2. • Nyeri : alasan yg paling umum orang
mencari perawatan kesehatan
• Gejala yg paling sering terjadi, tapi
paling sedikit dipahami
• Nyeri bersifat subjektif, sumber
frustasi baik bagi klien maupun
tenaga kesehatan
• Nyeri dpt merupakan faktor utama
yg m`hambat kemampuan &
keinginan individu u/pulih dari suatu
penyakit.
3. SIFAT NYERI :
Menurut Mahon (1994) :
Nyeri bersifat individu
Tidak menyenangkan
Merupakan suatu kekuatan yg
mendominasi
Bersifat tidak berkesudahan
4. TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
• Terlokalisasi
• Tajam : seperti ditusuk,
disayat, di cubit, dll
• Respon saraf simpatis
• Penampilan gelisah, cemas
• Pola serangan jelas
5. b. Nyeri Kronis
• Menyebar
• Tumpul : ngilu, linu, kemeng, nyeri,
dsb
• Respon saraf parasimpatis
• Penampilannya depresi, menarik diri
• Pola serangannya tidak jelas
6. FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :
1. Usia : anak - lansia
2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan,
hukuman, tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided
imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial
12. Harus ada alat ukur (tool) yang akan
digunakan dalam melakukan asesmen nyeri
Alat ukur (tool) yang ada harus bisa
diterapkan dalam asesmen nyeri
• Perlu dipahami bahwa pasien
dengan “nyeri kanker” merasakan
nyeri hampir setiap saat dan nyeri
akan bertambah hebat pada stase
akhir penyakit
13. Asesmen nyeri secara komprehensif merupakan
dasar untuk keefektifan manajemen nyeri,
termasuk proses anamnesa, pemeriksaan fisik,
review pengobatan, review pembedahan atau
pengobatan, review psikososial, review terhadap
lingkungan fisik, dan diagnosa yang sesuai.
Asesmen yang baik harus bisa dipakai untuk
menentukan penyebab, efektivitas
penatalaksanaan dan pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup penderita
Asesmen Nyeri menggunakan akronim P, Q, R, S
dan T
15. Nyeri yang dirasakan seseorang akan berbeda-
beda
Alat ukur yang dipakai dibuat secara spesifik untuk
masing-masing kelompok umur
Pada pasien dewasa alat ukur (tool) bisa digunakan
secara umum pada pasien diatas usia 9 tahun
Ada kondisi – kondisi tertentu yang memerlukan alat
ukur (tool) secara khusus
16. 1. Numeric Rating Scale (NRS)
Indikasi: digunakan pada pasien lansia, dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
Skala nyeri :
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
Alat Ukur Nyeri (TOOL)
17. 2. Wong Baker Faces Pain Scale (WBS)
Indikasi: Pada pasien (lansia, dewasa dan anak > 3 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
Skala nyeri :
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
18. 3. FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Indikasi untuk balita dan anak pra sekolah
yang tidak memahami bagaimana memberikan
jawaban terhadap pengukuran ekspresi wajah,
yang tidak dapat dinilai menggunakan NRS
atau WBS
Anak-anak yang secara perkembangan
kognitif belum mampu menggambarkan atau
mengungkapkan nyeri yang dirasakannya,
perawat atau bidan melakukan asesmen
kepada orangtuanya
19. 4. Neonatal Infant Pain Scale
(NIPS)
Indikasi pada bayi baru lahir sampai dengan usia
1 tahun
Skala terdiri dari 6 variabel penilaian dengan total
skor 0 untuk tidak ada nyeri sedangkan 7 nilai
nyeri hebat.
Variabel yang dinilai adalah ekspresi wajah (0-1),
tangisan (0-2), pola nafas (0-1), tangan (0-1),
kaki (0-1), dan status kesadaran (0-1).
Pada bayi prematur di tambahkan parameter HR
dan saturasi oksigen
20. 5. Comfort Scale
Indikasi: pada pasien anak, lansia dan
dewasa di ruang rawat intensif/ kamar
operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale
dan Wong-Baker FACES Pain Scale
Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi
atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh/
verbal akan rasa nyeri
21. 6. Critical-Care Pain Observasion Tool
(CPOT)
Digunakan untuk menilai nyeri
pada pasien kritis yang dirawat di
ICU dengan menggunakan
ventilator
22. Untuk mendapatkan pengalaman individual
tentang nyeri dengan menggunakan cara
yang terstandar
Untuk membantu menentukan tipe nyeri dan
kemungkinan penyebab
Untuk membantu menentukan efek dan
pengaruh pengalaman nyeri terhadap
individu dan kemampuan uantuk beraktifitas
Merupakan dasar untuk menyusun rencana
tatalaksana nyeri
23. “Apa yang dikatakan pasien”
merupakan sumber data utama
nyeri. Percayai apa yang dikatakan
pasien, ekspresi nyeri yang
berkurang tidak berarti bahwa
nyeri tidak ada.
