaltımı sağlanabilir(4 haftada)

60. Demir tuzları
• Yüksek dozda demir kullanımı gereksinimi?
• Yeterli çalışma yok

61. Nikotinik asid deriveleri
(niceritrol)
• İnce barsak mukozasından P transportunu
inhibe eder (Na-Fosfat transporter’ı)
• İntestinal P absorbsiyonunu engeller,
• Üriner P atılımı arttırır
• Lipid düsürücü etkisi vardır
• Yeterli sayıda çalısma yoktur
• Trombositopeni ve anemi yan etkileri var

62. D vitamini
1.Kuşak Vitamin D - Kalsitriol ( 1,25 (OH)2 D3 )
hiperkalsemi, hiperfosfatemi riski ↑↑
(rocaltrol,calcijex)
2. Kuşak Vitamin D - Alfakalsidol ( 1-alfa (OH) D3),
Doxercalciferol (1-alfa(OH)D2) hiperkalsemi,
hiperfosfatemi riski ↑(one-alpha)
3. Kuşak Vitamin D (Selektif Vitamin D reseptör
aktivatörleri) Paricalcitol (19-nor-1-alfa-25(OH)2
D2) - Maxicalcitol (22-oxa-1a,25-dihydroxyvitamin
D3) Hiperkalsemi ve hiperfosfatemi riski daha az
PTH baskılama etkinliği daha fazla(zemplar)

63. D vitamini
• İnce bağırsaktan Ca ve P emilimi arttırır.
• Kemikten Ca ve P salımını arttırır.(PTH varlığında)
• Böbrekten Ca ve P atılımını azaltır.
• PTH üzerine direkt suprese edici etkisi vardır.
• PTH düzeyi 250-300 pg/ml ‘nin üzerinde, Ca <9.5
mg/dl ve P <5.5 mg/dl olduğu zaman tedaviye
başlanır.
• Hedef PTH:150-250 pg/ml

64. Kalsitriol(1.25 dihidroksi
vitamin D3)
• Oral(rocaltrol) :0.25-1 microgram
Hergün veya aralıklı (3/hf)
• Iv (calcijex) 0.5-4 microgram (ortalama 2.5)diyaliz
sonu(max doz 7-8 microgram/hafta)
• Tedavi ca>10.5 mg/dl ise kesilir. Hiperkalseminin
düzelmesinden sonra kullanılan dozun yarısından
başlanır.

65. Vitamin D’ye rezistans
• Paratiroid hücresinin Ca sensitivitesi değişmiştir
• Büyük bez kitlesi
• Hiperkalsemi ve hiperfosfatemiye bağlı yüksek
kalsitriol dozlarına intolerans
• Noduler hiperplazide kalsitrol rspde azalma
• Tersiyer hiperparatiroidi

66. D Vitamini Tedavisi ne zaman
kesilmeli ?
• Ca >10.2 mg/dl
• P> 6 mg/dl
• PTH < 150 pg/ml
• Ca X P > 55

67. Kalsimimetikler (Sinakalset)
• Paratiroid bezindei Ca reseptör sensitivitesinin
arttırır.
• Etkileri hızla başlar, birkaç saat içinde plazma PTH
düzeyi azalır.
• CaSR aktivitesi ve PTH düzeyindeki azalma etkisi
doz bağımlıdır.
• Serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinde artış
olmaksızın, plazma PTH düzeyini etkin bir şekilde
baskılar.

68. Sinakalset
PTH>300 pg/ml, Ca > 8.4 mg/dl olan hastalarda
başlanabilir.
DOZ: 30 mg/gün ile başlanır,180 mg/gün’e kadar
çıkılabilir.(doz ayda bir 30 mg arttırılır)
Kontrendikasyon: Ca <8.4 mg/dl
YAN ETKİ: hipokalsemi
bulantı

69. Adinamik Kemik Hastalığında
Tedavi
• PTH sekresyonunu uyarmak için
• Vitamin D metabolitlerinden sakınmak
• Hiperkalsemiden sakınmak
• Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmak
• Düşük Ca++
lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmak
• Ca++
içeren fosfor bağlayıcılardan sakınmak
• Al++
ve Ca++
içermeyen fosfor bağlayıcıları tercih etmek
• Hipofosfatemi varlığında
• Diyalizata fosfor eklemek
• Vücuda Al++
girişini önlemek

70. Al++
ilişkili kemik hastalığında tedavi
• Al++
içeren tedavilerin kesilmesi
• DFO (desferrioksamin) tedavisi
• Haftada bir kez
• 5mg/kg/diyaliz seansında
• Al++
düzeyi > 300µg/l ise Al ++
içeren ilaçlar kesilir-beklenir
• 3 ayda bir DFO testi yapılır
• Tedavi 6-12 ay sürdürülür

71. DFO tedavisinin yan etkileri
• Sepsis
• Sensorinöral işitme kaybı
• Görme keskinliğinde azalma
• Renk körlüğü
• Makulopati
• Akut mental değişiklikler

72. KBH
evre
GFR
(ml/dk)
PTH
(pg/ml)
Kalsiyum
(mmol/l)
(mg/dl)
Fosfor
(mmol/l)
(mg/dl)
CaXP
(mg2
/dl2
)
3 30-59 35-70 Normal 0.87-1.48
(2.7-4.5)
< 55
4 15-29 70-110 Normal 0.87-1.48
(2.7-4.5)
< 55
5 <15-diyaliz 150-300 2.1-2.37
(8.4-9.5)
1.13-1.78
(3.5-5.5)
< 55
K/DOQI,2003
HEDEF

73. TEŞEKKÜRLER …