ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC CHÌ Ở TRẺ EM ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
NGỘ ĐỘC CHÌ Ở TRẺ EM ĐIỀU TRỊ TẠI
TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
NGÔ VIỆT HƯNG
Giáo viên hướng dẫn
1. TS.Ngô Đức Ngọc
2. PGS.TS. Bế Hồng Thu
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Ngộ độc chì là bệnh rất thường gặp
• Thế giới: - 30% trẻ em nồng độ chì máu (NĐCM) ≥ 10µg/dl
- Chủ yếu do ô nhiễm môi trường
• Mỹ : 13.5 triệu trẻ em NĐ chì
• Việt Nam :
- Trước đây rải rác, còn ít NC
- Gần đây: Từ đầu năm 2011, NĐ chì trẻ em tăng đột biến, và
diễn biến phức tạp
 NĐ chì trẻ em:
- Phần lớn không có triệu chứng, để lại di chứng nặng nề
- Chẩn đoán muộn, mức độ nặng dễ chẩn đoán nhầm với viêm
não, động kinh…
1: Thống kê của WHO (2010)
2: Theo khảo sát của CDC (1978 )

3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của ngộ độc chì ở trẻ em
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4. TỔNG QUAN
Tình hình ngộ độc chì
 Thế giới:
- NĐ chì được biết rất sớm, nhiều nơi trên thế giới
- 143,000 người chết/ năm, và chiếm 0,6% gánh nặng bệnh tật
- 30% trẻ em trên thế giới NĐ chì
- 600,000 trẻ/ năm khuyết tật về trí tuệ do ngộ độc chì
- Nguồn tiếp xúc chủ yếu từ ô nhiễm môi trường: không khí, đất,
nước…
 Mỹ :
- 3 triệu công nhân NĐ chì
- 13.5 triệu trẻ em NĐ chì (1978) và 890,000 (2010)
- Tiêu chuẩn đồ tiêu dùng có hàm lượng chì < 0.06%
1: Báo cáo thường niên của WHO(2010)
2: Báo cáo của CDC (1978 và 2010)

5. TỔNG QUAN
1: Trần Hồng Phong (2005), Lô Văn Tùng (2009)
2: Báo cáo của Viện hóa học quốc gia (2012)
3: Theo số liệu thống kê của Trung tâm Chống độc BVBM (2012)
Tình hình ngộ độc chì
 Việt Nam:
- Trước đây quan tâm là bệnh nghề nghiệp thường gặp nhất
ở người lớn
- NC ở trẻ em còn ít, hậu quả của ô nhiễm môi trường
- Đầu năm 2011, NĐ chì trẻ em gia tăng nhanh, diễn biến
phức tạp
- Lạm dụng thuốc cam điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em,
có 98/100 mẫu thuốc cam kiểm nghiệm có chứa chì
 Trung tâm chống độc :
- 2039 BN đến khám: 34% trẻ NĐCM ≥ 10 µg/dl,
2 trẻ tử vong do co giật, hôn mê
- Xã Đồng Mại, Hưng Yên (hơn 30/108 trẻ NĐ chì)

6. TỔNG QUAN
1: Goldfrank 8th Ed (2006)
2: Fischbein A (1992)
Một số đặc điểm của chì
• KL nặng, mềm, được sử dụng rộng rãi
• Hấp thu: hô hấp, tiêu hóa, da niêm mạc
• Vào máu: 99% gắn với HC→ lắng đọng tại các mô
(xương, răng, gan, thận, tim, não,…)
Xương : trẻ em 70%, người lớn 95%
• Chì hữu cơ hấp thu tốt hơn so với vô cơ
• t/2: máu 35 ngày (trẻ em 10 tháng), mô mềm 40 ngày,
xương 10-30 năm
• Thải trừ: 65% qua thận, 35% qua tiêu hóa

7. TỔNG QUAN
Ống dẫn nước
Đường
Hô hấp
Đường
da niêm mac
Chì tích tụ
trong cơ thể
Hậu quả:
-Thiếu máu
- Giảm giao tiếp xã hội
- Suy thận
- Giảm khả năng học tập
- Bệnh tim mạch
- RL tâm thần
Đường
Tiêu hóa
Gốm sứ
Đồ chơi
Thuốc đông y
Thức ăn chứa
bụi, đất
Xăng pha chì
Sơn chì
Hoạt động CN
Mỹ phẫm
Thuốc đông y

