hồi sức

1. ©2011 MFMER | slide-1
Hội ch ng hít phân su :
Chẩn đoán, xử trí,
cách phòng ngừa
Garth Asay, MD
Director, Neonatal Intensive Care Unit
Mayo Clinic
Rochester, MN USA

2. Disclosures
• Relevant Financial Relationships:
• None
• Off-Label Usage:
• None
©2011 MFMER | slide-2

3. Mục tiêu
• Đánh giá và xử trí nhiễm phân su khi sinh
• Thảo luận về hội ch ng hít phân su
• Chẩn đoán và sinh lý
• Tăng áp phổi
• Xử trí
©2011 MFMER | slide-3

4. ©2011 MFMER | slide-4

5. ©2011 MFMER | slide-5
Chuyển đổi tuần hoàn khi sinh
• Giảm s c cản mạch phổi
• Kích hoạt thụ thể giưn
trong phổi
• Oxy là chất làm giưn
mạch phổi
• Cân bằng dịch trong
phổi
• Tăng s c cản mạch phổi
• Không còn nhau thai
• Catecholamine tăng
• Môi tr ờng ngoài tử
cung lạnh hơn

6. Di chuyển phân su tr ớc khi sinh
• Chuyển động bình th ờng c a dịch ối vào trong
phổi bào thai
• Stress
Giảm oxy máu
Toan máu
• Phân su vào dịch ối

7. ©2011 MFMER | slide-7
• 20,047 trẻ sơ sinh đ
tháng
• 9.2% trẻ sơ sinh có dịch
ối phân su
Whitfield JM et al. Proc Bayl Med Center 2009;22:128
Phân su trong n ớc ối

8. Thành phần c a phân su
• Tích lũy c a:
• T bào ch t c a da và đ ờng tiêu hóa
• Chất nhầy c a đ ờng tiêu hóa
• Lông tơ và tóc
• Chất nhầy và bư nhờn ngoài da
• Glycoproteins
• Sắc tố mật
©2011 MFMER | slide-8

9. ©2011 MFMER | slide-9
Courtesy of Victoria Berekmeri 2014

10. Xử trí nhiễm phân su khi sinh
©2011 MFMER | slide-10

11. • Sách giáo khoa NRP đầu tiên (1987) khuy n cáo
đặt nội khí quản và hút tất cả trẻ sơ sinh có n ớc ối
phân su.
Những nghiên c u ban đầu về phòng ngừa hít
phân su

12. • Không cần phi u chấp thuận
• 12 trung tâm
• Tháng 6/1995- 9/1997
• ≥ 37 tuần thai
• Trẻ khỏe (nhịp tim > 100, nhịp tự thở, tr ơng lực hài hòa)

13. NS6/307(2.0%)7/301 (2.3%)Trung bình
NS28/1043 (2.7%)34/1051 (3.2%)Toàn bộ
M c đ (of MAS)
NS20/283 (7.1%)22/303 (7.3%)Nặng
NS2/453 (0.4%)5/447 (1.1%)M c độ nhẹ
n (%)n (%)
Giá trị
P
Điều trị theo dõiNKQ/ Hút
Wiswell et al. Pediatrics. 2000; 105:1-7
Tác dụng đặt nội khí quản và hút nội khí quản trong hội
ch ng hít phân su (MAS) với điều trị theo dõi trẻ nhuốm phân
su

14. • 12 trung tâm, 11 trung tâm ở Argentina, 1 trung tâm ở Mỹ (6 TT giữ kín,
6 TT công khai)
• Từ tháng 3/2000 đ n tháng 10/2001
• Màu dịch phân su (đồng nhất), ≥ 37 tuần thai, cephalic
• Thông qua hội đồng y đ c, không cần chấp thuận tham gia nghiên c u
• Ngẫu nhiên tr ớc khi sinh, ý định điều trị
• Hút họng miệng và không hút họng miệng sau sinh
• Xử trí trẻ theo h ớng đẫn c a NRP
• Đội ngũ chăm sóc ti p theo không bi t

15. 1.0 (0.2–5.0)33Tràn khí MP
1.1 (0.8–1.4)113 (9%)106 (8%)Đặt hút NKQ và thông khí
AL dương tại phòng đẻ
0.8 (0.4–1.4)18 (1%)24 (2%)Cần thông khí thở máy
0.9 (0.6–1.3)47 (4%)52 (4%)MAS
1.3 (0.9–1.8)79 (6%)61 (5%)Rối loạn hô hấp khác
0.4 (0.1–1.5)49 (1%)Tỷ lệ TV
Relative Risk
(95% CI)
Không hút
OB
(n=1251)
Hút OB
(n=1263)
Vain et al. Lancet. 2004; 364:597-602
Hút vs không hút khi đầu lọt

16. KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU
• Trẻ sinh ra có n ớc ối phân su:
• KHÔNG khuy n cáo hút th ờng qui ở đáy chậu trong
chuyển dạ
• N u trẻ sinh ra khỏe mạnh thì ti n hành các b ớc hồi s c
mà KHÔNG cần đặt NKQ
• N u trẻ sinh ra không khỏe thì ti n hành đặt NKQ và hút
NKQ sớm nhất có thể
Neonatal Resuscitation Program 2010, 6th Edition

17. ©2011 MFMER | slide-17
KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU
• Nguy cơ n ớc ối phân su và hít phân su tăng
theo tuổi thai:
• Thi u tháng: 5.1%
• Đ tháng: 16.5%
• Già tháng: 27.1%
Balchin I et al. Obstet Gynecol 2011;117(4):828
(499,096 singleton births)

18. ©2011 MFMER | slide-18
Singh et al. J Perinatology 2009;29:497

19. ©2011 MFMER | slide-19
KHUY N CÁO PHÒNG HÍT PHÂN SU
• Thay đổi trong chăm sóc sản khoa và sơ sinh liên
quan đ n giảm hít phân su
• Sinh d ới 41 tuần thai
• Apgar < 7 điểm trên 5 phút
• Hít phân su giảm 62 %
Dargaville PA et al. Pediatrics 2006;117(5):1712
(2,490,862 infants)

20. H I CH NG HÍT PHÂN SU
©2011 MFMER | slide-20

21. Hội ch ng hít phân su
• Chuyển động bình th ờng c a n ớc ối vào
trong phổi bào thai
• Stress
Giảm oxy máu
Toan máu
• phân su vào dịch ối
• Thở nấc
• Di chuyển phân su vào đ ờng hô hấp

22. Hội ch ng hít phân su
• Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
• Trẻ sinh ra trong môi tr ờng n ớc ối nhuốm
phân su
• Triệu ch ng không thể giải thích theo cách
khác
• Có thể biểu hiện:
• Suy hô hấp m c độ vừa
• Suy hô hấp nặng
©2011 MFMER | slide-22
Fanaroff; J Peinatology 2008

23. HÍT PHÂN SU

24. ©2011 MFMER | slide-24
Hội ch ng hít phân su
• Tại Mỹ:
• 162,075 trẻ đ tháng trong
thời gian 10 năm – NC đa
trung tâm
• 1.8% có hội ch ng hít
phân su
• 5% trong số trẻ đ tháng
nhập hồi s c sơ sinh
Singh BS et al. J Perinatology 2009;29:497

25. ©2011 MFMER | slide-25
Hội ch ng hít phân su
• Tắc ngh n đ ờng thở
• Kích hoạt chất hóa học
• Nguy cơ nhiễm trùng
• Surfactant
c ch hoạt tính
Tổng hợp giảm
• Thi u oxy máu

26. ©2011 MFMER | slide-26
Luồng thông tử phải qua
trái qua các con đường bào thai
Toan và thiếu oxy máu
S c cản mạch phổi tăng

27. ©2011 MFMER | slide-27
“Tuần hoàn bào thai dai dẳng ”
• Chuyển đổi tuần hoàn bình th ờng sau sinh
thất bại
• S c cản mạch phổi còn tăng
• Dòng máu từ phải sang trái qua các con
đ ờng bào thai

28. ©2011 MFMER | slide-28

29. ©2011 MFMER | slide-29
Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ
sinh (PPHN)
Tuần hoàn bào thai dai dẳng
(PFC)

30. ©2011 MFMER | slide-30
• Hội ch ng hít phân su 41%
• Tự phát 17%
• Viêm phổi 14%
• Hội ch ng suy hô hấp 13%
• Thoát vị cơ hoành 10%
• Thiểu sản phổi 4%
• Khác 1%
Tăng áp lực mạch phổi dai dẳng
Walsh-Sukys MC et al. Pediatrics 2000;105:14

31. Các dấu hiệu
• Đ tháng – gần đ tháng
• Tăng thở gắng s c
• Thở nhanh
• Thở rên
• Tím tái
• T ới máu kém
©2011 MFMER | slide-31

