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- 1. 總 編 輯： 林維祥 Wei-Shiang Lin 本期主編： 張鴻猷 Hung-Yu Chang 編 輯： 陳建佑 Jan-Yow Chen 鐘法博 Fa-Po Chung 林文裕 Wen-Yu Lin 林永國 Yung-Kuo Lin 賀立婷 Li-Ting Ho 牛亞蕾 Ya-Lei Niu 林俊呈 Jiunn-Cherng Lin 陳儒逸 Ju-Yi Chen 本 期 摘 要 諾貝爾醫學專欄 2018 年歐洲心臟學會 (ESC Congress 2018) 與會心得 ECG of the Month 脈動新聞 研究新知 P1 P3 P6 P8 P16 諾貝爾醫學專欄 振興醫院 張鴻猷醫師 1991 年諾貝爾生理醫學獎 得獎人：Erwin Neher and Bert Sakmann 得獎內容：發現細胞的單一離子通道之功能 for their discoveries concerning "the function of single ion channels in cells". 1976 年 德 國 馬 普 生 物 物 理 研 究 所 (Max Planck Institute for Biophysical Chemistry) 的 Neher 和 Sakmann 創建了「單一離子通道記錄法」(Single cell recording) 或稱「膜片鉗技術」（Patch clamp recording technique）。這是一種以記錄通過離子通道的電流來 反映細胞膜單一或多個離子通道分子活動的技術。這 一偉大的貢獻，使 Neher 和 Sakmann 獲得 1991 年度的 諾貝爾生理醫學獎。 Erwin Neher (1944~) Erwin Neher 教授生於德國巴 伐利亞，於慕尼黑科技大學攻 讀物理學，而後至美國威斯康 辛 - 麥迪森大學 (the University of Wisconsin-Madison) 取 得 博 士學位。育有五位子女。 Bert Sakmann (1942~) Bert Skamann 教 授 生 於 德 國 司圖加特 (Stuttgart)。他在歐 洲數個城市攻讀醫學，並於 1968 年於慕尼黑通過考試， 開始於慕尼黑大學擔任醫療助 理。1974 年起他轉至德國哥 廷 根 (Göttingen) 的 馬 普 生 物 物理研究所工作。 Erwin Neher Bert Sakmann
- 2. No.031THRS2 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 圖四 圖二 圖一 圖三 細胞是通過細胞膜與外界隔離的，由於細胞膜周 遭離子分佈的不均勻，在平常靜止狀態時，胞內負電 荷較多而胞外正電荷較多，形成靜止膜電位 (resting membrane potential)。但在細胞膜上有很多通道，通過 這些離子通道使離子進出，改變電位，影響細胞的生 理和功能。 從前在研究細胞離子通道時，多仰賴一些電生理 的技術，像插入一根電極到細胞內，然後連通另外一 個在細胞外的電極，記錄不同生理情況的細胞膜電位 差變化。但是這種傳統電生理的技術解析度不夠，而 且沒有辦法任意改變細胞內的各種成分，再觀察這些 改變對細胞膜上離子通道的影響。 Erwin Neher 和 Bert Sakmann 合作，探討細胞膜上 各種離子通道如何選擇性的運送離子。他們使用毛細 玻璃電極，管口的直徑比一個細胞還小，大約只有二 到三微米（2~3x10-6 m）。在顯微鏡底下將它輕輕壓在 細胞的表面，施加吸力，細胞膜就緊緊黏附在管口上。 如果細胞膜上有一個離子通道的分子，經過電流的記 錄儀器，就可以精確測量記錄在這個單一離子通道進 出的離子流與電流變化。附圖一為 patch clamp 需要之 典型設置，附圖二為操作示意卡通圖，附圖三為實際 應用於腦神經細胞的情況，毛細玻璃電極在圖中染有 輕微藍色。Neher 和 Sakmann 記錄出青蛙肌肉細胞的 細胞膜離子通道可通過的電流約為 20x10-12 安培，換成 離子數目大約是每秒通過一億個離子。附圖四為利用 patch clamp 測定單一乙醯膽鹼接受器的結果，橫座標 呈現隨著時間離子通道開與關的過程，而縱座標表示 離子通道流的大小。離子通道的蛋白可存在「開」和 「關」二種不同的狀態，而乙醯膽鹼與接受器結合後， 可在千分之一秒內讓通道從一個狀態跳到另一個狀態。 由於離子通道並非一成不變。組成通道的蛋白質 在不同環境下，會改變形態，造成離子流量的變化， 藉由此技術的輔助，使得後來科學家對於神經學、心 臟電生理學有突破性的發展。
- 3. No.031 THRS 3中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 ESC (European Society of Cardiology) 歐洲心臟學會是世界上最大的心臟醫學會之一，與美國心臟協會 (American Heart Association, AHA) 及美國心臟學院 (American College of Cardiology) 齊名，學會本身擁有超過 95000 名會員 , 旗下期刊歐洲心臟雜誌 (European Heart Journal, EHJ) 目前也是 Impact factor 排名前三名擁有高引用數的頂尖期刊 ; 除了學會本身之外也擁有許多次專科的附屬協會及期刊，包含歐洲心律協會 (European Heart Rhythm Association (EHRA)) 的 Europace， 歐 洲 介 入 協 會 (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)) 的 Eurointervention 等。 同 時學會也有許多其他合作的學會組織，除了 AHA 及 ACC 之外，與歐洲 56 個會員國心臟學會， 到跨洲的一共 45 個各國的心臟學會，在這當中 也有台灣心臟學會 (Taiwan Society of Cardiology (TSOC)) 及亞太心臟學會 (The Asian Pacific Society of Cardiology (APSC))。 每年的夏天八月底九月初，ESC 都會舉辦年 會，內容包含了最新的臨床試驗及研究海報發表， 以及醫學的持續教育，也同時針對新進人員的教學，領域則從最基本的 general cardiology 到各個次專科的最新或 是待發展治療方式及目前最理想的治療策略；歐洲心臟學會年會的重頭戲之一﹔臨床治療指引的發表，更是每年 年中全世界心臟科醫生關切引頸期盼的大事件之一。 去年 2017 年的 ESC Congress 2017 舉辦在西班牙的巴塞隆納，而今年的 ESC Congress 2018 則舉辦在德國的慕 尼黑，於 8 月 25 日至 8 月 29 日進行，今年的內容依舊豐富，主題是 Valvular heart disease，包含了有至少 500 場 次的課程及演講發表，及超過 45000 份的投稿。會議就舉辦在慕尼黑近郊的 Messe München，是一個相當大的國際 展覽中心會場。自市中心搭乘地鐵不需要轉乘相當地方便，附近交通也位於高速公路旁，便於搭車抵達。會場有 著七個主要大展場，其中各個展場當中又分成幾個次展區。 除了主展場 Main auditorium，ESC 學會活動區域之外，每一個演講區都用歐洲各主要城市來命名，相當地符 合歐洲心臟學會的主題。廠商根據參展的性質 ( 心臟科 用藥及預防醫學、高血壓治療、影像科技及穿戴式裝置 ) 分成了三個展示區域，可以看出主辦單位的細心安排。 搭配 ESC 官方所設計的手機 APP，可以提供廠商及演講 資訊、即時大會報告和通知、安排個人行程，會議的進 行相當地流暢 ( 儘管官方的免費 WIFI 網路流量在頭兩天 因為人數太多而停擺了。) 會場的中庭有餐車 ( 有啤酒 ) 及官方設置的躺椅，中午及活動間的空檔時候可以看到 相當多人在當中開會兼度假，享受啤酒及太陽。 2018 年歐洲心臟學會 (ESC Congress 2018) 與會心得 台大醫院心臟科 潘建廷醫師
- 4. No.031THRS4 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 這次會議的亮點首先還是著重在臨床治療指引的發表，今年 2018 年 ESC 所更新的 Clinical practice guideline 為 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of Syncope1 及 2018 ESC Guidelines for CVD during Pregnancy2 。 Central illustration New/revised concepts in the management of syncope. ECG = electrocardiogram: ED = emergency department; ICD = implantable cardioverter defibrillator-, SCD = sudden cardiac death. 距離上一版針對 Syncope 處理的治療指引已經是 2009 年的版本，於此次更新的版本中加入了許多新的建議； 對於猝死的風險分析及使用植入裝置監測及治療預防有更多的證據；Syncope 本身的定義及原因的檢查有新的修 正及檢測的建議；對於在急診的 acute setting 之下的處理及風險分類也有新的處理建議，值得大家去搜尋全文來閱 讀。第二個重要的治療指引是懷孕期婦女心臟疾病的處理，在這當中有關在孕期中發生心律不整的狀況的處理是 值得大家更新的。上一版針對懷孕婦女的心血管治療指引是發表在 2011-2012 年，在婦女醫學的進步及有更多人 對於母親或是女性的健康重視之下，在這幾年有相當多的新研究及觀念出現。在新的 2018 指引中，Flecainide 及 Propafenone 被建議是可以用在懷孕婦女的 WPW syndrome 當中的；以及針對困難藥物控制的 SVT，電氣燒灼術的 建議從 IIb 往前進到了 IIa ( 雖然都只是專家意見等級。) 女性在孕期及分娩的時候根據之前有過的心律不整病史可 以分成三個風險族群，針對各個族群建議在孕期時後的追蹤必要性及多寡，並在分娩的時候，依據風險準備不同 的應變及預先給予藥物。對於急性的生命徵象不穩的心律不整，電擊整流、去顫還是最立即並建議的處理方式。 臨床上常使用的 Amiodarone 則因為是 FDA 懷孕藥物分級是 D，以及此藥物會經過胎盤及分泌至乳汁，在體內半 衰期又相當長，對於胎兒嬰兒都有潛在的不良影響所以在治療指引中並沒有太多的出場機會。在臨床上遇到此類 病人都需要特別注意。 ©ESC2018
