hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. TẦM SOÁT PHÙ HOÀNG ĐIỂM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
Thực hiện: HUỲNH THANH HÙNG
Hướng dẫn khoa học: TS. BS. TRẦN QUANG KHÁNH
BÁO CÁO KHOA HỌC

2. NỘI DUNG TRÌNH BÀY
KẾT QUẢ4
KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ5
1 TỔNG QUAN Y VĂN2
ĐẶT VẤN ĐỀ - MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU11
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU3
2

3. 3
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
 BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ là biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp
ở bệnh nhân ĐTĐ.
 PHĐ là tác nhân gây ra giảm thị lực thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ
típ 2, có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của BVMĐTĐ.
 Nghiên cứu dịch tễ WESDR 1984:
 Típ 1 + típ 2 < 5 năm: 0% và 3%
 > 10 năm:
 20% ở bệnh nhân típ 1
 25% ở bệnh nhân típ 2 có điều trị insulin
 14% ở bệnh nhân típ 2 không điều trị insulin.
4

5. ĐẶT VẤN ĐỀ
5
Mạch máu lớn Bệnh thận Bệnh võng mạc Bệnh TK
Năm
Chiphítíchluỹ(USD)
10%
Caro J. J., Ward A. J., O'Brien J. A. (2002), "Lifetime costs of complications resulting from type 2 diabetes in the U.S".
Diabetes Care, 25 (3), pp. 476-81

6. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Phát hiện và điều trị sớm PHĐĐTĐ là một chiến lược hiệu quả dự
phòng giảm thị lực ở bệnh nhân ĐTĐ.
 BVMĐTĐ đã được nghiên cứu rộng rãi ở nhiều vùng và chủng tộc
khác nhau trên thế giới, trong khi đó dữ liệu về PHĐĐTĐ tương
đối khan hiếm và không nhất quán vì sử dụng các tiêu chí và
phương pháp chẩn đoán khác nhau.
 Tại Việt Nam, các số liệu thống kê về PHĐĐTĐ khá ít, chỉ có vài
số liệu trong những nghiên cứu chung về BVMĐTĐ mà không có
nghiên cứu dịch tễ chuyên biệt về PHĐ.
6

7. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
I. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định tỷ lệ phù hoàng điểm đái tháo đường ở bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 trên 10 năm.
II. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỷ lệ phù hoàng điểm đái tháo đường và bệnh
võng mạc đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trên 10
năm.
2. Xác định tình trạng thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường
típ 2 trên 10 năm.
3. Xác định các yếu tố liên quan với phù hoàng điểm đái
tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trên 10 năm.
7

8. 8
TỔNG QUAN Y VĂN

9. BỆNH LÝ HOÀNG ĐIỂM PHÙ NỀ
 Đặc trưng bởi hoàng điểm phù khu trú hay lan tỏa, có thể có hay
không xuất tiết.
 Sự phù này thường sau một sự giãn khu trú hay lan tỏa của mao
mạch võng mạc. 9

10. SINH BỆNH HỌC
10Das A., McGuire P. G., Rangasamy S. (2015), "Diabetic Macular Edema: Pathophysiology and Novel Therapeutic Targets". Ophthalmology, 122(7)

11. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
PHĐ
Thời gian
mắc bệnh
Tăng
đường
huyết
Tăng
huyết
áp
Tăng
lipid máu
Bệnh
thận
Thiếu
máu
11

12. CHẨN ĐOÁN PHÙ HOÀNG ĐIỂM
12
Sinh
hiển vi
Chụp
đáy mắt
OCT
(Optical Coherence
Tomography)

13. CHẨN ĐOÁN
Theo nghiên cứu ETDRS (1985):
 PHĐĐTĐ được xác định là sự dày võng mạc trong vòng hai đường kính gai thị
từ hoàng điểm.
 Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (CSME) được xác định khi có một hay
nhiều dấu chứng sau:
 Vùng võng mạc dày cách 500µm từ hố trung tâm.
 Xuất tiết cứng nằm trong khoảng 500µm từ hố trung tâm kèm theo dày võng mạc ở
bên cạnh (có thể cách hố trung tâm > 500µm).
 Phù võng mạc rộng một đường kính gai thị hay lớn hơn ở cách hố trung tâm một
đường kính gai thị . 13

