gãy thân hai xương cánh tay

1. GÃY THÂN HAI XirơNG CẲNG TAY
33
1. Đại cương
Bài này đề cập gãy thân hai xuơng cẳng tay ỏ người lớn, gãy riêng xương trụ,
gãy riêng xương quay, đây là gãy ở vùng màng liên cốt dưới lồi cù nhị đầu 2cm và
trẽn khớp quay cổ tay 4cm.
l ếl. Hai xương cang tay có một chức năng quan trọng là sâp ngứa 180° bao
gồm sấp 90° và ngửa 90°. Chức năng này rất cần thiết cho nhiều động tác chính
xác trong đời sống như rót nước vào cốc, vào chai; nâng một thìa đẩy lên miệng,
mở một cái khoá... và nhiều động tác nghề nghiệp khác. Giữa sấp và ngửa thi sấp
quan trọng nhất, phần lớn tư thế sinh hoạt và nghề nghiệp của ta là sấp. Chữa
gãy cẳng tay mà ngửa được, không sấp được thì như Bohler nói, chang làm được
việc gì khác ngoài việc ngửa tay xin ăn.
1.2. Ở trẻ em rất hay gặp: Bị gãy cẳng tay ở người lớn 1-2 ca, thì ỏ trẻ em 10 ca.
1.3. Không điều trị thật tốt thì mất nhiều chức năng khác nữa, vì hai xương
căng tay có nhiêu quan hệ khớp bên trên: quay cánh tay, trụ cánh tay, bên dưới:
quay cố tay, giữa 2 xương, quay trụ trên, quay trụ dưói, màng liên cốt phải rộng,
nếu hẹp dễ mất chức năng.
2. Đốc điểm giòi phẫu
Xương quay xương trụ và màng liên cốt tạo nên một khung sấp ngửa, quay
quanh trục là chỏm quay mỏm châm trụ.
- Ớ 1/4 trên xương quay có độ cong ra, gọi là độ cong ngửa mà đỉnh là lồi củ
nhị đẩu. Tại lồi củ này có chỗ bám tận của gân cơ nhị đầu, ở mặt trước có cơ ngửa
ngắn bám. Hai cơ này làm ngửa cẳng tay. Cơ nhị đầu làm gấp khuỷu.
- ơ 3/4 dưới xương quay có độ cong sâp, ở giữa là chỗ bám tận cơ sấp tròn, ỏ
dưới có cơ sấp vuông, hai cơ này làm sấp cẳng tay.
2.1. Muốn quay sấp ngửa tốt, càn
- Đâu dưới xương quay có độ dài tương đối hơn xương trụ chừng 6nun.
- Độ cong sâp tốt, màng liên cốt rộng.
- Chỗ gãy không xoay, di lệch này không thấy trẽn X quang.
2.2. v ề nơi gãy
- Gãy cả 2 xương chiếm trẽn 2/3 tổng số.
- Gãy riêng xương quay 1/4 - 1/5 tổng số.
- Gãy riêng xương trụ 1/20 tong số.
Nguyễn Đức Phúc
252

2. Ví dụ: Khi bị gãy cao xương quay.
Cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu kéo đầu trên ngửa ra ngoài. Cơ sấp tròn và cơ sấp
vuông kéo đầu dưới sấp vào trong, nên di lệch nhiều; chỉ có gãy thấp xương quay
2 nhóm cơ này "trung hoà" nhau, di lệch ít hơn.
Thái độ xử trí: Ở người lớn, gãy kín 2 xương, có thể nắn bó xong phần nhiều
kết quả xấu, mổ nắn cố định trong được chấp nhận rộng rãi.
