More Related Content
Similar to những điểm mới trong điều trị hồi sức tích cực nhi khoa (20)
những điểm mới trong điều trị hồi sức tích cực nhi khoa
- 1. ©2014 MFMER | slide-1
Những điểm mới trong điều trị
tích cực nhi khoa
Dr. Yves Ouellette
Pediatric Critical Care Medicine
Mayo Clinic, Rochester, MN
International Critical Care Symposium, Da Nang, Vietnam
April 17, 2015
- 2. ©2014 MFMER | slide-2
Mục tiêu
• Bắt đầu bằng thông tin cũ
• Nhìn lại hướng dẫn hiện tại cho sử dụng
dịch trong hồi sức.
• Sau đó xem thông tin mới:
• Sử dụng mức dịch thấp (thử nghiệm
FEAST)
• Sử dụng mức dịch quá tải và tác động của
nó
• Những gợi ý cho việc kiểm soát dịch
- 3. ©2014 MFMER | slide-3
• Truyền lượng dịch đầy đủ để đảm bảo thể tích
lòng mạch là nguyên tắc xử trí sốc đã được
khẳng định.
• Hồi sức là phụ thuộc thời gian
+ Truyền dịch là điều trị ban đầu
• Mục tiêu hướng tới
+ CVP
+ Bão hòa tĩnh mạch trung tâm
+ Chức năng cơ quan
- 4. ©2014 MFMER | slide-4
Điều trị theo mục tiêu:
• Thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây
• Chi ấm, mạch cải thiện
• Nước tiểu > 1 ml / kg /giờ
• Trạng thái tinh thần bình thường
• Huyết áp bình thường so với tuổi
• CI > 3.3 và < 6, ScvO2 > 70% (theo dõi liên tục)
Khuyến cáo cấp độ III (Carcillo et. al. in Critical Care Medicine,
2002)
- 5. ©2014 MFMER | slide-5
Chúng ta làm theo cách nào
• Đánh giá lâm sàng tại giường bệnh
• Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT)
• Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu.
• Hướng dẫn
Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng huyết
- 6. ©2014 MFMER | slide-6
Nghiên cứu trước đây:
• Nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên
• So sánh các mức sử dụng dịch
dịch trong những giờ đầu tiên ở
bệnh nhi
< 20 cc / kg
20-40 cc / kg
> 40 cc / kg
- 7. ©2014 MFMER | slide-7
• Nhiều dịch hơn = kết quả tốt
hơn
• Khả năng tiến triển thành ARDS
làm tăng khả năng tử vong
• Nhiều dịch hơn làm tỷ lệ sống
cao hơn, trừ ARDS
- 8. ©2014 MFMER | slide-8
Trước đây: Hồi sức sớm
N Engl J Med 345:1368, November 8, 2001
- 9. ©2014 MFMER | slide-9
Trước đây: tương tự trong sốc ở người lớn
N Engl J Med 345:1368, November 8, 2001
• EGDT sử dụng lượng dịch lớn hơn
trong các giờ đầu
• Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện thấp hơn với
EGDT
• Tỷ lệ tử vong ngày 28 và 60 thấp hơn ở
nhóm EGDT
- 14. ©2014 MFMER | slide-14
Hướng dẫn tại các nước đang phát triển
- 15. ©2014 MFMER | slide-15
Những điểm mới?
• Sử dụng mức dịch thấp trong giai đoạn đầu hồi sức
bệnh bệnh nhân sốc.
• Thử nghiệm FEAST
• Sử dụng mức dịch đầy đủ, quá tải dịch
• Quá tải dịch và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi cần CRRT
• Cân bằng dịch dương có mối liên quan với tỷ lệ tử
vong cao hơn và thở máy kéo dài
• Quá tải dịch có liên quan đến giảm oxy máu và tỷ lệ
tử vong.
- 17. ©2014 MFMER | slide-17
Thử nghiệm FEAST
• Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, đa trung
tâm, Châu Phi
• So sánh NaCl 0.9% với Albumin và Không bù
dịch
• N = 3141
• Độ tuổi: 60 ngày đến 12 năm
• Tỷ lệ tử vong ở 48hrs p = 0,003
• Tỷ lệ tử vong ở 4 tuần p = 0,004
- 19. ©2014 MFMER | slide-19
Tình trạng quá tải dịch liên quan đến
tăng tỷ lệ tử vong
AJKD, 55 (2) 2010:316-325
• Nghiên cứu quan sát tiến cứu
• 297 trẻ em từ 13 trung tâm trên toàn nước Mỹ tham
gia trong Nghiên cứu tiến cứu về Liệu pháp thay thế
thận (CRRT) ở trẻ em.
• Kết quả nghiên cứu chính là tỷ lệ sống rời khỏi
PICU.
- 20. ©2014 MFMER | slide-20
Kết luận: Những trẻ có tình trạng quá tải dịch lớn hơn trước
khi bắt đầu CRRT có tỷ lệ tử vong tử vong cao hơn với
những trẻ có tình trạng quá tải dịch ít hơn. Mục tiêu nghiên
cứu tiếp theo là xác định chính xác ngưỡng quá tải dịch bắt
đầu cần chỉ định CRRT.
Tình trạng quá tải dịch liên quan đến tăng
tỷ lệ tử vong
- 21. ©2014 MFMER | slide-21
Bằng chứng thêm
Phân tích dữ liệu từ 320 bệnh nhi có tổn thương phổi
cấp (ALI), để kiểm tra giả thuyết rằng sự cân bằng
dịch dương có liên quan với tình trạng lâm sàng nặng
hơn ở trẻ em với ALI.