32. ©2011 MFMER | slide-32
Bằng ch ng hỗ trợ
• Sự khác biệt về bưo hòa oxy giữa tr ớc ống (tay
phải) và sau ống (tay trái)
• Áp lực oxy riêng phần thấp
• PaO2 < 100 mmHg ở nồng độ oxy 100%

33. ©2011 MFMER | slide-33
Siêu âm tim
• Loại trừ bệnh tim bẩm sinh
• Xác định sinh lý bệnh tăng áp phổi dai dẳng ở
trẻ sơ sinh
• Vách liên thất đồng nhất
• Luồng thông từ phải sang trái
• ớc l ợng áp lực động mạch phổi
• Suy van ba lá +

34. ©2011 MFMER | slide-34
Hội ch ng hít phân su
Xử trí

35. H i ch ng hít phân su
• Đích điều trị:
• Đảm bảo thông khí phổi và cung cấp oxy
• Duy trì đ dịch và áp lực t ới máu
• Cân bằng các rối loạn chuyển hóa
• Hạ đ ờng máu
• Toan máu
• Chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm
• Hạn ch thăm khám để tránh kích thích
©2011 MFMER | slide-35

36. Hội ch ng hít phân su
Điều trị
• Duy trì thông khí và Oxy hóa máu đầy đ
• Oxygen:
• Bắt đầu với Oxy 1.0
• Mục tiêu duy trì PaO2 50-90 mmHg
• Độ bưo hòa Oxy >90%
• Tránh duy trì Oxy máu quá cao
• Tránh hạ Oxy máu
©2011 MFMER | slide-36

37. Hội ch ng hít phân su
Điều trị
• Sử dụng thông khí hỗ trợ khi mà quá trình tự
trao đổi khí không đầy đ :
• CPAP:
• Sử dụng một cách cẩn thận tránh bẫy
khí
• Thở máy:
• 30% bệnh nhân cần đặt NKQ do suy
hô hấp
©2011 MFMER | slide-37

38. ©2011 MFMER | slide-38
Hội ch ng hít phân su
Điều trị
• Mục tiêu cho c a thông khí hỗ trợ:
• Tối u hóa sự trao đổi khí
• Hạn ch thấp nhất chấn th ơng phổi
• Cách th c ti p cận:
• Ban đầu: PaCO2 35 tới 45 mmHg
• Duy trì: PaCO2 45 tới 55 mmHg
• Tổng th ơng phổi là ít nhất

39. ©2011 MFMER | slide-39
Hội ch ng hít phân su
Điều trị
• Duy trì đ huy t áp và t ới máu
• Giảm hiện t ợng shunt Trái-Phải
• Cải thiện Oxy hóa mô
• Mục tiêu:
• Huy t áp động mạch trung bình duy trì: 45-55
mmHg
• Huy t áp tối đa duy trì: 55-75 mmHg

40. ©2011 MFMER | slide-40
Hội ch ng hít phân su
Điều trị
• Duy trì đ huy t áp và t ới máu:
• Đảm bảo đ thể tích lòng mạch:
• Sử dụng dịch truyền tĩnh mạch
• Mục tiêu hemoglobin từ13-15 (Hct 40-45%)
• Vận mạch hỗ trợ:
• Dopamine 2.5 – 20 mcg/kg/phút
• Có thể dùng thêm:
• Dobutamine, Epinephrine, Vasopressin

41. ©2011 MFMER | slide-41
Hội ch ng hít phân su
Điều trị hỗ trợ
•Tránh mọi kích thích
• Can thiệp tối thiểu
• Đồng thì với máy thở
• T th nằm thấp

42. ©2011 MFMER | slide-42
Tránh kích thích: An thần
• Thuốc:
• Giảm đau gây ng : Morphine sulfate,
Fentanyl
• Midazolam
• N u vẫn kích thích:
• Có thể sử dụng thuốc giưn cơ

43. ©2011 MFMER | slide-43
Hội ch ng hít phân su
Điều trị hỗ trợ
• Giám sát chặt ch để đảm bảo Oxy hóa đầy đ
• Dự đoán các diễn bi n lâm sàng có thể xấu đi
• Trung hòa môi tr ờng nóng để hạn ch thấp
nhất tiêu thụ Oxy

44. ©2011 MFMER | slide-44
Hội ch ng hít phân su
Điều trị kĩ thuật cao

45. ©2011 MFMER | slide-45
Thông khí cao tần
• Lợi ích:
• Hạn ch tối thiểu chấn th ơng do máy thở
• Giảm tổn th ơng phổi
• Cách ti p cận :
• Chuyển sang thở máy cao tần n u:
• Áp lực trung bình đ ờng thở >12 mmHg
• Oxygen > 60% và đang cần tăng hơn nữa
• Có ch ng cớ rõ ràng c a suy hô hấp

