Kadın doğum asistanları için ingilizceden çeviri makale, kullanabilirsiniz

1. D Vitamini ve
Gestasyonel
Diabet

2.  Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), ilk
olarak gebelik esnasında saptanmış glukoz
intoleransı olarak tanımlandırılmaktadır ve
gebelik komplikasyonlarından en yaygın
görülenidir. Populasyona bağlı olmakla birlikte
gebeliklerin %2-13’ünü etkilemektedir. GDM
ciddi maternal yan etkilere neden olmaktadır.

3.  Örneğin yüksek sezaryen oranı, pre-eklampsi
ve uzun dönemde metabolik sendrom ve tip 2
diabetes mellitus görülebilmesinin yanısıra
distosiye sebep olabilen makrozomi,
yenidoğan asfiksisi, infant respiratuar distress
sendrom ve neonatal hipoglisemi gibi fetal
yan etkilere de neden olabilmektedir.

4.  Doğumdan sonra yenidoğanlar yüksek glukoz
seviyesinde bir ortama maruz kalmamalarına
rağmen genellikle obezite ve glukoz intolerans
görülme riskinde bir artış olmaktadır.
 Erken teşhis ve müdahale bu sonuçları
düzeltebilmektedir. Bununla birlikte GDM
teşhis ve tarama testleri dünya çapında tek
çeşit değildir.

5.  İnternational Association of Diabetes in
Pregnancy Study Group Hipergliseminin
gebelikteki yan etkileri (HAPO)isimli bir
çalışmadan köken alan, yakınlarda bir
konsensus yayımlamışlardır.

6.  Bu çalışmaya göre bilinen diabeti olmayan
gebelere 2 saatlik 75 gr oral glukoz tolerans
testi yapılmalıdır.
 Çeşitli guidelinelar OGTT’nin GDM’nin bir ya
da daha fazla prediktif bulgusu olanlarda
yapılması gerekliliğini rapor etmişlerdir.

7.  GDM gelişiminde bilinen risk faktörleri; ileri
anne yaşı, obezite yahut kilolu olmak, daha
önceden bilinen GDM öyküsünün olması, tip 2
DM aile öyküsü bulunması, daha önceden
bilinen fetal ölüm, daha önceden bilinen
makrozomik infant doğum öyküsünün olması.

8.  Üzerinde çalışılan konu ise hangi kadının
ileride GDM geliştirebileceğidir . Böylelikle
erken teşhis ve girişim hem anne hem de
fetustaki yan etkileri en aza indirgemektedir. D
vitamini eksikliği de GDM insidansı ile ilişkili
faktörler arasında olabileceği
düşünülmektedir.

9. D vitamini eksikliği
 D vitamini eksikliği metabolik sendromda
bozulmuş glukoz metabolizması ile ilişkili
bulunmuştur. Dünya üzerinde D vitamin eksikliği
olan insanların sayısı yaklaşık 1 milyardır.
 Serum 25-hidroksivitamin D (25OHD) seviyesi için
optimal bir değer için fikir birliğine varılamamış
olmasına rağmen D vitamini eksikliği serum 25
OHD seviyesinin 25 nmol/l (10ng/ml) ‘ın altı olarak
tanımlanmaktadır.

10.  Serum 25OHD seviyeleri 25 ila 50nmol/l (10-
20ng/ml) ise D vitamin yetmezliği olarak kabul
edilmektedir.
 Longitudinal Aging Study Amsterdam
çalışması gibi epidemiolojik çalışmalar
40nmol/l serum 25OHD seviyesinin kemik
turover marker eşik değer olarak ve
50nmol/l’nin de kalça kemiği mineral
yoğunluğunu göstermekte eşik değer olarak
almıştır.

11.  Yuvarlak masa konferansı da 50-80nmol/l
aralığı için bir konsensusa varamamıştır.
 Son zamanlarda Institute of Medicine, tüm
kanıtları gözden geçirmiş ve 25OHD serum
seviyesinin eşik değerine 50nmol/l olarak
karar vermişlerdir.

12.  Hamile hanımlar D vitamini eksikliği açısından
risk altındadırlar, ki bu da ciltte üretimi regüle
eden bazı faktörler tarafından eksajere
edilmektedir. Bu faktörler arasında cilt
pigmentasyonu, cildin kıyafetlerle kapatılması,
mevsim, yaş, yerleşim yeri, güneş koruyucu
kullanımı ve hava kirliliği sayılabilir. Bu
faktörler absorbsiyon ve metabolizmayı
etkilemektedir.

13. Method
 İnstitute of Medicine’a göre arada bir fark
olmamasına rağmen, gebe olmayan
yetişkinlerdeki optimal seviye gebe olanlar için
yeterli midir bu halen belirlenememiştir.
 Bu sistematik ve meta-analizin amacı D
vitamini eksikliği ve GDM insidansı arasındaki
ilişkiyi göstermektir.