- 5. No.031 THRS 5中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 有 個 蠻 大 的 session "Cardiac arrhythmia: review, update, and state of the art in 2018" 對於各種心律不整的 review 及介紹，更新的 trial 及新的觀念在這個演講中都有 獲得更新。也有額外相當多的 session 對於心房顫動、植 入性裝置的治療、及慢性心臟衰竭等提供新的 trial 的結 果。這些研究成果及經驗分享不僅僅藉由演講 lecture 的 方式來提供給參加者，也有利用海報 Poster presentation 及 Case based discussion and daily practice session 等藉由台上 講者及台下聽眾互動常見的問題及目前治療的不確定讓參 加者對這一個領域有更深更進一步的了解。 ESC 在提供醫學教育 ( 繼續教育或是針對年輕醫師 ) 方面真的是很投入並且做得很好。筆者個人很喜歡 的 session ( 除了 "Cardiology@Breakfast" 有提供早餐的演講之外。) 就是 Cardiologist of tomorrow 系列演講以及 Cardiology Quiz。Cardiologist of tomorrow 對 ESC 來說就是新一代的年輕新興心臟科醫師，這一系列的演講學會 邀請了講者針對基礎的各次專科的入門做了基本的介紹 (Indications for an EP study: clues from the ECG; Vascular access and catheter placement for EP studies; Introduction to stimulation maneuvers during an EP study; Basic principles of ablation and techniques for treating SVTs.)，或是學會邀請這些年輕的講者發表主題式的演講鼓勵他們嶄露頭 角。Cardiology Quiz 利用有獎徵答或是舉牌搶答的形式吸引聽眾，題目五花八門 ( 當中還有 session 請到歐洲心專 考試的出題者們來做模擬考題 ) (The Great Cardiovascular Quiz; Take the Challenge! The European Exam on General Cardiology (EEGC))，也有題目是考你BMW的全名是什麼的風土民情題。(解答BMW: Bayerische Motoren Werke)(主 編：這台灣誰答的出來？ ) 五天的會期很長，但是內容及課程卻一點都不冗長，常常會遇到的反而是有興趣的主題同一時間在兩個不同 的會場舉行，讓人必須取捨。其實 ESC 線上及課程後的主題都有投影片及參考資料的整理，只需要登入會員就可 以線上收看及獲得資訊了。 慕尼黑市區被現代及傳統的建築交互地點綴，在一次二次世界大戰之後由於戰火的關係市區建築受到了相當 程度的破壞，但戰後他們仍保留古時的建築元素搭配城市規劃來做重建，加上德國人工藝及現代建築技術及藝術 的演進，筆者看到的是一個既有傳統莊嚴又有現代科技感的都市。( 當然還有氣派的安聯球場、BMW 總部、博物 館及展售中心。) 能夠實際參加這次 2018 年在慕尼黑的歐洲心臟學 會並且與世界各地的專家學習討論是一件著實令人高興 且興奮的事情，讓人知道在世界上有這麼多人一起在這 塊領域當中耕耘，也鼓勵大家表現讓自己被世界看到。 明年 2019 年的 ESC 將會在巴黎舉行，屆時將會與 the World Heart Federation (WHF) 合辦，期待屆時會有更多 的新的研究發展及吸睛的主題。 參考資料： 1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. 2. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2018:ehy340-ehy340.
- 6. No.031THRS6 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 臺大醫院心臟內科 黃晨祐醫師 E C G o f t h e M o n t h 病例個案 : 38 歲男性，過去無任何相關病史。約三年前開始自覺有陣發性心悸感，並無伴隨胸悶、冒冷汗和暈厥等症狀， 發作時程不一但都會自行緩解。一日早晨，因為強烈的心悸感再次發作，且持續超過兩個小時，病患因此就近至醫 院急診就診，生命徵象 : 血壓 126/84mmHg，心跳規則每分鐘 123 下，呼吸速率每分鐘 18 下，動脈血氧 95%。 急診醫師當下給予 adenosine 6mg iv push。當時的 ECG rhythm strip 如下 : 說明 : 在給了 adenosine 之後，rhythm strip 恢復為竇性心律。但是可觀察到 PR interval 明顯拉長 ( 約 400ms)，推測此 時房室傳導是透過 slow pathway (S)。接著觀察到 AV Wenckebach，及短暫的 high degree AV block。隨後 PR interval 變短，推測此時房室傳導已改透過 fast pathway (F)；在 QRS complex 後伴隨著 non-conducted APC ( 箭號 )，臆測是 先前 adenosine 造成 bradycardia 的交感神經代償增加所致。最後一個 APC 使房室傳導又從 fast pathway 跳到 slow F S S S S S S S S FF F F F *
- 7. No.031 THRS 7中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 pathway (AH jump)，重新引發新的心室上頻脈 (SVT)。從病患的 SVT 對於 adenosine 的反應，初步判斷此頻脈心電 圖極有可能為 AVNRT，因次建議病人住院接受心臟電生理檢查。 診斷及治療過程 : 心臟電生理檢查的檢查，的確發現了 AH jump(dual AV nodal physiology)，並且成功誘發出臨床上發作的 AVNRT。從 intracardiac tracing 可以發現 retrograde atrium conduction 是在 CS os 處最早，符合 slow-slow AVNRT 的現 象。在對目標 slow pathway 成功施予電燒後，最後即使在 isoproterenol 輸注之下也無法再誘發出任何心室上頻脈。 討論 : 由於 antegrade fast pathway 對於 adenosine 比 slow pathyway 更敏感。而 fast pathway 的 effective refractory period (ERP) 也較長。在 AVNRT 發作之下給予 adenosine，往往可以看到 slow pathway 的房室傳導現象，並且伴隨各種 形式的 AV block。然而因為 adenosine 藥效非常短暫，之後又可以觀察到房室傳導改由 fast pathway 進行。當然， AVNRT 有可能又因為下一個 APC 造成 slow pathway conduction 進而引發下一次的 AVNRT。 參考資料 : 1. J Am Coll Cardiol. 1997 Dec;30(7):1778-84. 圖、心臟內電心電圖 (intracardiac electrogram)。Slow-slow AVNRT，可見 retrograde atrium conduction 最早處是位在 CS os 處。