8. TỔNG QUAN
(*): Goldfrank 8th Ed ( 2006)
Cơ chế gây độc:
 Huyết học
+ Tác động lên tổng hợp Hem
+ Giảm tổng hợp erythropoietin
+ Ức chế enzym Na-K-ATPase, Pyrimidin-5’- nucleotidase
Glycine Succinyl-
CoA
ALA
Porphobilinogen
Coproporphyrin
Protoporphyrin
Heme
ALA synthetase
Ferrochelatase
ALA dehydratase
Pb
Fe

9. TỔNG QUAN
(*): Goldfrank 8th Ed (2006)
 Hệ thần kinh: nhiều cơ chế
+ Thay thế Ca tạo phức hợp Pb-ATPase→
vào tế bào (TB)→ RL hoạt động TB
+ KT protein kinase C
+ Ảnh hưởng các hệ dopaminergic, cholinergic,
glutamatergic
 Hệ tiêu hóa:
+ Ảnh hưởng lên hệ cơ trơn đường tiêu hóa
+ Tổn thương TB gan
+ Giảm hấp thu các yếu tố vi lượng:Fe, Ca, Zn, P…
 Hệ tiết niệu:
+ Pb gắn lên bề mặt TB ống thận → RL hô hấp và
chuyển hóa TB
+ Tổn thương ống thận : HC Faconilike.

10. TỔNG QUAN
 Hệ xương khớp:
- RL quá trình hủy cốt bào và tạo cốt bào
- Ức chế hấp thu và chuyển hóa vitamin D→ RL chuyển hóa Canxi
- Giảm tổng hợp collagen
A: Viền sáng đầu xương B: Viền xanh ở lợi

11.  Lâm sàng
- Thần kinh : Bệnh não do chì (ngủ lịm, nôn vọt, giảm tập
trung, chú ý, co giật, hôn mê, liệt dây thần kinh, phù não,
tăng áp lực nội sọ, tử vong)
người lớn NĐCM 120µg/dl, trẻ em ≥70µg/dl
- Huyết học : thiếu máu, tan máu
người lớn 50µg/dl, trẻ em 25 µg/dl
- Tiêu hóa : đau bụng chì, tăng men gan, ỉa chảy, táo bón, ỉa
máu, viền xanh ở lợi…
- Thận tiết niệu : tổn thương ống thận, thận kẽ, suy thận
- Tinh thần vận động : chậm phát triển, ↓ khả năng học tập,
↓ 5,5 điểm IQ/ ↑ mỗi NĐCM 10µg/dl
TỔNG QUAN
1: Schawartz J (1990)
2: Needleman (1990), Bellinger DC (2004), Lanphear BP (2005)
3: Lin GZ (2012)
4. Ngô Tiến Đông (2011)

12. TỔNG QUAN
1: Bộ Y Tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngộ độc chì.
2: Christopher P Holstege(2013). Pathophysiology and Etiology of Lead Toxicity. Medscape. 4
 Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm định lượng độc chất chì bằng phương pháp
quang phổ hấp phụ: chì máu (cao, trung bình, thấp), chì niệu
- Huyết học: HC, Hb, Hct, MCV, MCHC giảm, HC ưa kiềm…
- Sinh hoá: sắt, ferrtin, Ca ↓, ASAT, ALAT ↑
- Xquang: Tăng cản quang sụn đầu xương dài
- Điện não đồ: sóng động kinh
- CT scanner: hình ảnh phù não, teo não

13. TỔNG QUAN
1: Christopher P Holstege(2013). Pathophysiology and Etiology of Lead Toxicity. Medscape. 4
 Chẩn đoán xác định:
- Có tiếp xúc với nguồn chứa chì, hoặc có tr/c gợi ý
- Nồng độ chì máu ≥ 10µg/ dl (bắt buộc)
 Chẩn đoán mức độ:
- Nặng: NĐCM > 70µg/dl
- Trung bình (tiền bệnh lý não): NĐCM 45-70µg/dl
- Nhẹ: NĐCM < 45µg/dl

