NỐI LẠI CHI BỊ ĐỨT RỜI

1. NỐI LẠI CHI BỊ ĐÚT RỞI
17
Nguyễn Đức Phúc
1. Đại cương
Trên thực nghiệm, nối lại chi đã đút ròi có từ một trăm năm nay.
Trên người, năm 1962 ỏ Boston, Malt nối một cánh tay đứt rời cho tré 12 tuổi
thành công.
1965, Komatsu ỏ Nhật nối lại ngón tay đứt rời thành công với kỹ thuật vi phẫu,
ơ Trung Quốc một số trung tâm thành công lớn.
ơ thành phô Hò Chí Minh trung tâm vi phâu cùa cơ sỏ chân thương chỉnh
hình do Võ Cháu phụ trách đã nối thành công nhiều ca, nối có ket quà den dot 1
ngón tay.
ơ Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Trung Sinh nối thành công cho đứt rời
chi trên khoảng 1/2 số trường hợp (8/14 ca).
Mây chục năm nay, nhiêu trung tâm trên thê giới thông báo nôi chi đứt rời với
thành công trên 80%.
2. Định nghĩa
Nói đèn đứt rời là phân chi bị ròi hoàn toàn.
Neu chi bị đứt không hoàn toàn, còn dính ít phẩn mềm như da thần kinh, gân
đó là nôi mạch máu là chính, đe làm hơn, kết quá tốt hơn.
3. Chọn bệnh nhân: Không dễ vì có 2 loại kết quá:
- Nối lại: chi song được
- Nối lại: chi có cơ năng
Nên chọn các loại thương tốn sau đây, vì có kết quà tốt:
- Dứt rời ngón cái
- Đứt rời nhiều ngón
- Dứt rời qua lòng bàn tay
- Đứt rời ở trẻ em
- Đứt rời cô tay, cang tay
- Dứt rời khuỷu hay trên khuỷu phải sắc gọn
- Đứt rời ngón tav dưới chỗ bám tận cùa gân gáp chung nông.
4. Nối lại ngón tay đứt rời
ơ ngón cái, bị cụt dưới khớp gian đố;t ớ các ngón tay, cụt ngang khớp gian đốt
140

2. xa sẽ nối lại thành công nếu tìm được tĩnh mạch mu ngón ở phần bị cụt rời. Nôi
được tĩnh mạch là quan trọng nhất cho kết quả. Nói chung, cần phải còn ít nhât
4mm da mu tay cao hơn giường móng, đe có thế phục hồi tĩnh mạch.
Nếu bị cụt thấp nữa phải tìm cách nối cho được tĩnh mạch mu ngón tay.
Ngón cái đứt rời dù cụt ớ thấp, nếu tìm được mạch máu nối lại thì có kêt quá.
Ngón tay dài bị đứt rời dưới chỗ bám cúa gân gắp nông thì có kết quá tôt. Mô
ngắn, chừng dưới 4 giờ. Vận động cảm giác, thâm mỹ đều tốt, không sợ u thân
kinh đau.
Neu nối lại thành công đứt rời gan tay, co tay, cang tay thấp thì chức năng
bàn tay tốt.
Cụt cao hơn ỏ cang tay thì cơ bị giang giật nhiêu, nối lại dễ hoại tử.
Khi bị cụt rời ỏ khuỷu, ỏ cánh tay thì chọn lọc phái kỹ.
ơ trẻ em, mọi mức đứt rời đêu nên nối lại và nếu chi song thì chức năng hữu ích.
5. Các loại thương tổn có kết quà xấu khi nối chi
- Chi bị giập nát nặng
- Cụt chi ở nhiêu nơi
- Cụt ỏ bệnh nhân có bệnh nặng khác
- Cụt mà mạch máu bị xơ hoá động mạch
- Cụt ở bệnh nhân tâm thẩn không ôn định
- Cụt ngón tay ở người lớn cao hơn chỗ bám tận của gân gấp chung nông.
- Cụt với thời gian thiếu máu kéo dài, không bảo quàn lạnh
Neu bệnh nhân có nhiều thương tôn thì phân chi đứt rời giữ ở 4°c trong 24 giờ
rồi nối sau. Chủ yếu làm cho ngón đứt rời.
Nói chung, ớ người lớn, bị cụt một ngón tay cao hơn chỗ bám tận gân gấp
chung nông không nên mô, vì cơ năng không trỏ lại.
Có ca nối lại ngón 2 ở nền ngón, ngón tay sống song khi dùng bàn tay, bệnh
nhân vẫn đôi chiêu, cẩn nắm với ngón 3 không dùng ngón noi lại.
Vê tuôi: thì tuối không phái là một trờ ngại. Có thông báo nối chi đứt rời từ 10
tháng tuối đến 76 tuổi.
Khi quyết định nối chi, cần dùng kính hiển vi phẫu thuật quan sát tình hình
mạch máu của phằn chi đứt rời.
6. Dụng cụ
Khó có được một kíp mo có nhiều kinh nghiệm song dụng cụ mo cần phải tốt.
- Cân kính lúp phóng đại X 3,5 hay 4,5.
- Cân kính hiên vi phẫu thuật, phóng đại to trên 20 lần, điều khiển bằng chân.
- Dụng cụ mõ phải dài ít nhất 10cm để bàn tay mo được tựa nghi.
- Clips phải kẹp dưới 30g.
141