3. chổn đoán
Thường chẩn đoán dễ khi gãy hai xương. Gãy một xương cần X quang, gãy
riêng xương trụ ỏ cao, khi có gấp góc, thường kèm trật chỏm quay (gãy trật
Monteggia), gãy riêng xương quay ở dưói, dễ kèm trật mỏm châm trụ (gãy trật
Galeazzi). ít bị biến chứng thần kinh song khi cẳng tay phía truốc bị căng cứng,
ngón tay giảm cử động, đau quá mức, phải nghĩ tói hội chứng khoang đế giải
thoát cân, khỏi bị di chứng co rút gân gấp Volkman do thiếu máu nuôi.
2.3. về di lệch các đầu gãy
4. Điều trị
4.1. Điều trị không mổ
Trước đây, gãy kín thân hai xương cẳng tay ở người lớn, điều trị không mổ
nhiều . Theo dõi thấy kết quả kém 71 - 92% cho nên ngày nay, đây là loại gãy mo.
Cách nắn bó như sau:
Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê hay tê đám rối. Lắp đai kéo ngược ỏ 1/3 dưới
cánh tay, có miếng gỗ chèn giữa hai vành đai cho đỡ ép vào cánh tay. Người nắn
phụ kéo vào ngón tay cái theo trục xương quay, lực kéo này là chính; tay kia nắm
3 ngón tay hay cố tay kéo thêm. Người nằn chính bóp vào giữa cang tay, ngang
màng liên côt, tách 2 xương. Đặt hai nẹp bột cánh cang tay ỏ mặt trước và sau
căng tay. Trên hai nẹp bột đặt hai đủa gỗ to lcm, dài chừng lOcm, đặt tương ứng
253

3. màng liên cốt, khi bóp ép hai đũa gỗ vào gần nhau, hy vọng màng liên côt được
rộng ra. Ngoài quấn thêm bột tròn, rồi rạch dọc.
4.1.1. Số liệu của Shang
Shang nêu kết quả của phương pháp nắn kín và bó nẹp cơ năng. Nẹp ở căng
tay bằng gỗ mềm, có que độn tách hai xương, kết quà cho thây có 2221 ca gãy
căng tay trong 10 năm.
về tuổi: 85% là 13 - 40 tuổi
57% là 13 - 20 tuổi.
Kết quả tốt và hoàn hảo là 84,2%. Nhấn mạnh phải tách rộng màng liên cốt
khi nắn và bất động.
Phương pháp này tốt cho trẻ em, đối với ngưòi lớn trẻ tuổi, nắn gân đạt giải
phẫu là được.
4.1.2. Số liệu của Sarmiento-. Sarmiento mới đây lại dùng nẹp cơ nàng cho điều
trị gãy xương cẳng tay. Với 44 trường hợp, gây tê, nắn bó nẹp bột dài trong 18
hôm, sau đó đặt nẹp cơ năng ngắn ỏ cang tay, cho tập duỗi cô tay, gấp duỗi
khuỷu tự do, song sấp ngửa cang tay thì hạn chế. Tập chủ động các ngón tay. Kêt
quả 39 ca liền tốt, một ca không liền. Sau 16 tuần liền xương sấp ngửa tốt, Sarmiento
chỉ bị gấp góc 10° và sấp ngửa mất nhẹ.
4.1.3. Các số liệu khác. Kết quả điều trị nội kém. ơ Bệnh viện Campbell ICO
người lớn gãy thân xương cang tay, kết quả kém 71%, chi có gãy thấp ở 1/3 dưới
là kết quả còn tốt.
Roy Camille với 95 ca, chủ trương đối với gãy cang tay người lớn nên mo vì kết
quả chỉnh hình xấu nhiều. Chỉnh hình chì dùng cho trẻ con, ngay trẻ con, di lệch
thứ phát cũng mô.
ơ Bệnh viện Việt Đức, trước đáy gãy 2/3 trên xương căng tay người lớn cũng
chỉnh hình, không đạt thì mố. Ngày nay, bệnh nhân bị gãy chờ mo, không thử
nắn chỉnh hình nữa.
4.2. Điều trị mô
Có hai cách mo chính là: Đinh nội tuỷ và nẹp vít.
