1. ThS.Bs. VŨ VĂN THÀNH
Bệnh viện Phổi Trung Ương
GOLD 2022: NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ
ÁP DỤNG THỰC HÀNH
Nội dung bài trình bày được hỗ trợ bởi Novartis.
Tài liệu tham khảo sẽ được cung cấp bởi báo cáo viên khi có yêu cầu
VN2204193793
2. Nội dung
1. Một số điểm mới trong GOLD 2022
2. Áp dụng GOLD 2022 trong thực hành lâm sàng
3. Kết luận
VN2204193793
3. Những thay đổi chính trong GOLD 2022
I. Chẩn đoán sớm COPD, COPD nhẹ, COPD ở người trẻ, và
tiền COPD
II. DLCO trong đánh giá, tiên lượng BN COPD
III. Giảm tốc độ suy giảm chức năng phổi do thuốc điều trị
IV. BCAT trong máu và tiến triển bệnh COPD
V. Thời điểm PHCN cho BN COPD sau đợt cấp nhập viện
VI. Hiệu quả của hướng dẫn PHCN hô hấp từ xa
VII.Vai trò CLVT liều thấp trong sàng lọc ung thư phổi
VIII. ICS và nguy cơ ung thư phổi
IX. Nguy cơ mắc COVID-19 ở BN COPD
X. Tiêm phòng vác xin BN COPD
VN2204193793
4. I. Chẩn đoán COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ
• COPD sớm - early COPD:
– Sớm có nghĩa là bệnh bắt đầu tiến triển, nhưng phát hiện sớm là khó
– Mục đích thảo luận về sinh bệnh học giai đoạn sớm, khác với sớm về
biểu hiện lâm sàng (triệu chứng, bất thường CNHH/cấu trúc)
• COPD nhẹ - Mild COPD:
– Một số NC sử dụng khái niệm tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ để đề cập
đến bệnh COPD nhẹ. Quan niệm này không chính xác vì không phải tất
cả BN đều có chức phổi bình thường khi đến tuổi trưởng thành
– Bệnh nhẹ có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể tiến triển hoặc không
theo thời gian
– Bệnh nhẹ không có nghĩa là giai đoạn sớm
VN2204193793
5. • COPD ở người trẻ - COPD in young people:
– Dễ xác định vì liên quan đên tuổi khởi phát bệnh
– Thông thường chức năng phổi đạt tốt nhất khoảng 20-25 tuổi.
– Khái niệm COPD ở người trẻ mục đích xác định cho độ tuổi 20-50. Bao
gồm BN không bao giờ đạt được chức năng phổi đỉnh khi trưởng thành,
hoặc có chức năng phổi giảm nhanh
– Có liên quan đến tiền sử bệnh hô hấp khi còn nhỏ
– Tình trạng sức khỏe ảnh hưởng nếu không được chẩn đoán sớm
• Tiền COPD – Pre-COPD:
– Xác định mọt số BN có triệu chứng hô hấp, nhưng không có bất thường
về cấu trúc, chức năng, và có CNHH bình thường
VN2204193793
I. Chẩn đoán COPD sớm, nhẹ, COPD người trẻ
6. II. DLCO trong đánh giá BN COPD
• DLCO < 60%: liên quan đến giảm khả năng gắng sức, nhiều
triệu chứng và tình trạng sức khỏe kém, tăng nguy cơ tử
vong độc lập với triệu chứng lâm sàng và tắc nghẽn đường
thở
• DLCO có giá trị tiên lượng trong phẫu thuật phổi
• Chẩn đoán sớm COPD: người hút thuốc có DLCO < 80%,
có nguy cơ phát triển thành COPD
• Suy giảm DLCO
– Nhanh ở BN COPD
– Tiến triển chậm và cần theo dõi trong nhiều năm
– Nữ giảm nhanh hơn nam
• Nên thực hiện ở BN COPD có triệu chứng khó thở không
phù hợp với mức độ tắc nghẽn dường thở trên CNHH
VN2204193793
7. III. Điều trị thuốc cải thiện suy giảm chức năng phổi
• Thuốc làm giảm triệu chứng, giảm tần xuất và mức độ nặng
của đợt cấp, cải thiện gắng sức và CLCS