- 8. No.031THRS8 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 三軍總醫院 洪元醫師 脈新 動聞 媒 體 及 學 會 新 聞 1. 美國預防醫學專責小組不建議在無症狀成人常規施 行心電圖篩檢有無心房顫動的發生 USPSTF Says There Is Not Enough Evidence To Support Routine ECG Screening For Atrial Fibrillation In Asymptomatic Adults 2018/08/07 “儘管用心電圖進行篩檢可以發現先前未知的心 房顫動病例，但此檢查跟脈搏觸診的篩查比較起來 其檢測的病例並沒有比較多。＂美國預防醫學專責 小組表示“針對心房顫動的治療可以降低中風和全 因死亡風險，但會增加出血風險，目前的試驗尚未 評估針對無症狀心房顫動老年人的治療是否比檢測 到或有症狀的心房顫動治療的效果更好。＂另外該 小組指出，心房顫動透過減少心房血流量和易於形 成血栓而增加中風和血管栓塞的風險，特別是在左 心耳中。因此心房顫動患者的中風的危險年發病率 每十年增加約 1.5％，從 50 至 59 歲的人群增加 1.3％ 至 80 至 89 歲人群的 5.1％。此外，歸因於 AF 的中 風與預後不良相關：大約 30％的患者在中風後 1 年 內死亡，並且高達 30％的存活患者有嚴重後遺症。 在因心房顫動導致中風的患者中，估計大於 20％在 中風時或中風之後不久被診斷有心房顫動。因此， 這次的回顧是希望了解目前是否有證據顯示針對無 症狀心房顫動及使用抗凝治療是否可以預防中風和 死亡是有效的。 工作小組審查了 17 項研究共 135,300 人。其中 這些研究都沒有評估篩查與未篩查對健康結果的影 響。這些研究確實表明，使用心電圖進行系統性的 篩查比起不篩檢可以發現更多新診斷的心房顫動病 例（12 個月內增加 0.6％至 2.8％）。 然而，使用系 統性的使用心電圖篩檢跟使用脈搏觸診比起來並沒 有檢測到更多的病例。 在 JAMA 期刊中，佛羅里達州邁阿密米勒醫學 院的醫學博士Jeffrey J. Goldberger和醫學博士Raul D. Mitrani 在他們的社論中說，開發一種有效預防心房 顫動相關心源性栓塞性中風的篩查策略應該是公共 衛生的優先事項，但這可能涉及心電圖篩查之外的 其他策略。Goldberger 表示正在進行的試驗正是研究 篩檢心房顫動是否可以預防中風。“十秒的心電圖 篩查對於篩檢心房顫動並不是很有幫助 - 這更像是大 海撈針。我們需要平價的長期監控，像是智能手錶。 “ 他也指出，篩查心房疾病可能是一個更有效的 選擇。 “我們過去常常相信心房顫動會導致中風， 但我們現在傾向認為實際上是心房疾病產生造成中 風的血栓＂。他補充說，心房疾病也可能導致心房 顫動，但不一定是呈現線性關係。“有時心房顫動 可能發生在中風之後，或者可能根本不會發生。因 此，檢測心房疾病本身更理想，目前針對那些患有 隱源性中風的患者，去研究其他心房疾病標誌物。＂ Goldberger 表示“顯然，如果臨床醫師發現病人 脈搏不規則，他會想為病人做一個心電圖。除此之 外，工作小組的主張是正確的 - 目前沒有足夠的數據 來建議進行大規模篩查。但我認為醫師可以針對病 人具體情況做出決定。如果患者有中風的幾個風險 因素，那麼我認為要求心電圖是合理的。 在 JAMA 心臟學雜誌的一篇社論中，醫學博士 Rod Passman 和醫學博士 Jonathan Piccini 指出，歐洲 心臟病學會（ESC）和美國心臟協會建議使用脈搏觸 診來篩檢心房顫動，如有異常搏動再進行心電圖檢 查。
- 9. No.031 THRS 9中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 USPSTF 在其建議聲明中還指出，ESC 建議考慮進行系統篩查，以檢測 75 歲以上人群或中風高危險群的心房顫 動。Passman 表示“尋找心房顫動的常規心電圖檢查顯然不符合成本效益，且跟在體檢中聽到不規則脈搏或心 音才做心電圖的患者比起來並沒有診斷更多的心房顫動。＂他建議患有中風和血壓，糖尿病和血管疾病等兩種 或兩種以上中風危險因素的患者，應在常規就診時進行定期理學檢查和脈搏檢查，如果發現有不正常情況，則 應轉診進行心電圖檢查作進一步檢查。 Reference: Screening for Cardiovascular Disease Risk With Resting or Exercise Electrocardiography: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. Jonas DE, et al. JAMA. 2018 Jun 12;319(22):2315-2328. doi: 10.1001/jama.2018.6897. 2. 對於年輕運動員是否需要強制做心血管篩檢 ? Should Mandatory Screening of Young Athletes End? 2018/08/09 在新聞中聽到一名年輕運動員心臟病猝死常常 令人感到不捨與悲傷。這類的悲劇常引起臨床醫師 們的聯想：現代醫學應該能夠在患有心臟病的孩子 發生不幸前提早檢查出問題 - 如果我們花時間，並 使用心電圖和心臟超音波等檢查篩檢所有這些孩子， 那麼我們就不會再有類似的悲劇發生。英國一群備 受尊敬的體育心臟病專家就是這樣做的。然而他們 的研究結果再一次表明，篩查疾病的令人欽佩的想 法在現實上充滿了障礙。 醫學博士 Sanjay Sharma 和倫敦聖喬治大學的一 組研究人員利用理想的情況來研究青少年足球運動 員猝死的發生率和原因。研究者利用英國足球協會 強制性心臟篩查計劃的數據。自 1996 年以來，超過 11,000 名年齡在 15 至 17 歲的男性運動員完成了健 康問卷，體檢，心電圖和心臟超音波。這些心電圖 和心臟超音波報告由心臟科專家判讀。這些孩子們 持續參與足球運動並接受追蹤。Sharma 表示，這項 研究中最有意義的方面是，他們有一個明確的群體， 即分子（死亡人數）和分母（整個追蹤期間的所有 孩子人數）。在研究了超過 11,000 名兒童後，他們 發現 42 名（0.38％）患有導致猝死的心臟疾病。他 們中的大多數患有 Wolff-Parkinson-White（WPW） （n = 26; 62％）。這 42 名患者中只有 2 人有症狀 ; 36 例心電圖異常，12 例有心臟超音波的異常發現。 225 位 (2％ ) 的青少年運動員有與猝死無關的重大心 臟病（例如，瓣膜性心臟病或心室中隔缺損）。
- 10. No.031THRS10 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 在 20 年追蹤期間（超過 118,000 人年），23 名兒童 死亡，其中 8 名死於心因性疾患。 研究人員對所有 心因性死亡進行了大體解剖，其中 7 例來自心肌病 變 (cardiomyopathy)。另外 8 名死亡兒童中有 6 名心 血管系統完全正常，包含正常心電圖和心臟超音波 檢查。猝死的總發生率約為 14,800 人年中的 1 人， 即每 100,000 名運動員中 6.8 人。研究人員使用英國 國健局資料估算成本。篩選超過 11,000 名運動員的 費用為 380 萬美元。 進一步測試和治療 830 名運動 員在篩查時發現異常的成本更高達 430 萬美元。 肯塔基巴貝提斯健康中心的 John M. Mandrola 表示“這項研究讓我想起了一句俗諺：我們對世界 的了解越多，學習越深入，我們才發現對不了解的 知識，仍有許多不清楚與無知的地方。＂ 他同時強 調“這些發現加深了我們對年輕運動員心臟病的認 識，但也揭示了我們對預測未來疾病的發生了解甚 少。＂ “某疾病發病率為 0.38％意味著 99.6％的人沒 有該疾病。這項研究分析未涉及敏感性和特異性， 但篩查發病率低的疾病將導致許多健康的人被錯誤 地診斷具有某疾病。＂John M. Mandrola 說明“假設 我們強制對 100,000 名年輕運動員進行篩檢。這意味 著 99,600 將不會患有這種疾病。假設我們篩檢試驗 具有 95％的特異性，近 5000 名兒童將被錯誤地診斷 為患有心臟病（無疾病的 99,600 人 ×0.05）。這些 被錯誤診斷具有某疾病的數百或數千名年輕人，將 可能使他們面臨到成為運動員或使他們面臨需進一 步檢測的風險，為的是找到少數有疾病的孩子？＂ 該項研究作者證實，青少年足球運動員的絕對 死亡絕對發生率非常低 - 儘管他們研究顯示每 10 萬 人中 6.8 人的比例仍高於之前的研究。儘管如此，體 育活動對青少年來說似乎並不比駕駛更危險。舉例 來說，成人癌症篩查並未降低總體死亡率的原因是 因為即使篩查試驗可以降低該疾病死亡率，還有許 多其他致死原因。足球運動員也是如此。該研究中 三分之二的死亡病例來自非心臟病。最重要的是， 作者揭露了篩選運動員的成本。即使英國的價格比 美國的價格低很多，篩選和評估 11,000 名運動員的 成本也超過了 400 萬美元。任何參與篩檢計劃的最 終目標是預防猝死發生。然而，本研究顯示，透過 心電圖與心臟超音波及專業的心臟科醫師判讀，8 名 死者中的 6 人具有正常的測試結果。這種程度的偽 陰性結果令人震驚。 “如果世界級一流的運動醫學中心在近 75％的 死者中無法發現疾病，我們是否應繼續強迫孩子和 父母接受篩查？如果我們繼續花費數百萬美元來做 這件事，那麼受試者會受益嗎？＂John M. Mandrola 為此作結論“也許預防孩子在運動中死亡的更好答 案是，訓練高品質的心肺復甦術和自動體外除顫器。 當然，根據這些調查結果，篩檢應該是運動員自願 的，並且應該告知他們和父母醫療上的不確定性。 運動員猝死的風險固然令人難過，但讓孩子參與運 動，並為他們提供最好的安全網或許是一個比較合 宜的方式。＂ Reference: Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. Malhotra A, et al. N Engl J Med. 2018 Aug 9;379(6):524-534. doi: 10.1056/ NEJMoa1714719. 3. 心房撲動造成中風的機會比心房顫動低 Stroke risk lower in atrial flutter (AFL) than atrial fibrillation (AF). 2018/08/08 近期發表在 JAMA Network Open 的一篇文章指 出，心房撲動（AFL）患者的缺血性中風風險顯著 低於心心房顫動動（AF）患者。一組來自台灣的研 究人員將老年人 AF 和 AFL（依照 CHA2DS2-VASc 評分分層）與沒有這些疾病的對照組進行比較，發