3. - Kim chì cho mố vi phẫu bàn tay.
ơ cổ tay, cẩng tay: kim cở 130m chỉ 9-0.
Ở gan tay: kim cỡ 100m chì 1 0 -0
ơ ngón tay cụt cao: kim cỡ 50 - 75m chỉ 10-0
ơ ngón tay cụt thâp: kim cỡ 50m chì 11-0.
Thời gian: Nối một ngón tay cần 3-4 giờ, nối nhiều ngón tay phài 15 giờ.
8. Cách báo quàn phần chi đứt rời
Tai nạn xảy ra ở nơi lao động, nên cách bảo quản phan chi đứt ròi như sau:
- Cho chi đứt rời vào túi lông kin.
- Cho túi ni lông có phần chi rời vào phích đá hay cho vào một túi ni lông khác
có đá cục.
Không cho phẩn chi đứt rời ngâm vào nước lạnh.
Tại cơ sở y tế, bảo quán tiếp như sau:
- Q uấn phần chi đứt rời vào vài am tam dung dịch Ringer lactate hay dung
dịch sinh lý rồi đặt lên đá lạnh.
- Cho chi rời vào dung dịch nói trên rôi cho túi nhựa, xong đ ặt trẽn đá lạnh.
Trên thực nghiệm, vói cả 2 cách vừa nêu bào quàn 24 giờ, tỷ lệ sống sót là như nhau.
Nêu không giữ lạnh thì tô chức sông được chừng 6 giờ.
Có giữ lạnh, phần chi rời sống được 12 giờ, ngón tay có the sống lâu hơn nữa
vì ngón tay không có cơ.
Cần chuyến bệnh nhân kèm theo phần chi đứt ròi, được giữ lạnh tốt. Không
có máu nuôi; ngón tay sóng được 24 - 30 giờ.
9. Xử trí phẫu thuật kỳ đầu
Nhóm cấp cứu nối đầu chi đứt rời chia làm 2 kíp mo.
9.1.Kíp 1
Xử lý phần chi đứt rời chuyen phần chi đứt rời vào phòng mổ, rửa sạch với dung
dịch Ringer lactate hay nước muối sinh lý. Đặt chi rời lên một giường có đá nhiều, phủ
với miếng nhựa mòng vô khuấn. Neu bị đứt rời nhiều ngón, báo quàn trong tù lạnh
hay trong túi đá cho đen khi lấy ra đe mo.
Tuỳ cỡ chi đứt rời là to hay nhỏ mà dùng kính lúp hay kính hiển vi phẫu thuật, cắt
lọc tìm mạch máu thần kinh và đánh đắu với clip bạc nhỏ dùng cho mạch máu.
Rạch da dọc hai bên ngón dài 1,5 - 2cm tính từ mặt cắt, bộc lộ mạch máu thẩn
kinh. Tìm tĩnh mạch mu tay. ơ phân chi bị đứt rời, tĩnh mạch có khi khó. Cho nối một
động mạch thì tĩnh mạch dễ tìm vì trào ra máu đen. Bộc lộ mạch máu than kinh cho lộ
ra l,5cm đen 2,0cm.
Xương cắt ngắn và kết hợp vói một hav nhiều đinh Kirschner kiểu ngược dòng.
142