• Phân tích tổng quan hệ thống từ 9 NC cho thấy thuốc điều trị
làm giảm tỷ lệ suy giảm chức năng phổi 5ml/năm so với
placebo
– Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài giảm được 4,9 ml/năm so với
placebo
– Điều trị với thành phần có ICS giảm được 7,3 ml/năm so với placebo
• Cần nghiên cứu thêm để xác định BN nào sẽ có lợi ích
• Điều trị thuốc cần cá thể hóa BN (lâm sàng, mức độ nặng),
tính sẵn có, chi phí, đáp ứng điều trị và tác dụng phụ
VN2204193793
8. IV. Liên quan BCAT trong máu và tiến triển bệnh
• Nhiều nghiên cứu cho thấy BCAT trong máu dự báo đáp ứng
hiệu quả điều trị với ICS trong dự phòng đợt cấp
• Có sự tương quan giữa số lượng BCAT máu và mức độ đáp
ứng với điều trị ICS
• Với BCAT < 100/μl hầu như không có hiệu quả, mặt khác còn
có nguy cơ tăng nhiễm trùng phổi, ảnh hưởng đến kết cục lâm
sàng
• Ngưỡng BCAT trong máu ≥ 300/µl, quyết định tiếp tục hay
ngừng điều trị với ICS
VN2204193793
9. VIII. ICS và ung thư phổi
• Một số NC với dữ liệu lớn cho thấy BN COPD được điều trị
ICS thấy giảm nguy cơ UTP
• Một phân tích tổng quan hệ thống từ 2 NC quan sát và 4 NC
RCT cho thấy: hiệu quả ICS trên UTP chỉ thấy trong 2 NC
quan sát với liều cao ICS, nhưng không thấy trong NC RCT
• Trong một NC quan sát khác trên 65000 BN COPD cho kết
luận ICS không có hiệu quả trên giảm tỷ lệ UTP
• Trong một công bố nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu lại cho kết
luận ICS làm tăng tỷ lệ UTP so với nhóm khôg dùng ICS
• Các kết luận khác nhau trong các NC quan sát và RCT có thể
do khác nhau quần thể BN, nguy cơ UTP, thời gian theo dõi
VN2204193793
10. V. Phục hồi chức năng sau đợt cấp nhập viện
• Ít dự liệu về hiệu quả PHCN BN đợt cấp COPD nhập viện
• 13 NC cho thấy giảm được tỷ lệ tử vong, tái phát đợt cấp ở BN
được PHCN trong thời gian nằm viện hoặc 4 tuần sau ra viện
• Nghiên cứu đời thực từ 190.000 Bn nhập viện do đợt cấp
COPD tại Mỹ, được áp dụng PHCNHH 90 ngày sau khi ra viện
– Không thấy có ý nghĩa hiệu quả lâu dài trong giảm tỷ lệ tử vong
– Có ý nghĩa về cải thiện khă năng gắng sức và CLCS trong ít nhất theo
dõi trong 12 tháng
• Một nghiên cứu cho thấy, PHCNHH trong thời gian nằm viện vì
đợt cấp COPD ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, mặc dù không rõ
nguyên nhân
VN2204193793
11. VI. Chương trình phục hồi chức năng từ xa
• PHCN hô hấp chứng minh hiệu quả cải thiện kết cục lâm sàng
• Nhiều bằng chứng cho thấy kết hợp PHCN hô hấp, giáo dục
sức khỏe, hướng dẫn tự theo dõi quản lý tại nhà được chứng
minh có lợi ích ở hầu hết bệnh nhân
• Tuy nhiên, có nhiều khó khăn khi triển khai bao gồm: sự đồng
bộ của hệ thống y tế, người khó tiếp cận hoặc không được
cung cấp dịch vụ
• Chương trình PHCN hô hấp tại nhà được đề xuất thay thế cho
PHCN tại cơ sở y tế, đặc biệt trong đại dịch COVID-19
• Kết quản ban đầu từ một số đánh giá cho thấy, chương trình
PHCN tại nhà có hiệu quả tương tự như áp dụng tại bệnh viện
VN2204193793
12. • Bằng chứng hiệu quả, nội dung trong chương trình PHCN hô
hấp cần tiếp tục bổ sung và chứng minh.