46. ©2011 MFMER | slide-46
Thông khí cao tần
• Những bằng ch ng gần đây không chỉ ra đ ợc
lợi ích rõ ràng c a thông khí cao tần so với
thông khí th ờng qui:
• Không giảm đ ợc tỉ lệ tử vong
• Không giảm đ ợc tỉ lệ ti n triển thành bệnh
phổi mạn tính.
Henderson-Smart DJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD002974

47. Surfactant
• Phân su làm bất hoạt các
thành phần c a
surfactant:
 Làm giảm phospholipid
 Giảm
phosphatidylcholine
Janssen, et al. J Ped 2006

48. Surfactant
• Phân su làm giảm s c
căng bề mặt c a phổi trẻ
mới sinh
• Tăng nồng độ c a
surfactant v ợt quá sự
tác động c a phân su.
Moses, et al. Am J Obstet Gynecol 1991

49. Sử dụng surfactant trong hội ch ng hít phân
su: Thử nghiệm lâm sàng
• El Shahed và cs. Surfactant cho hội ch ng hít
phân su ở trẻ đ tháng/ gần đ tháng
• Bốn thử nghiệm lâm sàng
• 326 bệnh nhi < 6 tới 120 giờ tuổi
• Suy hô hấp từ nhẹ tới vừa
• Không giảm tỉ lệ tử vong
• Làm giảm tỉ lệ cần ECMO
Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD002054

50. Sử dụng surfactant trong hội ch ng hít
phân su: Thử nghiệm lâm sàng
• Dargaville, và cs. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có kiểm soát rửa phổi bằng surfactant pha loưng
trong điều trị hội ch ng hít phân su.
• 66 bệnh nhi:
• Rửa bằng dung dịch surfactant pha loưng (1/5)
surfactant/saline liều l ợng 15 mL/kg
• Vài bệnh nhi tử vong hoặc cần tới ECMO:
 Lavage: 10% vs Control: 31% (OR 0.24; 0.06-0.97)
• Không có sự khác biệt về thời gian cần hỗ trợ hô
hấp
J Pediatr. 2011; 158:383-389, e382

51. Sử dụng Surfactant trong hội ch ng hít
phân su: K t luận
• Nguy cơ tiềm tàng:
• Sự phục hồi c a Surfactant c a ph nang
• Cải thiện sự phân bố c a tất cả các vùng c a
phổi
• Cân nhắc:
• Tất cả thử nghiệm đều dùng “th hệ th 2” c a
surfactant
• Giảm tỉ lệ cần tới ECMO
• Thử nghiệm đ ợc ti n hành cho bệnh nhhi suy
hô hấp “vừa tới nặng”
• Sử dụng sớm Surfactant có thể có hiêu quả

52. ©2011 MFMER | slide-52
Chỉ số Oxy (OI)
• Dùng để đánh giá m c độ nặng c a thi u Oxy
[MAP] x FiO2 x 100
PaO2

53. ©2011 MFMER | slide-53
Chỉ số Oxy (OI)
• OI > 25 cho chúng ta bi t tình trạng suy hô hấp
thi u Oxy m c độ nặng
• Áp lực TB đ ờng thở (MAP)= 10 mmHg
• PaO2 = 40 FiO2 = 1.0
OI= [10][1.0]
40
X 100 = 25
Ví dụ:

54. ©2011 MFMER | slide-54
Chỉ số Oxy (OI)
• OI > 25 chỉ cho chúng ta bi t đ ợc tình trạng
suy hô hấp thi u Oxy m c độ nặng
• Xem xét các biện pháp thay th :
• Hít Nitric Oxide
• Oxy hóa máu với màng ngoài cơ thể
(ECMO)

55. ©2011 MFMER | slide-55
Sử dụng NO dạng h
Giưn cơ trơn mạch máu phổi
↓
Cải thiện t ới máu so với thông khí phổi
↓
Cải thiện Oxy hóa máu

56. ©2011 MFMER | slide-56
Sử dụng NO dạng hít
• Cải thiện Oxy hóa máu
• PaO2 increased by 53 mmHg
• Oxygenation index decreased by a mean of 15
• Giảm tỉ lệ cần tới ECMO
• Nhiễm độc tối thiểu.
Finer et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD000399