Crit. Care Res. Pract. 2011
- 22. ©2014 MFMER | slide-22
Cân bằng dịch dương (tăng 10 mL / kg / 24 h) có liên quan
đến sự tăng lên có ý nghĩa của tử vong và thời gian thông khí
nhân tạo. Kết luận: cân bằng dịch dương kéo dài có thể có
hại cho bệnh nhân nhi mắc tổn thương phổi cấp (ALI).
- 23. ©2014 MFMER | slide-23
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol 13, No 3
Nghiên cứu đầu tiên báo cáo rằng sự cân bằng dịch dương ảnh
hưởng xấu đến kết quả của PICU.
Crit Care Med 2012 Vol 40,2694-2699
Mối liên quan giữa tình trạng quá tải dịch khi CRRT và tử
vong ở bệnh nhân trẻ em được điều trị bằng ECMO
- 24. ©2014 MFMER | slide-24
• Quan sát mối liên quan giữa cân bằng dịch và kết quả điều trị sốc
nhiễm trùng được đánh giá là nguy cơ tử vong sớm. Tiến hành
phân tích phân tầng của mối liên quan giữa cân bằng dịch sau khi
nhập ICU và kết quả điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em.
• Phân tích hồi cứu đa trung tâm với các dữ liệu về lâm sàng và xét
nghiệm trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em.
• 17 đơn vị hồi sức nhi tại Hoa Kỳ.
• 317 trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn.
Crit Care Med 2014 42:397-403
- 25. ©2014 MFMER | slide-25
• Ba biến số về cân bằng dịch được quan tâm:
• Tổng lượng dịch vào/kg/ngày trong 24 giờ đầu tiên
• Lượng dịch dương trong 24 giờ đầu tiên
• Tổng lượng dịch dương tích lũy trong 7 ngày
• Kết quả
• Tăng lượng dịch vào và cân bằng dịch dương sau
khi nhập ICU có liên quan đến kết quả điều trị xấu
hơn ở những bệnh nhi bị sốc nhiễm khuẩn có nguy
cơ tử vong ban đầu thấp.
- 26. ©2014 MFMER | slide-26
Làm gì để đạt được Tất cả các điều này?
• Phân tích dưới nhóm từ thử nghiệm FEAST chỉ
ra rằng tỷ lệ tử vong tăng có thể là do bị sốc và
hay ảnh hưởng của tình trạng quá tải dịch.
• Sử dụng dịch sớm đã cho thấy làm giảm thiếu
mô và làm giảm tỷ lệ tử vong
• Quá tải dịch có liên quan với tỷ lệ mắc và tử
vong
- 27. ©2014 MFMER | slide-27
“Vừa đủ" hoặc tiếp cận Goldilocks
• Bù dịch không đủ trong thời gian đầu hồi sức có khả năng dẫn
đến các biến chứng do thiếu máu cục bộ cơ quan.
• Lượng dịch dư thừa cung cấp sau khi đã đảm bảo chức năng
các cơ quan sẽ làm tăng phù nề các tạng.
• Khối lượng dịch tối ưu ở một thời điểm nhất định là lượng dịch
đủ để đảm bảo khả năng tồn tại của cơ quan mà không làm
tăng tỷ lệ mắc bệnh.
Murugan R et al CCM 2012 Vol 40,No 6
- 28. ©2014 MFMER | slide-28
Điều trị theo mục tiêu... Nhưng, Mục tiêu là
gì?
• Để làm giảm nhịp tim?
• Để tăng cung lượng tim?
• Để tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm?
• Để tăng lượng nước tiểu?
• Để giảm sử dụng vận mạch?
• Để thay đổi các dấu hiệu lâm sàng ngoại vi?
• Tất cả những điều trên?
• Một số những điều trên?
- 29. ©2014 MFMER | slide-29
Hướng dẫn hiện tại
• C. Fluid Resuscitation
• Trong cách thức tiếp cận với vận mạch và thở máy, hồi sức
ban đầu của sốc giảm thể tích bắt đầu với truyền dung dịch
tinh thể hoặc albumin lên đến 20ml / kg tinh thể (hay lượng
albumin tương đương) trong vòng 5-10 phút làm cải thiện tình
trạng hạ huyết áp, tăng lượng nước tiểu và đạt được đổ đầy
mao mạch bình thường, trương lực mạch ngoại vi và mức độ ý
thức mà không gây gan to hoặc rales ở phổi. Nếu gan to hoặc
rales phổi tồn tại sau đó thì nên điều trị hỗ trợ co bóp cơ tim
không kèm theo truyền dịch. Trong thiếu máu nặng do huyết
tán không có hạ huyết áp (sốt rét nặng hay tan máu hồng cầu
hình liềm) truyền máu được coi là vượt trội so với tinh thể hoặc
albumin ( Chứng cứ mức 2C)
- 30. ©2014 MFMER | slide-30
Kết luận
• Các hướng dẫn hiện nay đã thay đổi để phù
hợp với các bằng chứng hiện có.
• Điều quan trọng là phải theo dõi bệnh nhân
chặt chẽ và đánh giá đáp ứng với truyền dịch
• Nhiều nghiên cứu nữa cần được thực hiện để
đánh giá tình trạng dịch.