• Những nội dung cần tiến hành trong thời gian tới
– Chuẩn hóa nền tảng thực hiện, tuy nhiên phai phù hợp với điều kiện
thực tế và khả năng người bệnh có thể thực hiện
– Kiểm tra, đánh giá thực hiện đúng và tuân thủ
– Xây dựng bài tập, thời gian phù hợp với các đối tượng khác nhau
– Bằng chứng đánh giá về thời gian và lợi ích
– Đánh giá các khó khăn khi thực hiện, đảm bảo mọi người bệnh đều có
thể tiếp cận
VN2204193793
VI. Chương trình phục hồi chức năng từ xa
13. VII. CT liều thấp sàng lọc ung thư phổi (LDCT)
• Bệnh nhân COPD liên quan đến hút thuốc: Khuyến cáo nên
sàng lọc UTP hàng năm bằng LDCT ở người 50-80 tuổi, có
tiền sử hút thuốc 20 bao-năm, hiện tại đang hút hoặc đã bỏ
thuốc được 15 năm
• Bệnh nhân COPD không liên quan thuốc lá, tăng nguy cơ UTP
độc lập với: chất đốt sinh khối, hút thuốc thụ động, ô nhiễm
không khí, tiền sử gia đình có người ung thư, tiếp xúc amian.
Tuy nhiên, không khuyến cáo sàng lọc thường quy UTP bằng
LDCT ở nhóm này
• Bỏ thuốc lá ngoài giúp cải thiện chức năng phổi, còn giảm tỷ lệ
nốt đơn độc phổi qua sàng lọc LDCT
VN2204193793
14. IX. COVID-19 và COPD: một số điểm cần lưu ý
Bệnh nhân COPD khi xuất hiện các triệu chứng mới hoặc xấu đi của các triệu chứng hô hấp như sốt,
và/hoặc có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ COVID-19, ngay cả nếu nhẹ, nên được làm xét nghiệm
SARS-CoV-2.
Bệnh nhân nên được tiếp tục diều trị thuốc duy trì như theo hướng dẫn. Cho đến nay, không có bằng
chứng về cần thay đổi thuốc điều trị COPD trong đại dịch Covid 19.
Trong giai đoạn dịch Covid 19 bùng phát mạnh trong cộng đồng, đo hô hấp ký nên được hạn chế. Ưu
tiên cấp cứu bệnh nhân hoặc thực hiện các xét nghiệm cơ bản chẩn đoán bệnh, và/hoặc đánh giá tình
trạng chức năng hô hấp chuẩn bị can thiệp phẫu thuật thủ thuật.
Giãn cách xã hội, hoặc cách ly không nên khiến bệnh nhân phải cô lập xã hội và ngừng hoạt động.
Bệnh nhân nên giữ liên lạc với bạn bè và gia đình bằng điện thoại và tiếp tục duy trì hoạt động. Luôn
đảm bảo đủ thuốc và tuân thủ điều trị.
Bệnh nhân nên khuyến khích tiếp cận nguồn thông tin tin cậy về Covid 19 và biết ách tự quản lý.
