CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN TRONG HỒI SỨC

1. CÁC LOẠI DỊCH TRUYỀN
TRONG HỒI SỨC
TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo
Ths. BS. Mai Anh Tuấn
Bộ môn Hồi sức, cấp cứu, chống độc

2. NỘI DUNG
1. Một số khái niệm nền tảng
2. Hiệu quả các loại dịch trong hồi sức
3. Nguyên tắc sử dụng dịch truyền trong
hồi sức

3. Các khoang chứa dịch của cơ thể
Tổng lượng dịch: 60%
trọng lượng (tuổi, giới,
béo phì)
Khoang nội bào: 40%
trọng lượng
Khoang ngoại bào: 20%
trọng lượng
oMô kẽ: 3/4
oNội mạch: 1/4
Hall JE. Medical Physiology. Saunders, 2011

4. Thành phần dịch của cơ thể
Hall JE. Medical Physiology. Saunders, 2011

5. Áp suất thẩm thấu
ASTT: áp lực thuỷ tĩnh cần thiết để cản sự khuếch tán của
nước qua màng bán thấm (chống lại hiện tượng thẩm thấu)
giữa hai khoang dịch có nồng độ chất tan khác nhau
5

6. Trƣơng lực của dịch
Trương lực của dịch (fluid tonicity) là nồng độ
thẩm thấu hiệu quả của một dung dịch đối với
một màng bán thấm nào đó
oĐẳng trương
oƯu trương
oNhược trương
6

7. Thay đổi ASTT và dịch chuyển dịch
Hall JE. Medical Physiology. Saunders, 2011

8. Cấu tạo lớp Glycocalyx nội mô
8

9. Cấu tạo lớp Glycocalyx nội mô
Lưới các proteoglycan và glycoprotein gắn với
màng tế bào, lót mặt lòng mạch máu của tế bào
nội mô
Chức năng: cản các phân tử lớn thoát qua TB
nội mô, cản kết dính tiểu cầu và bạch cầu 
giảm viêm, giảm phù
Sự toàn vẹn: được củng cố nhờ albumin; bị
phá huỷ do hiện tượng viêm (NKH, phẫu thuật,
chấn thương, quá tải dịch)
9

10. NỘI DUNG
1. Một số khái niệm nền tảng
2. Hiệu quả các loại dịch trong hồi
sức
3. Nguyên tắc sử dụng dịch truyền trong
hồi sức

11. Các loại dịch truyền trong hồi sức
Dịch tinh thể
oNước muối đẳng trương, dextrose
o Dịch cân bằng: Ringer’s Lactate, Ringerfundin,
Plasmalyte
Dịch keo
o Tự nhiên: human albumin
oTổng hợp: gelatin, Hydroxyethyl Starches,
Dextran
Các chế phẩm máu
11

12. Hiệu quả về thể tích
12

13. Hiệu quả về thể tích

14. Thành phần dịch tinh thể
Huyết
tƣơng
NaCl
0,9%
Ringer's
lactate
Ringer-
fundin
Plasma-
lyte
Na 136-145 154 130 145 140
K 3,5-5 4 4 5
Mg 0,8-1 1 1,5
Ca 2,2-2,6 3 2,5
Cl 98-106 154 109 127 98
Acetat 24 27
Gluconate 23
Lactate 28
Malate 5
eSID 42 28 25,5 50
Osmol LT 291 308 278 309 295
Osmol TT 287 286 256 - 271
14

15. Dịch muối đẳng trƣơng 0.9%
Ƣu điểm
Dùng phổ biến nhất,
quen dùng
Áp lực thẩm thấu
cao hơn Ringer
lactate; tốt hơn đối
với bệnh nhân chấn
thương sọ não
Rẻ tiền
Nhƣợc điểm
 Làm tăng thể tích kẽ
 Toan máu do tăng
clo, gây dãn mạch
hệ thống, phù phổi
và bệnh lý đông
máu
 Cần lượng dịch
nhiều, gây hội
chứng khoang ổ
bụng (ACS), phù
phổi 15

16. Ringer Lactate
Ƣu điểm
Sydney Ringer: bổ
sung thêm K, Ca vào
NS nên làm tăng sức
co bóp của tim ếch
Alexis Hartman: bổ
sung Na lactate để
điều chỉnh toan
chuyển hóa nhưng
không điều chỉnh
quá mức
Nhƣợc điểm
Chất tiền viêm, hoạt
hóa neutrophils
Không thể truyền với
hồng cầu lắng do Ca
gắn với chất chống
đông máu citrat
Chứa K, nên có nguy
cơ tăng kali máu ở
bệnh nhân suy thận
16