- 11. No.031 THRS 11中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 現 AF 患者的缺血性中風，心衰竭住院和全因死亡風 險顯著高於對照組與 AFL 組。此外，AFL 患者在心 衰竭住院率和全因死亡率顯著高於對照組，但缺血 性中風的發生率僅在 CHA2DS2-VASc 評分為 5 至 9 時顯著升高。 “ 有 趣 的 是， 我 們 的 研 究 表 明，AF 組 中 CHA2DS2-VASc 評分 1 分的病人其缺血性中風風險 與 AFL 組中 CHA2DS2-VASc 評分 2 分者相當，AF 組中 CHA2DS2-VASc 評分 2 分的缺血性中風發生率 與 AFL 組中 CHA2DS2-VASc 評分 4 分者相當“來自 嘉義長庚紀念醫院心臟內科的林祐賸醫師，以及來 自高雄長庚紀念醫院心臟內科的陳勉成主任表示“因 此，我們的研究發現，根據目前推薦的 CHA2DS2- VASc 評分方式，應該進一步研究評估口服抗凝劑 對預防 AFL 患者缺血性中風的臨床效益。AFL 和 AF 在中風風險評估方面“經常混在一起＂ ，使用 相同的評分方式，然而 AFL 中風的發生率遠低於 AF。＂ 雖然 AFL 和 AF 有許多共同的發生原因，但 在之前的研究中已經發現他們造成臨床預後有所差 異。一般來說，內科藥物控制 AFL 的方式通常認 為與 AF 相似，特別是在預防血栓栓塞事件上，而 CHA2DS2-VASc 評分是目前作為當前中風風險評估 的標準評分系統。一些小型觀察性研究指出，單純 AFL 患者的缺血性中風發生率與單純 AF 患者相比 來的低＂林醫師說明“另外，AF 和 AFL 的電生理 機制不同 -AF 中隨機發生心房率 ≥350 次 / 分鐘的多 個 micro-reentrant 與 macro-reentrant 激發波動表現， 而 AFL 通常是以 250 次 / 分鐘以內的 macro-reentrant 繞行心房波動表現。＂ 儘管存在這些差異，2016 年歐洲心臟學會指引 建議，在 AFL 和 AF 中，應對 CHA2DS2-VASc 評分 為 2 分以上的患者開立抗凝血藥物 (OAC) 治療， CHA2DS2-VASc 評分為 1 分以上的患者應考慮使用 新型抗凝血藥物 (NOAC)。“問題在於為什麼在沒有 大型隨機研究或大型註冊數據庫的情況下，AFL 的 病人預防性缺血性中風策略居然與 AF 患者的閾值相 同＂陳醫師說明“因此，我們進行了這項研究，分 析了台灣國家健康保險資料庫在 12 年觀察期間的資 料，以分析 AF 組，AFL 組和對照組之間臨床結果 的差異。＂ 作者將 AF 患者（n = 188,811; 平均年齡，73.8 歲 ; 55.5％男性）與AFL患者（n = 6121;平均年齡67.7歲; 61.0％男性）和對照組（n = 24,484; 平均年齡，67.3 年 ; 61.0％男性）進行比較。患者根據 CHA2DS2- VASc 評分進行分層，其風險計算包含了充血性心 衰竭，高血壓，75 歲或以上年齡，糖尿病，中風， 血管疾病，65 至 74 歲和性別等因素。同時伴隨 AF 和 AFL 診斷的患者被排除在外。接受可能影響研究 結果的治療的患者（例如，射頻導管電燒和抗凝） 也被排除在外。研究結果顯示，和 AFL 患者與對照 組相比，AF 患者年齡更大，更多女性，CHA2DS2- VASc 評分更高。此外，與其他兩個組相比，AF 組 的合併症比率（例如，糖尿病，高血壓和血脂異常 以及中風史）顯著較高。AF 組中缺血性中風的發生 密度（ID） - 即每 100 人年的事件 - 為 3.08（95％信 賴區間 [CI]，3.03 - 3.13）對比 AFL 組為 1.45（95％ CI，1.28 - 1.62） 和 對 照 組 為 0.97（95 ％ CI，0.92- 1.03）。AF 組中心衰竭住院的 ID 分別為 3.39（95％ CI，3.34-3.44），而AFL組和對照組分別為1.57（95％ CI，1.39-1.74 和 0.32（95％ CI，0.29-0.35））。 AF 組的全因死亡率（17.8 [95％ CI，17.7 - 17.9]）明顯 高於 AFL 組和對照組（分別是 13.9 [95％ CI，13.4 - 14.4] 和 4.2 [95％ ] CI，4.1 - 4.4]）。與對照組相比， AFL 組中心衰竭住院率和全因死亡率的發生率均顯 著較高。然而，僅在CHA2DS2-VASc評分為5至9時， 缺血性中風的發生率顯著更高。與 AFL 組相比，AF 組中缺血性中風和心衰竭住院的發生率在 CHA2DS2- VASc 評分為 1 分以上時顯著更高。相比之下，僅在 CHA2DS2-VASc 評分為 1 至 3 時，全因死亡率的發 生率顯著更高。研究結果顯示，三組間合併症的差 異可能通過促進不同程度的心房疾病，心內膜結構 重塑和神經內分泌系統刺激而導致不同的臨床結果。 作者透過研究結果建議，當 AFL 患者其 CHA2DS2- VASc 評分為 CHA2DS2-VASc 評分為 4 分以上（ID 為 2.3％）時應該考慮是用抗凝血藥物 ; 若是 2 分以 上（ID 為 1.0％）應考慮使用新型抗凝血藥物。 Subbarao Choudry 醫師，現任紐約市西奈山伊 坎醫學院心臟心律不整科助理臨床教授表示，他對 研究結果並不感到驚訝，但警告稱他們“必須＂ 考 慮心律不整的內容是否正確 -AFL 組病人是否真的單 純只有 AFL。他指出，作者“特別挑選了長期診斷 僅 AFL 的患者＂，但許多 AFL 患者同時伴隨 AF 或 在隨訪期間繼續發生 AF＂，這減少了臨床這項研究
- 12. No.031THRS12 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 的實用性。他評論道，“這個研究告訴臨床醫師，在只有 AFL 的患者中，中風的風險似乎低於 AF 患者。雖 然研究本身不該用於指導治療，但可能會改變那些僅有 AFL，CHA2DS2-VASc 評分相對較低且出血風險增加 的患者口服抗凝治療的風險 - 效益計算 (risk-benefit calculation)“ 呼應外界的評論，作者也表示“只有 AFL 且 CHA2DS2-VASc 評分相對較低的患者，目前推薦的 CHA2DS2-VASc 用於減少 AFL 患者缺血性中風的口服抗凝 血藥物的有效性和安全性應予以重新評估並謹慎使用。＂ Reference: Comparison of Clinical Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter Stratified by CHA2DS2-VASc Score Yu-Sheng Lin, MD, et al. JAMA Network Open. 2018;1(4):e180941. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0941 4. 亞洲心房顫動病人使用里先安 (Edoxaban) 發生不良心血管事件比歐福寧 (Warfarin) 少 Edoxaban tops warfarin in study of Asian patients with Atrial fibrillation 2018/08/14 根據韓國心房顫動患者（AF）的實際研究，與 傳統抗凝血藥物歐福寧相比，新型抗凝血藥物 (Xa 因子抑制劑 ) 里先安可降低不良事件的風險，包括 中風，大出血和全因死亡。作者表示，新型口服抗 凝劑已被證明在 AF 患者預防中風效果與歐福寧同樣 有效，並且根據先前試驗結果和真實世界的報告， 可以說是更安全。但這些研究裡面的亞洲人種病人 數很少，因此需要對特定人群進行進一步研究。主 要作者 So-Ryoung Lee 醫師分析透過傾向評分匹配
- 13. No.031 THRS 13中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 (propensity-score matched) 的兩組 AF 患者，分別是初 次使用里先安 (edoxaban) 與歐福寧的病人。其中有 4,061 名患者服用里先安，12,183 名服用歐福寧。該 試驗的目標是初級預防，研究人員排除了有缺血性中 風，腦出血或胃腸道出血史的患者。整個試驗病人的 CHA2DS2-VASc 中風風險評分中位數為 3，平均年齡 為 70 歲。 這篇研究發表於美國心臟學會期刊 (JACC)，結 果顯示：和歐福寧相比之下，使用里先安的病人缺血 性中風風險降低了 31％。且與歐福寧相比，新型抗 凝血藥物在降低 60％的腦出血風險，降低 40％的因 胃腸道出血相關住院風險，降低 47％大出血住院治 療風險，全因死亡風險降低 28％。另外透過年齡， 性別，CHA2DS2-VASc 評分，腎功能和 edoxaban 劑 量所呈現的亞組分析顯示，每日一次的 Xa 因子抑制 劑改善了病人的臨床預後。 作者指出 , 此研究是第一個在亞洲族群比較里先 安和歐福寧的安全性和有效性的論 文。他們提出了一些可能的解釋 :“亞 洲 AF 患者體重比西方 AF 患者小 ; 因此，在那些具有高 CrCl（肌酐清除 率）的人群中，里先安的血漿濃度可 能不會下降 - 這種關聯在之前非亞洲 族群的研究中就有發現。此外，有證 據發現在亞洲使用歐福寧患者的治療 範圍（TTR）時間比其他種族的患者 更低，這可能是使用里先安的相對好 處。儘管 30 和 60mg 劑量的里先安 與歐福寧相比具有更好的臨床結果， 但作者表示現有證據支持在大多數情 況下使用較高濃度的里先安。“我們 的研究結果證明了里先安 60 mg 的有 效性和安全性，這與先前的統合分 析結果一致，該分析報告顯示，常規 劑量的新型抗凝血藥物在亞洲患者 中是有效且安全的，甚至可能超過 非亞洲人群。 ... 目前低劑量里先安 30 mg 僅建議使用在特定族群，例如 腎功能損害（CrCl 30~50 ml/min）， 體重 ≤60kg，或伴隨使用磷酸化糖蛋 白抑制劑 (phosphorylated glycoprotein inhibitor)“ 作者同時承認他們的研究存在一些限制：他們 無法評估歐福寧組的 TTR; 由於最近進入市場，里先 安的患者追蹤時間比較短 ; 一些次分析包含的里先安 組人數過低不足以得出明確的結論。日本東海大學 醫學院的Shinya Goto醫師和Shinichi Goto醫師指出， 里先安組中較低的事件發生率“可能僅表示存在強 烈的藥物選擇偏差＂，追蹤期間的差異是一個特別 重要的限制。里先安組中位追蹤時間為 0.3 年，歐福 寧組的中位追蹤時間為 0.9 年。 Goto 寫道 : 事件的 發生率是每 100 個人年風險計算的，但可能無法完 全根據不同的追蹤時間進行調整。 “即使使用相同 的研究族群，里先安和歐福寧（缺血性中風）之間 的輕微統計學差異可能會被更長期的追蹤所推翻＂。 Reference: Edoxaban in Asian Patients With Atrial Fibrillation Effectiveness and Safety So-Ryoung Lee, et al. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.05.066