Hướng dẫn khám bệnh trực tuyến, học cách tự theo dõi quản lý bệnh
VN2204193793
15. VN2204193793
BN COPD không
nhiễm Covid
Dấu hiệu
lâm sàng
Xét nghiệm
COPD
ho, khó thở
Triệu chứng nhẹ
Sốt > 37.5, khó thở, ho
khan, mệt mỏi, tiêu chảy
Khó thở vừa, giảm oxy
máu, P/F < 300 mmHg
ARDS,
SIRS/Shock, suy
tim, tắc mạch
Mệt mỏi, ho, khó
thở
Rt‐SARS‐CoV‐2 (+)
Tiểu cầu giảm
D‐dimer , CRP
XQ/CT ngực
SpO2 ,SLTC↓,D‐dimer
, CTP, GOT‐PT
SpO2, CRP, LDH, IL‐
6, D‐dimer, ferritin,
troponin, BNP
CNHH, CT ngực
Can thiệp có
thể
Luyện tập, điều
trị dự phòng
Dự phòng, điều trị đợt
cấp, vận động nhẹ
nhàng, điều trị thử
Thở oxy, corticoid,
remdesivir, chống
đông, điều trị thử
NIV, HFNT, IMV,
tư thế nằm xấp,
chống đông, điều
trị thử
Phục hồi chức
năng phổi
(ARDS: Adult respiratory distress syndrome; BNP: Brain natriuretic peptide; CRP: C reactive protein; CT: Computer tomography;
HFNT: High flow nasal therapy; IL‐6: interleukin 6; IMV: invasive mechanism ventilation; NIV: non‐invasive ventilation; PCT:
procalcitonin; PFT: pulmonary finction test; PR: pulmonary rehabilitation; SOB: Short of breath; VTE: venous thromboembolism)
Reprinted with permission of the American thoracic Society
Copyright 2020 American thoracic Society All right reserved
Tiếp tục điều trị duy trì COPD
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ COVID VÀ COPD
16. • SARS-Cov-2 gắn vào TB biểu mô
đường thở (ACE2-R) và xâm nhập
dễ dàng qua màng TB
• ACE2 mNRA tăng ở BN COPD và
được điều hòa xuống bởi ICS
• Tỷ lệ BN COPD trong số nhập viện
khoảng 19%
• Nguy cơ BN COPD nhập viện,
nặng, tử vong do COVID-19 (HR
1,55 95%CI 1,46-1,64)
• Yếu tố liên quan kết cục điều trị
gồm: kém tuân thủ điều trị, khó
khăn trong tự theo dõi quản lý bệnh
LIÊN QUAN GIỮA COVID-19 VÀ COPD
1. GOLD 2022; 2. Polverino F and Kheradmand F (2021) COVID-19, COPD, and AECOPD: Immunological, Epidemiological, and Clinical Aspects. Front. Med. 7:627278. doi: 10.3389/fmed
VN2204193793
17. X. Vác xin phòng COVID-19
• Vác xin phòng COVID-19 có hiệu quả giảm tỷ lệ nhập
viện, nhập ICU, khám cấp cứu do SARS-Cov-2. Trong
đó bao gồm cả người mắc các bệnh mạn tính
• Bệnh nhân nên được tiêm vác xin phòng COVID-19
theo các khuyến cáo quốc gia
VN2204193793
19. VN2204193793
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN COPD
TRIỆU
CHỨNG
• Khó thở
• Ho mạn tính
• Khạc đờm
YẾU TỐ NGUY
CƠ
• Cơ địa
• Thuốc lá
• Nghề nghiệp
• Ô nhiễm
CHỨC NĂNG
HÔ HẤP
Giúp chẩn
đoán xác đình
Chẩn đoán xác định
FEV1/FVC < 0,7
sau thuốc giãn phế quản
20. • Chức năng phổi không đạt
đỉnh ở tuổi trưởng thành
và/hoặc suy giảm nhanh
chức năng phổi
• Hy vọng BN có cơ hội
phòng và điều trị sớm
• Cần được xác định phù
hợp, tránh nhầm lẫn và cần
nghiên cứu trong tương lai
THAY ĐỔI FEV1 THEO THỜI GIAN
VN2204193793
22. Mục tiêu điều trị
Kiểm soát
triệu chứng
•Giảm triệu chứng
•Cải thiện khả năng vận động
•Cải thiện CLCS
Giảm nguy
cơ
•Làm chậm tiến triển
•Phòng đợt cấp
•Giảm tử vong