14. 1.Veri kaynakları ve çalışma seçimi
 İki araştırmacı MEDLINE veritabanını kullanarak
Embase, UpToDate Online ve The Cochrane
kütüphanesini kullanarak İngilizce dilinde Eylül
2011’e kadarki literatürü, “gestasyonel diabet” ve
“vitamin D”, “kolekalsiferol” ya da “25-
hidroksivitamin D” ve/veya “eksikliği” kelimelerini
kullanarak taramışlardır. Bu meta-analize şu
kriterleri sağlayan çalışmalar dahil edilmiştir;

15.  GDM’li kadınlar ile normal glukoz toleransı
olan kadınları karşılaştıran çalışmalar
 Sonucun D vitamini durumu ya da eksikliği ile
olan ilişkisinin varlığı

16.  Çalışmaların detayları şunları içeriyor; ülke,
dizayn, yayımlanma yılı, katılanlar (vakalar ya
da kohort) gibi. Eğer bu verilerden herhangi
biri eksikse araştırmacılar ilave bilgi için
irtibata geçmişlerdir.

17. İstatistiksel Analiz
 Maternal serum 25OHD ve GDM tanısı
arasındaki özetlenmiş bir ilişki elde etmek için,
her çalışma için ortalama farklılıklar ve
ayarlanmış p-değeri kullandık. Her çalışmanın
ortalama farklılıkları birleştirmek için rastgele
etkili meta-analizin modelini kullandık.

18.  0.05’in altındaki p-değeri istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi. D vitamini eksikliği ve
GDM insidansı arasındaki potansiyel ilişkiyi
saptamak için değerlendirilen makalerde
verilen şans oranları (OR) ve %95 güven
aralığı (CI) değerleri kullanıldı.

19.  Parametreleri meta-analizi için uygun olursa, GDM
ve NGT grup içinde vitamin D eksikliği olan olgular
ile her iki grupta toplam katılımcılar
karşılaştırılması ile şans oranı ve % 95 güven
aralığı 2 × 2 tablo vasıtasıyla hesaplandı.
Random-effect model meta-analizi kullanarak
çalışmaya özgü şans oranı biriktirildi (Mantel-
Haenszel). Maternal yaş, BMI ve etnisite gibi
faktörlerle düzeltme denemeleri için ayrı analizleri
de yapılmıştır.

20.  Biz çalışmalar arasında istatistiksel heterojeniteyi
I2 istatistiği ile değerlendirdik. (% 95 güven
aralığı). I2 çalışmalar arası varyansın toplam
varyansa oranıdır. Genel olarak, % 60-70 den
büyük I2 değerleri anlamlı heterojenite varlığını
göstermektedir. Çalışmalar arasındaki heterojenite
varlığında, biz özgün testler (funnel plot, Egger
test ) kullanarak potansiyel yayın yanlılığını
değerlendirdik

21. Sonuçlar
3.1. Seçilmiş makaleler
 Toplamda literature taramasında 30 adet makale
belirlendi. Bunların 22’si kriterleri karşılamadığı
için çalışma dışı bırakıldı. Gebelikte maternal
Vitamin D durumu ve glukoz hemostazı arasındaki
ilişkinin çalışıldığı 8 çalışma incelendi. Bu
çalışmaların yedisi gözlemsel çalışmalardı ve bir
tanesi 1.25-dihidroksivitamin D ilavesiyle olan
küçük bir girişimsel araştırmaydı ve bu nedenle
çalışma dışı tutuldu. Randomize kontrollü br
çalışma henüz yayınlanmış değildi.

22. 3.2.Çalışmaların Tanımı
 Yedi gözlemsel çalışma 433 (% 20) GDM tanısı alan
toplam 2.146 katılımcı temsil ediyordu. Çalışmalar farklı
ülkelerden yapılmaktaydı ve katılımcıların çeşitli etnik
gruplardan olduğu görüldü. Üç çalışma kesitsel, iki
çalışma vaka-kontrol ve iki çalışma iç içe geçmiş vaka-
kontrol tasarımındaydı. Çalışmaların özeti Tablo 1 'de
verilmiştir. Çalışmaların çoğu kan örneğini üçüncü
trimesterde toplamıştır. Dört çalışma gebelikte maternal D
vitamini eksikliğini (eksiklik tanımı: serum 250 HD < nmol/l
) yüksek insidans (>% 50) olarak buldu. Beş farklı
kriterlere GDM tanısında kullanılmıştır. Farklı testler serum
25OHD ölçümü için kullanılmıştır.

