NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TIÊU CƠ VÂN Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ CẮN (RẮN HỔ MANG, RẮN HỔ CHÚA)

1. ĐỖ THỊ BĂNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ TIÊU CƠ VÂN
Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ CẮN
(RẮN HỔ MANG, RẮN HỔ CHÚA)
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Duệ

2. ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
• Rắn độc cắn: cấp cứu thường găp.
• WHO: 3 triệu người bị rắn cắn, tử vong 125 nghìn.
• TTCĐ: rắn độc cắn đứng thứ 5 trong các cấp cứu
• TCV ở BN bị rắn hổ cắn: hội chứng hay gặp.
• TCV phóng thích myoglobin, CK, GOT, GPT, K, P, purin
• B/chứng TCV: RL nước điện giải, toan ch/hóa, DIC, STC,
suy đa tạng, sốc, HC khoang.
• STC ở BN TCV: b/chứng nặng, tỷ lệ 10 - 35%.

3. MỤC TIÊUMỤC TIÊU
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của tiêu cơ vân do rắn hổ mang, rắn
hổ chúa cắn.
2. Nhận xét kết quả điều trị suy thận cấp do
tiêu cơ vân ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn.

4. TỔNG QUANTỔNG QUAN
Lịch sử:
+ 1940-1941: Bywaters - Beal: “ Hội chứng vùi lấp”.
+ 1974 Grossman: TCV không do ch/thương (Rhabdomyolysis).
+ 1982 Gabow: NN, diễn biến LS, điều trị TCV và tiêu chuẩn
chẩn đoán, tiên lượng bệnh .
+ 1988 Better: dự phòng và điều trị STC do TCV.
+ VN (1994): Nguyễn Gia Bình NC đặc điểm LS, sinh học và
điều trị STC do TCV.

5. Khái niệm:Khái niệm:
TCV: hội chứng LS và sinh học, bản chất là sự giải phóng vào máu
các tế bào cơ bị tổn thương, gây BC: RL nước điện giải, thăng bằng
kiềm toan, sốc, suy thận cấp, HC khoang, DIC.
Nguyên nhân tiêu cơ vân
• Ngoại khoa
• Nội khoa:
+ Do nhiễm trùng
+ Do rối loạn chuyển hoá
+ Do ngộ độc: rắn cắn
NN khác: điện giật, sét đánh, sốc điện.
• Nguyên nhân di truyền: hiếm gặp

6. Cơ chế bệnh sinh
- Do tác dụng cơ học trực tiếp.
- Do thiếu máu cục bộ cấp tính
- Do tác dụng gây độc tế bào
Giảm hoạt tính của Na+ K+ Adenosin triphosphat làm tăng
nồng độ natri và canxi trong tế bào, gây hoạt hoá enzym
phospholipase và endopeptiase.
 TCV ở người bị rắn cắn
• Độc tố với cơ (Myoxine): Đó là các độc tố phospholipase A2
gây tiêu cơ vân toàn thân.

7. • Yếu tố độc CVF (Cobra Venom Factor) có tính trùng hợp cao
với bổ thể C3 của người.
Hoạt hóa BC dưỡng và ái kiềm, làm tăng tính thấm thành mạch.
• Các độc tố gây hoại tử (Necrotoxine):
+ Men thuỷ phân (proteolytic enzym và phospholipases A2)
+ Các Polypeptid và những yếu tố khác làm tăng tính thấm gây nên
sưng nề cục bộ.
+ Huỷ hoại màng tế bào và mô.

8. -
Cơ chế bệnh sinh của TCV gây tắc ống thận – STC

9. Tổn thương mô bệnh học: Lắng đọng myoglobin ở cơ

10. Chẩn đoán TCVChẩn đoán TCV
• Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: không điển hình
Xét nghiệm: tiêu chuẩn chẩn đoán
CK máu > 1000 U/L
CK-MB< 5%
• Chẩn đoán phân biệt:
Nhồi máu cơ tim cấp
Bệnh lý về cơ

11. Biến chứng của tiêu cơ vânBiến chứng của tiêu cơ vân
• Suy thận cấp
• Giảm khối lượng tuần hoàn
• Rối loạn điện giải (↑ K, P, RL Ca máu)
• DIC
• Toan máu.
• Hội chứng khoang