- 14. No.031THRS14 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 5. 在右心房進行電燒手術所造成的併發症比先前報 導的多 Complication Risk From Right Atrial Ablation Said to Deserve Scrutiny 2018/08/13 一個近期來自德國的研究指出，透過分析 2014 全年心房顫動 (AF) 或心房撲動（AFL）所有導管電 燒術的資料顯示，心房顫動左心房（LA）電燒的併 發症總體發生率高於預期，特別是重大併發症。任 何併發症的發生率約為 12％。包括 LA 電燒在內的 所有手術的主要併發症發生率約為 5％。此外，研究 人員發現以往被認為是“簡單易行＂的右心房（RA） AFL 電燒術後的重大併發症發生率，居然高達 7％ 左右。這項研究發表在今年八月的歐洲心臟雜誌上。 與先前其他美國研究公佈的相關數據相比，觀察到 的 LA 手術併發症發生率顯著增加。主要作者德國慕 尼黑大學醫院的 Gerhard Steinbeck 醫師表示＂研究 中發現，肺靜脈隔離 (pulmonary vein isolation, PVI) 或 LA 手術後任何併發症的發生率在一整年病例量 100 位以下的醫院中心比在每年有 100 位以上高出近 30％（P = 0.002）。在單純 RA 電燒手術，重大併發 症的發生率與醫院實施總量並沒有關係。這些發現 證實先前的研究結果，“患者應該只在高容量中心 接受這種手術＂Steinbeck 表示。＂本試驗透過分析 2014 年德國住院患者 DRG 代碼的登錄，幾乎所有 AF/AFL 電燒都被視為 DRG 手術並且登錄＂Steinbeck 補充說明“因此我們幾乎不會遺漏的案件。這是一 個很大的優勢。＂ 此研究中的併發症發生率與其他已發表的試驗 不同，部分原因在於試驗中如何定義併發症，梅約 醫學中心的醫學博士 Peter A. Noseworthy 評論此研 究“整體來說，這個比率很高，但主要是由血管通 路併發症引起的，這並不認為是重大併發症，並且 通常可以被妥善處理。大約 7％的 LA 手術都與進 入身體部位的血管併發症有關。＂Noseworthy 補充 說明＂許多併發症是發生心包積液，其中一小部分 需要心包引流手術，但通常它們不會造成顯著的影 響。“我個人認為這些併發症發生率或多或少符合 我們對先前美國發表的數據，此外，與臨床記錄相 比，DRG 代碼登錄可能會使發生率過度計算，分 析中基於 DRG 的數據可能容易受到確認偏差的影 響。＂Steinbeck 醫師也因單純 RA AFL 手術相關的 重大併發症風險明顯增加而大感驚訝“與左心房電 燒相比，右心房電燒發生嚴重併發症的比率更高， 這與臨床醫師的認知相反，心房撲動電燒手術與更 複雜的左心房手術相比，這是一個相當容易的手 術。＂ 在此研究的分析中，與接受 LA 電燒手術的患 者相比，接受單純 RA 電燒手術的患者年齡較大且 病情較重，且患有慢性阻塞性肺病，糖尿病，慢性 腎病，冠心病和心衰竭的比率較高（P < 0.001）。這 一發現表示“我們所描述的心房撲動電燒手術的高 併發症率可能不完全是由於手術，而是由於這些患 者的合併症較嚴重，＂ Steinbeck 醫師也提出，在確 定是否為患者提供 RA 電燒時，可能在年齡和合併 症方面要多加評估。 Noseworthy 醫師也同意，接受 RA 電燒手術患者的重大併發症發生率更高“可能是 由於合併症引起的＂。 “對於有多種合併症或年長的患者，我們不 會輕易進行右心房電燒治療。但對於典型的心房 撲動患者，我們通常認為這是一種非常有效且安 全的手術治療。＂如果風險較高，則並不一定意 味著較少患有合併症的老年患者應接受 RA 消融。 Noseworthy 醫師表示“老年心衰竭患者的心房撲動 可導致頻繁住院，電燒手術通常有效。我認為風險 仍然可以接受。我們只需要知道這些風險是什麼， 並平實地向患者傳達這些風險，所以這些數據在這 方面非常有價值。＂ 每年 100 例或更少的醫學中心的肺靜脈隔離或 LA 電燒手術的整體併發症發生率顯著高於每年超過 100例的醫學中心：16.4％與12.7％相比（P = 0.002）。 Noseworthy 醫師觀察到與手術執行量相關的併發症 差異似乎是由不太嚴重的併發症。“它主要涉及非 重大併發症，主要是血管通路併發症，不需要手術， 且有一些方法可以減少血管通路的併發症像是包括 手術過程中持續給予抗凝血劑，超音波指引穿刺， 以及減少手術過程中使用的鞘管數量。 “
- 15. No.031 THRS 15中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 Reference: Incidence of complications related to catheter ablation of atrial fibrillation and atrial flutter: a nationwide in-hospital analysis of administrative data for Germany in 2014 Gerhard Steinbeck, et al European Heart Journal, cvy169, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy452
- 16. No.031THRS16 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 研究新知 Atrial Arrhythmia 高雄榮民總醫院 江承鴻醫師 Utility of acute arrhythmia termination as an ablation endpoint for induced atrial tachyarrhythmia after complete pulmonary vein isolation during catheter ablation for persistent atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2018 Aug 10. doi: 10.1007/s10840-018-0436-x. 目的：持續性心房顫動接受導管燒灼術達成肺靜脈隔離 後，若仍能誘發出心房心律不整，可能被認為需要接受 進一步的基質修改 (substrate modification)，但理想的燒 灼終點仍然未明。我們比較燒灼終止心律不整的影響， 在肺靜脈隔離後仍能誘發出心房心律不整組與肺靜脈 隔離後心房心律不整仍然持續存在組。 方法：在持續性心房顫動接受經導管燒灼術的病人中， 我們納入了 93 位在肺靜脈隔離後為竇性心律但能誘發 出心房心律不整的病患，及另外 157 位在肺靜脈隔離後 仍然為心房心律不整的病患。比較兩組在進一步進行基 質修改時發生急性心房心律不整終止對於復發的影響。 結果：51 (54.8%) 位誘發心房心律不整組的病患及 61 (38.9%) 位持續心律不整組的病患達成急性終止。在 平均 35.8 個月的追蹤，急性終止在誘發心房心律不整 組並沒有顯著減少心律不整的復發 (HR 0.712, 95% CI 0.400-1.266, p = 0.247)，然而在持續心律不整組可以改 善結果 (HR 0.590, 95% CI 0.355-0.979, p = 0.038)。急性 心律不整終止在誘發出心房頻脈或誘發出心房顫動的 病患並無法改善結果。在持續心律不整組，急性心律不 整終止在肺靜脈隔離後為心房頻脈的病人有顯著的好處 (HR 0.329, 95% CI 0.108-0.997, p = 0.039)，但在肺靜脈 隔離後為心房顫動的病人並無 (HR 0.704, 95% CI 0.396- 1.253, p = 0.233)。 結論：若肺靜脈隔離後仍能誘發出心律不整，在進行 基質修改時，急性誘發心律不整的終止並不是可靠的 燒灼終點。 Incidence of complications related to catheter ablation of atrial fibrillation and atrial flutter: a nationwide in-hospital analysis of administrative data for Germany in 2014. Eur Heart J. 2018 Aug 1. doi: 10.1093/eurheartj/ ehy452. 