14.  Địa điểm, thời gian thực hiện:
- Trung tâm Chống độc BVBM
- Thời gian 3/2012 – 9/2013
 Đối tượng nghiên cứu:
a. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tuổi (năm) <16
- Chẩn đoán xác định ngộ độc chì
b. Tiêu chuẩn loại trừ: co giật do viêm não, màng não do
vi khuẩn, virus, tăng men gan do virus…
 Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả hồi cứu
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

15. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các biến nghiên cứu:
 Đặc điểm chung:
- Tuổi, giới, địa phương
- Lý do vào viện, nguồn tiếp xúc, đường vào,…
- Đặc điểm thuốc cam: màu, đường dùng, thời gian
 Lâm sàng
- Tr/c xuất hiện đầu tiên: đặc điểm, thời gian
- Trên huyết học, thần kinh, tiêu hóa, thận, cơ xương khớp…
 Cận lâm sàng:
- NĐ chì máu, chì niệu
- HC, Hb, MCV, MCHC, HC ưa kiềm
- ASAT, ALAT, sắt, ferritin, transferrin, canxi,
- XQ đầu dưới xương đùi
- Điện não đồ

16. Phương tiện nghiên cứu
- Mẫu BA : hành chính, tiền sử, bệnh sử, tr/c LS, cận LS,...
- Máy xét nghiệm độc chất : Máy quang phổ hấp phụ
nguyên tử AAS 3300 (Viện hóa học quốc gia)
- Máy sinh hóa Olympus AU 2700
- Máy huyết học
- Máy Xquang
- Máy điện não đồ Neurofax 7410 (khoa thần kinh)
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

17. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn được sử dụng:
- Chẩn đoán thiếu máu: Nặng, vừa, nhẹ
- Thiếu máu thiếu sắt
- Mức độ thiếu máu: nặng, vừa, nhẹ
- Tinh thần vận động: Denver II (4 lĩnh vực)
- Sóng động kinh
- Thiếu cân
Xử lý số liệu:
- Kiểm tra phân bố chuẩn, các test thống kê phù hợp
(Sign, Mann Whitney, Tstudent, Fisher exact…)
- Chọn mức ý nghĩa α= 0.05

18. Đặc điểm về giới
Tỷ lệ trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn 56.5% so với nữ 43.5%, Nam/ nữ: 1.3/1
Ngô Tiến Đông: nam 53% , nữ 47%, nam/nữ: 1.1/1
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nữ
(43,5%)
n = 47Nam
(56,5%)
n = 61

19. Phân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi từ 6-<24th thường găp nhất 60% , tiếp theo 24-72th 27%
Ngô Tiến Đông : 1-12th 66%, 12-60th 20%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
<6th
(6%)
n = 6
6-<24th
(60%)
n = 65
24-72th
(27%)
n = 29
>72th
(7%)
n = 8

20. Phân bố địa phương
Ngô Tiến Đông : Nông thôn miền núi 80%, thành thị 20%
Nông
thôn
(85.2%)
n =92
Thành thị
(14.8%)
n =16
0 5 10 15 20 25 30
Hà Nội
Bắc Giang
Thái Bình
Hà Nam
Thanh Hóa
Ninh Bình
Phú Thọ
Hải Phòng
Quảng Ninh
Hòa Bình
Vĩnh Phúc
Hải Dương
Hưng Yên
Lạng Sơn
Bắc Ninh
Thái Nguyên
27.8
29.6
1.9
1.9
1.9
4.6
6.5
2.8
3.7
0.9
5.6
5.6
3.7
0.9
0.9
1.9
Tỷ lệ %
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

21. Chẩn đoán trước khi chuyển đến TTCĐ
Ngô Tiến Đông: Ngộ độc chì 0%, động kinh 33.3%,
co giật chưa rõ nguyên nhân 20%, viêm não 13.3%
Tỷ lệ %
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

22. Nguồn tiếp xúc
Ngô Tiến Đông : thuốc cam không rõ nguồn gốc 66.7%
Thuốc cam
104 (96.3%)
Không rõ
4 (3,7%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Địa chỉ cụ thể 71 (68%)
Không cụ thể 33 (32%)