Mỗi cách mố đều có ưu nhược điểm riêng. Nói chung vói đa số, cà hai đều
được, và chọn cách nào tuỳ kinh nghiệm của người mổ.
4.2.1. Đinh nội tưỷ
Nói chung, đinh nội tuỷ không bàng nẹp vít. Một thông báo tập hợp 555 ca mổ
cang tay với đinh nội tuỷ không liền 20%.
Đinh nội tuỷ phải đủ to, đủ khoẻ, để khỏi di lệch bên, gấp góc và xoay. Đinh
nội tuỷ có 3 cánh của Sage, uốn được, mổ 81 ca, không liền 6,2%. Đinh 3 cánh cửa
laffite cũng tốt. Ớ Hà Nội, dùng pho biến hai đinh Rush cũng tốt, đù khoẻ, đù
chắc không cần bó thêm bột. Đinh Kirschner rất kém. Biết vậy song có bệnh nhân
nữ vóc người nhỏ bé, ống tuỷ rất hẹp, không làm được gì khác ngoài Kirschner.
254

4. Sau mổ phải bó thêm bột 8-10 tuần.
Gằn đây, đóng đinh kín có chốt ngang. Nói chung, không dùng đinh nội tuỷ
cho 1/3 dưới xương quay vì ống tuỷ rộng và chú ý ghép xương xốp.
Đinh nội tuỷ chỉ được chỉ định cho các trường hợp sau:
1. Gãy 2 tầng
2. Tình trạng da kém (bỏng...).
3. Đã dùng nẹp bị hỏng, không liền.
4. Có thêm nhiều thương ton khác.
5. Gãy thân xương ở bệnh nhân nghèo chất xương.
6. Gãy kèm mất phần mềm nhiều.
Phản chỉ định:
1. Tình trạng viêm.
2. Ống tuỷ quá hẹp.
3. Sụn đầu xương chưa kín.
Uu điểm của đinh nội tuỷ so vói nẹp vít.
1. Không hay ít bóc tách màng xương.
2. Sẹo mổ nhỏ
3. Mổ kín không ghép xương.
4. Can vững, lấy đinh không sợ gãy lại.
Do đinh nội tuỷ cố định không vững chắc bằng nẹp vít, còn ít di động nên can
to hơn. Nhờ đó, can vững chắc hơn, không sợ gãy lại.
Gần đây, dùng đinh titan cỡ 4mm có chốt ngang. Đóng đinh kín từ đầu trên
xương trụ và từ mỏm châm quay giữa gân duỗi dài cố tay quay và gân duỗi ngắn
ngón cái. Có một thông báo đóng đinh chốt ngang 20 ca thì tỷ lệ liền xương là
100% sau 3 tháng.
4.3.2. Nẹp vít
Hiện nay dùng pho biến nẹp ép động (DCP) to cỡ 3,5mm. Nẹp này dùng cho
gãy hai xương cang tay, nẹp này tốt, thường không cẩn bất động thêm.
Những vị trí gãy đe đặt nẹp này tốt là 1/3 dưới xương quay, 1/4 trẽn xương
quay và 1/3 trên xương trụ. Đặt nẹp trên xương, chỉ bộc lộ ít.
Có hai cách đặt nẹp:
- Đặt lên màng xương, không tách màng xương ra khỏi xương.
- Đặt dưới màng xương, đường rạch một lớp đến xương, cơ đế dính nguyên
vào màng xương không bóc tách; đối với gãy cũ có can dính vói cách này còn
dùng đục mỏng, đục một lớp vỏ xương mỏng, lớp vỏ xương này còn dính nguyên
vẹn với màng xương và phần mềm. Theo Judet chóng liền xương.
Đôi với mảnh rời to, hoặc cô định với 1 - 2 vít ngoài nẹp, hoặc đặt mảnh rời
dưới nẹp rồi bắt vít luôn.
Mảnh ròi quá 1/3 thân xương nên ghép xương tự thân ngay, ổ gãy có 2-3
255

5. mảnh rời cũng nên ghép xương rgay, lấy xương ở mào chậu.