Global Initiative for Obstructive Pulmonary Disease.Update 2020
VN2204193793
23. Nhóm C
LAMA
Nhóm A
SAMA hoặc SABA
Nhóm B
LAMA hoặc LABA
Nhóm D
LAMA
LAMA+LABA *
ICS+LABA**
* Xem xét khí triệu chứng nhiều (CAT > 20)
** Xem xét nếu BCAT máu > 300/mcl
mMRC 0‐1
CAT ≤ 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
≥ 2 đợt cấp vừa hoặc ≥
1 đợt cấp nhập viện
0‐1 đợt cấp vừa, không
có đợt cấp nhập viện
Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu theo phân nhóm ABCD
VN2204193793
24. International Journal of COPD 2018:13 3901–3907 International Journal of COPD 2018:13 2949–2959
Taiwan, n=1,053
Japan, n=1,168
Sự chuyển dịch tỷ lệ BN COPD theo phân nhóm theo hướng dẫn
của GOLD mới dựa vào triệu chứng và số đợt cấp
Bệnh nhân còn nhiều triệu chứng chiếm xu thế
25. Tuy nhiên bệnh nhân COPD nhóm B thật sự có nhẹ?
Comparison of the 2017 and 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Reports. Impact on Grouping and Outcomes
Kaplan‐Meier curves for survival
Am J Respir Crit Care Med, 2018. 197(4): p. 463‐469.
A
C
D
B
A
C
D
B
VN2204193793
26. Bệnh nhân còn nhiều triệu chứng là xu thế của
các đợt cấp COPD
Phân tích đoàn hệ hồi cứu cắt ngang phân tầng bệnh nhân theo mức độ khó thở,
bệnh nhân càng có nhiều triệu chứng thì nguy cơ xuất hiện đợt cấp trung bình
đến nặng tăng nhiều hơn so với nhóm có ít triệu chứng.
Punekar YS, et al. Pulm Ther. 2016;2:59–72.
27. Bn còn nhiều triệu chứng nặng sẽ có tác động lên các kết
cục đợt kích phát trong tương lai
Calverley PMA, et al. Int J COPD. 2017;12:3391–3405; 2. Wise RA, et al. Respir Res. 2013;14:40.
AECOPD, acute exacerbations of COPD; TIOSPIR, TIOtropium Safety and Performance In Respimat trial.
0.1 1 10
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Tỉ lệ rủi ro (95% CI)
Thời gian đến đợt kịch phát
đầu tiên
0.1 1 10
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Tỉ lệ rủi ro (95% CI)
0.1 1 10
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Tỉ lệ rủi ro (95% CI)
Thời gian đến nhập viện Thời gian đến tử vong
Nguy cơ
Điểm mMRC ≥ 2
Nghiên cứuTIOSPIR: Thời gian đến đợt kịch phát đầu tiên, nhập viện và tử vong ở bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định1
Hậu kiểm thời gian đến phân tích đầu tiên của nghiên cứu TIOSPIR (N = 17,135) 13,591 bệnh nhân được theo dõi trong ≥2 năm sử dụng tiotropium ± liệu pháp
điều trị chuẩn
mMRC tại thời điểm trước NC
28. Đặc điểm BN COPD tại Việt Nam
• Lim et al. Asia Pacific Family Medicine (2015)
• 59% giới hạn các hoạt động (mMRC trung bình 2,5)
• 60% có ≥ 1 đợt cấp/12 tháng (trung bình 2 đợt cấp/12 tháng)
• Nguyễn Đức Thọ (2018). Luận án tiến sỹ Y học. Trường Đại
học Y Dược Hải Phòng
• 34,6% BN có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng
• 66,1% BN có nhiều triệu chứng (37,1% nhóm B và 29% nhóm D)
• 50% Bn có nhiều đợt cấp/12 tháng
• Lê Nhật Huy (2020). Luận án tiến sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội.