17. Muối ƣu trƣơng
Ƣu điểm
Nhiều loại 3%, 5%,
7.5%, 23%
Tăng huyết áp do
tăng thể tích
Cải thiện vi tuần
hoàn
Đặc tính điều hòa
miễn dịch
Cải thiện co bóp tim
Giảm phù mô kẽ
Nhƣợc điểm
Tăng natri máu
Ít bằng chứng làm
cải thiện dự hậu của
BN chấn thương
hoặc nhiễm khuẩn
huyết
17

18. Plasmalyte
Ƣu điểm
Sinh lý, cân bằng
Áp lực thẩm thấu/pH
tương tự như huyết
tương
Acetate chuyển hóa
thành bicarbonate, ít tạo
thành CO2 hơn lactate
Điều chỉnh thiếu hụt thể
tích và điện giải
Chứa chất chuyển hóa
thay cho bicarbonate
Không có calci – có thể
kết hợp với máu và
thuốc
Nhƣợc điểm
Mg có thể gây dãn mạch
Có thể nhịp chậm, hạ
huyết áp, làm xấu đi vi
tuần hoàn
Không có bằng chứng
cho thấy vượt trội so với
dịch tinh thể khác
Đắt hơn (còn tranh cãi)
18

19. Dịch tinh thể
Chưa có loại tinh thể nào được chứng minh
là có lợi hơn tinh thể khác
Mỗi bệnh cảnh phù hợp với đặc tính của một
loại dịch khác nhau
Cần nắm được ưu, nhược điểm của mỗi loại
dịch để điều trị tốt cho bệnh nhân

20. Thành phần dịch keo
Albumin
5%/25%
Dextran
40/70
Heta-
starch
Gelo-
fusin
TLPT 70/70 40/70 450000 30000
Na 130-160 154 154 154
ALTT 300-1500 308 310 NA
Tăng thể
tích
500-1700 500-1000 500-700 500
Thời gian
tác dụng
<24g <6-24g <36g <4g
Dị ứng
(%)
0,011 0,007-
0,069
0,085 0,066

21. Albumin
protein chiếm ưu thế trong huyết tương
Tách từ huyết tương lần đầu trong Chiến
tranh thế giới II
Từ albumin huyết thanh người
Có nồng độ từ 5% - 25%
Khuyến cáo dùng đối với giảm albumin
máu nặng và xơ gan

22. Albumin
Ƣu điểm
Không gây viêm
Thể tích nhỏ
Tác dụng chống oxy
hóa mạnh
Tác dụng kéo dài
25% (lên đến 12
giờ)
Dùng kết hợp với lợi
tiểu quai để kéo dịch
trong trường hợp
quá tải thể tích
Đắt hơn, ít có sẵn
Nhƣợc điểm
Phản ứng khi truyền
Làm giảm nồng độ
calci ion hóa - ức
chế chức năng cơ
tim
Giảm mức lọc cầu
thận ở BN bỏng
Đắt (hơn 30 lần so
với dịch tinh thể)
22

23. Nghiên cứu tiến cứu, 6997 BN ngẫu nhiên dùng albumin 4%
so với dịch muối đẳng trương
Tiêu chí chính: tử vong 28 ngày do bất kỳ nguyên nhân
Kết quả:
o Không có sự khác biệt về tử vong và suy cơ quan mới
giữa hai nhóm
o Trên BN sepsis có khuynh hướng giảm tử vong (30.7% vs
35.3%, RR = 0,87, CI95% 0.74-1.02, p=0.09)
The SAFE study investigators. NEJM 2004;350:2247-56

24. Albumin và dịch tinh thể
24

25. 25

26. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.
Nghiên cứu so sánh hiệu quả HES và Ringer’s lactate trên
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
Tử vong 28 ngày khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm BN
dùng HES vs Ringer’s lactate (26.7% vs 24.1%, P = 0.48).

27. HES vs Ringer’s lactate
Severe sepsis
Tử vong 90 ngày có khuynh hƣớng cao hơn ở nhóm bn
dùng HES (41.0% vs. 33.9%, P = 0.09)

28. HES liên quan tăng tỉ lệ suy thận cấp
(34.9% vs. 22.8%, P = 0.002) và kéo dài thời
gian điều trị thay thế thận (18.3% vs. 9.2%).
Nhóm bn dùng HES có số lượng tiểu cầu
thấp hơn (179,600 vs 224,000/mm3,
P<0.001) và cần truyền hồng cầu lắng nhiều
hơn.
HES vs Ringer’s lactate
Severe sepsis

29. Tỉ lệ bn phải điều trị thay thế thận tăng tương
quan với lượng HES sử dụng (P<0.001)
HES vs Ringer’s lactate
Severe sepsis

30. Tỉ lệ tử vong 90 ngày tăng tương quan với
lượng HES sử dụng (P=0.001)
HES vs Ringer’s lactate
Severe sepsis

31. HES thì có hại ở bệnh nhân NKH nặng và
độc tính tăng dần theo liều tích tụ.
HES vs Ringer’s lactate
Severe sepsis

32. Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 7000BN nằm ICU so sánh
giữa nước muối sinh lý và HES (130/0,4)
Tiêu chí chính: tử vong 90 ngày
Tiêu chí phụ:
o Tổn thương thận cấp
o Suy thận cấp
o Điều trị thay thế thận
32

33. CHEST trial
33

34. CHEST trial
34

35. Dịch keo và dịch tinh thể
35

37. Albumin và dịch tinh thể

38. Gelatin/Dextran và dịch tinh thể

39. HES và dịch tinh thể

40. Tăng thể tích huyết tương hiệu quả hơn?
o Chỉ lý thuyết, chưa được đề cập đến trong y văn
o Qua sử dụng, cả hai có hiệu quả tương đương
o Dịch keo không nằm trong lòng mạch lâu hơn so với
tinh thể và có thể dò vào khoảng kẽ
DD keo tổng hợp có tính an toàn tương đương nhưng rẻ
hơn albumin?
o Chưa đủ bằng chứng;
o HES có thể làm nặng suy thận, bệnh lý đông máu và
tích lũy ở mô
o Albumin có thể an toàn hơn trong xơ gan/ viêm phúc
mạc tiên phát, có hại trong chấn thương sọ não
Ảo tƣởng về Dung dịch keo

41. Không khuyến cáo sử dụng HES có MW ≥ 200 kDa và hoặc độ
thay thế >0.4 ở bn NKH hay có nguy cơ suy thận cấp và cũng
không khuyến cáo sử dụng 6% HES 130/0.4 hay gelatin cho
những bn này.
Không khuyến cáo sử dụng colloids cho bệnh nhân chấn thương
đầu.
Không khuyến cáo sử dụng dung dịch ưu trương trong fluid
resuscitation.
Những dung dịch keo mới chỉ được sử dụng trên lâm sàng chỉ
sau khi những thông số an toàn được công bố.

42. Phân tích gộp trên 28 thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên có chứng, 2014
oCân bằng toan kiềm
oTổn thương thận
oNhu cầu truyền máu
42

43. Cân bằng toan kiềm: 23 nghiên cứu chỉ ra rằng NaCl
0,9% làm giảm pH, giảm SID, giảm nồng độ bicarbonate,
tăng nồng độ Cl
Tổn thương thận: 11 nghiên cứu đánh giá thể tích nước
tiểu và creatinin máu cho thấy không có sự khác biệt
Truyền máu: 3 nghiên cứu cho thấy số lượng hồng cầu
lắng cần truyền cao hơn trên BN dùng NaCl 0,9% 43

44. 3. Resuscitation
If patients need fluid
resuscitation use
crystalloid fluids
containing 130-154
mmol/L with a bolus of
500ml over < 15 min 44

45. Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có chứng, bắt
chéo, đa trung tâm trên 2262 BN (1152 BN
nhóm plasmalyte 148 và 1110 BN nhóm NaCl
0,9%)
Tiêu chí chính: tỉ lệ tổn thương thận cấp
Tiêu chí phụ: tỉ lệ điều trị thay thế thận và tử
vong trong bệnh viện
45

46. The SPLIT Randomized Clinical Trial
46

47. The SPLIT Randomized Clinical Trial
47

48. Tóm lại
Dịch tinh thể vẫn là lựa chọn chính trong hầu hết
mọi trường hợp (trừ xuất huyết cấp hoặc thiếu máu
có triệu chứng)
Không có bằng chứng cho thấy DD keo có lợi trên
lâm sàng
Albumin kết hợp dịch tinh thể có thể có lợi trong Xơ
gan bc VPMNK tiên phát
HES làm tăng tử vong, bc thận và huyết học
Dịch tinh thể nồng độ Clo cao có thể gây tăng clo
và toan chuyển hoá
48