12. Điều trịĐiều trị
• Điều trị rắn hổ cắn
Nguyên tắc chung điều trị rắn hổ cắn-HTKNR
• Điều trị dự phòng các biến chứng của TCV:
Đảm bảo thể tích tuần hoàn.
Bài niệu tích cực.
Điều chỉnh rối loạn điện giải.
Lọc máu ngoài thận khi có chỉ định
Các phương pháp hỗ trợ khác: H/chứng khoang - phẫu thuật

13. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn có TCV
Chẩn đoán rắn hổ cắn: (Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn)
1. Bằng chứng: Có rắn mang tới xác định là rắn hổ.
2. Lâm sàng: dấu móc độc, đau, sưng nề, hoại tử tại chỗ, ±liệt
Tiêu cơ vân CK > 1000 U/L, tỷ lệ CK-MB < 5%.

14. Tiêu chuẩn loại BN:
+ Các bệnh lý gây tăng CK khác:
- Bệnh lý cơ
- NMCT cấp
+ Có bệnh thận từ trước:
- Viêm cầu thận mạn
- Suy thận mạn.

15. Phương pháp nghiên cứuPhương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
Địa điểm: Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: 01/2009 đến 12/2011.
Cỡ mẫu:
- Đây là nghiên cứu mô tả loạt ca
- BN đủ tiêu chuẩn đều được chọn

16. Thu thập số liệu dựa vào: BA mẫu nghiên cứu
• Đặc điểm chung (Tuổi, giới, nghề nghiệp, loại rắn, thời điểm vào
viện…)
• Đặc điểm lâm sàng (tr/chứng toàn thân, tại chỗ, số lượng, màu sắc
nước tiểu…)
• CLS (CTM, SH máu: CK/CK-MB, ure/creatinin, AST/ALT, ĐGĐ,
Khí máu, ĐMCB, TPT NT...)
Điều trị (bài niệu tích tực, TNT, B/ch TCV, HTKNR...)
Kết quả (thời gian nằm viện, tử vong...)
Xử lý số liệu
• Chương trình SPSS 16.0 for windows.
• Dữ liệu được trình bày: tỉ lệ %, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn,
mối tương quan (spearman).

17. 1.1. Đặc điểm về tuổi
• Đa số các BN bị rắn độc cắn của cả hai nhóm đều trong độ tuổi lao động.
• Nguyễn Kim Sơn (2008): 72,7% BN trong độ tuổi 20-50.
KẾT QUẢKẾT QUẢ
1.Đặc điểm chung1.Đặc điểm chung
11,2
64
24,7
0
10
20
30
40
50
60
70
< 20 20 - 50 > 50
10
57
22
Tỷ lệ %
Nhóm tuổi

18. 1.2. Đặc điểm về giới.
10,1%
89,9%
Nam
Nữ
80
9
- Đa số là nam giới, là lực lượng lao động chính của gia đình và xã hội
- Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): 84,2%; Bế Hồng Thu (1994): 75%

19. Kết quảKết quả
1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp
62,9
13,5
7,9
1,1
14,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Làm ruộng Nuôi rắn HS, SV Công nhân Khác
56
12
7
1
13
Tỷ lệ %
Nghề
- BN bị rắn cắn chủ yếu là nông dân (thường xuyên tiếp xúc với môi trường hoạt
động của rắn), một số bị rắn hổ cắn làm nghề nuôi rắn (13,5%)
- Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): nông dân 49,5%; nuôi rắn 30,8%

20. 1.4.Thời gian bị rắn cắn đến khi vào viện
18,1 16,7
53
83,3
28,9
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 6 giờ 6 - 24 giờ > 24 giờ
Rắn hổ mang
Rắn hổ chúa
15
44
24
1
5
Tỷ lệ
Thời gian
Đa số bệnh nhân đến viện trước 24h (73,1%), rất ít bệnh nhân đến viện sau 24h (26,9%)

21. 1.5. Vị trí rắn cắn1.5. Vị trí rắn cắn
BN bị rắn hổ cắn vị trí ở tay là chủ yếu
Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2008): rắn hổ cắn vào tay 81,1%
Vị trí
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n % n %
Tay 66 79,5 5 83,3
Chân 17 20,5 1 16,7

