Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mãn tính Đỗ Doãn Lợi

1. NGHI£N CøU tû lÖ vµ §ÆC §IÓM thiÕu m¸uNGHI£N CøU tû lÖ vµ §ÆC §IÓM thiÕu m¸u
ë bÖnh nh©n suy tim m¹n tÝnhë bÖnh nh©n suy tim m¹n tÝnh
Ng­êi h­íng dÉn khoa häc:Ng­êi h­íng dÉn khoa häc:
pgs.TS.pgs.TS. ĐỖ DOÃN LỢIĐỖ DOÃN LỢI
CHU THÞ GIANGCHU THÞ GIANG
luËn v¨n th¹c sÜ y häcluËn v¨n th¹c sÜ y häc

2. §Æt vÊn ®Ò§Æt vÊn ®Ò
 Suy tim là một trạng thái bệnh lý trong đó
cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu
cơ thể về oxy trong mọi tình huống sinh hoạt
của bệnh nhân
 Suy tim mạn: thời gian suy tim kéo dài trong
đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó
là những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp
của suy tim mạn hay suy tim mạn tính mất bù

3. ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
 Tỷ lệ mắc suy tim:
Tại Mỹ: > 500.000
Châu Âu: 2-10 triệu
Việt Nam: Viện tim mạch (1991) trong
1.291 bn có 765 người mắc suy tim
 Suy tim mạn tính đã trở thành một vấn đềSuy tim mạn tính đã trở thành một vấn đề
thời sự trên thế giới cũng như ở nước tathời sự trên thế giới cũng như ở nước ta

4.  Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tìnhTrên thế giới đã có một số nghiên cứu về tình
trạng thiếu máu ở bn suy tim mạn tính: Silverbergtrạng thiếu máu ở bn suy tim mạn tính: Silverberg
(2000), Go (2006), DeSilva (2006), Showtable(2000), Go (2006), DeSilva (2006), Showtable
(2009).(2009).
Thiếu máu xảy ra phổ biến ở các bn suy tim mạn
và tình trạng thiếu máu ở các bn này có ảnh
hưởng một cách độc lập tới chức năng tim, đồng
thời làm tăng nguy cơ bn phải nhập viện và tăng
nguy cơ tử vong
 Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ và chiTại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ và chi
tiết về vấn đề nàytiết về vấn đề này
ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ

5. Môc tiªuMôc tiªu
1. Nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu
máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu
máu với nguyên nhân, mức độ suy
tim và một số yếu tố khác

6. TỔNG QUAN

7. Cơ chế của suy tim gây ra thiếu máu
Tăng hoạt hóa hệ thống
Renin Angiotensin
Tăng thể tích
huyết tương
Hòa loãng
huyết tương
Suy tim
Giảm cung lượng tim
Giảm tưới máu tại thận
Hoạt hóa yếu tố
tiền viêm
Giảm tiết Erythropoietin
Giảm đáp ứng tủy xương với EPO
Giảm sản xuất hồng cầu
Thiếu máu

8. CƠ CHẾ CỦA SUY TIM GÂY THIẾU MÁU
Theo Journal of the American College of Cardiology 2008

9. ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU LÊN SUY TIM
Theo Journal of the American College of Cardiology 2008

10. CHẨN ĐOÁN SUY TIM
Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp.
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2008:
1 Có triệu chứng điển hình của suy tim:
- Khó thở khi nghỉ
- Mệt mỏi
- Chóng mặt
- Phù chân
và
2 Có bằng chứng khách quan của tổn thương về cấu
trúc và chức năng của tim lúc nghỉ:
- Tim to
- Có tiếng T3
- Có tiếng thổi bất thường ở tim
- Bất thường trên siêu âm tim
- Tăng nồng độ Natriuretic peptide

11. PHÂN LOPHÂN LOẠI MỨC ĐỘ SUY TIM THEO NYHAI MỨC ĐỘ SUY TIM THEO NYHA
Mức độ
suy tim
Biểu hiện
I
- Bệnh nhân có bệnh tim không có triệu chứng cơ
năng gì cả, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực
bình thường.
II
- Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng
sức nhiều.Bệnh nhân bị giảm nhẹ về các hoạt
động thể lực.
III
- Các triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng
sức ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực..
IV
- Các triệu chứng cơ năng vẫn tồn tại một cách
thường xuyên kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi
không làm gì cả.

12. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy
II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm
III
Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng
khi được điều trị gan có thể nhỏ lại
IV
Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều
mặc dù đã được điều trị

13. 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN
• Tất cả các BN mới nhập viện, được chẩn đoán
suy tim mạn (theo khuyến cáo của ESC 2008),
tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, từ tháng
1/2009 đến tháng 8/2009 không phân biệt tuổi,
giới, nghề nghiệp...
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

14. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
• Chúng tôi loại trừ các BN đã được chẩn đoán
rõ là mắc các bệnh lý mà gây ra thiếu máu:
– Các bệnh về máu
– Các bệnh gây mất máu cấp hoặc mạn:
xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, ung thư...
– Suy tim có kèm theo suy thận mạn
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
– Các bệnh khác: tâm phế mạn, COPD, tim bẩm
sinh

15. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.2.2. Các bước tiến hành
• Đối tượng nghiên cứu được chia làm hai nhóm
Nhóm 1: nhóm suy tim có thiếu máu
Nhóm 2: nhóm suy tim không thiếu máu
• Hỏi bệnh, sàng lọc và thăm khám lâm sàng theo
mẫu bệnh án riêng

16. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Xác định chẩn đoán suy tim mạn theo khuyến
cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2008,
phân độ suy tim theo NYHA và theo khuyến cáo
của Hội Nội khoa Việt Nam
• Chẩn đoán thiếu máu theo WHO:
khi nồng độ Hb <13g/dl ở nam và < 12g/dl ở nữ
• Phân loại thiếu máu:
+ Theo mức độ thiếu máu
+ Theo hình thái kích thước hồng cầu

17.  Lâm sàng:
• Cơ năng : Tình trạng khó thở theo NYHA
• Thực thể:
– Đánh giá tình trạng suy tim, thiếu máu
– Tần số tim
– Gan to - tĩnh mạch cổ nổi
– Phù
– Số lượng nước tiểu (ml/ngày)
CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

18. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU
 Huyết đồ:
– Theo kết quả XN của khoa huyết học BVBM, được
tiến hành bằng máy đếm tế bào tự động XT1800i
– Thu thập các thông số: HC, Hb, Hem, MCV, MCH,
MCHC, BC
 Sinh hóa:
– Theo kết quả XN của khoa Hóa sinh BVBM
– Thu thập các thông số: Pro-BNP, Urê, Creatinin,
GOT,GPT, ĐGĐ, sắt, Ferritin

19. • Điện tâm đồ:
Máy điện tim 6 cần tại phòng điện tim - Viện TM VN
• X-Quang tim phổi: Theo kết quả phim chụp tim
phổi thẳng tại Khoa CĐHA – BVBM
• Siêu âm tim Doppler màu:
• Máy ALOKA -5000 Phòng siêu âm tim - Viện TM VN
• Thu thập các thông số:
– Hình thái: NT, ĐMC, TP, IVSd - IVSs; LWd -
LWs, EDV - ESV, Dd - Ds.
– Chỉ số chức năng tim: EF%, % D
CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU

20. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• Sử dụng thuật toán thống kê y học trên
máy tính bằng chương trình phần mềm
SPSS 15.0.

21. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN

22. TỶ LỆ THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN
SUY TIM MẠN
383 (83,8%)
74 (16,2%)
Không thiếu máu
Thiếu máu
Tanner (2002):15%; Maggioni (2005):15,6%; Silverberg (2000): 55,6%;
Go (2006): 42,6%

23. 0 0
6,7 5
9,5
16,9
21,6
39,2
62,2
38,9
0
10
20
30
40
50
60
70
< 15 15 - 29 30 - 44 45 - 59 ≥ 60
Nhóm 1 Nhóm 2
Tỷ lệ %
Tuổi
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Alan S. Go tuổi trung bình là: 72 ± 13; JustinA.Ezekwitz: 77,3 ± 12;
Mikhail Kosiborod: 79,4 ± 0,05
Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu
p < 0,01

24. Phân bố giới ở đối tượng nghiên cứu
28.4
46.2
71.6
53.8
0
20
40
60
80
Nam Nữ
Nhóm 1
Nhóm 2
Tỷ lệ %
Giới
Giới nữ của Alan S. Go: 66%; Justin A. Ezekwitz: 58%;
Mikhail Kosiborod: 58,96%.
p < 0,01
ĐẶC ĐIỂM CHUNG

25. Phân độ NYHA
0 0
24.3
43.6
63.5
50.9
12.2
5.5
0
20
40
60
80
I II III IV
Nhóm 1
Nhóm 2
Tỷ lệ %
Showtable: 9% NYHA I
79%NYHA IV
p < 0,01
ĐẶC ĐIỂM CHUNG

26. 27
22,5
17,6
21,4
55,4 56,1
0
10
20
30
40
50
60
Không rõ ≤ 2 năm > 2 năm
Nhóm 1
Nhóm 2
Tỷ lệ %
Thời gian suy tim
p > 0,05
Eileen O’meara: >2năm tỷ lệ suy tim bị thiếu máu 52,6%
ĐẶC ĐIỂM CHUNG

27. ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN
SUY TIM MẠN
0 14.8
85.2
0
20
40
60
80
100
Nặng Vừa Nhẹ

28. ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN
SUY TIM MẠN
28.2
71.8
98.6
1.4
0
20
40
60
80
100
Nhóm 1 Nhóm 2
Bình sắc
Nhược sắc
Tỷ lệ % p < 0,01

29. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu khi mới nhập viện
Triệu chứng Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 p
Phù 2 chi dưới 74 (16,2) 21 (28,4) 53 (13,8) <0,01
Gan to - tĩnh mạch cổ nổi 185 (40,5) 38 (51,4) 147 (38,4) <0,05
Phổi có rale ẩm 140 (30,6) 36 (48,6) 104 (27,2) <0,05
Khó thở: + Khi gắng sức
+ Thường xuyên
189 (41,4)
71 (15,6)
31 (42,5)
13 (17,8)
158 (41,3)
58 (15,1)
>0,05
>0,05
Nhịp tim
>90 ck/p
90-60 ck/p
<60 ck/p
281 (61,5)
164 (35,9)
12 (2,6)
52 (70,3)
20 (27,0)
2 (2,7)
229 (59,8)
144 (37,6)
10 (2,6)
>0,05
>0,05
>0,05

30. CÁC XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC CỦA
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Xét nghiệm
Nhóm 1 Nhóm 2
p
(n = 74) (n = 383)
HC (T/l) 3,83 ± 0,63 4,5 ± 0,53 <0,01
Hb (g/l) 104,9 ± 11,5 136,3 ± 13,2 < 0,01
Hematocrit (%) 0,322 ± 0,035 0,406 ± 0,037 < 0,01
MCV 86,3 ± 12,6 90,5 ± 7,7 < 0,01
MCHC 325,9 ± 12,7 333,4 ± 26,7 < 0,05
MCH 28,2 ± 4,5 31,2 ± 16,3 < 0,05