Nơi đặt miéng ghép cần tránh đặt phía trong, nơi màng liên cốt, sợ can dính
xương quay trụ. Xương mỏng quá thì dùng nẹp lòng máng và bó thêm bột sau mô.
Không khâu cân sâu, chỉ khâu dưới da và da thôi.
Một số chi tiết kỹ thuật
- Gãy 1/2 dưói xương quay, trưóc kia hay đặt nẹp ở phía sau xương quay, nay
nên vào qua đường Henry ở phía trước. Đặt nẹp ở phía trưóc xuơng quay. Nơi
đây, phần mềm tốt hơn, mặt xương dễ đặt nẹp.
- Gãy 1/3 trẽn xương quay, nên đặt nẹp ỏ phía sau theo đường Thompson, đặt
ở phía sau đỡ phạm thần kinh quay (nhánh vận động), hơn phía trưỏc. Có thế bộc
lộ thần kinh rõ ràng, hoặc chọn đinh nội tuỷ, đỡ phạm thần kinh hơn.
- Gãy 1/3 giữa xương quay đặt nẹp phía trước hay sau đều được.
- Không nên dùng nẹp 4 lỗ, nên dùng nẹp 6-8 lỗ.
- Với can dính, cần tách rời các đầu xương ở cả 2 ổ quay trụ rồi mới kết hợp
xương sau. Nếu đặt nẹp vững một 0, khi tách rời ổ kia, các thao tác sẽ làm yếu
nẹp trưốc.
- Đối vói gãy hai xương, xương nào gãy vững thì kết hợp trước, xương nào
không vững thì kết hợp sau. Hai xương gãy vững (không m ảnh rời) thì xương
quay thường kết hợp trưỏc.
- Đặt nẹp nhiều lỗ, bắt xong các vít vuông góc vói thân xương, cuối cùng bắt
vít xiết chặt (lag screvv) chéo vuông qua diện gãy.
- Với nẹp ép động DCP có các lỗ bầu dục, khi khoan xương, luôn luôn khoan
lệch tâm, vào sát bờ phía xa 0 gãy của lỗ bầu dục. Khi xiết vít, nẹp dịch chuyển sẽ
ép chặt diện gãy.
- Neu gãy vụn nhiều, cố định xương yêu cần đặt nẹp bột hỗ trợ. Bệnh nhân
nào không theo lời dặn của thầy thuốc cũng nên bó bột thêm ngoài. Bột không
cần làm ngay sau mo, làm sau 7 -1 0 ngày, khi cất chỉ. Ô gãy yếu, cần bột ngay sau
mô, đê bột 6 tuân.
- Sau mổ, 24 tháng mới lấy bỏ nẹp.
- Đối vối xương trụ, nằm nông dưới da, rạch da theo bờ xương trụ. Đặt nẹp
phía trước hay sau đêu được song đặt phía sau hơn vì đây là phía căng.
Một số kết quả:
Dùng nẹp có ép: ở xương trụ 137 ca, liền 96,3%.
Dùng nẹp có ép: ỏ xương quay 193 ca, liền 97,9°/ủ.
Dùng nẹp và ghép: ỏ xương trụ 44 ca, liền 97,8%
Dùng nẹp và ghép: ở xương quay 46 ca, lỉềr 97,8%.
4. Gãy hỏ xương cổng tay
Tỷ lệ cẳng tay bị gãy hở là cao, chỉ sau gãy hở cẳng chân, vì xương trụ nằm lộ
ngay dưới da.
256

6. 4.1. Đối vói gãy hở độ I
Xương chọc từ trong ra, nên cắt lọc, khâu kín. Khi vết thương lành vào ngày
10 - 21 thì mổ cố định bên trong. Một số liệu 28 bệnh nhân với 38 0 gãy hở, không ca
nào nhiễm trùng. Gãy hỏ như trên, đến sớm trước 8 giờ, có phẫu thuật viên, có
phương tiện mố có thê kết hợp xương ngay, song không an toàn bằng cách nói trên.