14. OCT
14
G. Panozzo, B. Parolini, E. Gusson, A. Mercanti, S. Pinackatt, G. Bertolo, S. Pignatto, Diabetic macular edema:
an OCT-based classification. Semin. Ophthalmol. 19(1–2), 13–20 (2004)

15. NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ PHĐ
Thế giới
• WESDR IV 1984: ĐTĐ2 <5 năm 3%, > 20 năm 28%
• Yau và cộng sự 2012: 6,81%, ĐTĐ2 ≥ 10 năm 11,94%
Đông Nam
Á
• Malaysia 2006 (n=217, 53% ĐTĐ2 ≥ 10 năm) 26,7%
• Singapore 2008 (n=3261, 40-80 tuổi) 5,7%
Việt Nam
• Võ Quang Hồng Điểm 2012 (n=146, típ 1+2, 8 năm) 22%
• Nguyễn Thị Thu Thủy 2008 (n=512, típ 2, 3,9 năm) 3,3%
15

16. 16
ĐỐI TƯỢNG
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

17. ĐỐI TƢỢNG – PP NGHIÊN CỨU
17
Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với thời
gian mắc bệnh ≥ 10 năm, đến khám và điều trị tại
phòng khám Nội Tiết – Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương TPHCM
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân trên 18 tuổi đã được chẩn đoán ĐTĐ típ 2
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ≥ 10 năm
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có các bệnh lý mắt không khảo sát được tình trạng võng mạc
- Đã điều trị laser quang đông hay phẫu thuật dịch kính
- Đã được chẩn đoán thoái hóa hoàng điểm liên quan tuổi, bệnh
mạch máu võng mạc không do ĐTĐ
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

18. KHÁM MẮT
 Bệnh nhân được đo thị lực (không kính và qua kính lỗ).
 Mỗi mắt được nhỏ giãn với tropicamide 0,5% và
phenylephrine 0,5%.
 Khám đáy mắt bằng kính sinh hiển vi với kính Volk.
 Chụp đáy mắt hình nổi một vùng 2 mắt.
 Bác sĩ chuyên khoa mắt chẩn đoán các bệnh nhân bị phù
hoàng điểm qua khám lâm sàng kết hợp đánh giá hình chụp
đáy mắt.
 Nhằm tăng cường tính chính xác của chẩn đoán và định hướng
điều trị, các bệnh nhân có chẩn đoán phù hoàng điểm được chỉ
định chụp OCT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, OCT được
thực hiện bằng máy 3D OCT-1 Maestro của hãng Topcon.
18

19. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
19

20. 20
KẾT QUẢ

21. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Đặc điểm
Dân số nghiên cứu
(n=202)
Tuổi (năm) 63,2 ± 9,3
Giới nữ 130 (64,4%)
BMI (kg/m2)
Thiếu cân
Bình thƣờng
Thừa cân
Béo phì
24,57 ± 3,13
4 (2%)
54 (26,7%)
64 (31,7%)
80 (39,6%)
WHR
Tăng WHR
0,97 ± 0,069
196 (97,02%)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)
135,74 ± 15,7
79,26 ± 8,03
21

22. ĐẶC ĐIỂM TIỀN CĂN
22
Đặc điểm
Dân số nghiên cứu
(n=202)
Thời gian bị ĐTĐ (năm)
Tiền căn điều trị insulin
Số năm điều trị insulin (năm)
Tiền căn tăng huyết áp
Tiền căn RLCH lipid
Tiền căn bệnh tim mạch
15,24 ± 5,008
110 (54,4%)
3 [2 - 7]
157 (77,7%)
152 (75,2%)
14 (6,9%)

23. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
23
Đặc điểm
Dân số nghiên cứu
(n=202)
ĐH đói (mmol/l) 9,97 ± 3,4
HbA1c (%)
HbA1c ≤ 7%
HbA1c > 7%
8,66 ± 2,06
48 (23,8%)
154 (76,2%)
Hemoglobin (g/l) 129,44 ± 13,5
Creatinin (µmol/l)
eGFR (ml/ph/1,73 m2)
90,46 ± 25,08
69,3 ± 17,3
Cholesterol (mmol/l)
HDLc (mmol/l)
LDLc (mmol/l)
Triglicerides (mmol/l)
Rối loạn chuyển hóa lipid
4,76 ± 1,2
1,23 ± 0,34
2,5 ± 1,08
2,37 ± 1,04
139 (68,8%)
ACR (mg/mmol)
<3
3-30
>30
31,68 [18,46 - 46,61]
5 (2,5%)
89 (44,1%)
108 (53,5%)