目標：利用回朔性研究、登錄和分配試驗來評估心房 顫動和心房撲動接受經導管燒灼術的風險可能會低估 真實世界的情況。 方法及結果：利用分析全國資料的方式來評估併發症， 我們納入 2014 年德國所有心房顫動及心房撲動接受 經導管燒灼術的個案，利用 ICD-10-GM-based German Diagnosis Related Group (G-DRG) 碼 和 詳 細 分 類 後 的 German Operation and Procedure Classification (OPS) 分 析 33,353 名住院病患。左心房燒灼 (19,514 位 ) 的整體 併發症依據使用能量的形式和位置而有不同，從 11.7% 至 13.8%。主要併發症從 3.8% 至 7.2%。雖然心房撲動 右心房燒灼 (13,871 位 ) 的整體併發症較低 (10.5%; p < 0.001)，但主要併發症較高 (7.4%; p < 0.001)。特別的 是，住院中的死亡率在左心房燒灼組較高，大約增加 四倍 (47 比 18 位，0.34% 比 0.09%; p < 0.001)。次分析 醫院的導管燒灼數量，每年執行大於 100 例左心燒灼 術的醫院整體併發症低於執行小於或等於 100 例的醫 院 (12.7% 比 16.4%; p < 0.002)。 結論：2014 年德國所有接受心房顫動燒灼術的住院資 料顯示，整體及主要併發症的發生率比之前的研究要 高。較少的病患在低執行燒灼數量的醫院接受治療， 然而卻暴露在較高的整體併發症。令人意外的是，心 房撲動發生威脅生命併發症的比例偏高。年紀偏高合 併有較高比例之心臟、肺部及血管合併症可能扮演主 要的因素。因此，應設計個別層級的臨床研究以探討 老年及較不健全族群接受導管燒灼術的安全與效益。 Second-generation cryoballoon ablation for recurrent atrial fibrillation after an index cryoballoon procedure: a staged strategy with variable balloon size. J Interv Card Electrophysiol. 2018 Aug 8. doi: 10.1007/s10840-018-0418-z. 目的：到目前為止，關於陣發性心房顫動復發接受再次
- 17. No.031 THRS 17中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 治療的理想步驟的資訊仍然有限。射頻燒灼是較為被接 受的治療方法，一至兩年的成功率大概為 50-70%。只 有少數研究以冷凍氣球燒灼作為再次治療的選擇。我 們描述初次以冷凍氣球治療成功後仍需要再次治療的 病患，以整體性方式接受第二代冷凍氣球燒灼的結果。 方法：連續 40 位陣發性心房顫動復發的病人 (55% 男性 ) 接受世代研究。平均的 CHA2DS2-VASc 分數為 1 分 ( 四 分位距 1-3)。實際接受治療的病患，使用階段性各種尺 寸氣球的策略，也就是再次治療時使用的氣球尺寸與 首次治療的氣球不同。最少追縱 12 個月 ( 平均 17 個月 [ 四分距 14-39])。 結果：整體而言，首次治療時，120 處肺靜脈 (75%) 顯 示慢性隔離，包括 64%(41/64) 使用第一代冷凍氣球及 82% (79/96) 使用第二代冷凍氣球 (p = 0.01)。首次治療 後每個病人平均肺靜脈再連結數為 1.0 (40/40)，其中第 一代氣球為 1.4，第二代氣球為 0.7 (p = 0.008)。膈神經 麻痺 (n = 7) 在治療結束前會回復。一年之後，70% 病 患沒有心房顫動復發。經過多變項分析後，復發的唯 一獨立預測因子為先前心臟整流數的次數。 結論：以系統性方式使用不同於首次冷凍氣球尺寸的第 二代冷凍氣球進行再次治療是安全的，且一年的復發率 是可接受的。未來的研究應針對理想的再次治療技術 與步驟進行比較，以進一步增進心房顫動的心律控制。 Techniques for Reducing Air Bubble Intrusion into the Left Atrium during Radiofrequency Catheter and Cryoballoon Ablation Procedures: An Ex Vivo Study with a High-Resolution Camera. Heart Rhythm. 2018 Jul 31. pii: S1547- 5271(18)30787-2. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.07.038. 背景：空氣栓塞是接受經導管燒灼術時的嚴重併發症。 目的：此項研究的目的在於發現經導管燒灼時空氣栓 塞進入左心房的時間及找出減少空氣栓塞侵入的技術。 方法：這是一項體外研究，運用矽膠心臟模型及高解 析度照相機以監測氣泡。總共測試了 280 次的射頻燒 灼或冷凍燒灼步驟。 結果：在導管燒灼時，經常能觀察到小與大的氣泡。 許多小的氣泡產生於快速沖洗管鞘時 (15毫升/2秒) (氣 泡數的中位數 [ 四分位數 ]: SL0 為 35[20-53]，Agilis 為 35[23-44] 和 FlexCath 為 98[91-100]) 和產生於冷凍氣球 充氣 / 冷凍 / 消氣時 (34[22-47])。大氣泡 (>1.5 毫米 ) 發 生於 Lasso 導管置入時 (1[0-1])、冷凍氣球置入時 (2[1- 2]) 和起始充氣 / 冷凍 / 消氣時 (1[1-3])。大量氣泡發生 於 Optima 導管使用插入器置入管鞘時 (10[2-15])。管鞘 沖洗時使用低速 (15 毫升 /5 秒 ) 可以顯著降低氣泡的數 量。在冷凍氣球置入前，暫時將氣球充氣並將充氣表面 的氣泡移除是最有效降低氣泡侵入的方法。Optima 導 管置入時不要使用插入器可以顯著減少大氣泡侵入的 機會。 結論：氣泡會在特定的時間點進入左心房，可以使用 各種方法減少氣泡的侵入，例如使用低速沖洗管鞘、 冷凍氣球在置入前先暫時充氣、置入 Optima 導管時不 要使用插入器、和避免左心房產生負壓。 The use of an esophageal catheter to check the results of left atrial posterior wall isolation in the treatment of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2018 Aug 8. doi: 10.1111/pace.13471. 背景：治療持續性心房顫動時，運用導管、手術或混和 方式將左心房後壁隔離是有效的治療方法，我們研究 使用食道紀錄及刺激電極以確認左心房是否成功隔離。 方法：我們納入持續性心房顫動接受燒灼並且欲隔離左 心房後壁的病患。運用兩種方式測試左心房後壁隔離 : 1) 僅使用心臟內導管燒灼 , 2) “分階混合電燒＂，先使 用胸腔內視鏡做心臟外電燒，接著使用心臟內左心房 電生理檢查及導管燒灼。納入研究的病患均需接受導 管燒灼以達成左心房後壁隔離。兩組在起始作圖及電 生理檢查時使用食道紀錄及刺激電極，並與心臟內的 電生理檢查結果進行比較。在治療結束時再測一次。 結果：共有 20 位病患 (16 位男性 4 位女性 ) 納入研究。 心臟內電生理檢查顯示左心房後壁在治療開始前並無 個案達成左心房後壁隔離。其中一位病患因有 Barretts 氏食道以至於無法在任何時刻從食道偵測到電流或電 刺激心房。剩下的 19 位在起始治療時均能從食道偵測 到心房心律。共有 17 位使用心臟內導管燒灼者成功達 成左心房後壁隔離。再測試顯示從食道的相同點已偵 測不到電流且無法進行電刺激。剩下的病患仍可以偵 測到電流及電刺激心房。 結論：食道紀錄及刺激電極可以用來確認是否達成左 心房後壁隔離。
- 18. No.031THRS18 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 Ventricular Arrhythmia 振興醫院 馮文楷醫師 Outcomes of Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia Based on Etiology in Nonischemic Heart Disease: An International Ventricular Tachycardia Ablation Center Collaborative Study JACC: Clinical Electrophysiology July 2018 DOI: 10.1016/j.jacep.2018.05.007 目的：本研究旨在探討非缺血性心肌病變（NICM）病 因的心室頻脈（VT）接受消融術的結果，並通過患者 相關的合併症了解心律不整復發率的差異。 背景 : NICM 患者 VT 導管消融的結果可能與 NICM 不 同的病因有關。 方法：回溯性分析來自 12 個國際中心的 2,075 例結構 性心臟病患者的 VT 導管消融數據。 依 6 種最常見的 NICM 病因分析患者特徵和結果。 結果：780 名 NICM 患者（57±14 歲，18％女性，左 心室射血分數 37±13％），擴張性心肌病變（DICM） 的比率為 66％，心律失常性右心室心肌病（ARVC） 患者為 13％。 瓣膜性心肌病佔 6％，心肌炎佔 6％， 肥厚型心肌病佔 4％，類肉瘤病佔 3％。 VT 的一年無 復發率為 69％；綜合 VT、心臟移植和死亡的無事件 率為 62％。 在未經調整的競爭風險分析中，ARVC 的 VT 消融無復發率優於 DICM（82％）（p≤0.01）。 瓣 膜性心肌病 VT 消融無復發率在未經校正前最差 (47％ ) （p <0.01）。 