• 55% BN tắc nghẽn từ mức độ trung bình, nặng
• 42% BN có nhiều triệu chứng (37% nhóm B và 5% nhóm D)
• Nguyễn Tuấn Anh (2020). Luận văn thạc sĩ. Đại học Y Hà Nội
• 90,8% BN COPD quản lý tại Bệnh viện phổi Trung ương là nhóm D
VN2204193793
29. Xem lại
• Khó thở
• Đợt cấp
Đánh giá
• Tuân thủ điều trị và kỹ
thuật dung thuốc hít
• Điều trị không dung
thuốc: PHCN, GDSK
Điều chỉnh
• Tăng bậc điều trị
• Thay thuốc/dụng cụ
khác
• Giảm bậc điều trị
CHU TRÌNH THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
31. Chức năng phổi suy giảm nhanh ở giai đoạn
sớm của bệnh
FEV1%
(giá
trị
dự
đoán)
GOLD I
GOLD II
GOLD III
GOLD IV
47‐79 ml/yr
International Journal of COPD 2013:8 353–363
Năm
VN2204193793
32. LABA/LAMA liều cố định Cải thiện CLCS và triệu chứng khó
thở so với đơn trị
Calzetta L, et al. Eur Respir Rev 2017; 26: 160043
VN2204193793
33. LABA/LAMA: Cải thiện FEV1 so với placebo
44 nghiên cứu, theo dõi trong 24 tuần. 26 NC đủ tiêu chuẩn lựa chọn phân tích
Thay đổi giá trị trung bình FEV1 so với ban đầu tại tuần 24 (mL)
196
182
172
138
114
124
111
Thay đổi giá trị trung bình FEV1 (95% CrI)
so với placebo (mL)
UMEC/VI once-daily
IND/GLY once-daily
TIO/OLO once-daily
A/F twice-daily
T18 once + F twice daily
T5 or T18 once daily
0 50 100 150 200 250
MCID = 100 ml
Adapted from Sion KYJ et al. Pulm Ther 2017; 3: 297–316
CrI = 95% credibility interval for estimated effect; MCID = minimum clinically important difference; A/F = aclidinium/formoterol; G/I = glycopyrronium/indacaterol;
T/O = tiotropium/olodaterol; U/V= umeclidinium/vilanterol; T18 = tiotropium via DPI; T5 = tiotropium via soft mist device; F = formoterol
34. LAMA/LABA cải thiện thiện FEV1 so với LAMA hoặc
LABA đơn trị qua 6 tháng
Khác biệt trung bình (95% CI)
Chức năng phổi (FEV1 đáy/ mL)
0
50 100 150
Khó thở (Điểm TDI)
0 0.2 0.4 0.6
Tình trạng sức khỏe (SGRQ)
–1
Thiên về nhóm so sánh
0 1 2 3
Thiên về LAMA/LABA phối hợp
vs LABA 0.40 (0.26, 0.53)
vs LAMA 0.35 (0.24, 0.47)
vs LABA 100 (70, 120)
vs LAMA 60 (50, 80)
Oba Y, et al. Thorax. 2016;71:15–25.
vs LABA 1.1 (0.4 , 2.5)
vs LAMA 1.6 (0.5 , 2.8)
VN2204193793
35. Am J Respir Crit Care Med Vol 201, Iss 9, pp e56–e69, May 1, 2020
So sánh LABA/LAMA với đơn trị LABA hoặc LAMA dựa trên dữ liệu từ 24 nghiên cứu
RCT bao gồm 45.441 BN COPD đối với:
• Thang điểm khó thở TDI, CAT: LABA/LAMA cải thiện điểm khó thở tốt hơn LABA hoặc LAMA (SMD=0.10;
95% CI, 0.07–0.13; P=0.001), không đạt ngưỡng MCID.