22. 2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viên2. Triệu chứng lâm sàng khi vào viên
2.1 Triệu chứng toàn thân2.1 Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng
lâm sàng
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n % n %
Sốt (t> 37°5C ) 54 65,1 5 83,3
Nhịp nhanh (> 100 lần/phút) 29 34,9 0 0
HA tâm thu (< 90mmHg) 15 18,1 0 0
CVP (<8 cmH20) 27 74,1 0 0
Liệt cơ 12 14,5 6 100
NT màu nâu đỏ 11 13,8 0 0
NT màu đen sẫm 17 21,2 0 0
NT màu vàng 52 65 6 100
TCV biểu hiện bởi nhip tim nhanh, Hạ HA, CVP thấp,
Thay đổi màu sắc nước tiểu

23. Triệu chứng tại cơTriệu chứng tại cơ
Mức độ phù nề và lan xa ở BN nhóm rắn hổ chúa nặng hơn nhóm BN rắn hổ mang
Diện tích hoại tử trung bình nhóm rắn hổ mang 28,7. Không có Bn nào
nhóm rắn hổ chúa hoại tử.
Tổn thương tại cơ
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n X ± SD n X ± SD
Sưng nề (cm) 83 6,4 ± 2,5 6 7,8 ± 1,1
Diện tích hoại tử (cm2
) 83 28,7 ± 27,7 6 0
Lan xa (cm) 83 60,6 ± 24,9 6 69,9 ± 12,3

24. Lượng nước tiểuLượng nước tiểu (ml/ngày)(ml/ngày)
Ở những bệnh nhân còn đáp ứng với biện pháp bài niệu cưỡng bức,
thể tích nước tiểu tăng dần.
Nguyễn Gia Bình: nhóm nhẹ (3000 - 3500), nhóm TB (2000 - 2500)
Thời gian
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n X ± SD n X ± SD
Ngày 1 83 1504 ± 1005,2 6 1962,5 ± 1289,4
Ngày 2 76 2951,3 ± 1288,4 4 3066,7 ± 417,9
Ngày 3 66 3218,2 ± 1484,2 2 3233,3 ± 1761,6
Ngày 4 56 3301,9 ± 1534,0 2 4333,3 ± 2203, 0
Ngày 5 45 3115,6 ± 1400,3 2 2000,0

25. Kết quả xét nghiệmKết quả xét nghiệm
6% bệnh nhân rắn hổ mang cắn có nồng độ CK>16000U/l (CK max: 27666U/L)
Không có BN nào nhóm rắn hổ chúa cắn có CK>6000U/l
Nguyễn Gia Bình: CK max: 354000U/L. Gabow: 238000U/L
XN sinh hóa máu
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n % n %
Ure > 8 mmol/l 28 33,7 0 0
Creatinin >120 µmol/l 24 28,9 0 0
CK máu < 6000 U/l 53 63,9 6 100
CK máu ( 6000 – 16000) 25 30,1 0 0
CK máu > 16000 U/l 5 6 0 0
AST > 40 U/l 81 97,5 6 100
ALT > 40 U/l 38 45,8 2 33,3
Na+
<135 mmol/l 37 44,6 1 16,7
K+
>5 mmol/l 3 3,6 0 0
Ca+
< 2.15 mmol/l 61 73,5 4 66,7
Protein < 56 g/l 4 4,8 0 0
Albumin < 35 g/l 7 8,4 0 0
Toan CH 0 0 0 0

26. Diễn biến nồng độ ure máuDiễn biến nồng độ ure máu
Nồng độ ure máu ở STC giảm dần trong quá trình điều trị
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5
Nhóm STC
Nhóm không STC

27. Diễn biến nồng độ creatinin máuDiễn biến nồng độ creatinin máu
Nồng độ creatinin máu ở bệnh nhân nhóm STC giảm dần
trong quá trình điều trị.
0
50
100
150
200
250
300
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5
Nhóm STC
Nhóm không STC