57. ©2011 MFMER | slide-57
Sử dụng NO dạng hít
• Không khuy n cáo cho trẻ có tình trạng suy hô
hấp m c độ vừa (Oxygenation Index < 25)
• Không làm giảm tỉ lệ tử vong, cần tới ECMO
• Không làm thay đổi sự phát triển tinh thần c a
trẻ ở thời điểm 18-24 th
Konduri GG et al. Pediatrics 2004;113:559
Konduri GG et al. J Pediatr 2007;150:235

58. ©2011 MFMER | slide-58
Dùng NO dạng hít:
Cách ti p cận
• Suy hô hấp có hạ Oxy máu m c độ nặng(OI >
25)
• Liều ban đầu 20 phần triệu
• Đánh giá đáp ng
• Cai dần Oxy, duy trì SaO2 > 90%
• Cai NO khi mà FiO2 < 60%

59. ©2011 MFMER | slide-59
Dùng NO dạng hít:
Khuy n cáo
• Nhiễm độc tiềm tàng:
• Methemoglobin
• Nồng độ NO máu(NO2)
• Rối loạn ch c năng tiểu cầu

60. ©2011 MFMER | slide-60
ECMO
• Khoảng 40% bệnh nhi với PPHN m c độ nặng
không đáp ng với tất cả các biện pháp hỗ trợ.
• Tiêu chuẩn chỉ định ECMO:
• Chỉ số OI > 40-60
• Tuổi thai > 34 weeks
• Cân nặng > 2 Kg

61. ©2011 MFMER | slide-61

62. ©2011 MFMER | slide-62

63. ©2011 MFMER | slide-63
Liệu pháp cấp c u
• c ch Phosphodiesterase:
• Sildenafil
• Milrinone
• c ch thụ thể Endothelin-1:
• Bosentan

64. ©2011 MFMER | slide-64
PPHN: Phosphodiesterase inhibitors
• Tác động lên t bào cơ trơn
ở phổi
• Giưn mạch:
• Giưm mạch trực ti p
• Kích thích các sản phẩm
nitric oxide nội sinh

65. ©2011 MFMER | slide-65
PPHN: Sildenafil
Shah et al. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005494
Oxy hóa máu (PaO2)

66. ©2011 MFMER | slide-66
PPHN: Sildenafil
Shah et al. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005494
Áp lực trung bình đường
thở

67. ©2011 MFMER | slide-67
Oral sildenafil produced significant changes in OI. aP = .04 versus baseline; bP = .03 versus
placebo. ↓ indicates dose of drug or placebo.
Baquero H et al. Pediatrics 2006;117:1077-1083
©2006 by American Academy of Pediatrics
Sildenafil uống ở bệnh nhi với PPHN

68. ©2011 MFMER | slide-68
PPHN: Sildenafil
Sildenafil dùng Tm cho trẻ sơ sinh
Steinhorn RH et al. J Pediatr 2009;155:841

69. ©2011 MFMER | slide-69
PPHN: Milrinone
• Milrinone
• N/c dựa trên một seri 9
bệnh nhân
• Ch a có thử nghiệm
ngẫu nhiên có kiểm
soát nào đ ợc ti n
hành
McNamara et al. J Critical Care 2006;21:217

70. ©2011 MFMER | slide-70
PPHN: Bosentan
• Bosentan
• Thử nghiệm đơn trung
tâm trên 47 bệnh nhi
• Nitric Oxide and ECMO
không có giá trị cho
PPHN m c độ nặng
Mohamed WA, et al, J Perinatology 2012;32:608

71. ©2011 MFMER | slide-71
Các liệu pháp cấp c u
• Thuốc c ch Phosphodiesterase:
• Sildenafil
• Milrinone
• Endothelin-1 receptor antagonist:
• Bosentan
• Thuốc không đ ợc khuy n cáo: Cần đ ợc nghiên
c u thêm.

72. ©2011 MFMER | slide-72
Điều trị hội ch ng hít phân su
Tóm tắt
• Cung cấp Oxy
• 100% oxygen để bắt đầu
• Duy trì PaO2 50 tới 90 mmHg
• Đảm bảo thông khí đầy đ
• Kiểm soát hiện t ợng nhiễm toan
• Duy trì đầy đ thể tích lòng mạch
• Sử chỉ số Oxy hóa OI để đánh giá m c độ nặng
• Xem xét các biện pháp thay thể n u OI > 25

73. Cảm ơn bạn
©2011 MFMER | slide-73