31. CÁC XÉT NGHIỆM HOÁ SINH Ở NHÓM ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU
Xét nghiệm
Nhóm 1 Nhóm 2
p
(n = 74) (n = 383)
Pro- BNP (pg/l) 1263,6 ± 1163,9 855,4 ± 945,0 < 0,01
Urê (mmol/l) 6,68 ± 2,36 6,92 ± 2,55 > 0,05
Creatinin (mcmol/l) 87,2 ± 16,5 87,5 ± 14,0 > 0,05
GOT (UI/l) 68,6 ± 133,1 58,4 ± 73,2 > 0,05
GPT (UI/l) 31,6 ± 27,1 42,5 ± 82,2 > 0,05
Ferritin (ng/ml) 239,4 ± 138,6 307,7 ± 245,1 > 0,05
Fe2+
(mcmol/l) 8,09 ± 5,58 12,67 ± 6,02 = 0,05
Sonia Ralli: NC trên 264 bn stmạn Pro- BNP ≥ 485 pg/ml

32. Triệu chứng Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 p
Nhịp xoang 42 (9,2) 12 (16,2) 30 (7,9) >0,05
Rung nhĩ 145 (31,8) 13 (17,6) 132 (34,6) <0,01
Ngoại tâm thu 27 (5,9) 4 (5,4) 23 (6,0) >0,05
Dày nhĩ trái 5 (1,1) 1 (1,4) 4 (1,0) >0,05
Dày thất trái 86 (18,9) 15 (20,3) 71 (18,6) >0,05
Dày thất phải 3 (0,7) 1 (1,4) 2 (0,5) >0,05
ST chênh lên ≥ 2mm 92 (20,2) 20 (27,0) 72 (18,8) >0,05
STchênh xuống ≥ 1mm 15 (3,3) 3 (4,1) 12 (3,1) >0,05
T đẳng điện 9 (2,0) 2 (2,7) 7 (1,8) >0,05
T âm tính 6 (1,3) 0 (0) 6 (1,6) >0,05
Xquang: Gredel > 50% 358 (78,3) 63 (85,1) 295 (77,0) >0,05
Triệu chứng điện tâm đồ và X- quang

33. Giá trị trung bình của một số thông số
về hình thái tim trên siêu âm
Đối tượng
Chỉ số
Tổng
Nhóm 1
(n = 74)
Nhóm 2
(n = 383)
p
NT (mm) 44,4 ± 14,3 42,7 ± 14,2 44,8 ± 14,3 > 0,05
DMC(mm) 30,2 ± 5,3 29,6 ± 4,4 30,3 ± 5,5 > 0,05
TP (mm) 22,4 ± 5,8 23,3 ± 6,8 22,2 ± 5,6 > 0,05
VLTTTr (mm) 8,3 ± 2,1 8,4 ± 1,9 8,3 ± 2,2 > 0,05
VLTTT(mm) 11,1 ± 2,6 10,9 ± 2,3 11,2 ± 2,7 > 0,05
TSTTTTr(mm) 8,4 ± 1,8 8,6 ± 2,1 8,3 ± 1,8 > 0,05
TSTTTT(mm) 12,6 ± 2,6 12,8 ± 2,5 12,5 ± 2,7 > 0,05
Dd (mm) 51,1 ± 10,4 50,0 ± 9,9 51,3 ± 10,5 > 0,05
Ds (mm) 36,6 ± 11,2 36,3 ± 10,5 36,6 ± 11,4 > 0,05
Vd (ml) 132,1 ± 65,3 124,3 ± 54,6 133,5 ± 67,1 > 0,05
Vs (ml) 64,4 ± 49,2 61,1 ± 41,1 65,1 ± 50,6 > 0,05

34. Giá trị trung bình của một số chỉ
số chức năng tim trên siêu âm
Đối tượng
Chỉ số
Nhóm 1 Nhóm 2 p
EF (%) 53,1 ± 16,0 55,2 ± 15,7 > 0,05
%D 28,0 ± 10,2 29,6 ± 10,0 > 0,05
Nghiên cứu của CHARME