24. TỶ LỆ PHĐĐTĐ
24
• ETDRS
• < 5 năm: 3%
• > 20 năm: 28%
• Sau 10 năm:
• Insulin(+): 25,4%
• Insulin(-): 13,9%
WESDR IV
1984
N=1121
11,9 năm

25. OCT
Bệnh nhân
Độ dày võng mạc (µm)
Lõm trung tâm Hoàng điểm 1mm
Vùng cạnh lõm trung tâm và
vùng ngoại vi
P T P T P T
Lê Ngọc P. 211 229 305 318 291 287
Diệp Vĩ C. 233 237 309 319 297 303
Nguyễn Thị V. 237 245 273 331 250 270
Trần Thị K. 226 240 270 303 241 273
Đặng Vĩnh Đ. 230 194 301 284 279 262
Hoàng Vĩnh T. 253 251 331 327 288 302
Lý H. 250 241 323 326 302 298
Lê Hoàng T. 215 216 309 311 224 245
Cao Văn T. 235 258 313 312 281 277
Nguyễn Kiếm L. 285 314 336 348 289 303
Lê Thị P. 226 240 295 311 268 275
Đặng Minh P. 357 325 440 439 350 381
Lê Thị H. 236 240 307 320 286 289
Lƣu Chí T. 223 235 306 310 276 277
Lại Thị L. 497 234 501 305 441 284
Phạm Thị Thanh T. 254 250 324 319 291 288
Mai Văn T. 450 251 505 315 389 302
Trần Thị H. 210 235 300 324 289 295
Nguyễn Thị C. 234 234 305 312 273 274
25

26. TỶ LỆ BVMĐTĐ
26

27. THỊ LỰC
Thị lực
Dân số chung
(n=202)
Không PHĐ
(n=161)
Có PHĐ
(n=41)
Tổng số mắt đo thị lực
(mắt)
404 322 82
Thị lực sau đeo kính
<1/10
1/10 - 3/10
4/10 - 7/10
8/10 - 10/10
7 (0,01%)
35 (8,66%)
208 (51,48%)
154 (39,85%)
6 (0,01%)
20 (6,21%)
166 (51,55%)
130 (42,23%)
1 (0,01%)
15 (18,29%)
42 (51,21%)
24 (30,49%)
27
• N.T.T.Minh, 1999, n=250, ĐTĐ2
Dân số chung, TL ≤ 3/10: 34,8%
• Petrella, 2012, n=8368, típ 1+2
Tỷ lệ giảm TL do PHĐ: 2,56%

28. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
 Nghiên cứu của chúng tôi:
 ĐTĐ típ 2 ≥ 10 năm, phòng khám nội tiết
 Thời gian mắc bệnh trung bình: 15 ± 5,008 năm (10 - 40)
 Khám sinh hiển vi kính Volk + chụp đáy mắt
 Ong Ming Jew 2012:
 Nghiên cứu bệnh chứng / ĐTĐ típ 2, phòng khám mắt, bệnh viện
Malacca, Malaysia
 n=300:
 150 BN NPDR(+) và CSME(+), thời gian mắc bệnh 12,72 ± 6,59 năm
 150 BN NPDR(+) và CSME(-), thời gian mắc bệnh 8,57 ± 5,66 năm
 NPDR + CSME: kết quả thống nhất từ 2 bác sĩ nhãn khoa, khám lâm
sàng bằng 78D lens
28

29. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Đặc điểm
không PHĐ
(n=161)
có PHĐ
(n=41)
p
OR
(KTC 95%)
Ong Ming Jew
n=300
Tuổi (năm)
Giới nữ
BMI (kg/m2)
WHR
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)
Thời gian bị ĐTĐ (năm)
Tiền căn điều trị insulin
Số năm điều trị insulin (năm)
Tiền căn tăng huyết áp
Tiền căn RLCH lipid
Tiền căn bệnh tim mạch
63,04 ± 9,4
105 (65,2%)
24,3 ± 2,9
0,97 ± 0,68
134,4 ± 15,4
79,07 ± 7,7
15,04 ± 5,03
81 (50,3%)
3 [2 - 5,5]
122 (75,8%)
116 (72%)
7 (4,3%)
63,9 ± 9,2
25 (61%)
25,2 ± 3,7
0,97 ± 0,07
140,9 ± 15,9
80 ± 9,2
16,05 ± 4,8
29 (70,7%)
5 [1,5 - 7,5]
35 (85,4%)
36 (87,8%)
7 (17,1%)
0,591
0,613
0,113
0,544
0,017
0,509
0,249
0,019
0,328
0,188
0,037
0,004
1,02 (1,004 - 1,04)
2,38 (1,13 - 5,004)
2,79 (1,03 - 7,56)
4,52 (1,49 - 13,76)
Không khác biệt
Không khác biệt
Không khác biệt
Không khác biệt
Không khác biệt
0,001
29

30. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Đặc điểm
không PHĐ
(n=161)
có PHĐ
(n=41)
p
OR
(KTC 95%)
Ong Ming Jew
n=300
Đƣờng huyết đói (mmol/l)
HbA1c (%)
< 8%
≥ 8%
Hemoglobin (g/l)
Creatinin (µmol/l)
eGFR (ml/ph/1,73 m2)
Cholesterol (mmol/l)
HDLc (mmol/l)
LDLc (mmol/l)
Triglicerides (mmol/l)
ACR (mg/mmol)
≤ 30
> 30
9,5 ± 3,1
8,3 ± 1,9
83 (51,5%)
78 (48,5%)
130,7 ± 13,4
87,7 ± 22,7
71,07 ± 16,9
4,6 ± 1,1
1,2 ± 0,32
2,3 ± 1
2,3 ± 1,06
43,65
[16.73 - 41.64]
81 (50,3%)
80 (49,7%)
11,8 ± 4,1
9,8 ± 2,1
8 (19,5%)
33 (80,5%)
124,2 ± 12,9
101,2 ± 30,8
62,3 ± 17,4
5,3 ± 1,4
1,1 ± 0,3
3,02 ± 1,2
2,5 ± 0,9
83,53
[27,35 - 78,44]
13 (31,7%)
28 (68,3%)
0,001
<0,001
<0,001
0,005
0,002
0,004
0,005
0,341
<0,001
0,244
0,002
0,033
1,19 (1,08 - 1,31)
1,408 (1,19 - 1,66)
4,39 (1,91 - 10,08)
0,96 (0,94 - 0,99)
1,019 (1,006 - 1,03)
0,97 (0,94 - 0,99)
1,56 (1,18 - 2,07)
1,73 (1,25 - 2,39)
1,003 (0,98 - 1,006)
2,18 (1,05 - 4,51)
<0,001
<0,001
≥ 8%: OR=11,97
0,004
0,012
<0,001
0,125
0,001
0,085
30

31. HỒI QUY LOGISTIC ĐA BIẾN
Chúng tôi
Yếu tố p
OR
(KTC 95%)
TC RLCH
lipid
0,028
3,94
(1,16 - 13,35)
Hemoglobin
0,002
0,94
(0,908 - 0,98)
Ong Ming Jew
Yếu tố p
OR
(KTC 95%)
HA tâm thu
0,024
1,043
(1,006-1,083)
HbA1C <0,001
2,955
(1,734 - 5,038)
Cholesterol 0,011
3,504
(1,325 - 9,263)
31

32. KẾT LUẬN
 Tỷ lệ PHĐ là 20,29% ở bệnh nhân ĐTĐ có thời gian mắc bệnh
≥ 10 năm.
 Tỷ lệ BVMĐTĐ là 58%, trong đó: BVMĐTĐ không tăng sinh
là 54,5% và BVMĐTĐ tăng sinh là 3,5%.
 Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ≥ 10 năm, có 8,67% số mắt có thị lực
≤ 3/10. Ở nhóm bệnh nhân bị PHĐ, số mắt có thị lực ≤ 3/10
chiếm 18,3%.
 Tiền căn có RLCH lipid và giảm Hemoglobin là 2 yếu tố có
liên quan mạnh đến PHĐ ở dân số nghiên cứu.
32

33. KIẾN NGHỊ
Cần chú ý tình trạng PHĐ ở các bệnh nhân ĐTĐ có thời
gian mắc bệnh trên 10 năm, đặc biệt là những bệnh nhân
kiểm soát kém tình trạng đường huyết, huyết áp, RLCH
lipid, có bệnh thận ĐTĐ biểu hiện bằng tiểu đạm vi thể
hoặc đại thể, và có thiếu máu.
33

34. 34
CẢM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE