Nhiễm khuẩn huyết, Sốc nhiễm khuẩn, Sepsis, septic shock, thang điểm SOFA, thang điểm quick SOFA (qSOFA), TS Đặng Phúc Đức

1. NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ
SỐC NHIỄM KHUẨN
BS Đặng Phúc Đức
Hà Nội, 6/2020

2. KHÁI NIỆM
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do vi khuẩn lưu hành
trong máu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm
khuẩn với tỉ lệ tử vong rất cao (từ 20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biểu hiện
nặng của nhiễm khuẩn huyết.
ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 (2016)
Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể (ký chủ) đối
với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các
tạng đe dọa đến tính mạng.
Septic shock: là sepsis có tụt HA, bất thường của tế bào và chuyển
hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi
hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥65
mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL).
M Singer, CS. Deutschman, CW Seymour,et al The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810

3. Các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết
Vi khuẩn Gram-âm đường ruột họ
Enterobacteriacae:
• Salmonella,
• Escherichia-coli,
• Klebsiella,
• Serratia,
• Và các vi khuẩn Enterobacter…..
• Pseudomonas aeruginosa;
• Burkholderia pseudomallei.
Một số vi khuẩn Gram-dương gây
bệnh thường gặp
• Streptococcus-pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus suis…
Các vi khuẩn kị khí thường gặp
• Clostridium perfringens
• Bacteroides fragilis.

4. Các yếu tố nguy cơ
• Người già, trẻ sơ sinh/đẻ non.
• Người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, như sử dụng corticoid kéo dài, các thuốc chống thải ghép,
hoặc đang điều trị hóa chất và tia xạ.
• Người bệnh có bệnh lý mạn tính, như tiểu đường, HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim và tim bẩm
sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn tính.
• Người bệnh cắt lách, nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu hạt.
• Người bệnh có đặt các thiết bị hoặc dụng cụ xâm nhập như đinh nội tủy, catheter, đặt ống nội khí
quản…

5. Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết
TOÀN THÂN:
• Sốt là triệu chứng rất thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc không. Trong
những trường hợp nặng, người bệnh có thể hạ thân nhiệt.
• Nhịp tim nhanh, thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức.
• Phù, gan lách to.
• Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan: Suy gan, suy thận…

6. Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết
TRIỆU CHỨNG Ổ NHIỄM KHUẨN KHỞI ĐIỂM
 NK tiêu hóa: AX gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ AX khác.
 NK sinh dục tiết niệu: Viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận, AX tuyến tiền liệt.
 NK vùng tiểu khung: Viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp xe buồng trứng-vòi trứng.
 NK hô hấp dưới: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi…
 NK mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter mạch máu, thiết bị nhân tạo NK.
 NK tim mạch: Viêm nội tâm mạc NK, áp xe cơ tim, áp xe cạnh van tim.
 Các NK da và niêm mạc.

7. Cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết
• Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Sepsis. Tuy nhiên, âm tính giả 60%
Nên cấy máu 02 lần (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí) trước khi điều trị kháng sinh với thể tích
máu tối thiểu là 10 ml/mẫu. Nếu lấy 2 mẫu máu đồng thời thì cần lấy ở 2 vị trí khác nhau. Trong
trường hợp có catheter mạch máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất một mẫu bệnh phẩm qua
catheter này.
• Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc < 4 G/l, rối loạn đông máu
(INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây).
• Xét nghiệm sinh hóa: Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < 300, creatinin tăng, tăng bilirubin
máu, tăng men gan, protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml.
• Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí nhiễm khuẩn khởi điểm như xét
nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, X-quang ngực, siêu âm…

8. CHẨN ĐOÁN

9. Quy
trình CĐ
Sepsis,
Septic
shock

10. SOFA score
Organ dysfunction can be identified as an acute change in total SOFA score 2 points
consequent to the infection.
• The baseline SOFA score can be assumed to be zero in patients not known to have
preexisting organ dysfunction.
• A SOFA score 2 reflects an overall mortalityrisk of approximately 10% in a general
hospital populationwith suspected infection. Even patients presentingwith modest
dysfunction can deteriorate further, emphasizingthe seriousness ofthis condition
andthe need for prompt and appropriate intervention, if not already being
instituted.

12. Chẩn đoán nghi ngờ: qSOFA 2-3/3

13. Tiến triển

14. ĐIỀU TRỊ

15. Protocol for Early Goal-
Directed Therapy
CVP denotes central venous pressure
MAP mean arterial pressure
ScvO2 central venous oxygen
saturation.
Rivers, E., et al. (2001). Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and
septic shock. New England Journal of
Medicine, 345(19), 1368-1377.

16. Các gói công việc Hồi sức bước đầu
1. Đo lactate máu
2. Cấy máu trước khi dùng kháng sinh
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng, <45p
4. Truyền dịch nhanh (bolus) 30ml/kg khi tụt HA hoặc sốc
5. Sử dụng thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch), duy trì MAP > 65 mmHg
6. Nếu có sốc (Lactat > 4 mmol/l hoặc tụt HA sau khi bù dịch):
 Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
 Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)
7. Đo lại lactate nếu lactate ban đầu cao.
• Nếu >4 mmol/L → cần BT hóa lactate càng nhanh càng tốt (2C) ?

17. Vấn đề truyền dịch
Dịch tinh thể
Không dùng dịch cao phân tử
Goal: CVP 8-12cm nước

18. Thuốc vận mạch
Mục tiêu: MAP ≥ 65 mmHg
1st choice: Norepinephrine và Dopamin
2nd : Epinephrine, phenylephrine, hoặc Vasopressin ?

19. Inotrope (Dobutamine)
• Dùng khi có rối loạn chức năng cơ tim (áp lực đổ đầy tăng và cung lượng tim
thấp) mặc dù đã sử dụng dịch truyền thỏa đáng.
• Nên kết hợp với thuốc vận mạch khi có HA thấp

20. Lựa chọn kháng sinh
Dùng kháng sinh sớm
• Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm: sớm, mạnh, phối hợp
• Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ

21. Tìm và xử trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm

22. Điều trị hỗ trợ và hồi sức
• Đề phòng và điều trị sốc nhiễm khuẩn.
• Đảm bảo hô hấp: Đảm bảo thông khí, thở oxy, đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo
khi cần thiết.
• Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan.
• Điều trị suy thận: Truyền đủ dịch, lợi tiểu.
• Lọc máu liên tục khi có chỉ định.
• Điều trị xuất huyết và đông máu rải rác trong lòng mạch.
• Hạ sốt, dinh dưỡng nâng cao thể trạng.
• Chăm sóc vệ sinh, chống loét.

23. Thank you!