經調整共病後，( 包括年齡，心衰竭嚴 重程度，射血分數，曾經接受消融和抗心律不整藥物 使用 ) 心肌炎，ARVC 和 DICM 表現出相似的結果， 而肥厚性心肌病，瓣膜性心肌病和類肉瘤病的 VT 復發 風險最高。 結論：在 NICM 中導管消融 VT 是有效的。 NICM 的 病因是 VT 消融結果的重要預測因子，ARVC，心肌炎 和 DICM 在調整潛在的變數後具有相似的結果，均較 肥厚性心肌病，瓣膜性心肌病和類肉瘤病表現優越。 Importance of the Interventricular Septum as Part of the Ventricular Tachycardia Substrate in Nonischemic Cardiomyopathy JACC: Clinical Electrophysiology June 2018, DOI: 10.1016/j.jacep.2018.04.016 目的：本研究旨在探討在非缺血性左心室心肌病 （NICM）患者接受心室頻脈（VT）消融術心室中隔 基質的特性。 背景 : 心室中隔是 NILVCM 中 VT 基質的重要部位。 方法：作者研究了 95 例 NILVCM 合併 VT 患者。 使 用標準雙極（<1.5 mV）和單極（<8.3 mV）低電壓定 義心室中隔瘢痕的位置和大小。在 57 名患者中進行對 單極電壓進行分析，使用從 4 到 8.3mV 的定義瘢痕並 探討與心臟磁共振 delayed gadolinium-enhanced（DE- CMR）的相關性。 結果：詳細的 LV 心內膜標測（平均 262±138 點）顯 示 44 例（46％）和 79 例（83％）患者出現心室中隔 雙極和單極電壓異常（VAs），最常見於前心室中隔。
- 19. No.031 THRS 19中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 在研究心室中隔的 59 例患者中，36 例（61％）和 54 例（92％）可見雙極和單極間隔的 VAs。 在 CMR 定義 的心室中隔瘢痕的 35 例中，雙極和單極心室中隔 VAs 分別在 18 例（51％）和 31 例（89％）中觀察得到。 在 12 例沒有 CMR 心室中隔瘢痕的患者中，6 例（50％） 在電位標測上獨有單極心室中隔 VAs，其中一部分作 為心室中隔消融的標的（44％）。 在單極分析中，與 磁共振成像間隔瘢痕相關的最佳值為 4.8 mV（靈敏度 75％，特異性 70％ ; 曲線下面積：0.75; 95％置信區間： 0.60 至 0.90）。 結論：NILVCM 合併 VT 患者通過單極或雙極電壓標測 心室中隔基質異常是常見的。 單極電壓低電壓值定為 4.8 mV 時，與 DE-CMR 具有最佳相關性。 心室中隔 VT 患者的一部分具有正常的 DE-CMR 或心內膜雙極 者，可能具有異常的單極電壓。 Scar Distribution Patterns on EAM for Bipolar and Unipolar Cutoffs Scar was defined as present on the septum, free wall, or both. (A) In patients with any bipolar abnormality (n = 70), 15 of 70 (21%) had isolated septal scar, and 26 of 70 (37%) had isolated free-wall scar. (B) In patients with any unipolar abnormality (n = 89), 6 of 89 (7%) had isolated septal scar, and 10 of 89 (11%) had isolated free-wall scar. EAM = electroanatomic mapping; LV = left ventricular. Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmia for Ebstein's Anomaly in Unoperated and Post- Surgical Patients JACC: Clinical Electrophysiology June 2018,DOI: 10.1016/j.jacep.2018.05.009 目的：確定未手術和術後 Ebstein 異常患者心室心律不 整（VA）的基質特性。 背景：Ebstein 異常是關於與右心室心房化，可能導致 VA 並與猝死有關。然而， 在 Ebstein 異常患者進行 VA 的導管消融數據卻很少。 方法： 這是一項收錄 11 個先天性心臟病中心的回溯性 研究。 結 果： 共 有 24 名 患 者（ 年 齡 17 歲 [ 四 分 位 數 間： 11 至 37 歲 ]; 年齡範圍 1 至 68 歲 ; 42％男性）進行導 管消融治療。先前接受三尖瓣（TV）手術者有 12 例 （50％）中進行。症狀表現分別是心悸 15 例，暈厥 4 例，4 例曾經心臟驟停，1 例無症狀。手術時，遇到 28 個 VA，其中 25 個 (median 1 per patient; cycle length 305 [interquartile range: 268 to 400] ms)。另 3 個 VA 為心室 性早期收縮（PVC）病灶（1 例有 PVC 誘發的心室顫 動病史）。 VA 機制在 15 個中為 Focal，在 10 個中是 macro–reentrant，並且與之前有沒有接受 TV 手術沒有 顯著差異（p = 0.7）。Focal VAs 主要定位於未手術患 者的心房化右心室 (ARV)，以及 TV 手術後病變的心肌 或 purkinje 組織。Macro–reentrant 與未手術患者的 ARV 中的瘢痕或碎裂電位有關，並且與 TV 手術後產生較大 且瀰漫的瘢痕有關。 22 人（92％）中導管消融治療取 得了成功。 小於 18 歲的患者中有 13 例出現併發症， 18 歲以上的患者則無併發症產生。在平均追蹤時間 3.4 年中僅出現一次復發。 結 論：Ebstein 異 常 中 的 VA 可 能 是 focal 或 macro– reentrant。 在沒有手術的情況下，VA 基質主要涉及 ARV。 在手術後，Focal VA 涉及受損的心肌或 purkinje 組織，macro–reentrant VT 與手術後瘢痕有關。 導管消 融是這些患者的合理治療方法。 Defibrillation testing and clinical outcomes after implantable cardioverter defibrillator implantation in patients in atrial fibrillation at the time of implant: An analysis from the SIMPLE trial Heart Rhythm. 2018 Jul 28. pii: S1547- 5271(18)30722-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.07.030. 背景：Shockless IMPLant Evaluation（SIMPLE）試驗表 明，植入式心臟去顫器（ICD）植入時的去顫測試（DT）
- 20. No.031THRS20 中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 不能提高去顫成功率或降低死亡率。 但沒有關於心房 顫動患者接受 DT 治療的併發症（包括中風）風險的數 據。 目的：這項前瞻性計劃 SIMPLE 研究的目的是評估 DT 與無 DT 對心房顫動患者臨床結果的影響。 方法：本研究比較了術前心電圖上呈現心房顫動患者 與其他研究患者的療效（包括去顫失敗與心律不整死 亡）和安全性。 然後在心房顫動患者中，比較隨機分 配到 DT 與無 DT 的患者之間的臨床結果。 結果：在參加 SIMPLE 的 2500 名患者中，251 名（10％） 在 ICD 植入前呈現心房顫動，心房顫動患者發生去 顫失敗與心律不整死亡的風險相對增加（校正風險比 [HR] 1.64; 95％信賴區間 [CI] 1.13-2.39; P = 0.009）並 有更高的死亡率（校正風險 HR 1.58; 95 ％ CI 1.2-2.08; P = 0.001）。 在 AF 患者中，手術期間併發症和中風 在 DT 與無 DT 組之間沒有顯著差異（9.2％對 5.4％ ; P = 0.2; 1.7％對 1.5％ ; P> 0.999）。 251 例 AF 患者中 有 35 例（14％）去顫失敗或心律不整死亡，且無 DT 組證實並不遜於 DT 組（HR 0.58; 95％ CI 0.30-1.15; P noninferiority = 0.006）。 結論：患有心房顫動的 ICD 裝置者的風險增加 ; 然而， DT 不能改善心律不整死亡及增加去顫療效。 沒有證據 表明 DT 可增加手術期間中風的發生率。 Device 台中榮民總醫院 廖英傑醫師 Dual-Chamber Pacing With Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal Syncope: The SPAIN Study. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 3;70(14):1720-1728 Vasovagal syncope (VVS) 是 很 常 見 良 性 syncope 的原因，然而卻沒有有效的治療方式。