23. Ngô Tiến Đông: Tưa lưỡi 40%, biếng ăn 33.3%, loét miệng 26.7%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
59,6
16,3
11,5
2,9 1,9
7,7
0
10
20
30
40
50
60
Tưa lưỡi Loét miệng Tiêu chảy Chán ăn Hôi miệng Khác
Lý do dùng thuốc cam
Tỷlệ%

24. Màu thường gặp nhất là màu cam 62.2%, tiếp theo là xám 18.3%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Màu sắc thuốc cam
Tỷ lệ %

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Cách dùng thuốc cam
0 20 40 60 80
Bôi
Uống
Ăn
Bôi và ăn uống
61.5
15.4
2.9
20.2
Tỷ lệ %
1 đợt
33%
2 đợt
16%
3 đợt 1%
>3 đợt
50%

26. Lâm sàng
Co giật chiếm tỷ lệ cao nhất 59.2%, thời gian ngắn nhất là 2 ngày
Ngô Tiến Đông 4.7 ± 1.3 ngày
Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Tỷlệ%
n Ngắn nhất Dài nhất TB
Thời gian (ngày) 45 2 360 78.6

27. Hệ huyết học
Thiếu máu nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao nhất, chủ yếu ở lứa tuổi từ 6-72th
Ngô Tiến Đông : chỉ gặp thiếu máu nhẹ 60%
< 6th 6-<24th 24-72th >72th Tổng(%)
Thiếu máu
Nhẹ
Vừa
Nặng
Không
1
2
0
3
19
14
1
31
10
1
0
18
2
0
0
6
32(29.6)
17(15.7)
1(0.01)
58(54.7)
Thiếu máu thiếu sắt
Có
Không
2
4
28
37
6
23
1
7
37(34.2)
71(65.8)
Truyền máu
Có
Không
12(12.5)
96(87.5)

28. Hệ thần kinh
Ngô Tiến Đông : co giật 73%, li bì 47%. Dễ kích thích 20%
Nhóm tuổi
Triệu chứng
<6th 6-<24th 24-72th >72th Tổng(%)
Co giật 3 15 4 3 25 (23.1)
Li bì 0 2 0 0 2 (1.8)
Liệt dây TK sọ 0 1 0 0 1 (0.9)
Dễ kích thích 0 1 0 1 2 (1.8)
Không triệu chứng 3 46 25 4 78 (72.4)
Tổng(%) 6 (5.6) 65(60.2) 29(26.8) 8(7.4) 30(100)
p < 0.05
n Ngắn nhất Dài nhất TB
Co giật (ngày) 25 1 7 1.7

29. Hệ thần kinh
Có 42 bệnh nhân giảm tinh thần vận động
Tinh thần vận động
Số lĩnh vực giảm
(Denver II)
Nhóm tuổi n(%) p
< 6th 6-<24th 24-72th
> 0.05
1 1 12 3 16 (16)
2 1 12 7 20 (20)
3 0 6 0 6 (6)
0 4 35 19 58 (58)
Tổng 6 65 29 100 (100)

30. Hệ tiêu hóa
Ngô Tiến Đông: Nôn 21.3%, Tiêu chảy 4.6%, táo bón 0.9%
Mức độ chì máu
n(%)
Cao Trung bình Thấp
Nôn 13 8 1 22(21.3)
Tiêu chảy 2 2 1 5(4.6)
Biếng ăn 0 1 0 1(0.9)
Táo bón 1 0 0 1(0.9)
Đau bụng 0 1 0 1(0.9)
Ỉa máu 0 1 0 1(0.9)
Không triệu chứng 8 39 29 76 (70.5)
p < 0.05

31. Cận lâm sàng
Nồng độ chì máu và chì niệu
Chỉ số n
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
TB r p
Nồng độ chì máu (µg/dl) 108 17.9 120 56.1
0.008 >0.05
Nồng độ chì niệu (g/l) 108 0.01 0.46 0.076

32. Mức độ chì máu theo nhóm tuổi
Mức độ chì máu
Nhóm tuổi
n(%) p
<6th 6-<24th 24-72th >72th
Thấp 0 15 14 4 21 (19.4)
< 0.05
Trung bình 2 36 13 3 54 (50)
Cao 4 14 2 1 33 (30.6)
Tổng 6 65 29 8 100