28. Diễn biến nồng độ CK máuDiễn biến nồng độ CK máu
Nồng độ CK máu ở nhóm rắn hổ mang cao hơn ở nhóm rắn hổ chúa,
nồng độ CK máu giảm dần trong quá trình điều trị.
824,3
6284,7
6403,26588,7
4605,4
2942,5
1923,11149,3 1104 1580,5
1149,5 698,5
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ra viện
Rắn hổ mang
Rắn hổ chúa

29. Xét nghiệm pH niệu và Protein niệuXét nghiệm pH niệu và Protein niệu
Độ pH nước tiểu của bệnh nhân ở cả hai nhóm toan nhẹ.
Nguyễn Gia Bình: pH niệu ở cả 3 nhóm đều thấp (5,7-5,8)
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n X ± SD n X ± SD
pH niệu 35 6,14 ± 1,1 5 6,1 ± 1,1
Protein niệu 35 0,17 ± 0,07 5 0

30. Một số biến chứng thường gặpMột số biến chứng thường gặp
Tỷ lệ STC ở BN rắn cắn do TCV là 26,9%
Theo tác giả Nguyễn Gia Bình (30%). Sauret, SHaron: (15 – 30%)
Biến chứng
Chung Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
p
n % n % n %
Suy thận cấp 24 26,9 24 28,9 0 0 0,2
Hạ Natri máu
(Na+
< 135mmol/l)
39 42,9 37 44,6 1 16,7 0,2
Tăng Kali máu
(K+ > 5,0mmol/l)
3 3,4 3 3,6 0 0 0,8
Hạ Canxi máu
(Ca+ < 2,15mmol/l)
66 72,5 61 73,5 4 66,7 0,5

31. Tỷ lệ STC với mức độ tiêu cơ vân do rắn cắnTỷ lệ STC với mức độ tiêu cơ vân do rắn cắn
CK < 6000 U/L CK 6000-16000 U/L CK > 16000 U/L
n % n % n %
STC 5 8,5 15 60 4 80
Không STC 54 91,5 10 40 1 20
P (Fisher
Exact test )
0,001
Tỷ lệ STC ở nhóm CK >1 6000 U/l chiếm 80%Tỷ lệ STC ở nhóm CK >1 6000 U/l chiếm 80%

32. Mối tương quan giữa TCV và hoại tửMối tương quan giữa TCV và hoại tử
Mối tương quan tương đối chặt chẽ với
tiêu cơ vân với hoại tử cơ.
Thời gian CK (U/L)
CK max
(U/L)
Hoại tử
(cm2
)
Hoại tử max
(cm2
)
r p
Ngày 1 6546,7 ± 5553,4 27666 27,4 ± 26,4 130 0,7 0,001
Ngày 2 6141,4 ± 5987,1 30140 28,7 ± 26,6 120 0,7 0,001
Ngày 3 5989,0 ± 5036,2 26550 27,3 ± 26,1 120 0,6 0,001
Ngày 4 4193,0 ± 3341,0 20150 28,6 ± 26,8 120 0,6 0,001
Ngày 5 2714 ± 2242,9 14396 101 ± 46,8 120 0,6 0,001

33. Mối liên quan giữa TCV và lan xaMối liên quan giữa TCV và lan xa
Mối tương quan giữa tiêu cơ vân với mức độ lan xa
khá chặt chẽ.
Thời gian CK (U/L)
CK max
(U/L)
Lan xa (cm)
Lan xa max
(cm)
r p
Ngày 1 6546,7 ± 5553,4 27666 61,4 ± 24,2 125 0,5 0,01
Ngày 2 6141,4 ± 5987,1 30140 60,8 ± 22,9 120 0,5 0,01
Ngày 3 5989,0 ± 5036,2 26550 56,6 ± 22,3 112 0,4 0,01
Ngày 4 4193,0 ± 3341,0 20150 54,0 ± 22,7 105 0,2 0,12
Ngày 5 2714 ± 2242,9 14396 49,3 ± 18,8 104 0,3 0,14

34. Số lượng dịch truyềnSố lượng dịch truyền
Hầu hết BN ở hai nhóm đều được bài niệu tích cực ngay từ khi vào viện
Lượng dịch truyền max: 7000ml/24h.
Nguyễn Hữu Thông (10000ml dịch/ ngày). Better (11000ml dịch/ngày)
Lượng dịch truyền
(ml/ngày)
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n X ± SD n X ± SD
Ngày 1 83 3219,3 ± 1557,6 6 3800,0 ± 2292,2
Ngày 2 78 3641,0 ± 3218,6 4 3150,0 ± 1093,2
Ngày 3 69 3594,2 ± 3919,1 2 2750,0 ± 1554,6
Ngày 4 57 3063,2 ± 838,3 2 3333,3 ± 2362,9
Ngày 5 46 2971,7 ± 1014,3 2 3255,0 ± 2474,9

35. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận cấp phải lọc máuTỷ lệ bệnh nhân suy thận cấp phải lọc máu
Tỷ lệ bệnh nhân nhóm rắn hổ mang bị STC phải lọc máu 29,2%
Rắn hổ mang
n %
Không lọc máu 17 70,8
Có lọc máu 7 29,2

36. Tỷ lệ BN điều trị bằng thuốc lợi tiểuTỷ lệ BN điều trị bằng thuốc lợi tiểu
Tỉ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc lợi tiểu (44,9%)
Chung Nhóm STC Nhóm không STC
n % n % n %
Không dùng lợi tiểu 49 55,1 2 8,3 47 72,3
Có dùng lợi liểu 40 44,9 22 91,7 18 27,7

37. Bệnh nhân rắn hổ mang cắn được điều trị bằng HTKNRBệnh nhân rắn hổ mang cắn được điều trị bằng HTKNR
Hầu hết BN nhóm hổ mang được điều tri bằng HTKNR,
Số lượng HTKNR trung bình được sử dụng để điều trị là 18,5 (lọ).
Rắn hổ mang
Điều trị HTKNR
n 75
X ± SD 18,5 ± 9,5 (lọ)
n 75
% 90,4

38. Két quả điều trị TCV do rắn hổ cắnKét quả điều trị TCV do rắn hổ cắn
Thời gian nằm viện của BN TCV do rắn cắn tương đối thấp. Không có BN tử vong
Nguyễn Gia Bình: Thời gian nằm viện: nhóm nhẹ (9-12 ngày), nhóm TB (15- 18 ngày)
Nhóm STC tử vong (15,2%). Theo Holt (20%).
Thời gian nằm viện
Rắn hổ mang Rắn hổ chúa
n X ± SD n X ± SD
Ngày nằm viện 83 5,25 ± 3,4 6 2,8 ± 2,1
Tử vong 0 0 0 0

39. KẾT LUẬNKẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Tỉ lệ TCV do rắn hổ cắn:
Rắn hổ mang: 33,2% (83/250)
Rắn hổ chúa: 7,1% (6/85)
- Tỷ lệ suy thận cấp do TCV ở BN rắn hổ cắn: 26,9%. Trong đó
CK>16000 tỉ lệ STC cao (80%)
- CK trung bình: 6221,9 ± 5817,9 (1087 – 27666).
- CK máu có liên quan đến diện tích hoại tử và độ lan xa của
tổn thương (r = 0,6).

40. 2. Điều trị:
- Điều trị TCV do rắn hổ cắn ở TTCĐ: 90,4% HTKNR, hầu
hết BN được điều trị bài niệu tích cực với thể tích dịch
truyền: 3500 ± 2200 (ml/ngày), 44,9% dùng lợi tiểu
- Tỷ lệ lọc máu 29,2%
- Thời gian nằm viện ngắn:
Rắn hổ mang (5,3 ± 3,4) ngày
Rắn hổ chúa (2,8 ± 2,1) ngày
- Không có BN tử vong.

41. KIẾN NGHỊKIẾN NGHỊ
- Bệnh nhân bị rắn hổ cắn cần được làm xét nghiệm
CK máu, ± myoglobin niệu ngay từ khi vào viện
nhằm phát hiện sớm tiêu cơ vân.
- Truyền dịch bảo đảm thể tích tuần hoàn, áp dụng
phác đồ bài niệu tích cực để tránh các biến chứng
nguy hiểm.

42. Em xin trân trọng cảm ơn