4.2. Gãy hở nặng, đến muộn
Gãy hở độ III đến muộn quá 8 giờ là nặng. Hiện nay hay gặp do tai nạn giao
thông với tốc độ lớn.
Trong các cách điêu trị thi tôt nhât là cố định ngoài. Có thế cố định ngoài
bằng: Khung Hoffmann, khung Fessa, khung Orthofix, khung Ilizarov.
Các khung này dùng rộng rãi ỏ Hà Nội, ở bên Pháp cũng vậy. Ví dụ: khung Hoffmann.
- Mầu khung Hoffmann đơn, một ben, gồm 3 cọc trên, 3 cọc dưới lắp vào bộ
phận ép, căng dãn.
- Mau khung Hoffmann đôi, một bên, cũng như trên song có 2 bộ phận ép,,
căng dãn.
- Mau khung Hoffmann - Vidal hai bên ít được làm. Gồm các cọc xuyên ngang,
hai bên có hai bộ phận ép dăng dãn. ít làm vì sợ thương tốn mạch máu, thần kinh.
Ớ ta còn có: cọc ép ren ngược chiều Nguyễn Văn Nhân.
Phương tiện cố định ngoài có 2 ưu điếm:
- Cố định với cọc ỏ xa o gãy. Ồ gãy không có dị vật.
- Đạt vị trí giải phẫu xương tốt. Phần lớn có bộ phận điều chỉnh khi khe gãy há
ra thì ép khít ô gãy.
Chỉ định chính của khung cố định ngoài là:
- Gáy hỏ nặng, thương tôn da và phân mêm rộng.
- Gãy hở thấu khớp, trật khớp, mất phần mềm.
- Khớp giả, nhiễm trùng.
4.3. Chọn cách mo:
Kêt hợp xương trong hay cố định ngòài.
ơ căng tay, cố định ngoài khó làm. Đối với gãy hở nặng hai xương, chọn một
xương nào gãy nhẹ nhất, ví dụ chi bị gãy ngang, kết hợp xương ngay /VOI đinh nội
tuỷ bằng dinh Rush, đinh 3 cánh Sage... Còn xương kia, bị nặng, chơ phần mềm
lành, sẽ xử trí sau.
Khi xử trí cần tưới nhiều để rửa 0 gãy hờ. Tưới với nhiều lít huyết thanh rửa,
căt lọc kỹ, rât quan trọng, cho kháng sinh, ngừa uốn ván. Bat động bột. Trường
hợp giập nát rộng, mất phần mềm: cắt loc, dễ hở, vá da, chuyển vạt, khi vết
thương lành, mổ sau. Mo sau 2-7 ngày.
Nêu diễn hiến xấu, nhiễm khuấn nặng, mố lấy xương chết, tưới hút. Trường
hợp bị nhiễm khuân nhiều, xơ hoá phần mềm, nhất là bị hòng mạch máu, thần
kinh, xét cắt cụt chi.
T 17-C T C H 257

7. 5. Các biến chứng
5.1. Can lệch, không liền: Hay bị biến chứng này khi gãy căng tay bị nhiêm
khuấn, do nắn không tốt, cố định không tốt.
5.2. Nhiễm khuẩn: tình trạng sau gãy hở, sau mổ gãy kín bị nhiêm khuân. Sô
lượng này không nhiều. Cho mỏ rộng vết thương.
Bất động bột:
Nếu ỗ gãy đã được cố định bằng kết hợp xương, khi bị nhiêm khuân: Mô thậi
rộng vết thương phần mềm song không được lấy bỏ phương tiện cô định. Dâu có
nhiễm trùng, cho bó bột, số lớn vẫn liền xương. Khi xương gãy liên rôi mới rụt kim
loại hay lấy bỏ. Tình trạng nhiễm khuẩn còn lại thì tưói hút. Tưới hút thì tôt cho
viêm xương đường máu, ở đây cũng khá.