24. Kecuali untuk pasien mengalami kelainan
kognitif, maka laporan keluarga atau orang
terdekat menjadi sumber data utama
Kelaianan kognitif akan berpengaruh
terhadap peningkatan kecemasan,
menghindari proses perawatan, sikap
agresive, gangguan nafsu makan, gangguan
tidur, imobilisasi atau menarik diri
25. a. Nyeri akut b.d. cedera fisik atau trauma,
proses melahirkan normal
b. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol
nyeri yg tidak adekuat
c. Ketidakefektifan koping individu b.d.
nyeri kronik
d. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri
muskuloskeletal, nyeri insisi
e. Defisit perawatan diri b.d. nyeri
muskuloskeletal
26. 1. Melakukan asesmen ulang sesuai dengan
kondisi pasien
2. Melakukan manajemen nyeri
nonfarmakologi
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
manajemen nyeri farmakologi
4. Melakukan edukasi
5. Mengurangi dan membatasi faktor-faktor yg
menambah nyeri
6. Melakukan evaluasi keefiktifan tindakan
yang telah dilakukan
27. Tindakan Keperawatan
1. Melakukan asesmen ulang sesuai dgn kondisi
px
Nyeri ringan : minimal setiap shift
Nyeri sedang dan berat : minimal setiap 4 jam
atau sesuai dengan kondisi pasien
Secara khusus, asesmen ulang dilakukan pada
pasien
Yang mengeluh nyeri
Setelah dilakukan intervensi nyeri,
Setiap empat jam (pd pasien yg sadar/ bangun),
Yang menjalani prosedur menyakitkan,
Sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
KRS
28. Lanjutan
Melakukan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien
Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba,
terutama bila sampai menimbulkan perubahan TTV
Dilakukan secara komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan asesmen ulang secara berkala sesuai dengan
kondisi pasien setelah pemberian nitrat/obat IV
Pada pasien post operasi:
Setelah pasien sadar dari pembiusan
Setiap 2 jam atau sesuai dengan kondisi pasien
Selanjutnya setiap 4 jam selama di rawat atau minimal setiap
shift
29. Lanjutan tindakan keperawatan
2.Melakukan manajemen nyeri nonfarmakologi:
Teknik relaksasi : menganjurkan psn utk menarik
nafas dlm dan mengisi paru-paru dgn udara,
menghembuskan secara perlahan, melemaskan
otot2 sambil terus berkonsentrasi hingga didpt
rasa nyaman, tenang dan rileks
Teknik distraksi: menonton tv, berbincang-
bincang dgn org lain, mendengarkan musik
Stimulasi kulit : menggosok dgn halus pd daerah
nyeri, mengompres daerah nyeri dengan
menggunakan air hangat dan dingin.
30. Lanjutan tindakan keperawatan
3. Kolaborasi dengan dokter dalam manajemen
nyeri farmakologi
Diutamakan pemberian oral
Dilakukan oleh dokter
31. 4. Melakukan edukasi
Penting untuk menjelaskan kepada pasien dan
keluarga, bahwa nyeri bisa saja menjadi lebih buruk
sesuai dengan kondisi penyakit dan jelaskan juga
beberapa cara yang bisa dipilih untuk mengatasinya
Diskusikan tentang konsep pencegahan nyeri
dengan pasien dan keluarga dan upaya-upaya yang
bisa dilakukan sebelum nyeri menjadi lebih buruk
Ajarkan kepada pasien dan keluarga untuk
melaporkan perubahan-perubahan yang muncul, jika
muncul rasa nyeri baru atau jika nyeri tidak membaik
setelah dilakukan intervensi
Lanjutan tindakan keperawatan
32. Libatkan pasien dan keluarga untuk
menentukan rencana penatalaksanaan nyeri
dengan mempertimbangkan nilai-nilai pasien,
dengan saling berdiskusi tentang tujuan
tatalaksana nyeri
33. Tindakan keperawatan
5. Mengurangi faktor yg dpt menambah nyeri :
Kesalahpahaman.(Dgn memberitahu px bahwa
nyeri yg dialaminya sgt individual & hanya px yg
tahu secara pasti ttg nyerinya
Ketakutan (memberi informasi yg tepat dpt
mengurangi ketakutan px)
Kelelahan (kelelahan dpt memperberat nyeri)
Kebosanan (dpt meningkatkan rasa nyeri), dpt
digunakan pengalih perhatian yg terapeutik. Mis:
aktif mendgrkn musik,membayangkan hal-hal yg
menyenangkan,dll.
34. 6.Melakukan evaluasi keefektifan tindakan
yang telah dilakukan :
Memantau tanda – tanda vital pasien
Memantau skala nyeri
Lanjutan tindakan keperawatan
35. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah nyeri
dilakukan dgn menilai kemampuan dlm
merespons rangsangan nyeri,
diantaranya hilangnya perasaan nyeri,
menurunnya intensitas nyeri, adanya
respons fisiologis yg baik, dan mampu
melakukan aktivitas sehari-hari tanpa
keluhan nyeri.