23. 3.3. Maternal D vitamini ve GDM arasındaki ilişki
 Tüm çalışmaların analizi GDM'li gebelerde
ortalama serum 25OHD arasında geniş bir
çeşitlilik gösterir. Maghbooli ve arkadaşlarının
yaptığı İran çalışmasında buldukları 16.5 nmol / l
ile Baker ve arkadaşlarının yaptığı Amerika
çalışmasında bulunan 97 nmol/l gibi değişkenlik
göstermektedir. Dört çalışmada [20,22,24,25]
GDM ve NGT ‘li kadınlar arasında maternal serum
25OHD arasında anlamlı fark saptandı.

24.  Tüm çalışmaların ortalama farklılıkları
karşılaştırılırsa; rasgele etki meta-analiz modeli
kullanıldığında:, serum 25OHD düzeyindeki -5,33
nmol / l istatistiksel anlamlı fark GDM’in zararını
göstermiştir (% 95 CI -9.7 ile -0.9; p = 0.018), ve
buradan; GDM’li kadınlar belirgin düşük D
vitamini seviyesine sahiptir anlamı çıkmaktadır.
Bu farklılık çalışmalar arasında istatistiksel olarak
anlamlı heterojenite gösterir (I2=% 69, p = 0.001)
(Şekil 1). Ancak, yayın yanlılığı konusunda (p =
0.65) hiçbir kanıt yoktur.

25.  GDM-grubunda 214 kadın (% 49) serum
25OHD 50 nmol / l altında idi ve D vitamini
eksikliği olarak tanımlandı. Rastgele etki
modeli meta-analize dayanarak; GDM tanısı
ile ilişkili D vitamini eksikliği için kombine şans
oranı (OR) 1.61 idi (% 95 CI 1,19-2,17, p =
0.002). Çalışmalar arasında istatistiksel olarak
anlamlı heterojenite gözlenmedi (I2=% 6, p =
0.38).

26.  Obesitenin olduğu kadar yüksek maternal yaşta
hem D vitamini hemde GDM risk faktörüdür,
dolayısıyla D vitamini eksikliği ve GDM görülme
sıklığı arasındaki ilişkiyle alakalı potansiyel gizli
değişkenler vardır. Biz analizi BMI ve maternal yaş
[20-23,25,26] ayarlaması yaptığımız 6 çalışmaya
kısıtladığımız zaman, ilişki anlamlı kaldı, kombine
şans oranı 1.57 (% 95 CI 1,11-2,22; heterojenite
için test, I2=% 17, p = 0.011).

27.  Bu altı çalışmanın üçünde ayrıca sonuçlar
ayarlandı; ayarlamalar maternal yaş ve BMI
dışında gizli değişken olarak etnisite
açısından ayarlandı [20,23,25]. 663 kadın
(228 GDM) içeren bu çalışmaların kombine
şans oranı 1.84 idi (% 95 CI 1,07-3,15;
heterojenite için test I2=% 47, p = 0.03).

28.  İki İranlı çalışma bozulmuş glukoz toleranslı
(IGT) ve NGT ‘li kadınlardaki maternal D
vitamini durumu karşılaştırılmaktadır [22,24].
İki çalışmada IGT ve NGT arasında serum
25OHD de anlamlı bir farklılık gösterdi
(ortanca 25OHD: 16.2 ve 31.7 nmol / l,
sırasıyla, p = 0.001) [24] ve ortanca 25OHD:
18.9 ve 23.0 nmol/l, sırasıyla, p= 0.013 [22],
her iki değerde gebelik 3. trimesterda
ölçülmüştür).

29. Tartışma
 Bu sistemik çalışma ve meta-analiz maternal
D vitamini durumunu GDM ile ilişkili
bulmuştur. Meta-analiz D vitamini eksikliği ile
GDM insidansı arasında belirgin bir ilişki
göstermiştir. GDM’li kadınlarda NGT kadınlara
göre belirgin olarak serum 25OHD seviyesi
düşük olarak gelmiştir. Bununla birlikte serum
vitamin D ve GDM arasındaki ilişki tam olarak
gösterilememiştir.

30.  D vitamini durumu sağlık durumunun bir
markerı olarak kabul edilebildiği için muhtemel
farklılıklar maternal yaş, BMI ve fiziksel
aktivite olabilir.
 Analizler maternal yaş, BMI ve etnisiteye
indirgenirse, D vitamini durumu ve GDM
arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı
kalmıştır. Buna rağmen bu ayarlamalar
sadece toplam 3 çalışmada yapılabilmiştir

31.  Diğer etken de kan örneğinin toplandığı mevsim
olabilir.
 Deride üretilen D vitamininin büyük kısmı
ultraviole B ışınından etkilenmektedir bu da serum
25 OHD seviyesini mevsime bağımlı hale
getirmektedir, bu da bahar ve yaz aylarında daha
yüksek çıkmasına neden olmaktadır.
 3 çalışmada mevsimler ayarlanmıştır fakat serum
25OHD seviyelerinde GDM ve NGT kadınlarda bir
fark görülmemiştir.