• Chất lượng cuộc sống liên quan sức khỏe (SGRQ): LABA/LAMA giảm điểm SGRQ hơn so với
LABA hoặc LAMA (SMD=20.13; 95% CI, 20.16 - 20.10; P=0.001), không đạt ngưỡng MCID.
• Nguy cơ đợt cấp: LABA/LAMA giảm nguy cơ đợt cấp hơn so với LABA hoặc LAMA đơn trị liệu (RR
0.80; 95% CI, 0.69–0.92; P=0.002).
• Nguy cơ nhập viện: LABA/LAMA giảm nguy cơ nhập viện hơn so với LABA hoặc LAMA (RR, 0.89;
95% CI, 0.82–0.97; P=0.01).
• Tác dụng phụ của thuốc: LABA/LAMA có tác dụng phụ không khác biệt so với LABA hoặc LAMA
(RR, 0.99; 95% CI, 0.97–1.01; P=0.34)
36. Không có sự biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong, biến cố bất lợi,
ngừng điều trị do biết cố giữa điều trị giãn phế quản kép so với
điều trị đơn thành phần và placebo.
Mortality FE
HR (95% CrI)
Total SAEs FE
HR (95% CrI)
Cardiac SAEs RE
HR (95% CrI)
Dropouts due to AE
RE, HR (95% CrI)
No. of studies 15 20 16 16
No. of patients 24 041 27 172 25 913 23 529
vs placebo 1.95 (0.73, 7.71) 1.10 (0.89, 1.38) 1.65 (0.81, 3.35) 0.95 (0.71, 1.28)
vs LABA 0.99 (0.61, 1.66) 0.96 (0.84, 1.10) 0.82 (0.46, 1.35) 0.92 (0.72, 1.19)
vs LAMA 0.87 (0.64, 1.16) 1.04 (0.95, 1.14) 0.87 (0.59, 1.27) 1.03 (0.84, 1.26)
Tổng hợp phân tích 23 nghiên cứu thử nghiệm lâm sang trên
27.172 BN COPD. Đánh giá hiệu quả và an toàn thuốc GPQ
kép LABA/LAMA so với điều trị đơn thành phần và placebo
Oba Y, et al. Thorax 2016;71:15–25
VN2204193793
37. Lựa chọn điều trị ban đầu ICS kèm với một hoặc hai thuốc giãn phế quản
ỦNG HỘ MẠNH XEM XÉT KHÔNG DÙNG
• 01 đợt cấp mức độ trung
bình/năm
• BCAT máu 100‐300 TB/µl
• Đợt cấp nhập viện, mặc đù
điều trị phù hợp với thuốc
giãn phế quản
• ≥ 2 đợt cấp trung bình/năm
• BCAT máu > 300 TB/µl
• Tiền sử hen phế quản
• Viêm phổi tái diễn
• BCAT máu < 100 TB/µl
• Tiền sử mắc lao
Mặc đù điều trị duy trì phù hợp với thuốc giãn phế quản (LABA, LAMA)
* Chú ý: BCAT trong máu nên được đánh giá liên tục; Khoảng giá trị đại diện cho ngưỡng gần đúng; Số lượng
BCAT có thể thay đổi
CÁC YẾU TỐ CẦN QUAN TÂM KHI LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU ICS
38. Rút ICS ra khỏi phác đồ điều trị thế nào
VN2204193793
39. Magnussen et al. N Engl J Med 2014;371:1285-94
Waltz et al.Lancet Respir Med. 2016 May;4(5):390-8
-2
-80
-60
-40
-20
0
0 6 12 18 52
Thay
đổi
FEV
1
so
với
mức
nền
Fluticasone propionate dose:
Reduced to 250μg BID
Reduced to 100μg BID
Reduced to 0μg (placebo)