Khi tình trạng viêm nhiễm hết, vết thương khô được trên 6 tháng, mô phục hôi.
5.3. Thương tổn thần kinh: ít bị, hay bị khi có vết thương lớn do đạn, khi cắt
lọc, kiếm tra thần kinh đứt, đánh dấu rồi khâu sau.
5.4. Thương tổn mạch máu: vi tuần hoàn bên của cang tay tốt nên khi còn một
động mạch chính (quay hay trụ) thì cẳng tay không việc gì, chỉ bị đứt một động
mạch, còn động mạch kia, thì buộc được. ít khi bị cả hai động mạch, trừ khi bị
giập nát quá nặng.
Ở tay khi bị mất bó mạch thần kinh thì số phận tay bị đe doạ. Do vậy, dùng vi
phẫu nối, ghép mạch máu thẩn kinh đê cứu tay.
5.5. Hội chứng khoang: ở cang tay khi có một khối căng cứng ở mặt trước,
phải nghĩ tới hội chứng khoang.
Dấu hiệu lâm sàng; khối cơ năng cứng, chức năng cử động co gấp ngón tay
kém hay mât, bệnh nhân kêu đau sâu dữ dội, đau kiêu chuột rút.
Mạch ngoại vi mất không nhiều, khoảng 1/4 số ca. Bắt mạch quay còn vẫn
không loại trừ hội chứng khoang. Mạch chính thì máu vẫn lưu thông song tuần
hoàn vi quản vào cơ, vào thân kinh bị mât, vẫn gây hoại tử tố chức, xơ hoá, co rút,
gân cơ.
Cần chẩn đoán xác định bằng đo áp lực thuỷ tĩnh của khoang, trẽn 30mmHg
thì rạch rộng cân từ khuỷu đến cố tay. Cơ thường bị lòi phần bụng cơ qua vết
thương, sau 2 tuần vá da che lại.
Còn gặp hội chứng khoang sau mổ do cầm máu kém, do đóng cân sâu. Trước
khi đóng vết thương cần tháo ga rô cầm máu kỹ. Lớp cân sâu ỏ cẳng tay dày,
chắc, không khâu. Chỉ khâu lớp dưới da và da.
5.6. Dính quay trụ: hiếm gặp dưới 3% ca mổ nẹp vít, do thương tổn đụng giập cũ.
Nêu cơ năng căng tay khá, không nên làm gì.
Neu cơ năng cang tay kém, cho đục xương sửa trục, cho sắp cẳng tay.
Đục bỏ chỗ dính thường bị dính lại.
258

8. 6. Gãy riêng xương quay chiếm 20%
Gãy xương quay đơn thuần khó nắn chỉnh, cơ co kéo làm đầu gãy xa khép vào
phía xương trụ, di lệch. Một số ít có trật chỏm đầu dưới xương trụ, thành gãy trật
Galeazzi, xem bài gãy trật Monteggia.
Thường chỉ định mổ, kết hợp xương với nẹp vít.
7. Gãy riêng xương trụ chiếm 5% thưdng do đánh gậy, dơ tay đỡ
- Gãy ít lệch - bó bột 3 tháng.
- Gãy lệch - nhất là gãy ỏ 1/2 trên lệch nhiều nên mổ. Sarmiento cho tập sớm
250 ca, chỉ có 1 ca không liền.
Ở gãy 1/3 giữa dưới, ố gãy lệch ít song vẫn khó liền. Đầu trên bị ngoàm xương
trụ giữ cố định, đầu dưới xoay cùng vói xương quay, do đó ổ gây khó liền. Nên mổ
kết hợp xương với nẹp vít.
Ô gãy 1/3 trên, ống tuỷ rộng chỉ có thế làm nẹp vít.
Gãy thấp hai tầng, gãy vụn nhiều có the làm đinh nội tuỷ.
259