32.  İkinci olarak seçimde biası D vitamini durumu
ve GDM arasındaki ilişkiyi gözlemlerken,
GDM için kriterler ve kullanılan farklı
methodlar da sonuçları etkileyebilmektedir.
Teşhiste kullanılan testler glukoz yükleme,
zamanlama ve kan örneklem tipine göre
değişiklik göstermektedir.

33.  100gr 3 saatlik OGTT US’de ADA tarafından
önerilen GDM tanısında altın standarttır. WHO
ise 2 saatlik 75gr OGTT’yi önermekte ve
teşhis için eşik değeri 7.8mmol/l glukoz
yüklemesinden 2 saat sonra için
önermektedir. GDM taramasında guideline
larda kullanılan kriterler tek tip değildir

34.  Son zamanlarda HAPO çalışması, geniş
tabanlı (25.000 gebe kadın) multinasyonel
epidemiolojik bir çalışma olup maternal fetal
ve neonatal yan etkilerin 24-28. Haftalarda
maternal glisemi arttıkça arttığını
göstermektedir. HAPO çalışma grubu diabeti
olmayan tüm kadınların 24-28. Haftalar
arasında 75 gr OGTT kullanması gerekliliğini
önermektedir.

35.  Diğer bir etken, serum 25 OHD seviyeleri
gebeliğin farklı trimesterlerinde farklı teknikler
kullanılarak ölçülmüş olmasıdır.
 Önemli olan nokta da şudur ki gebelikte D vitamini
eksikliği yüksek insidansa sahiptir. 4 çalışmada
gebelikte D vitamini eksikliği insidansı %50’den
fazla olarak bulunmuştur.
 Sadece 2 çalışmada GDM’li kadınlarda ortalama
serum 25OHD seviyesi yeterli bulunmuştur, iki
çalışma da US’e ait olup iki çalışmadaki süt
ürünleri D vitamini ile zenginleştirilmişlerdir.

36. D vitamini ve GDM arasındaki ilişki arkasındaki
mekanizma henüz bilinmemektedir. Alvarez ve
arkadaşları D vitaminin glukoz metabolizması üzerindeki
olası etkisini özetlemişlerdir.
Pankreastaki B- hücreleri üzerinde D vitamininin direk
etkisi sonucunda D vitamini reseptörlerinin ve 25
hidroksivitamin, D-1-α hidroksilaz ekspresyonunu artırma
D vitaminin hedef hücrelere glukozun transportunda rol
oynayan intraselüler kalsiyum seviyesinde regülasyon
sağlayarak insülin direncini etkilemesi
D vitamininin sistemik inflamasyonla ve DM’de insülin
rezistansı ileilişkili bulunması.

37.  Gebelikte D vitamini seviyesinin bakılmasının
önerilmesi halen üzerinde tartışma olan bir
konudur ve eğer eksikliği söz konusu ise D
vitamini uygulaması yapılmalı mı, netlik
kazanmamıştır. D vitamini eksikliği tanısı
halen dünya üzerinde tek tip değildir. D
vitamini eksikliği ve GDM arasındaki ilişkiyi
belirlemek için halen daha fazla çalışma
yapılmasına ihtiyaç vardır.

38. Sonuç
 Maternal D vitamini GDM ile ilişkili gibi
görünmektedir. Bu çalışmada maternal D
vitamini eksikliği ile GDM insidansı arasında
belirgin bir istatistiksel bağlantı izlenmiştir.
Serum 25OHD seviyesinde 5.33nmol/l gibi
ciddi bir fark saptanmış, GDM’li hastalarda
daha az bulunmuştur.Bununla birlikte
gözlemsel çalışma dizaynı ve çalışmalar
arasındaki heterojenisite nedeniyle, sonuçlar
yorumlanması zor olarak kalmıştır.

39.  Klinik çalışmalara D vitamini eksikliği ve gebe
kadınlarda glukoz homeostazı arasındaki
ilişkiyi belirleme adına ihtiyaç vardır.
Güvenliliği, düşük maliyeti ve diğer faydalı
etkileri nedeniyle, gebelikte D vitamini
seviyesine bakılması ve kullanılması uygun
olabilir.

40. Öğrenme noktaları
 Gestasyonel diabet gebelikte ciddi maternal ve
fetal yan etkilere sahip olan en yaygın gebelik
komplikasyonlarından biridir.
 D vitamini eksikliği gözlemsel çalışmalarda
gestasyonel diabet ile ilişkili bulunmuştur.
 Serum D vitamini seviyesi Gestasyonel diabeti
olan kadınlarda normal glukoz toleransına sahip
olanlardan belirgin olarak daha düşük
bulunmuştur.

41. Dr. Sümeyra Okur