33. Nồng độ chì máu và mức độ thiếu máu
n
Nồng độ chì máu
TB (µg/dl)
p
Thiếu máu
Nhẹ
Vừa
Nặng
Không
32
17
1
58
57.3
69.4
86.6
51.2
< 0.05
Thiếu máu thiếu sắt
Có
Không
37
71
58.5
54.9
> 0.05
n NN LN TB
Nồng độ chì máu (µg/dl)
trong nhóm thiếu máu
50 23.6 120 61.9
Schavartz J : NĐCM gây thiếu máu là ≥ 25 µg/dl

34. Nồng độ chì máu và tình trạng vào viện
Bệnh nhân vào viện không có triệu chứng ngộ độc chiếm tỷ lệ cao hơn,
phụ thuộc vào nồng độ chì máu
Tình trạng n(%)
Nồng độ chì máu
TB ± SD (µg/dl)
p
Có triệu chứng ngộ độc 33 (30.6) 81.6 ± 24.3
< 0.05
Không có triệu chứng 75 (69.4) 49.4 ± 15.4

35. Nồng độ chì máu và tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng thiếu cân chiếm tỷ lệ cao hơn so với không thiếu cân
Tình trạng n (%)
Nồng độ chì máu
TB ± SD (µg/dl)
p
Thiếu cân 63 (58.3) 60.2 ± 21.8
< 0.05
Không thiếu cân 45 (41.7) 50.5 ± 15.9

36. Chỉ số huyết học
Các chỉ số
Kết quả
TB ± SD
HC (T/l) 4.7 ± 0.59
Hb (g/l) 110.4 ± 14.3
Hct (l/l) 0.34 ± 0.04
MCV (fl) 72.7 ± 7.9
MCHC (g/l) 327.4 ± 13.2
MCH (pg) 23.7 ± 2.9
HC ưa kiềm 12/108 (11.1%)

37. Các chỉ số sinh hóa máu
Ngô Tiến Đông 100% bệnh nhân có tăng enzym gan (ASAT và ALAT)
Chỉ số
Kết quả
TB ± SD
Sắt (µmol/l) 9.7 ± 4.8
Ferritin (ng/l) 65.5 ± 62.3
Canxi (mmol/l) 2.4 ± 0.3
ALAT (U/l) 69.6 ± 119.7
ASAT (U/l) 43.8 ± 122.7

38. Tăng enzym gan và nồng độ chì máu
Thời gian tăng enzym gan tối đa là 14 ngày trung bình là 6.4 ngày
Nồng độ chì máu gây tăng enzym gan cao nhất là 111,5 (µg/dl)
Chỉ số n
Nhỏ
nhất
Lớn
nhất
TB ± SD
Thời gian tăng enzym gan
(ngày)
9 4 14 6.4 ± 3.1
Nồng độ chì máu (µg/dl) 9 46 111.5 81.42 ± 20.7

39. Bất thường trên hình ảnh
100 % bệnh nhân có tắng sáng ở viền sụn đầu xương dài
30.3% (20/66) bệnh nhân có xuất hiện sóng động kinh
Số lượng
Biểu hiện
n Tỷ lệ %
Tăng sáng viền sụn
Có
Không
103
0
100
0
Sóng động kinh
Có
Không
20
46
30.3
69.7

40. KẾT LUẬN
Đặc điểm chung
Chủ yếu ở vùng nông thôn, sử dụng thuốc cam không
rõ nguồn gốc, lứa tuổi 6-24th 60%, qua đường TH
Lâm sàng
Co giật 23.1%,li bì 1.8%, nôn 21.3% , tiêu chảy 4.6 %,
Tr/c có mối liên quan với lứa tuổi và NĐCM
Giảm tinh thần vận động gặp ở mọi lứa tuổi
Cận lâm sàng
NĐCM liên quan nhóm tuổi, tình trạng thiếu máu, thiếu
dinh dưỡng
100% tăng sáng viền sụn đầu xương dài

41. KIẾN NGHỊ
- Trẻ có tr/c co giật, thiếu máu, động kinh chưa rõ
NN → khai thác nhiễm chì và XN tìm chì
- Quản lý chặt chẽ, ngăn cấm việc sử dụng thuốc
cam không rõ nguồn gốc
- Theo dõi lâu dài

42. Em xin trân trọng cảm ơn