hồi sức

1. ©2013 MFMER | 3248567-1
Hệ thống phản ứng nhanh
Bs Sean Caples
Mayo Clinic

2. ©2013 MFMER | 3248567-2
Hệ thống phản ứng nhanh: Lịch sử
• Viện Y khoa, 1999
• 44,000 – 98,000 TV có thể dự
phòng/năm
• Sai sót là đặc tính của con
người: xây dựng một hệ thống
chăm sóc an toàn hơn

3. ©2013 MFMER | 3248567-3
Lỗ thủng trong hệ thống = th ơng t n/tử vong
“Lỗ thủng”
Sai sót y khoa
Lỗi bàn giao
Lỗi đánh giá
Đưng trí
L ời bi ng
Cải thiện chất
l ợng /an toàn

4. ©2013 MFMER | 3248567-4
Viện cải tiến chất lượng y khoa
(IHI): “Chiến lược cứu 100,000
mạng sống” trong 2006

5. ©2013 MFMER | 3248567-5
Đội phản ứng nhanh: Lý do t n tại
Bệnh phòng thông th ờng thất bại trong việc:
1. Phát hiện tình trạng BN t i đi trong bệnh
phòng
2. Chăm sóc tăng dần
3. Cứu sống bệnh nhân
©2011
MFMER |
slide-5

6. ©2013 MFMER | 3248567-6
#1 Không kịp phát hiện bệnh nhân xấu đi
• u tiên tình trạng nặng (vd: ngừng tuần hoàn)
• Tăng 2.1 lần: về độ nhạy lâm sàng (HA, nhịp tim)
• Tăng 6.5 giờ LS không n định
• Vận chuyển BN nặng
• Chi m 15% tất cả các tr ờng hợp vào ICU
• Thi u hệ thống đảm bảo việc vận chuyển nói trên

7. ©2013 MFMER | 3248567-7
Giải pháp: Gọi đội phản ứng nhanh (RRT)
Đối t ợng và mục tiêu
Tiêu chuẩn gọi RRT:
 Một nhân viên thấy BN không n
 Giảm cấp tính hoặc kéo dài SpO2 d ới 90%
 Thay đ i nhịp tim cấp hoặc kéo dài < 40 hoặc
>130
 Thay đ i huy t áp tâm thu cấp hoặc kéo dài < 90
 Thay đ i nhịp thở cấp hoặc kéo dài <10 hoặc > 28
 Đau ngực mới hoặc nghi ngờ NMCT
 Thay đ i tính trạng ý thức mới (kể cả kích động)
 Triệu chứng nghi ngờ đột quỵ
Chú ý: “cấp” định nghĩa là mới hoăc không mong đợi

8. ©2013 MFMER | 3248567-8
#2 Thất bại trong chăm sóc leo thang
Giải pháp: Triển khai một nhóm với các
chuyên gia về ICU
©2011
MFMER |
slide-8
• Đội phản ứng nhanh (RRT) hay Đội cấp cứu Y khoa
(MET)
• Cung cấp nhóm chuyên gia ICU kèm các ph ơng tiện
cần thi t đ n tận bu ng bệnh nhân
• RRT/MET: tr ởng nhóm là BS hoặc ĐD
• ICU fellow
• Điều d ỡng ICU
• KTV chăm sóc hô hấp
• BS chính của ICU

9. ©2013 MFMER | 3248567-9
Quy trình:
• 1 điều d ỡng phát hiện BN có sốt, TS tim 130 và HA
84/44 mmHg
• Gọi RRT qua một máy nhắn tin
• RRT đ n từ ICU ti n hành đánh giá bệnh nhân
©2011
MFMER |
slide-9

10. ©2013 MFMER | 3248567-10
Ti p theo làm gì?
Đánh giá lâm sàng
•“Scoop and Run”: Chuyển ngay đ n ICU
• n định BN  chuyển
•Điều trị tại chỗ và tái đánh giá
•Xác nhận không thay đ i điều trị, không chuyển
©2011
MFMER |
slide-10

11. ©2013 MFMER | 3248567-11
#3 Không cứu đ ợc bệnh nhân
• Bằng chứng của việc RRT cứu sống BN?
• Định nghĩa cứu sống (RESCUE )?:
• Ngăn tử vong?
• Trong bệnh viện?
• Tại khoa phòng?
©2011
MFMER |
slide-11

12. ©2013 MFMER | 3248567-12
Pronovost và cs
J Qual Pt Safety, 2006
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của RRT :
Bằng chứng Y U

13. ©2013 MFMER | 3248567-13

14. ©2013 MFMER | 3248567-14
 Không có sự khác biệt về các sự kiện k t hợp (P=0.6)
 Không có sự khác biệt về k t quả thứ phát:
• Ngừng tuần hoàn (P=0,7)
• Nhập ICU cấp cứu (P=0.6)
• Tử vong không mong đợi (P=0.8)
 Các bệnh viện thuộc nhóm chứng: bắt đầu triền khai
RRT
 Các bệnh nhân của nhóm tham gia nghiên cứu: giảm
dần RRT (thay đ i văn hóa)

15. ©2013 MFMER | 3248567-15
• 2006: Xuất hiện một số chỉ trích RRT gây tốn kém mà
không có hiệu quả khi can thiệp vào TLTV cũng nh cấp
cứu NTH
• Từ đó, ti n hành 9 nghiên cứu
• T ng 18. Phân tích meta
Winters, Pronovost
JAMA 2006

16. ©2013 MFMER | 3248567-16
Chan, P. S. et al. Arch Intern Med 2010
Giảm được 34% số ca NTH ngoài ICU

17. ©2013 MFMER | 3248567-17
Copyright restrictions may apply. Chan, P. S. et al. Arch Intern Med 2010
Không thay đổi TLTV trong BV

18. ©2013 MFMER | 3248567-18
RRT và y văn: kết quả
1. Có bằng chứng về việc RRT nhi khoa giảm TLTV:
• Nhiều bi n cố hô hấp hơn, ít bi n cố tim mạch hơn
• Giảm TV 21,4%
2. Không có bằng chứng RRT cải thiện TV trong BV
3. RRT hiệu quả giảm tỉ lệ NTH 38% (RR 0.66)
4. Tăng RRT  tăng sử dụng ngu n lực ICU
• Hệ thống thi t k có độ nhạy cao đặc hiệu thấp

19. ©2013 MFMER | 3248567-19
Tại sao RRT không hiệu quả?
• Chỉ có một tỉ lệ nhỏ các ca TV có thể ngăn ngừa đ ợc
• Dù làm gì, bệnh nhân vẫn không thể sống ra viện
• Phụ thuộc đánh giá lâm sàng
• Dùng các thay đ i của dấu hiệu sinh t n để gọi RRT: giá
trị thấp

20. ©2013 MFMER | 3248567-20
• Đánh giá ch a đầy đủ: còn nhiều y u tố khác đ ng
thời ảnh h ởng đ n k t quả: Bs ICU chăm sóc 24/24
giờ, điều trị sepsis, các gói chăm sóc toàn diện khác
• Nỗ lực quá mức trong giáo dục và thay đ i văn hóa:
ảnh h ởng đ n “nhóm chứng” không có RRT, loại đi
những BN quá nặng đ ợc xác định s tử vong ICU sau
khi chuyển (Hawthorne effect)

21. ©2013 MFMER | 3248567-21
Time dependent contamination
2002 2008

22. ©2013 MFMER | 3248567-22
• “Chúng ta phải làm điều gì đó”
• RRT có giá trị cao (“tự chứng”)
• Emotion-packed (gia đình)
• RRT s không bi n mất