4. 9.2. Kíp 2. Khám lâm sàng bệnh nhân
X quang ngực, điện tâm đồ, thứ xét nghiệm máu và nước tiếu. Thử chéo nhóm
máu. Thời gian dông máu (thrombopolastin) truyền dịch hồi sức, cho kháng sinh,
thuốc ngừa uốn ván, đặt ống thông đái.
Tiến hành nối chi vối gây tê đám rối nách với bupivacaine (Marcaine) vì tác
dụng lâu. Trẻ dưới 10 tuối cần gây mê.
Cắt lại mỏm cụt. Tìm thần kinh mạch máu. ơ ngón tay khó nhất là tìm tĩnh
mạch. Kết quả thành công nhờ nối được các tĩnh mạch.
9.3. Thứ tự làm khi nối bàn tay - ngón tay bị đứt rời là:
Nói chung, nếu nối sớm thì kết hợp xương trước, nối mạch máu sau.
Nếu nối muộn thì phục hồi lưu thông mạch máu trước, kết hợp xương sau trên
thực nghiệm, miệng nối mạch máu chịu được sức kéo đến 18Hg, cho nên an toàn.
Thứ tự các thù thuật thường là như sau:
1. Tìm mạch máu, thân kinh
2. Cắt lọc, nhất là đối với cơ giập nát
3. Làm ngắn, cô định xương
Khi bị giập nát nhiều, cần cắt bỏ nhiều xương, ơ ngón tay, cắt bỏ xương 0,5cm
đến l,0cm. Ớ cẳng tay, cắt xương ngắn đi 2cm - 4cm. c ắ t ngắn xương hơn là ghép
tĩnh mạch, vì m ột miệng nối hơn là hai miệng nối. Neu gặp khó khăn, nên ghép
tĩnh mạch.
Có nhiều cách cố định xương:
- Dùng 1-2 đinh Kirschner nội tuỷ, rất tốt cho xương đốt ngón tay.
- Một đinh Kirschner nội tuỷ, 1 đinh kirschner xuyên chéo cho khỏi xoay.
- Xuyên các đinh Kirschner chéo.
- Buộc vòng xương khâu qua xương.
- Vít cắt bỏ mũ vít, đế dọc nội tuỷ.
- Nẹp vít cỡ nhỏ:
4. Khâu gân duỗi.
5. Khâu gân gấp:
Gân đứt thường khâu theo kỹ thuật Tajma là tốt nhất (xem bài vết thương bàn tay).
6. Nối động mạch. Thường nối một động mạch cần nối 1-3 tĩnh mạch.
7. Nối thẳn kinh: khâu bao, khâu bó (vi phẫu), cầ n ghép thần kinh ngón tay,
lấy ở thần kinh bì cang tay trước.
8. Nối tĩnh mạch
9. Khâu da
Nòi chi cao cẩn rạch cân sau nối mạch máu.
9.4. Sau mô
- Gác cao tay
143

5. - Cho thuốc chống đông, như:
+ Aspirin
+ Persantin 50mg X 2 lần /n g ày
+ Dextran 40
+ Cholorprom azin gây dãn mạch, yên tĩnh, không co mạch do lo lăng.
+ H eparin 1000 đơn v ị/n g ày trong 1 tuần, giữ cho thời gian throm boplastin là
1,5 so với bình thường.
Nêu cụt cao trên cô tay không dùng heparin.
- Quan sát màu sắc da, đo nhiệt độ da đế theo dõi.
10. Nối chi lớn
- Ngón tay cụt 24 giờ, nối thành công
- Cụt ngang khuỷu chỉ 10-12 giờ là gay go, dù có giữ lạnh.
- Cần làm ngay Shunt tạm thời với ống nhựa tráng Silicon nối tạm đê lưu thông
động mạch (kiêu Sundt).
Dùng tốt một đoạn ống nhựa loại Shunt não thất - ố bụng (bệnh não úng thuỷ).
Nhằm nhanh chóng đem máu động mạch tưới cho đoạn chi cụt rời.
11. Kết q u ả: Thành công trên 80% vì đạt:
1. Khôi phục thần kinh
2. Đạt cử động khớp 50% so với bình thường.
3. Đoạn chi nối không chịu được lạnh song 2 năm khá dần.
4. Đẹp
5. Những nơi có kết quả tốt nhất là:
- Nối ngón cái
- Nôi cô tay, căng tay 1/3 dưới
- Nối ngón tay dưới chỗ bám tận của gân gấp chung nông.
144