臨床上可分為 Cardioinhibitory type 或 是 Vasodepressor type。 然 而 即 使是 Cardioinhibitory VVS 也合併血管張力的下降，傳 統心律調節器維持最低心跳的刺激方式並無法顯著減 少昏倒次數的發生。Closed Loop Stimulation (CLS) 用 以偵測心肌電阻的變化，以較快的 CLS rate 刺激心臟， 理論上可以減少 syncope episode。 SPAIN study 是雙盲前瞻性試驗，收錄 40 歲以上 Cardioinhibitory VVS 病 患 (bradycardia < 40bpm for 10 secs or asystole > 3 secs during tilting test)， 且 有 high syncope burden ( 總共五次以上，且一年內發生兩次以 上 )。這些病患分為兩組，A 組設定為 DDD-CLS mode 十二個月後再改成 DDI mode (30 bpm) 十二個月，B 組則為 DDI mode (30 bpm) 十二個月再改成 DDD-CLS mode 十二個月。 共有 46 病患進入試驗，其中 22 男性，平均年 齡 56 歲，平均每人去發生過 12 次 VVS。72% 病患 在 DDD-CLS mode 下 有 >50% 事 件 的 減 少， 相 對 於 DDI mode 之 下 只 有 28% 病 患 有 >50% 事 件 的 減 少 (p=0.017)。共有 4 個病患在 DDD-CLS mode 下有昏倒， 而有 21 病患在 DDI mode 下昏倒 (HR=6.7; 95%CI: 2.3 - 19.8)。平均第一次昏倒的時間約是 9.3 v.s. 29.2 月 (DDI v.s. DDD-CLS)。 結論是，DDD-CLS pacing 對比於 DDI pacing，可 以顯著減少 cardioinhibitory VVS 病患昏倒的次數。 Cardiac Resynchronization Therapy With Wireless Left Ventricular Endocardial Pacing: The SELECT- LV Study. J Am Coll Cardiol. 2017 May 2;69(17):2119-2129 約有 30% to 40% 需要 cardiac resynchronized therapy (CRT) 的心衰竭病患因為 coronary sinus 結構問題無法 裝置 CRT 或是裝置 CRT 之後仍是 non-responder。The WiSE-CRT system (EBR Systems, Sunnyvale, California) 是一個新型的 CRT system，藉由無線的左心室內電極來 達到 Bi-ventricular pacing。 收錄 35 位傳統 CRT 裝置失敗病患來裝置 WiSE- CRT system，並藉此觀察該系統六個月內的整體表現， 臨床表現，與安全性。 手術成功率為 97.1% (n=34)。最常見使用 WiSE- CRT system 的原因是困難的 coronary sinus 結構 (n=12)， 傳統 CRT 無療效 (non-responder, n=10), 與傳統 LV 電極 所在位置 threshold 過高或膈神經刺激 (n=5). 在術後一個 月，共有 33 病患能完整進行雙心室刺激 (bi ventricular pacing)。共有 28 病患 (84.8%) 在六個月之後得到顯著臨 床症狀的改善，21 病患 (66%) 達到顯著的心臟超音波 檢查下心臟收縮功能的進步 ( >5% LVEF 增加 )。沒有 心包膜填塞的發生 , 然而 24 小時內嚴重的手術相關事 件發生率為為 8.6%，一天到一個月內發生率為 22.9%。 該 研 究 顯 示 對 於 裝 置 傳 統 CRT 失 敗 的 病 患， WiSE-CRT system 不失為一個可行的替代方案。
- 21. No.031 THRS 21中華民國心律醫學會 ‧Taiwan Heart Rhythm Soclety‧ 中華民國 107 年 9 月出刊 Multiple Comorbidities and Response to Cardiac Resynchronization Therapy: MADIT-CRT Long- Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2017 May 16;69(19):2369-2379. Cardiac resynchronization therapy (CRT) 對於 LBBB 的心衰竭病患有顯著療效，然而，對於多重共病的病 患，CRT 是否能有相似的臨床效果，仍缺乏相關證據。 此篇為 MADIT-CRT study 的長期追蹤資料，並 以 post-hoc 分析的方式，探討多重共病是否會影響到 CRT 的療效。MADIT-CRT 收錄 NYHA Fc- II 心衰竭與 NYHA Fc-I 缺氧性心肌病變病患，必須要有心室傳導 遲滯 (QRS duration ≥130 ms)，在標準心衰竭治療下比 較裝置 CRT-D 與 ICD 的預後。本篇研究共測試 1214 名 MADIT-CRT study 中 LBBB 的 病 患。 共 病 症 包 括 腎功能不全，高血壓，糖尿病，冠心症，心房心律不 整，心室心律不整，中風，與抽煙。試驗終點為心衰 竭事件及死亡。在 CRT-D 組會比較共病症的多寡對於 CRT-D 治療的反應的差別，終點為超音波檢查下的心 臟功能。 共病的多寡，與病患接受 CRT-D 治療的超音波反 應成負相關，共病越多的病患其超音波心臟估能指數 改善越少。此外，在平均 4.65 年的追蹤時間中，不論 病患接受何種治療 (CRT-D or ICD)，共病越多的病患 其心衰竭事件與死亡率都顯著提高 (p < 0.001)。然而不 論共病的多寡，CRT-D 對比於 ICD 在這群病患的治療 益處是一致的 (interaction p =0.943)，其風險的下降約 為一半左右 (HR=0.51, 0.50, 0.44, 0.52 in 0, 1, 2, ≥3 共病 組 )。 在 MADIT-CRT，LBBB 病患長期追蹤資料中， 共病的多寡影響病患的預後以及對於 CRT-D 治療的反 應，然而 CRT-D 對比 ICD 治療的優勢並沒有因為共病 的增加而減少。 Transfemoral access when superior venous approach is not feasible equals overall success of permanent pacemaker implantation. Ten-year series. Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Jun;40(6):638- 643 當 Permanent pacemaker (PPM) 無法以傳統的上肢 靜脈系統置入時，可能需要使用股靜脈作為導線置入 的途徑，然而相關研究極其少見。本篇分析單一中心 的十年相關病例的經驗。 本研究是 2001 至 2011 單一中心了回溯性分析 經由股靜脈植入 PPM 共有 50 位病患，平均 76 歲 [ 45-96], 31 [61%] 為 男 性。 最 常 見 的 適 應 症 為 atrioventricular block，其中竇性心律為有 30 位病患而 心房顫動有 8 位。平均植入時間為 64 分鐘 ( 20-210 分 鐘 ) 平均放射線限時間為 6.7 分鐘 (0.2-50 分鐘 ). 在 2012 年之前，平均 50 個月 [ 1-113] 追蹤之下，沒有死 亡，感染，或嚴重相關併發症。 2012 年之後仍有 46 病患長期追蹤。儘管其中 21 人死亡，然而均與手術無 關。 經由股靜脈植入 PPM 是一個安全有效的手術，在 這個十年的追蹤研究中，其臨床結果與常規的節律器 置放手術無異。 Updated Performance of the Micra Transcatheter Pacemaker in the Real-World Setting: A Comparison to the Investigational Study and a Transvenous Historical Control. Heart Rhythm. 2018 Aug 10 Micra 是目前應用最為廣泛的無導線心律調節器。 Micra investigational trial (IDE) 和 Micra post-approval registry (PAR) 的早期資料都顯示其安全性與有效性， 然而中長期的資料仍然缺乏。本篇文章是 IDE 與 PAR 的病患中長期資料的更新以及與傳統節律器的比較。 本研究共分析 1817 病患執行 micra 手術，其中 有 726 病患來自於 IDE trial，本此觀察最少持續至手 術後一年，對照組是 2667（Fine-Gray competing risks model）傳統節律器裝置的病患。 手術成功率為 99.1% (1801/1817)，12 個月內重大 併發症比率為 2.7%(95% CI: 2.0%-3.7%)，比起傳統節 律器減少 63%(HR: 0.37, 95% CI: 0.27-0.52; P<0.001)。 PAR 病患的併發症風險低於 IDE 病患 (HR: 0.71, 95% CI: 0.44-1.1; P=0.160)，主要來自於心包膜積水的風險 下降。Micra 置放仍有三例相關感染症，然而並無任何 一例需要移除 Micra。Micra 感知與刺激的功能在一年 後仍然相當穩定。 本篇結論，在中長期的追蹤，Micra 的表現與早先 的結果一致。比起傳統節律器，減少了 63% 重大併發 症的機會。