35. Nguyên nhân
Tổng
n
Nhóm 1
n (%)
Nhóm 2
n (%)
Bệnh van tim 221 28 (12,7) 193 (87,3)
Bệnh tăng huyết áp 76 12 (15,8) 64 (84,2)
Bệnh cơ tim 39 8 (20,5) 31 (79,5)
Bệnh mạch vành 119 25 (21) 94 (79)
Bệnh khác 2 1 (50) 1 (50)
Tổng 457 74 383
CONSENSUS: BMV:72%, VT:2,2%; V-HeFT II: BMV:53%,VT 0%
Mối liên quan giữa thiếu máu
với nguyên nhân gây suy tim

36. Nguyên nhân Số BN Hemoglobin p
Bệnh van tim (1) 221 131 ± 16,2
p (1,2)<0,05
p (2,3)<0,05
p (2,4)<0,05
p (2,5)<0,05
Bệnh mạch vành (2) 119 108,0±31,1
Tăng huyết áp (3) 76 130,3±16,5
Bệnh cơ tim (4) 39 130,6±19,2
Bệnh khác (5) 2 137,8±20,7
Tổng 457 131,2±17,4
Mối liên quan giữa Hemoglobin trung bình
và nguyên nhân suy tim

37. Mối liên quan giữa thiếu máu và mức
độ suy tim theo NYHA
Suy tim
Thiếu máu
NYHA III-IV NYHA I - II
Odds Ratio
(95%Cl)
p
Có 55 (74,3%) 19 (25,7%)
2,23
(0,255- 0,782)
p<0,01
Không 216(56,4%) 167 (43,6%)

38. Mối liên quan giữa nồng độ Hb trung bình
với mức độ suy tim
Suy tim Số BN Hemoglobin p
Độ I - -
p (2,3) <0,05
p (2,4) <0,05
p (3,4) <0,05
Độ II (2) 185 133,5±15,4
Độ III (3) 242 130,3±18,3
Độ IV (4) 30 125,6±19,3
Tổng 457 131,2±17,4

39. KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở các
bệnh nhân suy tim mạn:
 Tỷ lệ thiếu máu ở các b.n suy tim mạn là 16,2%
 Thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn tính
chủ yếu là thiếu máu nhược sắc, kích thước
hồng cầu bình thường
 Mức độ thiếu máu chủ yếu ở mức độ nhẹ đến
vừa, chưa gặp thiếu máu nặng

40. KẾT LUẬN
2. Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên
nhân và mức độ suy tim
 Suy tim trong bệnh mạch vành có tỷ lệ thiếu máu
nhiều nhất và có mức độ thiếu máu nặng hơn so
với nhóm bệnh khác, p<0,05
 Trên lâm sàng mức độ suy tim trong nhóm BN có
thiếu máu nặng hơn so với nhóm suy tim không
thiếu máu, chủ yếu là độ III-IV. Nồng độ Hb có mối
liên quan rõ rệt với mức độ suy tim trên lâm sàng

41. KẾT LUẬN
• Nồng độ Pro-BNP ở nhóm suy tim có thiếu
máu cao hơn hẳn so với nhóm không th.máu
• Nồng độ Fe huyết thanh giảm rõ rệt ở nhóm
suy tim có thiếu máu
• Các chỉ số hình thái và chức năng tim trên
siêu âm, ĐTĐ, X-quang tim phổi của nhóm suy
tim có thiếu máu không có sự khác biệt với
nhóm suy tim không thiếu máu

42. KIẾN NGHỊ
Cần chú ý đánh giá tình trạng thiếu máu ở các
bn suy tim mạn tính để có hướng điều trị toàn
diện cho bn. Theo dõi hemoglobin 6 tháng/lần
để xác định và điều trị bn suy tim có thiếu máu
Cần có các nghiên cứu sâu hơn đặc biệt là về
điều trị thiếu máu ở các bn suy tim