Rút ICS
ICS
WISDOM: Rút ICS ở BN COPD đang dùng bộ 3 có liên quan
đến suy giảm chức năng hô hấp
38 mL
43 mL
***
**
**p<0.01; ***p<0.0001 vs ICS
VN2204193793
40. Phân tích hậu kiểm nghiên cứu WISDOM: rút ICS tăng nguy cơ đợt
cấp khi bệnh nhân có tiền căn ≥2 đợt cấp và BCAT/máu tăng
Tổng số bệnh nhân = 2485
Calverley et al. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:1219–21
Hệ số tỉ lệ
Tổng (n=841) 1.07
Bạch cầu ái toan trong máu
<150/µL (n=403)
≥150/µL (n=421)
1.02
1.19
<300/µL (n=669)
≥300/µL (n=155)
0.99
1.75
<400/µL (n=738)
≥400/µL (n=86)
1.00
2.96
<150/µL (n=403)
≥150/µL to <300/µL (n=266)
≥300/µL to <400/µL (n=69)
≥400/µL (n=86)
1.02
0.99
1.05
2.96
Hệ số tỉ lệ
Tổng (n=1454) 1.14
Bạch cầu ái toan trong máu
<150/µL (n=664)
≥150/µL (n=750)
1.11
1.22
<300/µL (n=1121)
≥300/µL (n=293)
1.11
1.45
<400/µL (n=1253)
≥400/µL (n=161)
1.16
1.25
1 đợt cấp/năm
0.5 1 2 4 8
≥2 đợt cấp/năm
Rút ICS tốt hơn Duy trì ICS
0.5 1 2 4 8
Rút ICS tốt hơn Duy trì ICS
41. SUNSET: Tăng nguy cơ đợt cấp khi rút ICS ở
nhóm bệnh nhân tăng BCAT máu
Phần lớn đợt cấp xuất hiện trong tuần lễ đầu khi rút ICS
Chapman KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198:329-339
VN2204193793
42. ERS 2020: Hướng dẫn ngừng ICS ở BN COPD
Bệnh nhân đang điều trị ICS
Loại trừ chẩn
đoán hen
Xét nghiệm BCAT máu
Tiền sử đợt cấp
BCAT máu ≥ 300/µl. Không
cần quan tâm đén tiền sử
đợt cấp
BCAT máu < 300/µl, có tiền
sử đợt cấp thường xuyên
BCAT máu < 300/µl, Không
có tiền sử đợt cấp
Tiếp tục dung ICS Không khuyến cáo
Khuyến cáo điều kiện.
Khởi động thuốc GPQ
• Đợt cấp thường xuyên: có từ 2 đợt cấp trung bình hoặc 01 đợt cấp nặng
• Đánh giá tiền sử đợt cấp trước điều trị ICS
• Đánh giá tác dụng phụ và nguy cơ viêm phổi
• Theo ưa thích của người bệnh
Chalmers AJ., et al. Eur Respir J 2020
VN2204193793
43. Kết luận
• Thuốc giãn phế quản là trung tâm trong kiểm soát triệu chứng,
cải thiện CLCS và khả năng dung nạp gắng sức
• Thuốc GPQ kép giúp giảm triệu chứng, cải thiện dung nạp gắng
sức tốt hơn đơn thành phần và an toàn. Xem xét dùng sớm
• BCAT có giá trị trong dự báo đáp ứng điều trị với ICS
• Tiêm phòng vắc xin được khuyến cáo đối với BN COPD trong đó
có vắc xin phòng ho gà, COVID-19
• Điều trị COPD-19 trong bối cảnh dịch COVID-19 không có khác
biệt. Tuy nhiên cần đảm bảo các biện pháp phòng dịch, áp dụng
tư vấn khám bệnh trực tuyến.
VN2204193793