49. NỘI DUNG
1. Một số khái niệm nền tảng
2. Hiệu quả các loại dịch trong hồi sức
3. Nguyên tắc sử dụng dịch truyền
trong hồi sức

50. Cân bằng dịch âm - sống còn
CHEST 2000; 117: 1749-1754.
Cân bằng dịch âm 1 trong 3 ngày đầu
sốc NK dự đoán sống còn (RR 5,0;
95%CI 2,3-10,9; p=0,00001)

51. Cân bằng dịch/CVP dự đoán tử vong

52. Cân bằng dịch/CVP dự đoán tử vong

53. Cân bằng dịch/CVP dự đoán tử vong

54. Tổn thƣơng do tích tụ dịch
54

55. Biến chứng do dịch truyền
Quá tải dịch
Tăng áp lực tĩnh mạch
 mất dịch vào
khoang kẽ  phù phổi,
phù ngoại biên  ↓
oxy hoá mô
Tăng gánh tim mạch
Chậm lành thương
RL đông máu do pha
loãng
Cân bằng dịch dương
tương quan tử vong
Thiếu dịch
Giảm thể tích tuần
hoàn hiệu quả  tái
phân bố máu (da, ruột
 tim, thận, não)
Kích hoạt hệ giao
cảm, hệ RAA
Tăng đáp ứng viêm
Dùng vận mạch 
giảm tưới máu, thiếu
máu cục bộ
55

56. Dịch truyền = thuốc
Đúng bệnh nhân, đúng thời điểm, đúng chỉ định
56

57. Các giai đoạn bù dịch
GĐ1: cứu mạng
GĐ2: tối ưu hoá
57
GĐ3: ổn định
GĐ2: xuống thang

58. Giai đoạn cứu mạng
Đặc điểm:
oSốc đe doạ
tính mạng
oTụt huyết áp
oRối loạn tưới
máu cơ quan
58
Mục tiêu:
oĐảo ngược
tình trạng sốc
có đáp ứng
dịch
oCải thiện tưới
máu cơ quan
Cụ thể:
o Truyền dịch
nhanh (liều tải)
o Điều trị nguyên
nhân
o Theo dõi nâng
cao (khoa hồi
sức)

59. Giai đoạn tối ƣu hoá
Đặc điểm:
oTối ưu hoá
chức năng tim
oDuy trì tưới
máu mô
oGiảm RLCN cơ
quan
oĐạt mục tiêu
sinh lý
59
Mục tiêu:
oĐiều trị
hướng mục
tiêu
oBình thường
hoá ScvO2 và
lactate máu
động mạch
Cụ thể:
o Nghiệm pháp
bù dịch nhanh:
250-500ml dịch
tinh thể trong
15 đến 20 phút
hướng đến mục
tiêu cụ thể

60. Điều trị hƣớng mục tiêu
Xác định mục tiêu phù hợp và cụ thể để định
hướng và theo dõi liệu pháp dịch truyền
Tiếp cận tiêu chuẩn tại phòng mổ, khoa hồi sức 60

61. Giai đoạn ổn định
Đặc điểm:
oỔn định các
thông số huyết
động
61
Mục tiêu:
oHỗ trợ tạng
oPhòng ngừa
RLCN cơ
quan diễn
tiến
oTránh quá tải
dịch
Cụ thể:
o Theo dõi sát
cân bằng xuất
nhập (dịch tích
tụ)
o Duy trì hằng
định nội mô
o Thay thế dịch
tiếp tục mất

62. Giai đoạn xuống thang
Đặc điểm:
oHồi phục
oCai máy thở
oNgưng vận
mạch
oDịch tích tụ có
thể lấy ra
62
Mục tiêu:
oĐạt cân bằng
dịch âm
oTránh độc
tính dịch
truyền
 ↓ tg thở
máy, nằm
ICU, cải thiện
tử vong
Cụ thể:
o Lợi tiểu
o Lọc máu
o Liều lượng, tốc
độ: chưa rõ ??,
kinh nghiệm

63. Sơ đồ tiếp cận bù dịch
63

64. CHÂN THÀNH CẢM ƠN
QUÝ THẦY CÔ
VÀ CÁC ANH CHỊ
64